요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준」고시 일부개정안

요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준」고시 일부개정안

1. 개정이유

국민건강보험법 제47조의4 및 동 법 시행규칙 제18조, 제22조의2 개정에 따라

보건복지부장관이 고시로 정하도록 위임한 평가의 기준, 범위, 절차, 방법 등

세부사항을 마련하고자 함.

 

2. 주요내용

가. ‘요양급여의 적정성’ 및 ‘평가대상’에 대한 정의를 명확하게 규정함(안 제2조)

나. 매년 평가계획 수립·시행에 대하여 시행규칙에 규정됨에 따라 평가계획의 내용,

    세부시행계획 관련 규정을 정비함(안 제4조)

다. 법 제66조에 따른 진료심사평가위원회의 심의 사항을 정비 및 신설하여

    구체적으로 규정함(안 제5조)

라. 평가대상 및 평가기준에 대하여 재평가 할 수 있는 근거를 신설함(안 제7조의2)

마. 심사평가원이 요양기관에 대하여 평가자료 제출을 요청할 수 있는 근거 규정 및

     제출방법에 대하여 보완함(안 제8조)

바. 평가자료를 확인할 수 있는 근거를 마련하고, 허위자료 및 불성실 제출 기관에

     대하여 결과 조정, 가산지급 환수 및 추가 감산 징수 근거를 마련함(안 제8조제3항, 제9조의2)

사. 평가결과의 공개 방법, 평가결과의 사후적 철회 또는 변경을 규정함(안 제10조)

아. 가감지급 대상에서 제외하는 요양기관의 유형을 명확히 함(안 제13조)

 

3. 참고사항

가. 관계법령 : ｢국민건강보험법｣ 제47조의4 및 같은 법 시행규칙 제18조, 22조의2

 

보건복지부고시 제      호

국민건강보험법 제47조의4 및 같은 법 시행규칙 제18조, 제22조의2에 따른 「요양급여의

적정성 평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준」(보건복지부고시 제2019-285호, 2019.

12. 23.)」을 다음과 같이 개정·고시합니다.

 

OOOO년 O월 OO일

보건복지부장관

 

「요양급여의 적정성 평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준」 고시 일부개정안

 

요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1조 중 “국민건강보험법(이하 "법"이라 한다) 제63조에 따라 요양급여의 적정성평가(이하 "평가"라 한다)에 필요한 세부 기준·절차 및 방법 등과 국민건강보험법 시행규칙(이하 "규칙"이라 한다) 제18조에 따라 요양급여비용의 가산 또는 감액지급 금액의 산정기준 등에 필요한 사항”을 “「국민건강보험법」 제47조의4, 제63조 및 같은 법 시행령 제28조, 같은 법 시행규칙 제18조, 제22조의2에 따라 위임받은 요양급여의 적정성 평가 및 평가결과의 공개에 관한 세부사항과 요양급여비용의 가감지급 기준 등에 필요한 사항”으로 한다.

제2조제1호를 다음과 같이 한다.

제2조 (정의) 이 기준에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. “요양급여의 적정성”이란 요양기관이 가입자 또는 피부양자에게 「국민건강보험법」(이하 “법”이라 한다) 제41조에 따라 실시하는 요양급여가 효과성・효율성・환자안전・환자중심성・연계성・형평성 등의 영역 에서 적정하게 실시되었는지를 말한다. 위 영역은 다음 각 목과 같다

가. 효과성: 의학적 지식에 근거하여 환자에게 적절한 의료서비스를 제공하는 것

나. 효율성: 사용한 자원 대비 효과를 극대화하고 낭비를 줄이는 것

다. 환자안전: 치료과정에서 발생할 수 있는 위험으로부터 환자를 보호하는 것

라. 환자중심성: 환자의 관점에서 필요, 가치에 부응하는 의료를 제공하는 것

마. 연계성: 적절한 치료를 위해 의료기관․의사 및 의료서비스 유형을 상호 조정․연계하는 것

바. 형평성: 성, 연령, 지역, 사회경제적 수준 등 개인적 특성과 관계없이 질적으로 공평한 의료를 제공하는 것

제2조제2호 중 “요양기관별·진료과목별 또는 상병별로 구분하여 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료 등 요양급여 항목 중”을 “요양기관별·진료과목별·상병별·지역별 등으로 구분하여 법 제41조에 따른 요양급여 및 그 제공 환경, 제공 과정, 결과 등 요양급여에 영향을 미치는 사항 중”으로 한다.

제2조제3호 중 “평가”를 “요양급여의 적정성 평가(이하 “평가”라 한다)”로 한다.

제2조제6호를 삭제한다.

제3조를 삭제한다.

제4조를 다음과 같이 한다.

제4조(평가계획의 수립)

① 심사평가원은 「국민건강보험법 시행규칙」(이하 “규칙”이라 한다) 제22조의2 제3항에 따라 제15조에 따른 의견 수렴절차를 거쳐 매년도마다 평가계획을 수립하여 보건복지부장관의 승인을 얻어 시행하여야 한다.

➁ 심사평가원은 제1항에 따른 평가계획에는 평가대상, 평가목적 및 필요성, 평가 대상기간, 평가시기, 평가기준 및 방법, 평가결과의 적용 등을 포함하여야 한다.

➂ 심사평가원은 제1항에 따른 평가계획에 대하여 각 평가항목별로 구체적인 세부시행계획을 수립할 수 있다. 이 경우 세부시행계획을 지체없이 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.

④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 심사평가원이 수립한 세부시행계획이 보험급여시책 등과 다를 경우에는 그 계획의 조정·변경등을 요구할 수 있다.

제5조를 다음과 같이 한다.

제5조(진료심사평가위원회의 심의) ① 심사평가원은 다음사항을 정함에 있어 법 제66조에 따라 두는 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한다.

1. 제4조에 따른 평가계획·세부시행계획의 수립 및 변경·조정, 그 밖의 평가에 관한 주요사항

2. 요양급여비용의 가산 또는 감액지급(이하 "가감지급"이라 한다) 금액의 범위, 평가등급별·평가점수별 가산 또는 감액률, 자료제출 거부 및 허위자료 제출 등에 대한 요양기관의 평가등급·평가점수조정, 평가대상 요양기관의 심사결정공단부담액(이하 "공단부담액"이라 한다) 산정에 관한 사항

3. 「국민건강보험법 시행령」(이하 “영”이라 한다) 제28조제1항제3호에 따라 공개하는 평가결과 자료의 공개범위·방법 등에 관한 사항

4. 평가대상 선정 및 평가 지표 등 평가기준 수립에 관한 사항

5. 제7조의2에 따른 평가대상 및 평가기준의 재평가와 관련된 사항

② 제1항제1호에도 불구하고 심사평가원장이 변경·조정의 내용이 경미하다고 판단하는 경우 심의를 생략할 수 있다.

제6조제3항을 다음과 같이 한다.

③ 심사평가원은 평가대상을 선정함에 있어서 평가목적에 부합되지 않는 경우 및 중복평가가 이루어지고 있다고 판단되는 경우에는 이를 평가대상에서 제외할 수 있다.

제7조를 다음과 같이 한다.

제7조(평가기준) 심사평가원은 다음 각 호의 사항을 고려하여 요양급여의 적정성을 측정할 수 있는 지표 등을 평가기준으로 정하여야 한다.

1. 표준화 및 계량화의 가능성

2. 임상진료지침이나 진료지표

3. 최신 의·약학적 전문지식

4. 비용효과 등 경제성 지표

제7조의2를 다음과 같이 신설한다.

제7조의2(평가대상 및 평가기준의 재평가) 심사평가원은 제6조제1항 및 제2항, 제7조 각 호의 사항을 고려하여 평가대상 및 평가기준의 지속여부 등을 재평가할 수 있다.

제8조제1항 전단 중 “필요한 최소한의 범위에서 자료 제출”을 “자료제출”으로 한다.

제8조제2항 중 “자기매체 또는 전자문서교환방식”을 “자기매체, 모바일 웹 또는 전자문서교환방식”으로 한다.

제8조제3항 중 “허위자료의 제출 또는”을 삭제하고, “평가등급을”을 “평가등급 및 평가점수를”으로 한다.

제8조제4항을 삭제한다.

제9조제2항 중 “평가등급수”를 “평가점수와 이에 따른 평가등급의 유형 및 범위”로 한다.

제9조의2를 다음과 같이 신설한다.

제9조의2(평가자료의 확인)

① 심사평가원은 요양기관 등이 제출한 평가자료의 사실여부를 검증할 수 있으며 필요한 경우 외부전문가를 참여시키거나 외부전문기관에 위탁할 수 있다.

② 요양기관이 평가과정에서 허위자료를 제출한 것으로 확인된 경우 심사평가원은 해당 요양기관의 평가결과(평가등급 및 평가점수를 포함한다)를 조정할 수 있으며, 평가결과의 조정에 따라 요양급여비용의 가산 또는 감산 결정사항이 변경되는 경우 이를 요양기관 및 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에 통보하여야 한다.

③ 제2항에 따라 심사평가원의 통보를 받은 공단은 이미 지급한 가산금액의 전부 또는 일부를 환수하거나 추가 감산금액을 징수한다.

제10조제1항 중 “국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)”를 “공단”으로 한다.

제10조제2항 중 “공단”을 “요양기관 및 공단”으로 한다.

제10조제4항 및 제5항을 다음과 같이 신설한다.

④ 심사평가원은 영 제28조제1항제3호에 따라 평가결과를 심사평가원의 인터넷홈페이지 및 기관지에 게재하거나 「정보통신망 이용 촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제1호에 따른 정보통신망을 이용하여 공개한다.

⑤ 심사평가원은 사회적으로 물의를 일으키는 등 중대한 공익을 위하여 필요한 경우 평가결과(평가등급 및 평가점수를 포함한다)를 철회 또는 변경할 수 있다.

제11조제1항 중 “평가연도(평가기간이 2개년 이상인 경우에는 마지막 연도를 말한다.)”를 “평가대상기간”으로 한다.

제11조제2항 중 “상위등급을 2년이상 유지한 경우”를 “동일 평가대상항목에서 연속하여 두 차례 이상 상위등급을 유지한 경우”로 한다.

제13조 중 “가감지급 대상에서 제외한다”를 “가감지급 대상(제2호의 경우에는 감산대상으로만 한정)에서 제외한다”로 하고, 제1호 중 “휴업, 폐업, 종별변경”을 “휴업, 폐업”으로, “전년도의 진료기간이 6월 미만인 경우”를 “평가대상기간 동안의 진료기간이 평가대상기간의 50% 미만인 경우”로 한다.

제13조제2호를 “평가대상기간 중 요양기관을 신규 개설한 경우”로 한다.

제14조 제목 “평가계획 등의 사전공개”를 “세부시행계획의 사전공개”로 하고, 제1항 중 “제4조제2항”을 “제4조제3항”으로 한다.

제18조를 다음과 같이 한다.

제18조(재검토기한) 보건복지부장관은 이 고시에 대하여 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2023년 1월 1일을 기준으로 매3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.

 

부 칙

 

제1조(시행일) 이 고시는 공포한 날부터 시행한다.

제2조(감산지급 제외대상에 관한 적용례)제13조의 개정규정은 이 고시 시행 이후 평가결과가 통보되는 기관부터 적용한다.