이태원 사고 관련 요양급여비용 청구방법 세부내용

이태원 사고 관련 요양급여비용 청구방법 세부내용

1. 요양급여비용 청구방법

 

□ 대상 범위

○ 대상 보험종별 : 건강보험, 의료급여 ○ 대상 기관 : 모든 병·의원, 약국 ○ 대상 명세서 : 의과, 치과, 한방, 약국 ○ 대상 매체 : 정보통신망(EDI, 포털서비스, 인터넷 등), 전산매체, 서면청구 * 이태원 사고 관련 진료비(약제비) 지원 명세서에 한함

 

□ 요양급여비용 명세서 작성방법

 

○ 현행 청구방법과 동일하게 작성하여 청구

 

- 단, 비급여 진료내역은 “U항(건강보험100분의100본인부담)“에 준용수가(JJJJJJ)로 청구

 

○ 이태원사고 관련 지원대상 진료(조제투약)내역의 청구 시, 명일련단위 특정내역 구분코드 MT043(국가재난 의료비 지원대상유형)을 기재

 

- 본인부담금 수납여부에 따라 아래와 같이 ‘유형상세코드’를 구분함

 

① 본인부담금(비급여 진료비 포함)을 환자가 납부하지 않고 건강보험공단에서 요양기관에 지급하는 경우, 명일련 단위 특정내역 구분코드 “MT043”란에 “1/01”* 기재

* 1/01: 특별재난/이태원사고-공단대납
(※ 지원대상자가 의료기관에 의료비 대납신청서 제출)

 

② 본인부담금(비급여 진료비 포함)을 환자가 요양기관에 직접 납부하는 경우, 명일련 단위 특정내역 구분코드 “MT043”란에 “1/02”* 기재

* 1/02: 특별재난/이태원사고-환자납부
(※ 지원대상자가 건강보험공단에 의료비 지급신청서 제출)

[명일련단위 특정내역 구분코드]

구분코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT043	국가재난 의료비지원 대상 유형	9(1)/X(2)	대형사고, 자연재해, 전쟁 등으로 인한 재난발생 시 정부의 의료비지원이 있는 경우 아래의 지원 유형을 참조하여 ‘유형코드/유형상세코드’ 형태로 기재 <지원 유형>
* (선 시행 후 개정) 특정내역 설명란 신설(유형상세코드)에 대한 청구방법 고시 개정 예정

지원유형	유형코드	유형상세		유형상세코드
특별재난	1	이태원사고	공단대납	01
			환자납부	02

 

○ (처방전) 이태원 사고 의료비 지원대상자의 원외처방이 본인부담금 지원대상인 경우 처방전의 ‘조제 시 참고사항’ 란에 해당사항을 기재하되,

 

① 본인부담금을 환자가 납부하지 않고 건강보험공단에서 요양기관에 지급하는 경우, 처방전 조제시 참고사항란에 “이태원사고 공단대납”을 기재

 

② 본인부담금을 요양기관에 직접 납부하는 경우, 처방전 조제시 참고사항란에 “이태원사고 환자납부”를 기재

 

<이태원사고 의료비 지원 명세서 작성방법>
본인부담금 수납여부	① 건강보험공단 대납 시	② 의료비 지원대상자 직접 납부 시
명세서 특정내역 구분코드	· MT043: "1/01" 기재	· MT043: "1/02" 기재
처방전(조제시 참고사항란)	“이태원사고 공단대납” 기재	“이태원사고 환자납부” 기재
(참고)제출서류	지원대상자가 요양기관에 “의료비 대납 신청서” 제출	지원대상자가 건강보험공단에 “의료비 지급 신청서” 등 구비서류 제출

 

○ 기저 질환 등 타상병으로 진료(조제)를 받은 경우 이태원사고 관련 진료내역(조제투약내역)과 분리하여 청구

 

□ 적용 기간

○ ’22.10.29.부터 ’23.4.28.까지(6개월 간) 진료(조제)분 적용*

* 해당 기간은 「이태원 사고 의료비 지원 지침」에 따름

 

○ ’22.11.29.부터 건강보험심사평가원으로 청구 가능

2. 작성 예시

예시1) 이태원사고 관련 질병, 부상 및 그 후유증으로 ‘종합병원에서 외래진료 및 원외처방전’을 발행한 경우(본인부담금 건강보험공단 대신납부)

 

[의료기관 명세서]

① 명세서 일반내역

요양급여비용총액 2	요양급여비용총액 1	본인일부부담금	청구액	건강보험100분의100 본인부담금 총액
주1)120,000	100,000	주2)50,000	주3)50,000	주4)20,000

주1) 요양급여비용총액2는 요양급여비용총액 1 + 건강보험 100분의100본인부담금 총액

주2) 국민건강보험법 시행령 [별표2] 및 같은 법 시행규칙 [별표3]에 따른 법정 본인부담금을 기재

- 100,000원(요양급여비용총액 1) X 50%(본인부담률) = 50,000원(100원미만 절사)

※ 실제 진료비 지원대상자에게 징수하지 않음

주3) 요양급여비용총액1 - 본인일부부담금을 기재

주4) 진료내역 ‘U항’(건강보험100분의 100본인부담)의 총액을 기재(비급여 포함)

※ 실제 진료비 지원대상자에게 징수하지 않음

 

② 명세서 특정내역 기재란

발생단위구분	줄번호	특정내역구분코드	특정내역
주1) 1		주2)MT043	주3)1/01

주1) 명일련단위 특정내역 발생구분자 ‘1’ 기재

주2) 대형사고, 자연재해 등으로 인한 재난발생 시 정부의 의료비지원이 있는 경우 지원 대상 유형을 기재

주3) 1(특별재난)/01(이태원사고-공단대납) ※ 기재형식: 9(1)/X(2)

 

③ 처방전 발행

처방의약품의 명칭	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수	용 법
				매식(전,간,후) 시 분 복용
(생략)
				조제시 참고사항	본인부담 구분기호
주사제 처방내역(원내조제 □, 원외처방 □)				주)이태원사고 공단대납

주) 조제시 참고사항란에 한글로 “이태원사고 공단대납” 기재

 

 

 

[약국 명세서]

① 명세서 일반내역

요양급여비용총액 2	요양급여비용총액 1	본인일부부담금	청구액	건강보험100분의100 본인부담금총액
주1)21,000	20,000	주2)6,000	주3)14,000	주4)1,000

주1) 요양급여비용총액2는 요양급여비용총액 1 + 건강보험 100분의100본인부담금 총액

주2) 국민건강보험법 시행령 [별표2] 및 같은 법 시행규칙 [별표4]에 따른 법정 본인부담금을 기재

- 20,000원(요양급여비용총액 1) X 30%(본인부담률) = 6,000원(100원미만 절사)

※ 실제 진료비 지원대상자에게 징수하지 않음

주3) 요양급여비용총액1 - 본인일부부담금을 기재

주4) 진료내역 ‘U항’(건강보험100분의 100본인부담)의 총액을 기재

※ 실제 진료비 지원대상자에게 징수하지 않음

 

② 명세서 특정내역 기재란

발생단위구분	줄번호	특정내역구분코드	특정내역
주1) 1		주2)MT043	주3)1/01

주1) 명일련단위 특정내역 발생구분자 ‘1’ 기재

주2) 대형사고, 자연재해 등으로 인한 재난발생 시 정부의 의료비지원이 있는 경우 지원 대상 유형을 기재

주3) 1(특별재난)/01(이태원사고-공단대납) ※ 기재형식: 9(1)/X(2)

 

예시2) 이태원사고 관련 질병, 부상 및 그 후유증으로 ‘입원진료’한 경우 (본인부담금 건강보험공단 대신 납부)

 

[의료기관 명세서]

① 명세서 일반내역

요양급여비용총액 2	요양급여비용총액 1	본인일부부담금	청구액	건강보험100분의100 본인부담금총액
주1)1,300,000	1,200,000	주2)240,000	주3)960,000	주4)100,000

주1) 요양급여비용총액2는 요양급여비용총액 1 + 건강보험 100분의100본인부담금 총액

주2) 국민건강보험법 시행령 [별표2]에 따른 본인일부부담금을 기재

- 1,200,000원(요양급여비용총액 1) X 20%(본인부담률) = 240,000원(10원미만 절사)

※ 실제 진료비 지원대상자에게 징수하지 않음

주3) 요양급여비용총액1 - 본인일부부담금을 기재

주4) 진료내역의 ‘U항’(건강보험100분의 100본인부담)의 총액을 기재(비급여 포함)

※ 실제 진료비 지원대상자에게 징수하지 않음

 

② 명세서 특정내역 기재란

발생단위구분	줄번호	특정내역구분코드	특정내역
주1) 1		주2)MT043	주3)1/01

주1) 명일련단위 특정내역 발생구분자 ‘1’ 기재

주2) 대형사고, 자연재해 등으로 인한 재난발생 시 정부의 의료비지원이 있는 경우 지원 대상 유형을 기재

주3) 1(특별재난)/01(이태원사고-공단대납) ※ 기재형식: 9(1)/X(2)

예시3) 이태원사고 관련 질병, 부상 및 그 후유증으로 ‘종합병원에서 외래진료 및 원외처방전’을 발행한 경우(본인부담금 환자 직접납부)

 

[의료기관 명세서]

① 명세서 일반내역

요양급여비용총액 2	요양급여비용총액 1	본인일부부담금	청구액	건강보험100분의100 본인부담금 총액
주1)120,000	100,000	주2)50,000	주3)50,000	주4)20,000

주1) 요양급여비용총액2는 요양급여비용총액 1 + 건강보험 100분의100본인부담금 총액

주2) 국민건강보험법 시행령 [별표2] 및 같은 법 시행규칙 [별표3]에 따른 법정 본인부담금을 기재

- 100,000원(요양급여비용총액 1) X 50%(본인부담률) = 50,000원(100원미만 절사)

주3) 요양급여비용총액1 - 본인일부부담금을 기재

주4) 진료내역 ‘U항’(건강보험100분의 100본인부담)의 총액을 기재(비급여 포함)

 

② 명세서 특정내역 기재란

발생단위구분	줄번호	특정내역구분코드	특정내역
주1) 1		주2)MT043	주3)1/02

주1) 명일련단위 특정내역 발생구분자 ‘1’ 기재

주2) 대형사고, 자연재해 등으로 인한 재난발생 시 정부의 의료비지원이 있는 경우 지원 대상 유형을 기재

주3) 1(특별재난)/02(이태원사고-환자납부) ※ 기재형식: 9(1)/X(2)

 

③ 처방전 발행

처방의약품의 명칭	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수	용 법
				매식(전,간,후) 시 분 복용
(생략)
				조제시 참고사항	본인부담 구분기호
주사제 처방내역(원내조제 □, 원외처방 □)				주)이태원사고 환자납부

주) 조제시 참고사항란에 한글로 ”이태원사고 환자납부“ 기재

 

 

 

[약국 명세서]

① 명세서 일반내역

요양급여비용총액 2	요양급여비용총액 1	본인일부부담금	청구액	건강보험100분의100 본인부담금총액
주1)21,000	20,000	주2)6,000	주3)14,000	주4)1,000

주1) 요양급여비용총액2는 요양급여비용총액 1 + 건강보험 100분의100본인부담금 총액

주2) 국민건강보험법 시행령 [별표2] 및 같은 법 시행규칙 [별표4]에 따른 법정 본인부담금을 기재

- 20,000원(요양급여비용총액 1) X 30%(본인부담률) = 6,000원(100원미만 절사)

주3) 요양급여비용총액1 - 본인일부부담금을 기재

주4) 진료내역 ‘U항’(건강보험100분의 100본인부담)의 총액을 기재

 

② 명세서 특정내역 기재란

발생단위구분	줄번호	특정내역구분코드	특정내역
주1) 1		주2)MT043	주3)1/02

주1) 명일련단위 특정내역 발생구분자 ‘1’ 기재

주2) 대형사고, 자연재해 등으로 인한 재난발생 시 정부의 의료비지원이 있는 경우 지원 대상 유형을 기재

주3) 1(특별재난)/02(이태원사고-환자납부) ※ 기재형식: 9(1)/X(2)

 

예시4) 이태원사고 관련 질병, 부상 및 그 후유증으로 ‘입원진료’한 경우 (본인부담금 환자 직접납부)

 

[의료기관 명세서]

① 명세서 일반내역

요양급여비용총액 2	요양급여비용총액 1	본인일부부담금	청구액	건강보험100분의100 본인부담금총액
주1)1,300,000	1,200,000	주2)240,000	주3)960,000	주4)100,000

주1) 요양급여비용총액2는 요양급여비용총액 1 + 건강보험 100분의100본인부담금 총액

주2) 국민건강보험법 시행령 [별표2]에 따른 본인일부부담금을 기재

- 1,200,000원(요양급여비용총액 1) X 20%(본인부담률) = 240,000원(10원미만 절사)

주3) 요양급여비용총액1 - 본인일부부담금을 기재

주4) 진료내역의 ‘U항’(건강보험100분의 100본인부담)의 총액을 기재(비급여 포함)

 

② 명세서 특정내역 기재란

발생단위구분	줄번호	특정내역구분코드	특정내역
주1) 1		주2)MT043	주3)1/02

주1) 명일련단위 특정내역 발생구분자 ‘1’ 기재

주2) 대형사고, 자연재해 등으로 인한 재난발생 시 정부의 의료비지원이 있는 경우 지원 대상 유형을 기재

주3) 1(특별재난)/02(이태원사고-환자납부) ※ 기재형식: 9(1)/X(2)

 

3. 질의·응답

연번	질 의	응 답
1	이태원사고 관련 질환 치료 중 타상병 진료 시 명세서 작성방법은?	○ 이태원사고 의료비 지원 진료(조제투약)내역과 기저 질환 등 타상병 진료(조제투약)(ex.코로나19 등)내역은 명세서를 분리하여 각각 작성·청구 - 이때, 요양급여일수와 입원(내원)일수는 각각의 해당 일수를 기재하여 청구
2	이태원사고 관련 질환 치료 중 코로나19에 확진된 경우 명세서 작성방법은?	○ 이태원사고 의료비 지원 진료(조제투약)내역과 코로나19 의료비 지원 진료(조제투약)내역은 명세서를 분리하여 각각 작성·청구 - 이때, 요양급여일수와 입원(내원)일수는 각각의 해당 일수를 기재하여 청구
3	이태원사고 관련 비급여 치료비 청구방법은?	○ U항(건강보험100분의100본인부담)에 준용수가(JJJJJJ)로 청구함 ※ 준용수가 청구는 줄번호단위 특정내역 “JS009”(준용명)란에 아래와 같이 기재함 1. 행위비급여 목록이 있는 경우 - 비급여 코드, 금액/비급여코드, 금액/… 2. 행위비급여 목록이 없는 경우 - 비급여행위명, 금액/비급여행위명, 금액/…
4	이태원사고 관련 의료비 서면 명세서 청구방법은?	○ 서면명세서 진료내역 하단의 특정내역란에 본인부담금 납부여부에 따라 “이태원사고 공단대납” 또는 “이태원사고 환자납부”를 기재함 (예시1) 본인부담금을 건강보험공단에서 요양기관에 지급하는 경우 특정내역 이태원사고 공단대납 (예시2) 본인부담금을 환자가 요양기관에 직접 납부하는 경우 특정내역 이태원사고 환자납부
5	(의료급여) 이태원사고 관련 진료 중 정신건강의학과 입원의 청구방법은?	○ 의료급여 정신건강의학과 정액명세서 명일련단위 특정내역 구분코드 “MT043”(국가재난 의료비 지원대상 유형)란에 건강보험과 동일하게 본인부담금 수납여부에 따라 해당 ‘유형상세코드’를 기재하여 청구
6	(의료급여) 이태원사고 관련 진료 중 정신건강의학과 정액 입원 명세서의 의료급여 100분의100 본인부담금 및 비급여 치료비 청구방법은?	○ 의료급여 정신건강의학과 정액명세서 외의 별도의 의과 입원명세서에 명일련 단위 특정내역 구분코드 “MT043”(국가재난 의료비 지원대상 유형)란에 건강보험과 동일하게 본인부담금 수납여부에 따라 해당 ‘유형상세코드’를 기재하여 분리청구 - (100분의100본인부담) U항에 청구함 - (비급여) U항에 준용수가(JJJJJJ)로 청구함 ※ 준용수가 청구는 줄번호단위 특정내역 “JS009”(준용명)란에 아래와 같이 기재함 1. 행위비급여 목록이 있는 경우 - 비급여 코드, 금액/비급여코드, 금액/… 2. 행위비급여 목록이 없는 경우 - 비급여행위명, 금액/비급여행위명, 금액/…
7	이태원사고 관련 질환으로 입원치료 중 포괄수가(신포괄수가 포함) 진료발생 시 청구방법은?	○ 질병군 포괄수가(신포괄수가)로 청구하지 않고 행위별수가제를 적용하여 청구함 - 단, 질병군 포괄수가 관련 행위별 명세서에는 특정내역 구분코드 “MT064(질병군 적용제외 유형)”란에 “C/02” 기재 ※ (선 시행 후 개정) 특정내역 설명란 신설(유형상세코드)에 대한 청구방법 고시 개정예정 (예시) 질병군 관련 진료내역 명세서 특정내역기재란 주1) 명일련단위 특정내역 발생 ‘1’ 기재 주2) 질병군 적용에서 제외되어 행위별로 적용하는 경우 질병군 적용제외 사유(특별재난)를 기재 주3) C(의료비지원 등 동시진료)/02(특별재난) ※ 기재형식: X(1)/X(2)
8	이태원사고 관련 의료비 명세서에 특정내역(MT043)을 누락하여 지급된 경우 청구방법은?	○ 이의신청(재심사조정청구 포함) 절차에 따라 기 지급된 건 환수요청 후 특정내역 구분코드 “MT043”란을 작성하여 청구함
9	건강보험 또는 의료급여자격을 가진 보훈환자의 이태원 사고 의료비 관련 청구명세서 작성방법은?	○ 건강보험 또는 의료급여와 동일한 방법으로 청구 - 단, 보훈관련 공상등 구분자코드 미기재함