POA(Present on Admission)코딩 관련

입원 시 상병(POA) 정보관리

□ 개요

○ 입원 시 상병(Present on Admission, 이하 POA* ) 정보 관리체계

지원방안 마련을 위해 ’21년부터 「입원 시 상병(POA) 코딩 사례

검토 자문단**」을구성하여 코딩원칙 및 표준사례를 공개하고 있음

* 해당상병이 입원 당시 존재한 것인지 입원기간 동안 새로 발생한

것인지를 구분하는 정보

** 대한의사협회, 대한병원협회, 대한보건의료정보관리사협회,

대한의료정보학회, 보험심사간호사회

○ ’23년 ‘검토 자문단’ 운영 위해 POA 구분코드 정비 및 코딩 원칙

정비등에대한 의견을 수렴하고자 함

□ 의견요청 내용

1. POA 구분코드 정비 (단순화)

○ POA 구분코드(U, W코드) 단순화(통합 또는 삭제)에 대한 의견

- 현재 5개(Y, N, U, W, E)로 운영하고 있는 POA 구분코드를 단순

한코드체계로 운영하여 POA 정보 및 기록 관리의 효율성 강화

※ 일부 외국의 경우 POA 구분코드 2～3개로 운영, 호주 및 캐나다

의 경우 U, W 코드 사용하지 않음(세부내용 [별첨1] 참조)

○ 예외상병(E코드) 목록 재정비(목록추가 및 삭제 등)에 대한 의견

- 현재 예외상병 목록 중 일부는 POA Y, N 코드로 활용 가능한 상병이

포함되어 있음. 또한, POA 정보수집(’12년) 후 예외상병 정비작업 부재

※ 예외상병 세부목록 [별첨2] 참조

2. POA 코딩원칙 정비

○ POA 코딩원칙(일반원칙 및 세부원칙)에 대한 수정·보완에 대한 의견

- 임상현장을 반영하여 POA 코딩원칙 개정이 필요하다고 판단되는

부분 또는 문구 수정이 필요한 부분

※ 입원 시 상병 코딩원칙 세부내용 [별첨3] 참조

 

별첨 1 POA 정보 관련 연구결과 및 제외국 현황

□ POA 정확도 관련 연구 결과 및 제언

*「입원 시 상병(POA) 정보 정확도 평가 향상방안 개발(옥민수 외, 2022.

☞ POA 코딩 체계를 단순화하여 정확도를 높일 수 있는 기반을    마련하는 것이 중요 ‣ U, W 코드의 활용성이 낮고 호주나 캐나다와 같은 일부 국가들은    U, W 코드를사용하지 않는다는 점을 봤을 때,   우리나라도 U, W 코드 활용 재고 필요 ‣ 예외상병의 E 코드 기재 정확성이 70%에 불과하며, POA 타당도 평가 방향   과상충될 가능성 있어 예외상병 폐지에 대한 고민 필요

□ POA 구분코드 관련 제외국 현황

구분	미국	호주	캐나다
배경	2005년 재정적자 감축법 시행에 따라 의료 질 관리를 위해 POA 정보 제출 하도록 함	입원환자 의료 질 관리를 위함	인구와 보건의료 체계에 걸쳐 임상적, 재정적인 성과 지표의 산출을 위함
POA정보 수집시기	2007년	2008년	1963년
POA코딩 기본원칙	- 상병코드에 POA 지표를 적용하는 방법에 대한 지침 - ICD코드를 할당한 모든 상병에 표시	- 호주 의료기관의 모든 입원자료는 퇴원 후 ICD-10-AM 을 사용하여 상병코드를 부여 - 입원치료 완료 후 기록 또는 코딩 하여야 함	- 상병 유형은 DAD (입원환자의 퇴원 시 전반적 정보를 수집하는 데이터 베이스)에 제출된 모든 자료에 적용
POA 구분코드	Y, N, U, W, 1 or blank주	COF 1, 2, 9	type 1, 2

주) 아래의 이유 중 하나가 확인되는 경우(공식가이드라인에서

     POA 보고 예외진단 목록을 제공함)

- 진료 방문과 관련된 상황을 나타내는 경우

- 현재의 질병 또는 손상을 반영하지 않는 건강상태에 영향을

  미치는 요인을 나타내는 경우

- 항상 입원 시 상태를 나타내는 경우( 오래된 심근경색, 정상 분만,

  선천성 기형, 질병의 병력을 나타내는 “V” 상병코드, 사고와 관련된

  손상 코드의 외부 원인 등도 POA 보고 예외임)

별첨 2 예외상병 목록

□ 「POA 코딩지침 및 사례집」 예외상병 목록

구 분                                                           //  상병코드

< 각종 질환의 후유증 > 감염성 및 기생충 질환의 후유증 B90-94 영양실조 및 기타 영양결핍의 후유증 E64 과영양의 후유증 E68 중추신경계통의 염증성 질환의 후유증 G09 소아마비후증후군 G14 오래된 심근경색증 I25.2 뇌혈관질환의 후유증 I69 임신, 출산 및 산후기 합병증의 후유증O94 산과적 원인의 후유증에 의한 사망 O97 손상, 중독 및 외인에 의한 기타 결과의 후유증 T90-T98

< 임신, 출산 관련 > 다태임신 O30 상세불명의 집게 및 진공흡착기 적용 실패 O66.5 단일자연분만 O80

< 선천성 기형 > 가족성 자율신경기능이상[라일리-데이] G90.1 산모요인과 임신, 진통 및 분만의 합병증에 의해 영향을 받은 태아 및 신생아 P00-P04 임신기간 및 태아성장과 관련된 장애 P05-P08 출생전후기에 기원한 간질성 폐기종 및 관련 병태 P25 출생전후기에 기원한 폐출혈 P26 출생전후기에 기원한 만성 호흡기질환 P27 출생전후기에 기원한 기타 호흡기병태 P28 출생전후기에 기원한 심혈관장애 P29 선천기형, 변형 및 염색체이상 Q00-Q99

< 질병이환 및 사망의 외인 > V01-Y98

< 건강상태 및 보건서비스 접촉에 영향을 주는 요인 > Z00-Z99

별첨 3 입원 시 상병 코딩원칙

< 일반원칙 >

◦ 입원 시 상병코드는 모든 상병명(상병분류기호)에 부여하여야 한다.

◦ 입원 시 상병코드는 의무기록지에 기록되어 있는 자료를 근거로

작성하여야 한다.

◦ 입원 시 상병코드는 해당 상병이 진단된 시점이 아닌 발생시점을

기준으로작성하여야 한다.

< 세부원칙 >

1. 입원 시 또는 입원 이전에 진단받은 상병 또는 상태는‘Y’로 기재한다.

＊ 입원 이전 외래나 응급실 등에서 발생하거나 발견된 상병 또는

    상태도 포함한다.

(예시 1) 고혈압, 당뇨병, 천식 등 만성질환으로 입원 당시 과거력으로

            확인된 경우

(예시 2) 백내장으로 통원수술을 받았고, 직후에 발생한 심방세동으로

             입원한 경우

2. 입원 중 진단되었거나, 퇴원 시 최종진단에 가능한, 의심되는, 배제로

기록되어있는 경우, 입원 시 존재하였다는 것이 명확한 상병 또는 상태

는‘Y’로 기재한다.

< 입원 시 존재하였다는 것이 명확한 상병 또는 상태 > - 입원 시 관련된 증상, 징후 또는 검사결과가 기록되어 있는 경우 - 입원 시 기록 상 가능한, 의심되는, 배제의 내용이 기록되어 있는 경우

(예시 1) 심한기침과 호흡곤란에 대한 진단적 검사를 위해 입원하였고,

입원 중 조직검사로‘폐암’을 진단받은 경우

(예시 2) 가슴통증으로 심근경색 의심 하 입원하여 최종적으로‘심근경색’

을 진단받은 경우

(예시 3) 고혈당으로 입원하여 입원 중 검사를 통해‘혈당 조절이 되지

않는 당뇨병’을 진단받은 경우

3. 입원 중 진단받은 만성질환은 입원 시 존재여부가 확인되지 않더라

도 ‘Y’로 기재한다.

(예시) 입원 당시 기록 상 관련 증상, 진단 등 확인되지 않으나, 입원 중

만성 부비동염을 진단받은 경우

4. 입원 시 존재하지 않은 상병 또는 상태는‘N’으로 기재한다.

(예시 1) 고관절 수술을 위해 입원하였고, 수술 후 감염(수술 후 발열)

으로 항생제가 투여된 경우

(예시 2) 입원 후 낙상, 약물 부작용

5. 입원 시 존재하였는지에 대한 기록이 없거나 분명하지 않은 상병

또는 상태는‘U’로 기재한다. 단, 의무기록이 분명하지 않다면‘U’로

기재하기 전에 의사의확인이 필요하며,‘U’코드는 매우 제한적인

상황에서만 사용되어야 한다.

6. 입원 시 존재하였는지를 임상적으로 판단할 수 없다고 기록되어

있는 상병 또는상태는‘W’로 기재한다.

(예시 1) 환자가 정상 분만을 하고 입원을 하여 모유수유를 할 때

유방에 농양이 보임. 의료진은 유방의 농양이 입원 시 존재하였는지

여부를 임상적으로 판단할 수 없음으로 기재

(예시 2) 폐렴과 고열로 입원한 환자가 급속히 악화되어 패혈증에 빠짐.

퇴원 시 최종 진단은 패혈증과 폐렴이었으며 의료진은 입원 시 패혈증

여부가 확실하지 않은 것으로 기재

7. 두 개 이상의 상병 또는 상태, 만성질환의 급성악화를 표현하는 상병

또는 상태에서 모든 내용이 입원 시부터 존재한 경우는‘Y’로,

입원 시에 하나라도 존재하지 않는 내용이 있는 경우는 ‘N’으로

기재한다.

(예시 1) 혈뇨를 동반한 전립선 증식증으로 입원한 경우(POA Y)

(예시 2) 천공이 있는 십이지장 궤양으로 입원한 경우(POA Y)

(예시 3) 급성악화를 동반한 상세불명의 만성폐쇄성폐질환으로

입원한 경우(POA Y)

(예시 4) (출혈이 있는 급성 위궤양) 급성 위궤양으로 입원하였고,

입원 기간 중 출혈이 발생한 경우(POA N)

(예시 5) (간성혼수가 있는 델타-병원체를 가진 급성 B형 간염)

급성 B형 간염으로 입원하였고, 입원기간 중 간성혼수가 발생한

경우(POA N)

(예시 6) (급성악화를 동반한 상세불명의 만성폐쇄성폐질환)

상세불명의 만성폐쇄성폐질환으로 입원하였고, 입원 기간 중

급성악화가 된 경우(POA N)

8. 감염원을 포함하는 감염코드는 감염원이 입원 이후에 밝혀졌다고

하더라도입원 시 감염체를 확인하기 위한 검사를 시행했거나 감염의

증상이 입원 시에있었다면 ‘Y’로 기재한다.

(예시) 폐렴으로 입원하여 균 배양검사를 시행하였고, 며칠 후

검사결과 폐렴간균이 나와 ‘폐렴간균에 의한 폐렴’으로 진단된 경우

9. 입원 기간에 분만을 하였는지 여부는 입원 시 상병 코드에 영향을

미치지 않으며, 임신의 합병증이나 산과적 상병 또는 상태가 입원 시

존재하였다면 ‘Y’로, 입원 시 존재하지 않았다면 ‘N’으로 기재한다.

(예시 1) (분만이 없는 조기진통) 조기진통으로 입원하여 분만하지

않고 퇴원한 경우(POA Y)

(예시 2) (분만 후 출혈) 입원하여 분만을 시행하였고, 분만 후 출혈

이 발생한 경우(POA N)

(예시 3) (2도 회음열상) 입원하여 분만 중 2도 회음열상이 발생한

경우(POA N)

10. 신생아는 출생 이전까지는 입원으로 간주되지 않으므로 출생 시

존재가 확인 되었거나, 자궁 내에서 발생 또는 분만 중 발생한 상병

또는 상태는‘Y’로 기재한다.

(예시1) (신생아 태변흡인) 출산 당시 신생아 태변흡인이 발생한

경우

(예시2) (태아 서맥) 제왕절개 분만으로 태어난 신생아가 분만 중

태아 서맥이 발생한 경우

(예시3) 선천폐렴, 선천성 음낭수종 등(POA 예외코드 목록에 해당

하지 않은 선천성 상병)

11. POA 예외코드 목록에 해당하는 상병 또는 상태는‘E’로 기재한다.