2024-107호 자동차보험 심사지침 공고/24.5.1,24.6.1

자동차보험 심사지침 공고

1. 관련근거

○ 국토교통부 고시 제2024-103호(’24.2.21.)「자동차보험진료수가

심사업무처리에 관한 규정」

 

2. 주요내용

□ (신설) 자동차보험 심사지침 1항목:24.6.1~

항목	제목
[자동차보험 심사지침] (한의과)	교통사고 환자에게 시행하는 골도법검사 인정기준 - 신체의 측정과 계측 등의 경우는 일반적인 이학적 검사(Physical examination)의 범주로 보아 기본진료료에 포함 - 교통사고로 인한 인과관계 및 증상악화가 확인 되는 경우 적응증* 및 시행횟수 등 기준 마련 • 수상 후 12주 이후 월 1회 및 너773 관절가동범위 검사와 중복 실시한 경우 주된 항목 1종만 인정함 * 심사지침 가. 1) 적응증 참조

□ (개정) 자동차보험 심사지침 2항목(자구수정):24.5.1~

항목	제목
[자동차보험 심사지침] (의과·한의과 공통)	교통사고 환자의 입원 중 의과·한의과 협진 시 중복(유사)진료 범주 - (삭제) 보건복지부 고시 번호 및 시행일자 - (추가) 건강보험 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 “입원 중 협의진찰료 급여기준”
[자동차보험 심사지침] (의과)	교통사고 환자에게 시행하는 도수치료 적용기준 - (현행) ···우선 시행기간을 최소 2주 이상, 시행횟수는 4회로 하며··· - (개정) ···우선 시행기간을 최소 2주 이상, 시행횟수는 4회 이상으로 하며···

 

3. 시행일

 (신설) 2024년 6월 1일 진료분 부터 시행

 (개정) 2024년 5월 1일 진료분 부터 시행

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건강보험심사평가원 공고 제2024-107호

「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」제23조제3항에

따라 자동차보험 심사지침을 다음과 같이 개정𐤟공고합니다.

2024년 4월 23일

건강보험심사평가원장

「자동차보험 심사지침」개정

자동차보험 심사지침을 다음과 같이 신설 및 개정한다.

부 칙

○ 신설된 심사지침은 2024년 6월 1일 진료분 부터 시행한다.

○ 개정된 심사지침은 2024년 5월 1일 진료분 부터 시행한다.

심사지침 신설

제 목

내 용

교통 사고 환자 에게 시행 하는 골도법 검사 인정 기준

신체의 측정과 계측 등의 경우는 일반적인 이학적 검사 (Physical examination)의 범주로 보아 기본진료료에 포함하며, 교통사고 환자에게 골도법검사 시행 시 구체 적인 기록(검사 시행 사유, 환자 평가 등)이 기재되어야 하고 세부적인 인정기준은 다음과 같음 - 다 음 - 가. 적응증 및 시행횟수 1) 적응증: 교통사고로 인한 인과관계 및 증상악화가                   확인되는 경우 가) 중추신경계 또는 말초신경계 질환 및 손상 등으로       야기된 사지마비, 하지마비, 편마비, 단마비 나) 전신적 또는 최소 3개 이상의 관절운동제한을 초래       하는 질환     (예: 다발성 골절 및 탈구, 강직성척추염, 류마티스 관절염 등) 2) 시행횟수: 수상 후 12주 이후 월 1회 나. 너773 관절가동범위검사와 중복 실시한 경우 주된 항목 1종만 인정함

 

심사지침 개정

제 목	내 용
교통사고 환자의 입원 중 의과·한의과 협진 시 중복 (유사) 진료 범주	교통사고로 입원 중인 환자에게 산정하는 협의진찰료는 건강보험「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부 사항」의“입원 중 협의진찰료 급여기준”에 의거 산정하되 , 동일 날 동일상병에 통증완화의 동일목적으로 중복 (유사)진료가 이루어진 경우에는 협의진료의 중복(유사) 진료는 인정하지 않으며, 이 경우 중복(유사)진료 범주는 다음과 같음 - 다 음 - [표]

의과		한의과
분류코드	분류명칭	분류코드	분류명칭
MM010	표층열치료	40700	경피경근온열요법
MM020	심층열치료	93023	초음파𐤟초단파𐤟극초단파요법
MM011	한냉치료	40702	경피경근한냉요법
MM070	경피적전기신경자극치료	93026	경피전기자극요법
MM080	간섭파전류치료	93027	경근간섭저주파요법
MM051	경추견인	93028	경추견인
MM052	골반견인	93029	골반견인
MM090	마사지	93032	근건이완수기요법
MM101	단순운동치료	93030	도인운동요법
MM102	복합운동치료	93030	도인운동요법
MM300	적외선치료	40701	경피적외선조사요법
51040	도수치료	40710	추나요법(단순)

 

교통사고 환자에게 시행하는 도수치료 적용기준

교통사고 환자에게 시행하는 도수치료는「자동차보험 진료수가에 관한 기준」제5조 제2항 제3호에 의거 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」의 [별표2] 제10절 재활치료료 산정기준을 동일 적용하되, 시행시기 등은 다음과 같이 적용토록 함 - 다 음 - 가.「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대     가치점수」제7장 이학요법료 제1절 기본물리치료료     및 제2절 단순재활치료료 행위를 우선 시행하는 것을    원칙으로 하되, 우선시행 기간을 최소 2주 이상,    시행횟수는 4회 이상으로 하며, 해당 치료에도    불구하고 호전이 없어 도수치료를 시행하는 경우에    인정함 나.골절부위에 도수치료를 시행하는 경우 인정하지      아니함. 다만, 도수치료를 시행해야 할 만한 의사의     소견 및 환자의 증상 등이 있는 경우 사례별로 인정함 다.도수치료 시행 시 시행기법 및 시행자, 시행부위,     환자평가 등 관련 내용을 반드시 작성하여 기록하여야 함 ※환자 상태에 대한 기능적 회복 및 호전여부는    관절가동범위(ROM), 통증평가척도(VAS 등), 자세평가    및 근력 검사 포함한 이학적 검사 등을 통해 해당 부위의    체절기능부전(Somatic dysfunction)을 평가한 결과로    판단함