2023-196호 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(요양병원입원료) 일부개정/24.1.1

2023-196호 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수

일부개정/24.1.1/담당자오소정044-202-2736 /보험급여과 
○ 주요내용 
    - 퇴원지원계획 수립과 지역사회 연계활동을 분리하여

       수가 재구조화 및 보상강화
    - 보건복지부 고시 제2023-187호(2023.10.10.) 고시 문구 일부 정정

○ 시행일 : 2024. 1. 1.

○ 문의 : 보험급여과(044-202-2736)

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보건복지부 고시 제2023 - 196호

「국민건강보험법 시행령」 제21조제2항ㆍ제3항 및 「국민건강보험

요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항부터 제5항까지, 제9조

제1항, 제11조제1항, 제12조제2항 및 제13조 제1항·제3항에 의한

「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건

복지부 고시 제2023-189호, 2023.10.25.)를 다음과 같이 개정ㆍ

발령합니다.

2023년 10월 27일

보건복지부장관

 

「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」일부개정

 

「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부를

다음과 같이 개정한다.

 

「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지

부 고시 제2023-187호, 2023. 10. 10.) 제3편 제3부 [산정지침] 4.의

일부를 다음과 같이 정정한다.

 

마. 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제

(4) 의사인력확보수준에 따른 요양병원입원료 등은 등급별로

다음과 같이 가감한다.

(가) 1등급 : 요양병원입원료 소정점수의 13% 가산

(기본코드 네 번째 자리에 9로 기재)

(나) 2등급 : 요양병원입원료 소정점수의 5% 가산

(기본코드 네 번째 자리에 1로 기재)

 

자. 요양병원 입원급여 적정성 평가를 연계한 질지원금 및 환류는

다음 기준에 의한다.

(1) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금

(가) 요양병원입원료, 낮병동 입원료, 정액수가 산정 시 적용한다.

(나) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금은 위 ‘(가)’의

산정횟수와 동일하게 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만을

산정하는 경우, 외박수가를 산정하는 경우, 0~6시 사이에 입원

하거나 18~24시 사이에 퇴원하는 경우에는 별도 산정하지

아니한다.

(다) ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 종합점수 상위 10% 이하

인 경우는 요양병원입원료 소정점수의 20%를 별도 산정한다.

(코드는 의·치과 AB003, 한의과 15003)

(라) ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 종합점수 상위 10% 초과

하고, 상위 30% 이하인 경우는 요양병원입원료 소정점수의 10%를

별도 산정한다.(코드는 의·치과 AB004, 한의과 15004)

(마) ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 4등급 이상 이면서, 종합

점수가 직전 평가 대비 5점 이상 향상된 경우에는 요양병원입원료

소정점수의 5%를 별도 산정한다.

(코드는 의·치과 AB005, 한의과 15005)

(바) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금은 (다)~(마)에

해당하는 경우 적정성 평가결과 발표 익월부터 다음 평가 결과 발표

월까지 산정하되 의료법 제58조‧제58조의3에 따라 의료기관평가

인증원에서 실시하는 의료기관 인증결과 ‘인증’ 또는 ‘조건부인증’

등급이 유효한 기관에 한하여 산정한다.

(2) 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류

위 ‘마~자(1)’의 규정에도 불구하고, ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’

결과 종합점수가 하위 5% 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과

발표 직후 2분기 동안 위 ‘마’ 및 ‘바’의 입원료 가산과 ‘아’의 필요인력

확보에 따른 별도 보상, ‘자(1)’의 적정성 평가 연계 질지원금을 적용

하지 아니한다.

 

제3편 제3부 요-55란 다음에 요-56 요양병원 지역사회 연계료란을

다음과 같이 개정 한다.

분류번호	코드	분 류	점수
요-56		요양병원 지역사회 연계료
		주: 1. ~ 2. <현행과 같음> 3. ｢나｣, ｢다｣, ｢라｣는 퇴원 시 1회 산정 하되, ｢다｣, ｢라｣를 동시에 실시하는 경우에는 주된 항목의 소정점수만 산정한다.
	AW001 (16001)	가. 지역사회 연계 평가료 (관련 상담 활동 포함)	233.27
	AW005 (16005)	나. 퇴원계획 관리료	333.50
	AW002 (16002)	다. 지역사회 연계 관리료 Ⅰ	247.80
	AW003 (16003)	라. 지역사회 연계 관리료 Ⅱ	499.12

부 칙

이 고시는 2024년 1월 1일부터 시행한다.

[신구대비표]

현행		개정		비고
제3편 제3부 요양병원 행위 급여 목록․상대가치점수 및 산정지침		제3편 제3부 요양병원 행위 급여 목록․상대가치점수 및 산정지침		기 발령 되어 시행 중인 (고시 제20 21-59호, ’23.7.1. 시행) 현행 고시 문구 반영
[산정지침]		[산정지침]
~ 3. <생 략>		~ 3. <현행과 같음>
4. 가. ~ 라. <생 략>		4. 가. ~ 라. <현행과 같음>
마. 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제		마. 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제
(1) ~ (3) <생략>		(1) ~ (3) <현행과 같음>
(4) 의사인력확보수준에 따른 요양병원입원료 등은 등급별 로 다음과 같이 가감한다.		(4) 의사인력확보수준에 따른 요양병원입원료 등은 등급별 로 다음과 같이 가감한다.
(가) 1등급 : 요양병원입원료 소정점수의 18% 가산(기본 코드 네 번째 자리에 9로 기재)		(가) 1등급 : 요양병원입원료 소정점수의 13% 가산(기본 코드 네 번째 자리에 9로 기재)
(나) 2등급 : 요양병원입원료 소정점수의 10% 가산(기본 코드 네 번째 자리에 1로 기재)		(나) 2등급 : 요양병원입원료 소정점수의 5% 가산(기본 코드 네 번째 자리에 1로 기재)
(다) ~ (마) <생 략>		(다) ~ (마) <현행과 같음>
바. ~ 아. <생 략>		바. ~ 아. <현행과 같음>
자. 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류		자. 요양병원 입원급여 적정성 평가를 연계한 질지원금 및 환류는 다음 기준에 의한다.
		(1) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금
		(가) 요양병원입원료, 낮병동 입원료, 정액수가 산정 시 적용한다.
		(나) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금은 위 ‘(가)’ 의 산정횟수와 동일하게 산정 한다. 다만, 입원료 중 병원 관리료만을 산정하는 경우, 외박수가를 산정하는 경우, 0~6시 사이에 입원하거나 18~24시 사이에 퇴원하는 경우 에는 별도 산정하지 아니한다.
		(다) ‘요양병원 입원급여 적정 성 평가’결과 종합점수 상위 10% 이하인 경우는 요양병원 입원료 소정점수의 20%를 별도 산정한다.(코드는 의·치과 AB003, 한의과 15003)
		(라) ‘요양병원 입원급여 적정 성 평가’결과 종합점수 상위 10% 초과하고, 상위 30% 이하 인 경우는 요양병원입원료 소정점수의 10%를 별도 산정한다.(코드는 의·치과 AB004, 한의과 15004)
		(마) ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 4등급 이상 이면서, 종합점수가 직전 평가 대비 5점 이상 향상된 경우에는 요양병원입원료 소정점수의 5%를 별도 산정한다.(코드는 의·치과 AB005, 한의과 15005)
		(바) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금은 (다)~(마) 에 해당하는 경우 적정성 평가 결과 발표 익월부터 다음 평가 결과 발표 월까지 산정하되 의료법 제58조‧제58조의3에 따라 의료기관평가인증원에서 실시하는 의료기관 인증결과 ‘인증’ 또는 ‘조건부인증’ 등급 이 유효한 기관에 한하여 산정한다.
		(2) 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류
위 ‘마~아’의 규정에도 불구 하고, ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 평가영역 이 전체 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원은 평가 결과 발표 직후 2분기 동안 위 ‘마’ 및 ‘바’의 입원료 가산과 ‘아’의 필요 인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 아니 한다. (단, 동 규정은 2011년 평가결과 발표 분부터 적용한다.)		위 ‘마~자(1)’의 규정에도 불구하고, ‘요양병원 입원급여적정성 평가’결과 종합점수가 하위 5% 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 위 ‘마’ 및 ‘바’의 입원료 가산과 ‘아’의 필요인력 확보에 따른 별도 보상, ‘자(1)’의 적정성 평가 연계 질지원금을 적용하지 아니한다.
차. ~ 카. <생략>		차. ~ 카. <현행과 같음>
5. ~ 7. <생략>		5. ~ 7. <현행과 같음>
요-51 ~ 요-55 <생략>		요-51 ~ 요-55 <현행과 같음>
요-56	요양병원 지역사회 연계료	요-56	요양병원 지역사회 연계료	개정
	주: 1. ~ 2. <생략> 3. ｢나｣, ｢다｣는 퇴원 시 1회 산정하되 동시에 실시하는 경우 에는 주된 항목의 소정점수만 산정한다.		주: 1. ~ 2. <현행과 같음> 3. ｢나｣, ｢다｣, ｢라｣는 퇴원 시 1회 산정 하되,｢다｣, ｢라｣를 동시에 실시하는 경우에는 주된 항목의 소정 점수만 산정한다.
AW001 (16001)	가. 요양병원 지역사회 연계 평가료 (관련 상담 활동 포함). ........233.27점	AW001 (16001)	가. 지역사회 연계 평가료 (관련 상담 활동 포함) .........233.27점
<신설>	<신설>	AW005 (16005)	나. 퇴원계획 관리료 .......333.50점
AW002 (16002)	나. 요양병원 지역사회 연계 관리료 Ⅰ ........295.76점	AW002 (16002)	다. 지역사회 연계 관리료 Ⅰ .........247.80점
AW003 (16003)	다. 요양병원 지역사회 연계 관리료 Ⅱ ........631.72점	AW003 (16003)	라. 지역사회 연계 관리료 Ⅱ .........499.12점
요-57 <생략>		요-57 <현행과 같음>