진료성과와 환자안전 중심으로 적정성 평가 강화 /평가운영실 평가운영부/2023-01-04

진료성과와 환자안전 중심으로 적정성 평가 강화 /평가운영실 평가운영부/2023-01-04

- 진료성과 및 환자안전 평가지표 확대 등「2023년 요양급여 적정성 평가 계획」 공개 -

 

□ 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 1월 5일(목) 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr)을 통해 “2023년도 요양급여 적정성 평가* 계획”을 공개한다.

* 건강보험으로 제공된 진찰․수술 등 의료서비스 전반에 대한 안전성·효과성· 효율성·환자중심성 측면에서 적정여부 평가

 

□ 적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환 및 만성질환, 암 질환, 정신건강, 장기요양 등 평가영역을 고르게 확대하고 있으며, 평가결과도 지속 향상되고 있다.

 

○ 또한, 평가제도의 효율적 운영을 위하여 2022년 6월 국민건강보험법 제47조의4를 신설하여 적정성 평가의 법적근거를 명확히 했다.

 

< 적정성 평가 주요 결과 >

 

▪ 감기 항생제 처방률 감소: (’02) 73.33% → (’21) 35.14%

▪ 주사제 처방률 감소: (’02) 38.62% → (’21) 12.08%

▪ 급성기뇌졸중(출혈성) 입원 중 폐렴발생률 감소: (’16) 4.6% → (’20) 2.4%

▪ 관상동맥우회술 후 30일내 사망률 감소: (’18) 3.4% → (’20) 2.8%

 

 

○ 올해는 국민이 안전하게 의료서비스를 이용하고, 병원 선택에 도움이 되도록 환자안전과 국민 건강성과를 향상시킬 수 있는 방향에 중점을 두고 총 37항목(붙임2)에 대한 적정성 평가를 실시하게 된다.

 

□ 2023년도 요양급여 적정성 평가 주요 내용은 다음과 같다.

���� 환자안전 및 환자중심성 평가 강화

○ 중환자실 및 결핵 치료의 진료성과를 측정하는 평가로 전환한다.

 

- (중환자실) 그간 모니터링지표*였던 ‘중환자실 사망률’을 평가지표**로 전환하고, ‘병원 내 사망률’을 모니터링지표로 신설하여 평가를 실시한다.
* 모니터링지표: 요양기관 질 개선을 위해 제공되는 지표
** 평가지표: 기관별 평가결과 및 등급 결정에 반영되는 지표

- (결핵) 이전까지 경제협력개발기구(OECD) 최고 수준인 결핵 발생률을 고려하여 표준화된 진단을 유도해왔다면, 한발 더 나아가 ‘치료성공률(확진 후 1년 내)’을 모니터링지표로 도입하여 진료성과를 측정한다.
* ’21년 OECD 38개국 중 결핵 발생률 1위, 사망률 3위(Global Tuberculosis Report ’22, WHO)

 

○ 환자안전과 밀접한 분야에 평가대상을 확대한다.

- (혈액투석·마취) 혈액투석은 입원 시에만 투석하는 요양병원을 감안하여 평가대상을 기존 외래 환자에 요양병원 입원환자를 추가하고, 마취영역은 안전관리가 취약한 중소병원을 포함하여 평가를 실시한다.
* 마취 평가대상: (2차) 상급종합, 종합병원, 전문병원 → (3차) 상급종합, 종합병원, 병원

- (약제) 급성 상·하기도 감염, 호흡기계 상병에 대한 ‘환자당 항생제사용량’(DDD*) 및 ‘노인주의 의약품 처방률’을 모니터링지표로 신설하여 항생제 관리범위를 확대한다.
* DDD(Definded Daily Dose, 일일사용량)

 

- (수혈) 가장 많은 수혈이 시행되는 슬관절치환술에 이어 ‘척추후방고정술’까지 확대하여 단계적으로 대상을 넓혀갈 계획이다.

 

○ 환자중심 및 중증의료 질 평가를 확대한다.

- (환자경험평가) 환자경험 평가영역 확장을 위하여 기존 전화조사에 모바일 방식을 도입하여 조사방법을 다양화한다.

 

- (암질환) 국내 사망 원인 1위인 암질환은 암 수술환자에 대한 과정 중심 평가에서 암 진료 전반의 환자중심 포괄평가로 개편하고, 지난 해 대장암·위암·폐암 도입에 이어 유방암, 간암에도 동일하게 적용한다.

 

- (뇌졸중) 뇌혈관 질환(사망 원인 4위)은 위험도가 높은 질환으로, ‘입원 30일내 사망률’을 모니터링지표에서 평가지표로 전환하여 허혈성과 출혈성 뇌졸중 환자의 치료성과를 평가한다.
* 2021년 통계청 사망원인 순위: 1위 암, 2위 심장질환, 3위 폐렴, 4위 뇌혈관질환

 

○ 삶의 질 향상을 위한 생활 밀접 질환의 평가를 도입한다.

 

- (류마티스관절염) 치료가 지연되면 영구적인 장애와 합병증이 발생하여 일상생활에 지장을 초래하므로 질병 초기에 적극적인 관리가 요구된다.
* 류마티스관절염: 관절의 기능손상변형이 나타나는 전신성염증성 자가면역질환

- (예비평가) 노령 계층의 삶의 질을 높이고, 치료과정에서 발생하는 합병증 예방이 필요한 `슬관절·고관절 치환술’을 예비평가하여 본 평가 도입 타당성 등을 검증한다.

���� 국민 건강성과 향상을 위한 평가체계 개선

○ 올해는 ’22년 평가항목 및 지표 일괄 재정비에 이어 3차수 이상 수행중인 평가항목을 대상으로 주기적 재평가를 실시하여 평가항목 및 지표의 일관성과 객관성을 제고할 계획이다.

 

- ‘22년에는 평가항목·지표 생애관리 계획에 따라 13개* 평가항목, 143개 지표를 일괄 정비하고, 핵심지표** 84개 선정을 완료한 바 있다.
* 수술의 예방적 항생제 사용, 신생아중환자실, 급성기 뇌졸중, 결핵, 중환자실, 마취, 만성폐쇄성폐질환, 천식, 혈액투석, 관상동맥우회술, 폐렴, 우울증 외래, 수혈
** 의료 질 향상에 반드시 필요한 지표 또는 진료 성과 측정지표(결과지표 비용·효과성 지표, 건강 결과와 관련성이 큰 구조·과정지표)

 

○ 아울러, 결과지표 확대 로드맵을 수립하고, 평가항목별로 결과지표 도입에 주력하여 진료성과 중심의 평가체계로 개선하고자 한다.

 

- 결과지표가 모니터링지표인 평가에서는 평가지표로 전환하고, 결과지표가 없고, 구조·과정 중심의 평가는 결과지표를 개발하며, 도입 시 유인이 필요한 경우 결과지표 자율참여제*와 병행하여 추진한다.
* 의료기관이 진료성과 측정이 가능한 결과지표에 자발적으로 평가받도록 하고, 적정 보상을 제공하여 국민 건강결과 향상을 유도하는 제도

※ 평가지표 유형은 ‘구조지표’, ‘과정지표’, ‘결과지표’로 분류하며, ‘구조지표’는 적절한 의료서비스를 제공하기 위한 인력, 시설 등을 평가하는 지표, ‘과정지표’는 의료서비스 제공과정을 평가하는 지표, ‘결과지표’는 환자의 건강상태 등 의료서비스 제공결과를 평가하는 지표로 정의함

○ 일차의료 대표적인 만성질환인 고혈압과 당뇨병은 그 간 별도 평가수행하는 방식에서 고혈압·당뇨병 복합질환자를 고려하여 의원 중심으로 ’23년 통합평가를 실시한다.

���� 가치기반 보상 강화 및 평가결과 활용 확대

 

○ 만성폐쇄성폐질환 평가는 의원대상으로 평가결과 우수기관 및 질 향상기관에 가산지급을 도입하고, 의료질평가지원금 평가에서는 정신건강 적정성 평가결과를 추가 연계하여 가치기반 보상체계를 강화한다.

 

○ 평가결과 질 향상이 필요한 의료기관이나 질 향상 활동 지원이 필요한 의료기관을 대상으로 맞춤형 컨설팅과 수요자 중심의 교육을 통해 질 향상 지원을 확대한다.

 

□ 건강보험심사평가원 김애련 평가운영실장은 “진료성과 및 환자안전 중심으로 의료서비스 평가를 강화하여 국민의 질 높은 의료이용을 도울 수 있도록 최선의 노력을 다하겠다.”고 전했다.
※ 평가항목별 추진계획은 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 공지사항 또는 E-평가자료제출시스템(aq.hira.or.kr)에서 확인할 수 있으며 신규 평가 등에 대한 세부 계획은 의료계 등과 세부사항 협의 후 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 별도로 공지할 예정이다.

[붙임2] 2023년 요양급여 적정성 평가 추진 항목

구분(총 37항목)			평가항목(54개 세부항목)
계속 (36)	일차의료 및 만성질환 관리	만성질환 (7)	1고혈압,2 당뇨병,3 천식,4 만성폐쇄성폐질환, 5결핵,6 혈액투석,7 치과근관치료주1)
		약제(3)	8∼10약제급여(급성상·하기도감염 항생제, 주사제, 약품목수)
	급성기 치료	심뇌혈관 질환(4)	11관상동맥우회술,12급성기뇌졸중, 13∼14허혈성심질환 (급성심근경색증, 경피적관상동맥중재술)주2)
		암질환(5)	15대장암, 16폐암,17 위암,18 유방암,19 간암
		일반질(3)	20병원표준화사망비, 21위험도표준화재입원비, 22입원일수
		기타(9)	23수혈, 24수술의 예방적 항생제 사용(18개 수술)주3), 25마취, 26폐렴, 27중환자실, 28신생아중환자실, 29환자경험, ㉚중소병원, ㉛영상검사
	정신건강(4)		㉜의료급여 정신과, ㉝정신건강 입원영역, ㉞우울증 외래, ㉟치매주1)
	장기요양(1)		36요양병원 입원급여
신규 (1)	일차의료 및 만성질환 관리	만성질환	1류마티스관절염주4)
예비	예비평가		의료관련감염, 슬관절치환술, 고관절치환술
주1) 향후 평가방향 논의 예정 주2) 향후 평가방향 협의 중 주3) 18개 수술(대장수술, 담낭수술, 고관절치환술, 슬관절치환술, 개두술, 자궁적출술, 제왕절개술, 전립선절제술, 유방수술, 척추수술, 견부수술, 후두수술, 허니아수술, 폐절제술, 골절수술, 혈관수술, 인공심박동기삽입술, 충수절제술) 주4) 본 평가(안) 검토 후 추진 예정

※ 정책적 환경 및 평가 수행 여건 등을 고려하여 대상항목과 추진일정은 일부 변경될 수 있음

[붙임3]

국민건강보험법 개정(’22.6.10.)

국민건강보험법

제47조의4(요양급여의 적정성 평가) ① 심사평가원은 요양급여에 대한 의료의 질을 향상시키기 위하여 요양급여의      적정성 평가(이하 이 조에서 “평가”라 한다)를 실시할 수 있다. ② 심사평가원은 요양기관의 인력ㆍ시설ㆍ장비, 환자안전 등 요양급여와 관련된     사항을 포함하여 평가할 수 있다. ③ 심사평가원은 평가 결과를 평가대상 요양기관에 통보하여야 하며, 평가 결과     에 따라 요양급여비용을 가산 또는 감산할 경우에는 그 결정사항이 포함된     평가 결과를 가감대상 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다. ④ 제1항부터 제3항까지에 따른 평가의 기준ㆍ범위ㆍ절차ㆍ방법 등에 필요한     사항은 보건복지부령으로 정한다.(시행일 2022.12.11.)