3차 상대가치 개편 관련 급여기준 개정 질의·응답
(보건복지부 고시 제2023-000호 관련, 2024.1.1. 시행)
※ 행정예고(11.15.~12.5.) 이후, 질의·답변이 추가·보완될 수 있음
□ 가산제도 개편 관련 급여기준 개정
1. 제2장 검사료
| 연번 | 질의 | 답변 |
| 1 | 검체검사 질 가산율 산출기준의 진단검사분야 등급별 가산율 및 기준 변경 적용 시기 |
○ 2024년 1월 1일부터 개정 고시된 등급별 가산율 및 기준을 적용함. - 2023년 12월 31일까지는 기존 고시(고시 제2021-308호)된 등급별 가산율 및 기준 적용 |
| 2 | 검체검사 질 가산율 산출기준 중 진단검사분야 전문인력 영역 점수 기준* 변경 적용 시기 * 전전전 분기에 직접 또는 수탁 받아 실시한 검체검사 소정 상대 가치점수 총합의 5% 대비 전전전분기 상근 하는 진단검사의학과 전문의 수 |
○ 2024년 1월 1일부터 개정 고시된 기준을 적용함. - 다만, 2024년 1분기부터 3분기까지 는 개정 고시의 ‘3. 기타’ 의 ‘마.’ 기준 을 적용함. (예시) 일반기관 전문인력영역 점수 기준 [표] ※ 참고: 전전전 분기에 직접 또는 수탁 받아 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5%는 현행과 동일하게 가·감산이 적용되지 않은 5단코드 상대가치점수 기준 |
| 3 | 검체검사를 위탁 의뢰한 경우 검체검사 질 가산율 산정방법 |
○ 위탁기관(A기관)에서 수탁기관(B기관) 으로 진단검사를 위탁 의뢰한 경우 ’24년 부터 변경된 등급별 가산율(0~8%) 중 수탁기관(B기관)의 진단검사분야 등급 및 가산율을 확인하여 해당 가산율을 적용함. - 병리검사 및 핵의학검사분야의 검체검사 질 가산율은 변경 사항 없음. ※ 다만, 검체검사를 위탁한 모든 경우 소정점수 산정방법이 변경되어 아래 연번 4번의 내용을 참고 |
| 4 | 검체검사를 위탁한 경우 검사료 소정점수 산정방법 |
○ 검체검사 위탁 시 검사료는 5단코드 소정점수에 모든 가산을 적용 후 87%를 산정함.(산정코드 네 번째 자리 ‘Z’ 기재) (예시) 전문의 판독 가산 산정이 가능한 검체검사를 진단검사분야 1등급 (8%) 기관으로 의뢰한 경우 ⇒ 5단코드 소정점수에 전문의 판독 가산 10%와 검체검사 질 가산율 8% 적용 후 87%를 산정 |
| 5 | B형간염표면항원 (정성) 중화검사 (누701다(1)주2.) 의 특정내역 기재방법 |
○ 누701다(1)주2. 정밀면역검사-B형간염 표면항원(정성)-중화검사를 산정하는 경우 선행검사인 누701다(1) 정밀면역검사-B형 간염표면항원-정성검사의 결과를 줄번호 단위 특정내역 구분코드 ‘JS018’(B형간염 표면항원 중화검사)란에 기재함. - 단, 소수점이하 둘째자리에서 절사 ※ 기재형식: 9(2).V9(1) (예시) 2024년 1월 1일에 시행한 누701다(1) B형간염표면항원 정성검사 결과 3.08로 위양성이 의심되어 누701다(1)주2. B형 간염표면항원 중화검사를 실시한 경우 JS018 3.0 |
| 6 | 건강검진 등 ｢국민 건강보험 요양급여 의 기준에 관한 규칙｣[별표2] 비급여 대상 으로 시행한 누701다(1) 정밀면역 검사–B형간염 표면 항원-정성검사 결과 위양성이 의심되어 누701다(1)주2.정밀 면역검사–B형간염 표면항원(정성)-중화 검사를 실시한 경우 |
○ 누701다(1)주2. 정밀면역검사–B형 간염표면항원(정성)-중화검사도 동일하게 비급여로 함. |
2[표]
| 가산율 적용 분기 |
전문인력 영역 점수 기준 | 산출대상 기간 |
| ’24년 1분기 ~ ’24년 3분기 |
50만점:1 이하: 40점 50만점:1 초과 ~ 62만5천점:1 이하: 30점 62만5천점:1 초과 ~ 75만점:1 이하: 20점 75만점:1 초과 ~ 100만점:1 이하: 10점 100만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 |
’23년 2분기 ~ ’23년 4분기 |
| ’24년 4분기~ | 55만점:1 이하: 40점 55만점:1 초과 ~ 70만점:1 이하: 30점 70만점:1 초과 ~ 85만점:1 이하: 20점 85만점:1 초과 ~ 115만점:1 이하: 10점 115만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 |
’24년 1분기~ |
□ 행위 급여 목록 재분류 급여기준 개정
1. 제6장 마취료
| 연번 | 질의 | 답변 |
| 1 | 경막외 신경차단술 -경추간공 차단 급여기준 내용 중 ‘약제비 별도 산정’ 문구 삭제에 따른 약제비 별도 산정 여부가 변경된 것인지? |
○ 「건강보험 행위 급여⋅비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제6장 제3절 신경차단술료 ‘주’ 항에 해당 내용이 기재되어 있으므로, 현행과 동일하게 약제비는 별도 산정 이 가능함. |
| 2 | 바22라 경막외 신경차단술-경추 간공 차단 수가 산정방법은? |
○ 1분절과 2분절 이상 실시 및 편측과 양측 시행 여부에 따라 다음과 같이 산정함. - 다 음 - [표] |
2[표]
| 구 분 | 세부 내용 | |
| 1분절 (level) 실시 |
편측 | 바22라 경막외차단-경추간공차단 소정점수의 100% |
| 양측 | 바22라 경막외차단-경추간공차단 소정점수의 100% + 바22가 경막외차단-일회성차단 소정점수의 50% |
|
| 2분절 (level) 이상 실시 |
편측 (최대 3분절까지 산정) |
1분절 편측 + 2분절부터 바22가 경막외차단-일회성 차단 소정점수의 50% (일회성 차단 최대 100%) |
| 양측 (최대 2분절까지 산정) |
1분절 양측 + 2분절부터 바22가 경막외차단-일회성 차단 소정점수의 50% (일회성 차단 최대 150%) |
|
| (예시) ‘바22라(2) 경막외신경차단-경추간공차단-요추 및 천추’ 양측 2분절실시한 경우 수가 산정방법 |
|
| 구분 | 수가 산정방법 |
| 1분절 | LA326 100% + LA323 50% |
| 2분절 | LA323 50% + LA323 50% |
2. 제9장 처치 및 수술료 등
| 연번 | 질의 | 답변 |
| 1 | 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열 복원술 수가 산정 방법 변경 및 복잡 급여기준 삭제 사유 |
○ 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 수가산정방법 및 복잡 급여기준에 의거 준용하던 행위의 목록이 세분화 신설됨에 따라 해당 급여기준 변경 및 삭제함. |
□ 복강경·흉강경·관절경 치료재료 정액수가 개정 관련
| 1 | 주요 개정내용 |
○ 복강경·흉강경·관절경 치료재료 정액수가 비용을 인상하며,
5년간 행위수가로 단계적 전환
- 1차 년도 치료재료 정액수가 비용 인상 및 행위수가 신설
- 2차 년도부터 매년 치료재료 정액수가 비용 중 25%를
행위수가로 전환하여
5차 년도 완료(치료재료 정액수가 삭제)
| 구분 | 1차 년도(’24년) | 2차 년도(’25년) | 3차 년도(’26년) | 4차 년도(’27년) | 5차 년도(’28년) |
| 치료재료 정액수가 | (a) | (a)×3/4 | (a)×2/4 | (a)×1/4 | 삭제 |
| 상대가치 점수 (수가 신설) |
(b) | (b) + (a)×1/4 | (b) + (a)×2/4 | (b) + (a)×3/4 | (b) + (a) |
| 2 | 수가 산정방법 |
○ 복강경·흉강경·관절경하 수술시 별도 산정
- 1차∼4차 년도(’24∼’27년) 치료재료 정액수가와 신설 행위수가*
동시 산정
- 5차 년도(’28년) 이후부터 신설 행위수가*만 산정
* 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
제1편 제2부 제9장 제1절(처치 및 수술료) ‘자992 복강경·흉강경
·관절경하수술-복강경·흉강경·관절경을 사용하는 경우’
| 현 행 | 개 정 | |||||||||||||||||||||
| (1∼4차 년도) | (5차 년도) | |||||||||||||||||||||
| 관혈적 행위수가 |
치료재료 정액수가 |
관혈적 행위수가 |
치료재료 정액수가 |
신설 행위수가 |
관혈적 행위수가 |
신설 행위수가 |
||||||||||||||||
| + | + | + | + | |||||||||||||||||||
| 3 | 청구방법 |
○ 치료재료 정액수가는 현행 청구방법과 동일하게 작성하여 청구
○ 신설 수가(자992)는 행위수가로 청구
| 진료내역 | ||||||||
| 구분 | 항 | 목 | 코드구분 | 코드 | 단가 | 일투 | 총투 | 금액 |
| 치료재료 정액수가 | 08 | 01 | 8 | N003100* | * | 1 | 1 | * |
| 신설 행위수가 | 08 | 01 | 1 | Q992* | * | 1 | 1 | * |
| 4 | 질의·응답 |
| 연번 | 질의 | 답변 |
| 1 | ‘자992 복강경· 흉강경· 관절경하 수술’ 수가 산정 방법은? |
○ 복강경·흉강경·관절경하 수술 시, 수술 행위료는 관혈적 수술 수가 (또는 내시경 수술 수가)를 산정하고, ‘ 자992 복강경·흉강경·관절경하 수술 수가’를 별도 산정함. - ‘자992’ 수가의 개정 연차별 산정방법은, 1~4차 년도(’24년~’27년)에는 치료재료 정액수가 및 신설 행위수가 (자992)를 동시 산정하고, 5차 년도(‘28년) 이후에는 신설 행위수가(자992)만 산정함. [표] |
| 2 | 내시경하 수술 수가가 별도 정해져 있는 경우, ‘자992 복강경·흉강경 ·관절경하 수술’ 별도 산정 여부는? (예시) ‘자330-3나 신장암에 실시하는 열치료술-복강경하’ |
○ 별도 산정할 수 있음. |
| 3 | 2024년 1월 이전 복강경·흉강경·관절경하 수술을 시작하여 2024년 1월 1일 이후 수술 종료 한 경우 수가 산정방법은? |
○ 2024년 1월 1일자로 변경된 수가를 산정함. ○ 다만, 2024년 1월 1일 전·후로 진료내역 분리작성·청구함. (2024년 진료내역 명세서에만 청구) |
| 4 | 복강경·흉강경·관절경 하 2가지 이상의 수술을 동시에 실시한 경우, ‘자992 복강경·흉강경· 관절경하 수술’ 산정 방법은? |
○ 동일한 경으로 양측 또는 동시에 2가지 이상 수술을 하는 경우, ‘자992’ 해당 항목 소정점수를 1회 산정 하되, 다른 경으로 수술할 경우는 경별로 각각 산정 가능함. (예시) ① 동시에 상복부-하복부를 복강경하 수술한 경우 → ‘복강경을 사용한 경우(Q9921)’ 1회만 산정 ② 서로 다른 경으로(복강경흉강경) 수술한 경우 → ‘복강경을 사용한 경우(Q9921)’, ‘흉강경을 사용한 경우(Q9922)’ 각각 1회씩 산정 |
| (예시) 복강경하 담낭절제술 시행 시 수가 산정방법 | |
| 현행 | 담낭절제술(Q7380) + 치료재료 정액수가(N0031001) |
| 개정 1∼4차 년도 | 담낭절제술(Q7380) + 치료재료 정액수가(N0031001) + 복강경하 수술 수가(Q9921) |
| 개정 5차 년도 이후 | 담낭절제술(Q7380) + 복강경하 수술 수가(Q9921) |
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