요양병원 타 기관 위탁진료 및 원외처방약제비 집중심사 안내

요양병원 타 기관 위탁진료 및 원외처방약제비 집중심사 안내

■ 요양병원 입원 중 타 기관 원외처방 발생건에 대한 심사적용 안내입니다.

○ 요양병원(입원일당)정액수가는 행위료와 약제, 치료재료 등이 포함된 수가로 요양병원 입원중인 환자는 별도 산정토록 정해진 약제를 제외한 경구 및 비경구 약제비는 별도산정 불가한 것으로 규정하고 있고, 요양병원에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설 · 장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 진료 받고 투약처방이 필요한 경우에는 의뢰한 요양병원에 처방내역을 통보하여 요양병원 에서 원내처방 하도록 하고 있음. ○ 그러나, 일부 요양병원에서 입원 중인 환자를 타 기관 외래 진료 후 원외처방 발행으로 진료비를 별도 발생시키는 사례가 증가하고 있으며, 진료비청구 시 타 기관 의뢰 진료내역을 특정내역에 기재하도록 되어 있으나 이를 기재하지 않고 청구하고 있는 것이 확인되고 있음. ○ 이에 따라, 해당 요양병원 내에서 진료가 가능한 상병에 대하여 타 병원으로 외래진료하게 하여 원외처방 약제비를 발생하는 경우, 만성질환 등에 대하여 동일한 약제를 요양병원에서 직접구입 처방하지 않고 반복적으로 타 기관 진료 후 원외처방 약제비를 발생 하는 경우 등에 대하여 집중심사 할 예정임을 알려드리오니 적정진료 및 정확한 청구가 이루어 질수 있도록 협조 바랍니다. ※〔첨부〕관련 심사기준

[첨부] 관련 심사기준

■ 행정해석(2007.12.31)

○ 요양병원 입원환자를 다른 요양기관에 진료 의뢰 시 수가산정방법 등

요양병원에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설·장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우 수가산정방법은 아래와 같이 함 - 아 래 - 가. 진료비청구 및 정산 ㅇ 진료를 의뢰한 요양병원에서 의뢰한 진료내역을 포함하여 청구하되, 의뢰한 진료내역은 실제 진료한 요양기관의 종별가산율을 적용하여 (Ⅰ)란으로 청구함. ㅇ 이때 의뢰한 진료내역은 EDI청구기관은 특정내역 기재란에 위탁진료 임을 표시하는 구분코드(JS008), 위탁진료실시기관기호, 위탁진료실시 연월일을 기재하여 청구하고, 서면청구기관은 특정내역란에 해당 진료항목,“T”, 위탁진료실시기관기호 및 위탁진료실시연월일을 기재하여 청구함. ㅇ 진료비 정산은 해당 요양기관간 상호 협의에 의함. 나. 본인일부부담금 요양병원 입원환자의 본인일부부담율을 적용함. 다. 진찰료 입원 진료중인 해당 진료전문과이외의 다른 진료전문과에 다른 상병의 진료를 의뢰한 경우에 한하여 소정 진찰료를 별도 산정함. 라. 요양병원(의과)에서 타 요양기관(한방)으로 또는 요양병원(한방)에서 타 요양기관(의과)으로 진료의뢰 시 ㅇ 동일 구내에 있는 한방(의과)요양병원에 입원중인 환자가 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 담당의사의 지시에 따라 의과(한방)진료를 받기 위해 의과(한방) 요양기관의 외래를 방문하거나 입원환자 진료를 위해 의과(한방)요양기관의 의사가 직접 방문한 경우에는 진찰료가 아닌 “협의진찰료”로 산정하여야 함. ㅇ 이 경우 요양급여비용은 실제 협의진찰을 실시한 요양기관에서 외래 요양급여비용명세서에 작성하여 청구하되, 협의진찰료를 포함한 요양급여 비용총액에 대한 외래본인부담액산정방법에 의해 청구하여야 함.

■ 행정해석(2008.1.24)

○ 요양병원에 입원중인 환자를 타 요양기관으로 진료의뢰 하여

의뢰받은 요양기관에서 진료 후 발생한 약제비 산정방법

 

ㅇ 요양병원형 일당 정액수가에는 별도로 산정하도록 정해진 약제를 제외한 경구 및 비경구 약제비용이 모두 포함되어 있음. ㅇ 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 1.요양급여의 일반원칙 중 바.항에서 요양기관은 별도로 정한 경우 이외에는 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자등에게 지급 하도록 하고 있음. ㅇ 또한, 입원은 외래에서의 통원치료로는 충분한 치료효과를 기대하기 어려운 경우 입원을 통해 의료진의 지속적인 감시 및 치료가 필요하다는 판단하에 이루어지게 되므로 요양병원 입원환자에게 필요한 의약품은 요양병원에서 구입하여 환자상태에 즉각적인 투약이 가능하도록 하여야 할 것임. ㅇ 따라서, 요양병원에 입원중인 환자에게 별도 산정토록 정해진 약제를 제외한 나머지 약제에 대하여 원외처방전을 발행하는 것은 인정하지 아니함. ㅇ 다만, 요양병원에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설·장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료등을 받도록 할 경우 의뢰받은 요양기관에서 처방한 약제는 요양병원에 입원중인 환자에 대한 처방 이므로 의뢰받은 요양기관에서 원내처방 하여야 하며, 환자에게 처방한 약제를 포함한 진료내역은 의뢰한 요양병원에서 일괄 청구하여야 함. 요양병원에서 위 내용에도 불구하고 불가피하게 원외처방하는경우는 동 내역을 청구명세서에 명기할 경우 심사 시 이를 고려하여 심사·조정할 것임.

요양병원형 건강보험수가의 세부산정기준

질 의	답 변
요양병원 입원 부적절 환자중 전염성질환자의 정의	○ 요양병원 입원이 부적절한 전염성질환자란 전염병예방법 제29조에 해당되어 격리가 필요한 전염성환자를 의미하는 것으로, 이 경우 입원 진료비용은 인정하지 아니함.
요양병원에서 수술이 가능한 응급수술의 범위 및 비응급 수술 관련 진료비 등 불인정 시점	○ 요양병원에서 진료비용을 산정할 수 있는 응급수술이라 함은 응급의료에 관한 법률 제2조에 의거 보건복지부장관 이 별도로 정한 응급증상으로 내원한 환자에게 응급증상의 개선을 위해 수술을 실시한 경우를 말함. ○ 비응급환자의 외과적수술이 2007.12월 말에도 발생한 점 을 감안하여 비응급수술환자의 진료비용 불인정 시점은 2008.2.1이후 수술받은 환자의 입원초일부터임. (예시 : ‘08.2.1 치핵상병으로 수술받은 환자의 최초입원일이 ’08.1.30인 경우 ‘08.1.30 입원일부터 퇴원일까지의 진료비용 불인정)
요양병원에 입원중인 환자를 타 요양기관으로 진료의뢰하여 의뢰받은 요양 기관에서 진료 후 발생한 약제비 산정방법	○ 요양병원의 일당정액 수가에는 별도로 산정하도록 정해진 약제를 제외한 경구 및 비경구 약제비용이 모두 포함되어 있으므로, 요양병원에 입원중인 환자에게 별도 산정토록 정해진 약제를 제외한 나머지 약제에 대하여 원외처방전을 발행하는 것은 인정하지 아니하나, 요양병원에서 위 내용 에도 불구하고 불가피하게 원외처방하는 경우는 동 내역을 청구명세서에 명기할 경우 심사시 이를 고려하여 심사·조정 할 것임을 기 통보한 바 있음. ○ 따라서, 요양병원에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정 에서 시설·장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하여 부득이 하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우 의뢰받은 요양기관에서 처방한 약제는 요양병원에 입원중인 환자에 대한 처방이므로 의뢰받은 요양기관에서 원내처방 하여야 하며, 환자에게 처방한 약제를 포함한 진료내역은 의뢰한 요양병원에서 일괄 청구하여야 함. ○ 다만, 의뢰받은 요양기관에서 원내처방 약제를 구비하지 아니하여 부득이하게 원내처방 할 수 없을 경우는, 처방내역 을 의뢰한 요양병원에 통보하여 요양병원에서 원내처방토록 하고, 이 경우 요양병원에서 원내처방 한 약제는 별도 비용을 산정할 수 없음.
요양병원에 입원 중인 환자를 타 요양기관에 진료의뢰하여 물리치료 실시시 비용 산정방법	○ 물리치료는 해당 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수에서 별도로 정한 의사의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정토록 하고 있음. ○ 또한, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」-[별표1 ] 1-라 및 마에 의거 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력․시설 및 장비를 유지하도록 정하여져 있는 바, 요양병원의 입원대상자가 주로 노인성․만성질환자로 물리치료 의 적응증이 되는 대상이 많으므로, 물리치료를 실시할 수 있는 인력․시설 및 장비를 갖춤이 바람직함. ○ 한편, 전문재활치료는 그 특성상 일시적인 제공으로 의학적 효과를 기대하기 곤란하며 지속적인 관찰 및 치료를 요하는 고도의 전문치료로, 장기요양을 목적으로 요양병원에 입원한 환자에게 인근병원에 의뢰하여 물리치료를 실시하는 것은 요양병원 입원환자의 특성을 고려할 때 바람직하지 아니함. ○ 따라서, 요양병원 입원환자를 타 요양기관에 의뢰하여 물리치료를 받도록 하고 별도로 비용을 산정하는 것은 인정하지 아니하며, 환자등급 산정시도 적용하지 아니함.
환자평가표 작성을 위한 의무기록의 작성 여부 등	○ 의료인은 의료법 제22조 및 동법 시행규칙 제17조, 제18조에 의거 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료 에 관한 기록(이하 "진료기록부등"이라 한다)을 갖추어 두고 그 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 하며, 진료기록부등에는 주된 증상, 치료내용, 투약, 처치 및 간호 등에 관한 기록을 하여 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보존하여야 함. ○ 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 상대가치점수 제3편에서 요양병원은 입원중인 환자의 환자군별 상대가치점수 결정을 위하여 매월 환자평가표를 작성하여야 하며, 환자평가표는 당해 환자를 담당하는 간호사가 의무기록을 근거로 작성하여 의무 기록에 비치토록 하고 있음. ○ 따라서, 요양병원은 환자의 의무기록(진료기록부, 간호기록부 등)에 의거 환자평가표를 작성함이 원칙임. ○ 환자평가표 작성을 용이하게 하기 위하여 별도의 check list 등 을 만들어 사용하는 것은 무관하나, 이 경우에도 문제행동 등 의무기록에 근거하여 작성토록 되어 있는 모든 문항은 반드시 진료기록부 등에 증상 등이 기재되어 있어야 함. ○ 아울러, 의무기록에 기록이 없이 환자평가표만 작성되어 환자 평가표의 사실여부 확인이 불가능할 경우는 의무기록으로 확인 된 사항을 적용하여 환자군을 적용함.
신규(‘07.12.15 이후) 개설 기관의 의사 및 간호인력 확보수준에 따른 등급 산정 기준	○ 신규개설기관(‘07.12.15이후 개설)의 당해 분기 및 차기 분기의 의사 및 간호인력 확보수준에 따른 등급 산정기준 - 개설 당해 분기 : 개설 당일을 기준으로 산정한 등급 적용 - 분기 시작월 15일 이후 개설한 경우의 개설 차기 분기 ․ 간호등급 : 개설 당일과 당해 분기 잔여기간을 평균(15일 기준)하여 산정한 등급 적용 ․ 의사등급 : 개설당일부터 당해 분기의 마지막월 14일까지 의 재직일수를 기준으로 산정한 등급 적용 ․ 평균할 잔여기간이 없는 경우(예 : 3월 20일 개설)에는 개설 당일을 기준으로 산정한 등급 적용. ○ 요양기관 폐업 후 동일 장소에 다른 요양기관이 개설된 경우 개설자, 의료기관명칭 및 관리의사가 변경되었다 하더 라도 진료와 관련된 진료기록 일체를 개설 요양기관이 인수한 경우에는 입원환자 및 외래환자 모두를 계속 진료로 보아야 하므로, 이와 같은 경우는 신규개설기관에 적용하는 등급 산정방법을 적용하지 아니함. ○ 이 때 요양급여비용 청구는 폐업 전․후 진료분에 대하여 각각 분리 청구하되, 환자평가표는 개설한 월에 기 작성된 환자평가표가 있을 경우 동 환자평가표를 사용할 수 있음.