요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제정안 의견조회

요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 제정안 의견조회
1.관련근거 : 보건복지부 공고 제2023-15호(2022.1.4.)

2. 보건복지부는 고시로 위임한 요양급여 대상 여부의 확인(이하 “진료비 확인”이라 한다)에

관한 요청의 범위, 방법, 절차, 처리기간 등 필요한 세부사항을 규정하는 '요양급여 대상 여부

의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준' 고시 제정안을 행정예고 하여 안내하오니 의견이 있는

경우, 붙임 양식으로 작성하여 본회 보험국(E-mail : yjkim@kha.or.kr / FAX : 02-705-9259)

으로 2023.1.19.(목)까지 제출하여 주시기 바랍니다.

붙임 : 요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 고시 제정안 1부. 끝.

 

2. 주요내용

가. 요양급여 대상 여부의 확인을 요청할 수 있는 사람 및 신청 방법에 대하여 규정함

     (안 제2조 및 제3조)

나. 요청인이 확인 요청시 필수기재 사항 누락 또는 필요서류 미제출한 경우 심평원이

    기간을 정하여 보완을 요청할 수 있도록 명확히 함(안 제4조)

다. 심사평가원이 진료기록부와 그 밖에 진료비 확인에 필요한 자료의 제출을 요양기관

   에 기간을 정하여 요청할 수 있도록 근거를 명확히 함(안 제5조)

라. 심사평가원에서 확인 가능한 진료비의 범위를 정하고, 다른 법령에서 요양급여를

   받은 경우 등 제외 대상을 명확히 함(안 제6조)

마. 심사평가원은 국민건강보험법령에서 정한 요양급여의 기준과 절차에 따라 요양급여

   의 대상에 해당하는지 여부를 확인하고, 처리 결과를 요청인과 요양기관에 알리도록 확인

   방법 및 절차를 규정함(안 제7조)

바. 과다본인부담금이 있는 경우 환불 통보를 받은 요양기관 및 심사평가원의 역할을

   규정하여 공제 처리절차를 명확히 함(안 제9조)

사. 공단이 과다본인부담금 공제지급 요청을 받은 경우 지급 절차, 처리결과 안내 의무

    등 공단의 역할을 규정함(안 제10조)

 

3. 참고사항

가. 관계법령 : ｢국민건강보험법｣ 제48조 및 같은 법 시행규칙 제22조의3

보건복지부고시 제 호

 

요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준

 

국민건강보험법 제48조 및 같은 법 시행규칙 제22조의3에 따른 「요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준」을 다음과 같이 제정·고시합니다.

 

제1조(목적) 이 고시는 「국민건강보험법 시행규칙」(이하 “시행규칙”이라 한다) 제22조의3에 따른 요양급여 대상 여부의 확인(이하 “진료비 확인”이라 한다) 요청의 범위, 방법, 절차, 처리기간 등 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(확인 요청인) 진료비 확인을 요청할 수 있는 사람은 다음 각 호와 같다.

1. 진료받은 사람

2. 진료받은 사람의 법정대리인 또는 가족

3. 진료받은 사람과 동일 건강보험증에 등재되어 있는 사람

4. 제1호 및 제2호로부터 위임받은 사람

제3조(요청서 접수) ① 확인 요청인(이하 “요청인”라 한다)은 시행규칙 별지 제17호의2 서식의 요양급여 대상 여부 확인 요청서(이하 “요청서”라 한다)와 필요서류를 작성하여 진료비(약제비)계산서·영수증과 함께 방문·우편·정보통신망(홈페이지 및 모바일앱) 등의 방법으로 건강보험심사평가원(이하“심사평가원”이라 한다)에 제출하여야 한다.

② 심사평가원의 장(이하 “심사평가원장”이라 한다)은 제1항에 따른 진료비 확인 요청을 받은 경우 접수 사실과 처리 절차를 요청인에게 우편·이메일·모바일 등의 방법으로 알려야 한다.

제4조(요청서의 보완 및 종결처리) ① 심사평가원장은 제3조에 따라 접수된 요청서에 필수 기재사항이 누락되었거나 필요서류가 제출되지 아니한 때에는 요청인에게 10일의 범위 이내에 기간을 정하여 요청서의 보완 또는 필요서류의 제출을 요청할 수 있다.

② 심사평가원장은 제1항에 따라 요청받은 요청인이 기간 내에 보완 또는 제출할 수 없는 경우 7일 이내의 보완 기간을 정하여 재요청 한다. 이 경우 기간 연장 요청은 2회에 한한다.

③ 심사평가원장은 요청인이 제1항에 따른 요청에도 불구하고 요청서를 보완하지 않거나 필요자료를 제출하지 아니한 경우 및 제2항에 따른 보완 기간을 넘긴 경우에는 신청을 취하한 것으로 간주하여 종결처리 할 수 있다.

제5조(진료비 확인 자료 제출 등) ① 심사평가원장은 제3조에 따른 진료비 확인 요청을 받은 경우 10일 범위 내에서 기간을 정하여 요양기관에 진료기록부와 그 밖에 진료비 확인에 필요한 자료(이하 “진료비 확인 자료”라 한다)의 제출을 요청할 수 있다.
② 심사평가원장은 진료비 확인의 신속한 처리를 위하여 요청인이 별지 제4호 서식 진료비 영수증(진료받은 기관) 제공에 동의한 경우 비급여 또는 전액본인부담금을 확인하기 위하여 요청인이 제공한 진료비 또는 약제비계산서·영수증을 진료받은 기관에 제공할 수 있다.

제6조(확인범위 및 제외대상) ① 심사평가원장은 진료받은 사람이 요양기관에 지불한 진료비 중 진료비계산서·영수증에 기재된 비급여 진료비 및 전액본인부담금에 대하여 요양급여 대상 여부를 확인한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 확인 대상에서 제외한다.

1. 진료받은 사람이「자동차손해배상보장법」, 「산업재해보상보험법」등 다른 법률에 따른 요양급여를 받은 경우

2. 진료받은 사람이 임상연구대상으로 진료를 받은 경우(「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙」제5조제1항 및 별표1 제1호 자목에 해당하는 통상적인 요양급여는 포함하지 아니한다)

3. 간병비, 화장품, 의약외품 등 의료행위와 관련 없는 비용

② 제1항 각 호에 해당하지 않는 경우에도 심사평가원장은 다음 각 호에 해당하는 경우에는 진료비 확인이 불가능하여 종결처리 할 수 있다.

1. 「국민건강보험법」(이하 “법”이라 한다), 「의료법」 및 「약사법」 등에서 정한 자료보존 기간의 경과로 필요 자료를 제출할 수 없는 경우

2. 요청인이 제출한 진료비 계산서·영수증에서 비급여 진료비용 또는 전액본인부담금이 없는 경우

3. 요청인이 제출한 진료비 계산서·영수증이 중간 계산서·영수증으로 확인된 경우

4. 진료비 계산서·영수증에 기재된 전체 진료비를 납부하지 않은 것으로 확인된 경우 등 기타 진료비 확인이 불가능한 경우

제7조(진료비 확인의 방법 및 절차) ① 심사평가원장은 국민건강보험법령에서 정한 요양급여의 기준과 절차에 따라 요양급여 대상에 해당하는지 여부를 확인한다. 이 경우 요양기관이 받아야 할 비용보다 더 많이 징수한 비용(이하 “과다본인부담금”이라 한다)이 있는지 여부를 확인한다.

② 심사평가원장은 진료비 확인을 함에 있어 의학적 판단이 필요한 경우 법 제66조에 따라 설치된 진료심사평가위원회 심의 및 전문학회의 의견을 받아 처리할 수 있다.

③ 심사평가원장은 진료비 확인 절차가 종결된 경우, 그 처리 결과에 대해 총괄 진료비 정산내역서와 세부 정산내역서를 작성하여 요청인과 요양기관에 알려야 한다. 제1항에 따른 과다본인부담금이 있는 경우, 해당 요양기관에 과다본인부담금을 반환하여야 함을 알려야 한다.

제8조(처리기간 제외) 시행규칙 제22조의3 제2항의 처리기간에 다음 각 호의 기간은 산입하지 아니한다.

1. 제4조에 따른 신청서 내용의 보완 및 필요자료 제출에 소요되는 기간

2. 제6조에 따른 요양기관 자료 요청 및 제출에 소요되는 기간

3. 진료심사평가위원회 심의 및 전문학회 의견요청 등 전문 의학적 검토가 필요한 경우 그에 소요되는 기간

4. 「관공서의 공휴일에 관한 규정」제2조 및 제3조에 따른 공휴일, 토요일

제9조(과다본인부담금 환불 등) ① 요양기관은 제7조제3항에 따른 통보를 받은 경우 요청인에게 과다본인부담금을 지급할 방법을 정하여 10일 이내에 심사평가원에 알려야 한다.

② 심사평가원장은 다음 각 호 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 법 제48조제3항 단서에 따라 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 요청인에게 지급하여 줄 것을 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 요청하여야 한다.

1. 법 제48조제3항 단서에 따라 요양기관이 심사평가원에 과다본인부담금을 공제하여 요청인에게 지급해 줄 것을 요청하는 경우

2. 제7조제3항에 따라 통보를 받은 요양기관이 제1항에 따라 과다본인부담금 지급 방법을 알려오지 아니한 경우

③ 제2조제4호의 요청인이 제7조에 따른 과다본인부담금을 직접 환불받고자 하는 경우에는 별지 제3호 서식 환불금 수령 위임장 및 필요서류를 추가로 제출하여야 한다.

제10조(공제 및 지급 등) ① 공단은 심사평가원으로부터 과다본인부담금의 공제지급 요청을 받은 경우 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 요청인에게 지급하고 요청인, 요양기관, 심사평가원에 문서로 알려야 한다.

② 제1항에도 불구하고 공단은 심사평가원으로부터 공제지급을 요청받은 날로부터 휴·폐업, 업무정지처분 등의 사유로 1년 이상 지급이 처리되지 않은 요양기관에 해당하는 경우 공제 제외 처리하고 요청인과 심사평가원에게 그 사실을 알려야 한다.

제11조(세부운영요령) 이 고시에 정하지 아니한 요양급여 대상여부 확인 처리에 관한 세부적인 운영사항은 심사평가원장(단, 제10조에 한하여 공단의 이사장으로 한다)이 별도로 정하여 운영할 수 있다.

제12조(재검토 기한) 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2023년 1월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 한다.

 

부 칙

 

이 고시는 공포한 날부터 시행한다.

 

서 식

 

[별지 제1호 서식] 진료비 확인 신청 동의서

[별지 제2호 서식] 진료비 확인 신청 위임장

[별지 제3호 서식] 환불금 수령 위임장

[별지 제4호 서식] 진료비 영수증(진료받은 기관) 제공 동의서