EVAR( EndoVascular Aortic Repair )/ TEVAR

약해지고 팽창한 혈관 부위에 대동맥 사이즈의 인공혈관 (endograft)

을 국소 부위 절개 후 Catheter를 이용하여 삽입하는 시술을

 EndoVascular Aortic Repair (EVAR)라고 부릅니다.

■ 대동맥질환의 혈관내 치료, 대동맥질환의 스텐트 삽입술

 [EndoVascular Aneurysm Repair (EVAR),

  EndoVascular Aortic Repair (EVAR)

 Thoracic  EndoVascular Aneurysm Repair(TEVAR)]

1. 대동맥과 대동맥질환은 무엇인가요? 대동맥이란 심장의 좌심실에서 시작하여 하복부에서 갈라 져 전신으로 가는 혈액을 공급하는 가장 큰 동맥으로 상행 대동맥, 대동맥 궁, 하행대동맥으로 구분할 수 있습니다. 대동맥질환은 대동맥에 생기는 병을 총칭하는 것으로 대표 적으로는, 국소적으로 대동맥 내막이 찢어지면서 혈액이 대 동맥의 혈관 내막 으로 스며들어 내층과 외층으로 분리시키는 ‘대동맥박리’와 대동맥이 마치 풍선처럼 부풀어 오른 것처럼 변형되는 ‘대동맥류’가 있습니다. 2. 대동맥질환의 위험성을 증가시킬 수 있는 요인에는 어떠한 것들이 있을까요? 선천적으로 이첨판 대동맥 판막, 말판 증후군과 같은 결체 조직 질환 을 들 수 있으며 이외에 노화, 조절되지 않는 고혈압 이 공통적으로 발견되는 중요한 위험 인자입니다. 3. 통증으로 발현되기 전의 대동맥질환 전조증상은? 대동맥류의 경우 위치에 따라 증상이 다르게 나타날 수 있 습니다. 첫째, 상행 대동맥류의 경우 상대정맥을 압박하여 얼 굴, 목, 팔이 붓고, 호흡곤란, 현기증과 같은 상대정맥 증후군 이 나타날 수 있으며 둘째, 대동맥궁에 발생시 기관을 압박하 여 저산소증을 일으킬 수도 있습니다. 셋째 하행 대동맥류는 쉰 목소리나 횡격막 마비, 하지의 파행을 유발 하기도 합니다. 이외에도 식도나 기관지들이 압박 증상이 나타나기도 하며 배 에서 박동하는 덩어리가 만져지기도 합니다. 그리고 대동맥 박리는 양팔의 혈압이 다르다거나, 척수신경 으로 가는 혈류 차단에 의한 하반신마비, 장으로의 혈류차단 으로 인한 복통이 발생할 수 있고 찢어지는 양상의 흉통이 특징적입니다. 4.대동맥질환을 예방하기 위한 생활수칙에는 어떠한 것들이 있을까요? 대동맥 박리의 경우 이를 선택적으로 예방하는 방법은 없으며 대다수 환자에서 보이는 고혈압을 잘 조절 유지하는 것이 중요하며 대동맥류의 경우에도 역시 동맥경화예방, 고혈압 조절 등이 중요합니다. 5. 대동맥질환의 치료 방법에 대한 최근 경향? 최근에는 스텐트와 같은 디바이스의 발전으로 최소 침습으 로 치료를 하는 ‘중재적 시술’이 많이 시행되는 추세입니다. 즉, 대퇴동맥을 천자하여 혈관을 따라 대동맥 질환이 있는 위치 에 스텐트를 넣어서 대동맥 내강으로의 혈류를 차단하거나 혈 관을 보호하는 것입니다. 이러한 중재적 시술의 경우 입원기 간과 회복 기간이 짧고, 합병증 발생도 적게 발생하는 장점이 있지만 아직까지 적응증에 해당하는 환자에 한해서만 시행이 가능하다는 제한점이 있습니다. 6.대동맥질환 치료시기를 놓치지 않도록, 혈관질환 전문의사의 진찰을 찾아야 하는 때는 언제인가요? 선천적 결체조직 질환이 있는 환자의 경우에는 쉽게 의심하 고 스크리닝을 하겠지만 그 외에 의심하는 것이 중요하겠습니 다. 특히, 고혈압이 있는 고령의 환자에서 얼굴, 목, 팔이 붓고, 호흡곤란, 현기증과 같은 상대정맥 증후군이 나타나거나 쉰 목소리나 식도나 기관지 압박, 횡격막 마비, 하지의 파행, 그리 고 특히 배에서 박동하는 덩어리가 만져지면 즉시 검사를 받아야 합니다. 또 증상이 없더라도 65세 이상의 노령에서는 혈 관 질환 및 대동맥 질환에 대한 선제적 스크리닝 검진이 진단 및 치료시기를 놓치지 않는 중요한 조치라 하겠습니다. 7.대동맥질환 치료 계획 시 CT, MRI 검사 중 어떤 검사가 더 좋은지? 대동맥질환은 무엇보다 빠르고 정확한 진단이 필수적입니 다. CT는 현재 64-절편의 다중절편 CT인 경우 머리부터 발 끝까지 대동맥의 전장을 찍는데, 20여초밖에 걸리지 않을 정 도로 신속한 검사가 가능하므로, 응급을 요하는 대동맥질환 의 진단 및 치료에 있어 매우 중요한 검사 방법입니다. 또한, CT는 다양한 프로토콜과 재건기법을 사용하여 대동맥 박리, 중내막혈종, 관통성 궤양, 대동맥염증 등의 다양한 질환 등을 정확하게 구별할 수 있어, 다중검출성 CT를 통한 대동맥질환 의 진단의 정확도는 95%를 넘습니다. 그러나, CT는 요오드 화 조영제를 사용하므로 신장기능이 나쁜 환자들에게는 주 의를 요하며, 기본적으로 x-ray를 사용하기 때문에 방사선에 노출된다는 단점이 있으므로 되도록 저선량의 기법으로 검 사를 하는 것이 좋으며, 특히 임산부에서는 다른 대체검사를 고려하는 것이 좋습니다. 그에 비해 MRI는 조영제를 사용하지 않고 혈관을 볼 수 있 어, 신장기능이 나쁜 환자들에게 추천할 수 있으나, 대동맥의 영상을 얻는데 시간이 많이 걸리고, 비용이 비싸다는 단점이 있습니다. 또한, pacemaker등을 한 경우에는 MRI의 금기가 됩니다. 따라서, 이를 고려하여 CT의 금기가 되는 환자들에 한해 MRI를 통한 대동맥 검사를 고려해 볼 수 있겠습니다.

경피적 혈관내 STENT GRAFT의 급여기준 1. 경피적 혈관내 STENT GRAFT는 다음의 경우에 요양급여를 인정함.                                  - 다   음 -  가. 급여대상   1) 대동맥    가) 방추형 동맥류(fusiform aneurysm)     (1) 흉부대동맥류 직경 5.5cm 이상, 복부대동맥류 직경 5.0cm 이상     (2) 4-5cm에서 6개월에 0.5cm 이상 크기가 증가하거나 관련된 임상 증상이 있는 경우    나) 파열 위험성이 있는 낭상 동맥류(saccular aneurysm)    다) 가성 동맥류 혹은 대동맥 파열    라) 대동맥 박리증     (1) 최대 대동맥 직경이 4cm 이상인 경우(급성)/또는 6cm 이상인 경우(만성)     (2) 기준 이하의 직경이나      (가) 분지된 혈관의 허혈성 증후가 있는 경우      (나) 박리가 진행되는 경우      (다) Dynamic obstruction      (라) 가강의 직경이 22mm 이상인 경우(급성)    마) 관통성 대동맥 궤양(Penetrating aortic ulcer: PAU)     (1) 반복적이며 조절되지 않는 통증이 있는 경우     (2) 흉부 대동맥에 벽내혈종이 동반된 경우     (3) PAU의 크기가 직경>20mm 또는 깊이> 10mm 경우   2) 분지혈관    가) 동(정)맥류 또는 가성 동(정)맥류      (1) 장골동맥류: 단경 3.0cm 이상      (2) 그 외의 경우, 사례별 인정    나) 투석도관을 제외한 동정맥루      다) 혈관 파열     라) 경경정맥간내문맥정맥단락술(Transjugular Intrahepatic Porto systemic Shunt, TIPS) 시술 혹은 Revision    마) 동맥혈관스텐트 삽입술의 적응증이 되나 병변이 관절주위에 위치하여 통상적인 스텐트 삽입술 시행이 어려운 액와동맥과 슬와동맥(슬와동맥의 중간부위(P2 segment))은 Gore Viabahn Endoprosthesis에 한하여 인정함.   나. 급여개수   1) 흉부대동맥류용 STENT GRAFT    가) TRUNK TYPE      : 대동맥 혹은 분지혈관을 광범위하게 침범하는 경우 최대 3개   2) 복부대동맥류용 STENT GRAFT    가) BODY      : BIFURCATED TYPE 또는 AORTO-UNI-ILIAC 1개      나) EXTENDER     (1) BODY EXTENDER: Type I endoleak 의심 시 1개     (2) ILIAC EXTENDER: 일측 최대 2개     (3) ILIAC BRANCH STENT GRAFT: 일측 1개   3) 말초혈관용 STENT GRAFT: 혈관당 1개  2. 상기 1항 급여대상의 적응증별 인정개수를 초과하여 사용한 Stent graft(Gore Viabahn Endoprosthesis 제외) 치료재료 비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. (고시2021-292호/2021.12.1.시행) ■ 고시 개정 사유: 건강보험 보장성 강화 정책 관련, 급여대상 확대(파열 위험성이 있는 낭상 동맥류, 가강의 직경이 22mm 이상인 경우(급성))

대동맥류 상병에 시행한 Hybrid 수술의 인정여부 및 수가 산정방법

■ 청구내역 (남/86세)
○ 상병명: 파열의 기재가 없는 상세불명 부위의 대동맥류
○ 입원기간: 26일(2013.7.10.~8.4.)
○ 주요 청구내역 [수술료] 
   자203나 동맥류절제술(궁부대동맥, 혈관이식술포함) [흉부외과 전문의]                    1*1*1 
자203가 동맥류절제술(상행대동맥, 혈관이식술포함) [흉부외과 전문의, 제2의수술]         1*1*1 
자661가 경피적혈관내스텐트-이식설치술[대동맥]                                        0.5*1*1 
GELWEAVE STRAIGHTS STRAIGHT 25-30CM (G0003019)                                        1*1*1 
      GEALWEAVE FOUR BRANCH PLEXUS WITH COLLAR TYPE AORTIC ARCH TYPE (G0401219)     1*1*1  
      SEAL THORACIC STENT GRAFT 100MM초과 (J5507090)                                         1*1*1  

■ 심의내용 
 ○ 동 건(남/86세)은 제1형 대동맥 박리증, 파열의 기재가 없는 대동맥류 상병에 “Total arch replacement with frozen elephant trunk procedure(graft replacement of ascending aorta and arch & stent graft insertion of descending aorta)”를 시행하고, 동맥류절제술(자203나 궁부대동맥x100%, 자203가 상행대동맥x50%)과 경피적 혈관내스텐트-이식 설치술(자661가 대동맥x50%) 및 관련 치료재료를 청구한 사례로,
    하행대동맥에‘frozen elephant trunk procedure’를 시행한 후 청구한‘경피적 혈관내스텐트-이식 설치술(자661가 대동맥x50%)’의 인정여부 및 수가 산정방법에 대하여 심의함.  

 ○ 영상자료 및 진료기록부 검토결과, 상행대동맥과 대동맥궁 및 하행대동맥에 동맥류가 있는 상태로, 먼저 대동맥을 절개하여 상행대동맥과 대동맥궁의 동맥류를 절제해내고, 동일 절개부위를 통해 하행대동맥(descending aorta)에 스텐트-이식 삽입술(stent-graft insertion) 시행 후 대동맥궁 치환술(상행대동맥과 대동맥궁을 인조혈관으로 대치하는 수술)을 동시에 실시함.  

 ○ 전반적인 시술과정을 종합하여 볼 때,‘frozen elephant trunk procedure’가 비록 경피적 접근법은 아니어도 대동맥 원위부를 통해 guiding wire를 삽입하고 스텐트-이식 삽입술을 시행하는 시술과정 및 난이도는 경피적 혈관내스텐트-이식 설치술(자661가 대동맥)과 동일하다는 의견이고, 

    건강보험 행위 급여.비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제9장 제1절 처치 및 수술료 산정지침 (6)항에 의하면, ‘동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%를 산정’토록 되어 있음.

 ○ 따라서, 하행대동맥에 시행한‘frozen elephant trunk procedure’는 청구내역과 동일하게 경피적 혈관내스텐트-이식 설치술(자661가 대동맥)의 50%로 인정하기로 함.

■ 참고
○ 건강보험 행위 급여.비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (6)
○ 임상심장학, 2nd ed. Chapter 64. 대동맥 질환
○ Sabiston and Spencer's Surgery of the Chest, 8th ed, Chapter 68. Surgery of the Aortic Arch
○ Current therapy in vascular and endovascular surgery, 5th ed. Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysm
○ Ferri's Clinical Advisor, Aortic dissection
○ Rutherford's Vascular Surgery, 8th ed. Chapter 95. Aortic Stents and Stent-Grafts 
○ Current Surgical Therapy, 11th ed. The management of thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms

[2014.10.6. 진료심사평가위원회]

 

대동맥박리 등 상병에 청구한 경피적 혈관내스텐트-이식 설치술[대동맥](자661가)의 요양급여 인정여부(2사례)

■ 청구사례 
  <A사례 (여/61세)>
  【청구내역】
    ○ 상병명: 대동맥의 박리[모든 부분], 합병증이 없는 상세불명의 당뇨병, 본태성(원발성) 고혈압 
    ○ 주요 청구내역
       2010.11.11. 자661가 경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술[대동맥]          1*1

                  <치료재료>  SEAL THORACIC STENT GRAFT 전규격 (J5506090)    2*1

  【진료내역】
    ○ 주증상: chest pain 
    ○ 진단명:Intramural hematoma of aorta
    ○ 주수술명 및 처치명: stent insertion
    ○ Chest CT 검사 결과 
     ㆍ2010.11. 5.  1. Acute IMH, from distal arch to suprarenal abdominal aorta.(Debakey type Ⅲ)
    2. a small subpleural nodule in RML.
       Rec) f/u in 12 months.
    3. dependent atelectasis in BLL.
    4. Fatty liver.
    11.10.  1. No interval change in extent of acute IMH, from distal arch to suprarenal abdominal aorta. (Debakey type Ⅲ)
       → newly suspected acute bleeding within intramural hematoma in distal arch. 
    2. Newly developed bilateral pleural effusion(Lt>)  passive atelectasis in BLL 
    3. N-C of a small subpleural nodule in RML.
       Rec) f/u in 12 months.

  <B사례(여/73세)>
  【청구내역】
    ○ 상병명: 불안정 협심증, 파열의 기재가 없는 흉부 대동맥류, 상세불명의 고혈압, 상세불명의 만성 허혈성 심장병, 수축성(울혈성) 심부전, 관상동맥성형술 삽입물 및 이식편의 존재 등
    ○ 주요청구내역
       2011.6.16. 자661가 경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술[대동맥]   1*1 
                 <치료재료>   SEAL THORACIC STENT GRAFT 100MM초과 (J5507090)  1*1 

  【진료내역】
   ○ 주증상: chest pain 
   ○ 진단명: Unstable angina (UA),  Thoracic aorta aneurysm
   ○ CHEST CT 검사 결과 
     ㆍ 2011. 6.14.  1. No evidence of aortic dissection.
      → mild atheroscleosis in the aorta.
    2. Subsegmental passive collapse in LLL postbasal segment
    3. mild pul. edema  scanty effusion, Lt.
    4. Several small nodules in both lungs, indeterminate nature
      → Rec) f/u in 4~6 months.
    5. Rt. thyroid gland nodule.
     6.21.   1. Stent insertion state in descending thoracic aorta.
    2. Increased Lt. pleural effusion with mild pul. edema and progressed collapse in LLL.
    3. No change of several small nodules in both lungs
      → Rec) f/u in 8~10 months.
    4. No change of Rt. thyroid gland nodule.


■ 참고
   ○ 치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 급여상한금액표 (보건복지부 고시 제2010-89호, 2010.10.28.)
   ○ 자661(경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술)의 세부인정기준 (보건복지부 고시 제2008-57호, 2008.6.26.)
   ○ 대한인터벤션영상의학회 편저. 인터벤션영상의학. 일조각; 2007
   ○ 이원로, 서정돈 편저, 임상심장학 2nd edition. 2007.
   ○ Bonow: Braunwald's Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. Saunders, An Imprint of Elsevier. 2011.
   ○ ACCF/AHA/AATS Loren F. Hiratzka, MD, et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. 2010.
   ○ Aetna. Clinical Policy Bulletin: Endovascular Repair of Aortic Aneurysms. 2010. 


■ 심의내용 
   ○ 현행 경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술(자661)은 인정기준(고시 제2008-57호, 2008.6.26.)에 의거 대동맥에서는 대동맥류, 가성 동맥류 혹은 대동맥 파열 및 대동맥 박리증의 세부 적응증에 해당되는 경우로서, Stent graft는 대동맥 혹은 분지혈관을 광범위하게 침범하는 경우에 한하여 최대 2개까지 요양급여로 인정하고 있음.

   ○ 동 건(2사례)은 하행 흉부 대동맥 벽내혈종(Intramural hematoma: IMH) 진단하에 ‘Stent graft insertion’시행 후 자661가 경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술[대동맥]과 치료재료인 Seal thoracic stent graft를 청구한 사례로, 급성 대동맥증후군으로 분류되는 하행 흉부 대동맥 벽내혈종은 보존적 치료시 대부분 흡수되어 정상으로 회복되므로 주로 경과 관찰을 하면서 내과적인 치료를 권고하고 있으며 ‘경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술’ 인정기준에도 해당되지 않으므로, 진료내역 및 현행 인정기준 참조하여 아래와 같이 심의 결정함.
- 아   래 -

      ㆍA사례: 동 건(여/61세)은 대동맥의 박리 등 상병으로 ‘Stent graft insertion’시행 후 자661가 경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술[대동맥]의 소정점수와 Seal thoracic stent graft(2개)를 청구하였으나 인정기준 외로 시술료와 치료재료를 조정한 사례임.
      의사소견서 상 chest pain을 주소로 내원하여 시행한 chest CT(2011.11.5.)에서 대동맥 혈종(Stanford type B)과 혈흉 소견이 관찰되었고, 5일 경과 후 시행한 chest CT(11.10.)에서도 혈흉 소견이 더 심해지는 양상으로 stent graft insertion을 시행하였다고 하였음.
       그러나 영상자료 참조 시 추적 CT검사에서 벽내혈종의 변화는 없으며 동반된 단순 흉막 삼출이 증가된 소견을 보였으며, 혈흉 및 벽내혈종 파열의 증거가 없고, 대동맥의 박리 등으로 진행 되는 양상도 확인되지 않아 현행 인정기준에 해당되지 않음. 또한, 동 시술의 의학적인 타당성도 확인되지 않는 바, 동 건에 산정된 경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술과 관련 치료재료는 인정하지 아니함.

      ㆍB사례: 동 건(여/73세)은 chest pain을 주소로 내원하여 흉부 대동맥류 상병으로 ‘Stent graft insertion’시행 후 자661가 경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술[대동맥]의 소정점수와 Seal thoracic stent graft를 청구한 사례로, chest CT 판독 및 영상자료에서 대동맥 벽내혈종이 확인되지 않는 상태에서 진행된 시술로 판단되며 하행 흉부 대동맥 벽내혈종의 경우에는 현행 인정기준에 해당되지 않으므로, 동 건에 산정된 경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술과 관련 치료재료는 인정하지 아니함.

[2011.12. 5. 진료심사평가위원회]