2022년 선별집중심사 항목 안내 2022.1.1

2022년 선별집중심사 항목 안내

1. 대상요양기관

❍ 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원, 치과대학부속 치과병원, 치과병원, 치과의원

 

2. 선별집중심사 항목 ※ 항목별 집중심사 대상 및 심사기준 [붙임] 참조

❍ 상급종합병원 15항목, 종합병원 14항목, 병⋅의원 5항목

연 번	구분	항목	상급 종합 (15)	종합 병원 (14)	병‧ 의원 (5)	선정사유	목표	비 고
1	심사상 관리 (7개)	비타민D 검사	○	○		청구 건 증가, 급여기준 초과에 대한 관리 필요	5년 연평균 증감률 대비 감소	유지
		척추수술	○	○	○	청구 건 증가, 급여기준 초과에 대한 관리 필요
2								유지
3		경피적관상동맥중재술	○	○		청구 및 금액 지속적 증가		유지
4		황반변성치료제	○	○		청구 건 증가, 급여기준 초과에 대한 관리 필요		확대
5		연하재활 기능적 전기자극치료		○		급여기준 초과에 대한 관리 필요		유지
6		견봉성형술 및 회전근개파열복원술		○		청구 건 증가, 급여기준 초과에 대한 관리 필요		유지
7		D-dimer 검사	○	○		청구 건 증가, 급여기준 초과에 대한 관리 필요		신규
8	진료비 증가 (8개)	심장표지자검사	○	○		청구 건 증가, 급여기준 초과에 대한 관리 필요		유지
9		TNF-α inhibitor	○			청구 건 증가, 급여기준 초과에 대한 관리 필요		유지
10		Cone Beam CT (치과 분야)	○	○	○	청구 건 증가, 급여기준 초과에 대한 관리 필요		유지
11		골다공증치료제(주사제)	○	○		급여기준 확대에 따른 적정진료 필요		유지
12		세기변조방사선치료	○			청구 및 금액 지속적 증가		유지
13		체부정위적 및 뇌정위적 방사선수술	○			급여기준 초과에 대한 관리 필요		유지
14		유전성 및 비유전성 유전자검사	○	○		청구 및 금액 지속적 증가		유지
15		면역관문억제제	○			청구 및 금액 지속적 증가	4년 연평균 증감률 대비 감소	유지
16	사회적 이슈 (3개)	3차원 CT	○	○	○	환자 안전과 관련 적정진료 필요	2년 연평균 증감률 대비 감소	유지
17		향정신성의약품 장기처방		○	○	오남용 위험으로 사회적 관심 항목	5년 연평균 증감률 대비 감소	유지
18		콜린알포세레이트 제제	○	○	○	의약품 허가사항 외 투여량 증가		신규

주1) 면역관문억제제(4년)와 3차원 CT(2년)는 신설된 지 5년 미만 수가로 연평균 증감률을 예외 적용

2) 척추수술: 척추열수술(N0480), 추간판제거술-척추수핵용해술(N1495), 척추수핵흡인술-뉴크레오톰 이용

수핵제거등(N1496)은 제외

 

 

1. 심장표지자 검사

□ 집중심사 대상: 내과·외과 진료분야 의과외래 심장표지자 검사(누-406) 청구명세서

○ 심장표지자 검사 수가코드: D4061%, D4062%, D4063%

□ 관련 심사기준

○ 누406 뇌성나트륨이뇨 펩타이드 (Brain Natriuretic Peptide, BNP), Pro-Brain Natriuretic Peptide 검사의 급여기준(고시 제2018-254호, ’19.1.1.시행) 등

누406 뇌성나트륨이뇨 펩타이드(Brain Natriuretic Peptide, BNP), Pro-Brain Natriuretic Peptide 검사는 다음과 같이 요양급여함.
- 다 음 -
가. 급여대상
1) 호흡곤란 등을 호소하는 환자의 심부전 감별 진단과 예후 판정
2) 급성 심근경색증 예후 판정
3) 급성기 가와사끼병 진단
4) 폐동맥 고혈압 진단과 경과 판정
5) 심장이식 후 경과 판정
6) 수혈관련 혈액량 과부4하(Transfusion- associated circulatory overload, TACO) 감별 진단
나. 다만, 상기 가.의 급여대상을 초과하여 시행하는 경우 검사 시행의 타당성에 대한 소견서 및 진료내역 등을 참조하여 인정

2. TNF-α inhibitor

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과입원·외래 TNF-α inhibitor 청구명세서(원외처방 포함)

○ TNF-α inhibitor 일반명코드
383501BIJ, 383502BIJ, 455802BIJ, 455803BIJ, 455830BIJ, 455831BIJ, 488430BIJ, 488431BIJ, 488433BIJ, 621201BIJ, 621230BIJ, 621231BIJ, 621232BIJ, 687001BIJ

□ 관련 심사기준

○ Adalimumab 주사제(품명: 휴미라주 등) (고시 제2021-127호, ’21.5.1.시행)
1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염
1) 투여대상: 다음 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경우
가) ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 류마티스관절염 환자로서 다음 한 가지에 해당하는 경우
- 다 음 -
(1) DAS28이 5.1 초과
(2) DAS28이 3.2 ∼ 5.1이고 영상 검사 상 관절 손상의 진행이 있는 경우

※ DAS28(Disease Activity Score in 28 joints)
∘ DAS28(ESR) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS + 0.70×ln(ESR)
∘ DAS28(CRP) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS + 0.36×ln(CRP+1) + 0.96
TJC: 압통 관절수
SJC: 부종 관절수
VAS: 환자의 전반적인 상태보고

나) 두 가지 종류 이상(MTX(Methotrexate) 포함)의 DMARDs(Disease Modifying Anti- Rheumatic Drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자(다만 MTX 사용이 불가능한, 간질환 혹은 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두 가지 종류 이상의 DMARDs 사용)

2) 평가방법
가) 동 약제를 6개월간 사용 후 평가시 DAS28이 1.2 이상 감소한 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
나) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 6개월째의 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.

나. 소아 특발성 관절염
1) 투여대상: 다음 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경우
가) ILAR 진단기준(2001년 제정)에 부합하는 소아 특발성 관절염 환자로서 다음에 해당하는 경우
- 다 음 -
(1) 다관절형 관절염(2-17세) : 5개 이상의 부종관절이 있는 경우
(허가사항에 따라 ‘아달로체프리필드시린지주40밀리그램’, ‘아달로체프리필드펜주40밀리그램’의 경우 4-17세에 해당)
(2) 골부착부위염 관련 관절염(6-17세)

나) 1개 이상(MTX 등)의 DMARDs(disease modifying anti-rheumatic drugs)로 3개월 이상 치료 후에도 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자. 단, 골부착부위염 관련 관절염은 1개 이상의 비스테로이드항염제(NSAIDs)로 1개월 이상 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제의 부작용 등으로 치료를 중단한 경우도 인정함.

2) 평가방법
가) 동 약제를 3개월간 사용 후 평가 시 활성 관절수(부종 관절 등)가 최초 투여시점 보다 30% 이상 감소된 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
나) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.

다. 활동성 및 진행성 건선성 관절염
1) 투여대상
가) 두 가지 종류 이상의 DMARDs로 총 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였음에도 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 활동성 및 진행성 건선성 관절염 환자로서 다음 조건에 부합하는 경우
- 다 음 -
○ 3개 이상의 압통 관절과 3개 이상의 부종 관절이 존재하여야 하며, 1개월 간격으로 2회 연속 측정한 결과이어야 함.
나) 피부광화학요법(PUVA) 축적용량(Cumulative dosage) 1000주울(Joules)을 초과하여 투여 받은 적이 있는 경우에는 주의해야 함.
2) 평가방법
가) 동 약제를 3개월간 사용 후 활성 관절수가 최초 투여시점 보다 30% 이상 감소된 경우 추가 3개월간의 사용을 인정함.
나) 최초 투약 후 6개월째 평가를 통하여 호전상태(최초 투여시점 보다 30%이상 감소된 경우)가 유지되는 경우에는 추가 3개월의 사용을 인정함.
다) 이후에는 6개월마다 평가를 하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 추가투여를 인정함.

라. 중증의 강직성척추염
1) 투여대상
두 가지 종류 이상의 비스테로이드항염제(NSAIDs) 혹은 DMARDs로 3개월 이상 치료를 하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한, 중증의 활동성 강직성 척추염 환자

※ 중증의 활동성 강직성 척추염
: Modified New York criteria 1984(아래 참조)를 근거로 하여, 방사선학적 기준(Radiologic criteria)과 2개 이상((1)항은 반드시 포함)의 임상적 기준(Clinical criteria)을 동시에 만족하며, Bath 강직성 척추염의 질병 활동 지수(BASDAI: Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index)가 적어도 4 이상인 경우
가) 방사선학적 기준(Radiologic criteria) 천장골염: 양측성 Grade 2이상, 편측성 Grade 3 혹은 4(Sacroilitis: Grade ≥2 bilateral or Grade 3 or 4 unilateral.)
나) 임상적 기준(Clinical criteria )
(1) 운동 시 호전되나, 휴식으로는 호전되지 않는 3개월 이상의 요통과 강직(Low back pain and stiffness for more than 3months, which improves with exercise but is not relieved by rest.)
(2) 시상면과 전두면 모두에서 요추골 운동의 제한(Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes.)
(3) 흉부팽창의 제한(Limitation of chest expansion.)

2) 평가방법
가) 투여 3개월째 평가를 통하여 Bath 강직성척추염 활성도(BASDA)가 50% 또는 2(scale 0-10)이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함
나) 이후에는 6개월마다 평가를 하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 추가투여를 인정함.
마. 크론병
1) 투여대상
보편적인 치료(2가지 이상의 약제: 코르티코스테로이드제나 면역억제제 등)에 반응이 없거나 내약성이 없는 경우 또는 이러한 치료법이 금기인 중등도-중증의 활성크론병(크론병활성도(CDAI) 220이상. 단, 소아 환자의 경우 소아크론병활성도 (PCDAI) 30이상)

※ 크론병 활성도(CDAI)
: 아래의 점수를 합산하여 활성도(CDAI: Crohn's Disease Activity Index)를 인위적으로 정하여 활동성 여부를 판정
(1) 1주에 설사횟수의 합 × 2
(2) 1주에 복통의 정도의 합(증상없음=0, 경증=1, 중등증=2, 중증=3) x 5
(3) 1주에 일반적으로 전신 안녕감의 합(좋음=0, 평균이하=1, 나쁨=2, 매우 나쁨=3, 극도로 나쁨=4) × 7
(4) 다음 6항목 중 환자가 현재 나타내는 해당 항목의 개수 × 20
(가) 관절염/관절통
(나) 홍채염/포도막염
(다) 결절성홍반, 괴저성농피증, 아프타성구내염
(라) 항문열상, 누공 혹은 농양
(마) 기타 누공
(바) 지난주간 37.8℃이상 발열
(5) 설사 때문에 마약성 지사제 복용시 × 30
(6) 복부종괴(없음=0, 의심=2, 확정적=5) × 10
(7) 헤마토크리트(남:47, 여:42-환자 Hct치) × 6
(8) ((표준체중 - 환자체중)/표준체중) × 100(%)
※ 소아 크론병 활성도(PCDAI: Pediatric Crohn's Disease Activity Index)
: Hyams JS, et al. Development and validation of a pediatric Crohn's disease activity index. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1991 May:12(4):439-47. 참조

2) 평가방법
가) 첫 투약 후 4주 이내에 CDAI가 70점 이상 감소 또는 총 CDAI score의 25% 이상 감소된 경우에 한하여 유지요법을 인정함.
나) 소아 환자의 경우에는 PCDAI가 12.5점 이상 감소 또는 총 PCDAI score의 25% 이상 감소된 경우에 한하여 유지요법을 인정함.
바. 건선
1) 투여대상
6개월 이상 지속되는 만 4세 이상의 만성 중증 판상건선 환자로 가), 나), 다) 또는 가), 나), 라)를 충족하는 경우(단, 피부광화학요법(PUVA) 및 중파장자외선(UVB: Ultraviolet B) 치료법에 모두 금기인 환자는 가), 나), 다) 조건을 충족하는 경우)
- 다 음 -
가) 판상건선이 전체 피부면적(body surface area)의 10% 이상
나) PASI(Psoriasis Area and Severity Index) 10 이상
다) MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우
라) 피부광화학요법(PUVA) 또는 중파장자외선(UVB: Ultraviolet B) 치료법으로 3개월 이상 치료하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우
2) 평가방법
가) 동 약제를 16주간 사용 후 평가하여 PASI가 75%이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함.
나) 이후에는 6개월마다 평가하여 최초 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
사. 궤양성 대장염
1) 투여대상
Corticosteroid나 6-Mercaptopurine 또는 Azathioprine 등 보편적인 치료 약제에 대해 적정한 반응을 나타내지 않거나 내약성이 없는 경우 또는 상기 약제가 금기인 중등도-중증의 궤양성 대장염 환자
※ 중등도-중증의 궤양성 대장염 환자
: 아래의 점수를 합산하여 중등도-중증 궤양성 대장염 여부를 판정(Mayo score 6 to 12 and Endoscopy subscore ≥ 2)

※ 궤양성대장염 활동평가를 위한 메이요 점수시스템
(Mayo Scoring System for Assessment of Ulcerative Colitis Activity)

배변빈도(Stool frequency)
0 = Normal no. of stools for this patient
1 = 1 to 2 stools more than normal
2 = 3 to 4 stools more than normal
3 = 5 or more stools more than normal
Subscore, 0 to 3
직장출혈(Rectal bleeding)
0 = No blood seen
1 = Streaks of blood with stool less than half the time
2 = Obvious blood with stool most of the time
3 = Blood alone passes
Subscore, 0 to 3
내시경 결과(Findings on endoscopy)
0 = Normal or inactive disease
1 = Mild disease (erythema, decreased vascular pattern, mild friability)
2 = Moderate disease (marked erythema, lack of vascular pattern, friability, erosions)
3 = Severe disease (spontaneous bleeding, ulceration)
Subscore, 0 to 3
의사의 종합평가(Physician’s global assessment)
0 = Normal
1 = Mild disease
2 = Moderate disease
3 = Severe disease
Subscore, 0 to 3

2) 평가방법
동 약제를 용법ㆍ용량대로 8주 투약 후 다음 각 호의 조건을 모두 충족하는 경우 지속적인 투여를 인정함.
- 다 음 -
가) Mayo score가 최초 투여시점 보다 30% 이상 감소하고 3점 이상 감소한 경우
나) Rectal bleeding subscore 1점 이상 감소 또는 Rectal bleeding subscore 0점 또는 1점인 경우

아. 베체트 장염
1) 투여대상: 다음 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경우
가) 베체트병으로 진단된 환자 중 내시경 등으로 장 궤양이 확인된 경우
나) 보편적인 치료(2가지 이상의 약제 :코르티코스테로이드제, 5-ASA/ sulfasalazine, 면역억제제 등)에 반응이 없거나 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자
2) 평가방법
○ 첫 투약 후 12주 이내에 베체트 장염 활성도(DAIBD)가 20점 이상 감소된 경우에 한하여 지속적인 투여를 인정함.

※ 베체트 장염 활성도(DAIBD: Disease Activity Index for Intestinal Behcet‘s Disease)

Item
Score
General well-being for 1 week

Well
0
Fair
10
Poor
20
Very poor
30
Terrible
40
Fever

< 38℃
0
≥ 38℃
10
Extraintestinal manifestations*
5 per item
Abdominal pain in 1 week

None
0
Mild
20
Moderate
40
Severe
80
Abdominal mass

None
0
Palpable mass
10
Abdominal tenderness

None
0
Mildly tender
10
Moderately or severely tender
20
Intestinal complications†
10 per item
No. of liquid stools in 1 week

0
0
1-7
10
8-21
20
22-35
30
≥ 36
40
* 구강 궤양(oral ulcer), 음부 궤양(genital ulcer), 안구 병변(eye lesion), 피부 병변(skin lesion), 관절통(arthralgia)은 각 5점. 혈관 침범(vascular involvement), 중추 신경계 침범(central nervous system involvement)은 각 15점.
†누공(fistula), 천공(perforation), 농양(abscess), 장 폐색(intestinal obstruction)

 

자. 화농성 한선염
1) 투여대상: 다음 가), 나), 다) 조건을 동시에 충족하는 경우
- 다 음 -
가) 화농성 한선염 최초 진단 후 1년 이상 경과한 18세 이상 성인으로,
나) 2개 이상의 각기 다른 부위에 병변이 있고, 농양과 염증성 결절 수의 합이 3개 이상이며,
다) 항생제로 3개월 이상 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나 부작용 등으로 치료를 중단한 중증(Hurley stage III) 환자

 

※ Hurley Stage III: 전체적인 부위에 걸쳐 흩어지거나 거의 흩어진, 또는 다수의 서로 연결된 공동 및 농양 (Diffuse or near-diffuse involvement or multiple interconnected tracts and abscesses across the entire area)

 

2) 평가방법
가) 동 약제를 12주간 사용 후 농양(abscess) 또는 배출 누관(draining-fistula) 개수의 증가가 없으며, 농양과 염증성 결절 수의 합(total abscess and inflammatory- nodule count)이 50% 이상 감소한 경우 지속투여를 인정함.
나) 이후에는 지속적으로 24주마다 최초 평가 결과가 유지되는지에 대한 평가가 필요함.

차. 비감염성 포도막염
1) 투여대상 : 코르티코스테로이드에 적절한 반응을 나타내지 않거나 부작용 등으로 치료를 중단한 성인의 난치성 비-감염성 중간 포도막염, 후포도막염, 전체포도막염
2) 평가방법
○ 동 약제를 6주간 투여 후 평가 시 새로운 활동성 혹은 염증성 병변이 나타난 경우를 제외하고 추가투여를 인정함.
○ 이후에는 8주마다 평가하여 새로운 활동성 혹은 염증성 병변이 나타난 경우를 제외하고 지속투여를 인정함.

2. 허가사항을 초과하여, 17세 이전에 소아 특발성 관절염(juvenile idiopathic arthritis)으로 진단된 후, 17세 이후 동 약제 급여기준에 적합하여 동 약제를 사용한 경우에도 요양급여를 인정함. 다만, 소아 특발성 관절염 투여대상 해당 연령 이전에 동 약제를 투여하는 경우에는 사례별 심사함.

3. 금기환자
가. 활동성 결핵 또는 패혈증, 기회감염과 같은 다른 중증 감염이 있는 환자
나. 중등도에서 중증의 심부전(NYHA class Ⅲ/Ⅳ) 환자

4. 다른 종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor: Etanercept, Golimumab, Infliximab 주사제) 또는 Abatacept, Guselkumab, Ixekizumab, Risankizumab, Secukinumab, Tocilizumab, Ustekinumab, Vedolizumab 주사제, Baricitinib, Tofacitinib, Upadacitinib 경구제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없는 경우 또는 복약순응도 개선의 필요성이 있는 경우(교체한 약제는 최소 6개월 투여를 유지하도록 권고함)에 동 약제로 교체투여(Switch)를 급여로 인정하며, 이 경우에는 교체투여에 대한 투여소견서를 첨부하여야 함.

5. 동 약제가 자가 주사제제인 점을 고려하여, 동 약제의 투여기간 등의 확인을 위한 ‘환자용 투약일지'를 환자가 작성하고 이를 요양기관이 관리하여야 함.

6. 장기처방시 1회 처방기간은 퇴원할 경우에는 최대 2주분, 외래의 경우에는 최대 4주분까지로 하며, 원내처방함을 원칙으로 함. 다만, 최초 투약일로부터 24주 이후에 안정된 질병활동도를 보이고 부작용이 없는 환자의 경우 최대 8∼12주분까지 인정함.

7. 동 약제를 사용하는 경우에는「TNF-α inhibitor 사용시 잠복결핵 치료지침」을 따라야 함.

○ Infliximab 제제 (품명: 레미케이드 주 등) (고시 2020-305호, ’21.1.1.시행)
○ Golimumab 주사제(품명: 심퍼니프리필드시린지주 50밀리그램 등) (고시 제2020-244호, ’20.11.1.시행)
○ Etanercept 주사제(품명: 엔브렐주사 등) (고시 제2020-244호, ’20.11.1.시행) 등

3. Cone Beam CT(치과분야)

□ 집중심사 대상: 치과분야 입원·외래 Cone Beam CT(다-245-1) 청구명세서

○ Cone Beam CT 수가코드: HA496%, HA497%(외부판독료 제외)

□ 관련 심사기준

○ Cone Beam 전산화단층영상진단의 급여기준 (고시 제2017-173호, ’17.10.1.시행)
Cone Beam 전산화 단층영상촬영은 제3장 제1절 방사선단순영상진단(파노라마 등)으로는 진단이 불확실한 경우에 한하여 식약처 허가사항 범위내에서 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 치아부위
1) 근관(신경)치료의 경우
가) 통상적인 근관(신경)치료시 비정상으로 계속적인 동통을 호소하는 경우 : 치근의 파절 또는 비정상적 근관형태로 추가적인 근관치료를 요하는 경우
나) 치근단절제(Apicoectomy) 또는 치아재식술을 요하는 경우로써 해부학적으로 위험한 상태로 하치조관이나, 이공, 상악동부위에 병소가 위치하여 정확한 진단이 필요한 경우
2) 매복치의 경우(제3대구치포함)
가) 차41마(3)완전 매복치 발치술과 관련된 완전 매복치
나) 제3대구치는 치근단, 파노라마촬영 등에서 하치조관 또는 상악동과 치근이 겹쳐 보여 발치의 위험도가 높은 경우
3) 치아나 치조골의 급성외상에 의한 치아의 함입 등으로 인해 계승치아에 미치는 영향의 진단

나. 안면 및 두개기저 부위
1) 3치관 크기 이상의 치근낭
2) 타액선 결석
3) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 상악동염
4) LeFort Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ 골절 혹은 협골부, 안와의 blow-out골절, 하악골의 복합, 복잡골절 혹은 하악 과두골절, 비골골절, 전두동골절, 비·전두사골복합체골절
5) 악안면 기형 수술의 전ㆍ후 평가
6) 낭종 또는 염증성 질환
7) 터키안내 양성종양, 뇌하수체 호르몬 이상시, Empty Sella

다. 측두하악관절부위
1) 강직(Ankylosis)과 감별진단을 요하는 심한 임상적 개구제한
2) 골 변화를 동반하는 관절염(퇴행성, 류마티스성, 감염성) 및 과두형태의 이상
3) 스플린트 치료에 반응하지 않는 측두하악장애
4) 악관절수술의 전, 후 평가

라. 부비동(Paranasal) 및 측두골(Temporal)
1) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 부비동염이나 비중격만곡증, 만성 중이염과 진주종 등이 의심될 때
2) 비부비동염, 중이염에서 두개내, 두개외의 합병증 등이 의심될 때
3) 중이(middle ear), 내이(inner ear)나 내이도(internal auditory canal)의 정밀 해부학적 구조파악이 필수적일 때 (혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등)
4) 인공와우 이식술 시행 시
5) 악성종양과 감별을 요하는 종괴성 질환의 진단시
6) 악성종양의 병기결정 및 추적 검사
7) 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 수술 후 재발 및 심부 합병증이 의심될 때
8) 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우
9) 측두골 외상이 의심될 때

마. 상지 및 하지 부위
1) 해부학적으로 복잡한 부위의 골절(관절, 수족골)
2) 관절 내 유리골편의 확인
3) 염증 또는 외상 후 관절 내 이상소견의 치료 전 평가 및 치료 후 경과 관찰
4) 골연골증의 수술 전 진단 및 범위 결정
5) 수술 후 내고정물의 정확한 위치 평가
6) 단순 X선 사진 상 골절 유합의 평가가 어려울 때
7) 만성관절염의 수술여부 정밀 평가

4. 비타민D 검사

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과입원·외래 비타민D검사(누-490) 청구명세서

○ 비타민D 검사 수가코드
D4902010, D4902011, D4902012, D4902013, D4902014, D4902017, D4902020, D4902021, D4902022, D4902023, D4902024, D4902027, D4902090, D4902091, D4902092, D4902093, D4902094, D4902100, D4902101, D4902102, D4902103, D4902104, D4902150, D4902151, D4902152, D4902153, D4902154, D4903050, D4903057, D4903060, D4903067, D4903110, D4903117, D4904016, D490401A, D490401B, D490401C, D490401D, D490401E, D4904076, D490407A, D490407B, D490407C, D490407D, D490407E, D4904086, D490408A, D490408B, D490408C, D490408D, D490408E, D4905010, D4905011, D4905012, D4905013, D4905014, D4905017

□ 관련 심사기준

○ 누490라 비타민 D 간이검사의 급여기준 (고시 제2021-102호, ’21.4.1.시행)
1. 누490라 비타민-정밀면역검사-간이검사-25-OH-Vitamin D, total 검사는 비타민 D 결핍의 선별 또는 추적 관찰을 위해 실시하는 검사로 급여 대상은 다음과 같음.
- 다 음 -
가. 비타민 D 흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장애 질환

나. 항경련제(Phenytoin이나 Phenobarbital 등), 결핵약제, 항레트로바이러스제, 항진균제(Ketoconazole), 고지혈증치료제(Cholestyramine)를 투여 받는 환자
다. 간부전, 간경변증
라. 만성 신장병
마. 악성종양
바. 구루병
사. 골다공증 진단 후(이차성 골다공증의 원인 감별이 필요한 경우 포함)
아. 골연화증
자. 체표면적 40% 이상 화상
차. 부갑상선기능이상(저하증, 항진증)
카. 칼슘대사이상(고칼슘혈증, 저칼슘혈증, 고칼슘뇨증, 저인산혈증)

2. 선별검사가 아닌 추적 관찰 목적으로 시행하는 경우 누490나 비타민-정밀면역검사-D2, D3, 총 비타민 D와 누490다 비타민-정밀분광-질량분석-D2, D3는 동일 목적의 검사로 중복 산정은 인정하지 아니하며, 검사 간격은 아래와 같음.
- 아 래 -
가. 약물 투여 3~6개월 후 치료효과 판정 시 1회 인정
나. 지속적인 약물투여로 인한 추적검사 시 연 2회 인정

○ 비타민D 검사의 급여기준 (고시 제2019-131호, ’19.8.1.시행) 등
누490나 비타민-[정밀면역검사]-D2, D3, 총 비타민 D, 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]-D2, D3 검사의 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 급여대상
1) 비타민 D 흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장애 질환
2) 항경련제(Phenytoin 이나 Phenobarbital 등), 결핵약제, 항레트로바이러스제, 항진균제(Ketoconazole), 고지혈증치료제(Cholestyramine)를 투여 받는 환자
3) 간부전, 간경변증
4) 만성 신장병
5) 악성종양
6) 구루병
7) 골다공증 진단 후(이차성 골다공증의 원인 감별이 필요한 경우 포함)
8) 골연화증
9) 체표면적 40% 이상 화상
10) 부갑상선기능이상(저하증, 항진증)
11) 칼슘대사이상(고칼슘혈증, 저칼슘혈증, 고칼슘뇨증, 저인산혈증)
나. 급여횟수
1) 검사종류: 비타민 D (D2, D3 및 total D) 검사는 1종만 인정
2) 검사간격
가) 약물 투여 전 진단 시 1회, 약물 투여 3~6개월 후 치료효과 판정 시 1회 인정
나) 지속적인 약물투여로 인한 추적검사 시 연 2회 인정
다. 기타: 선별 검사로 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]은 인정하지 아니함

5. 골다공증치료제(주사제)

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과입원·외래 골다공증치료제(주사제) 청구명세서

○ 골다공증치료제(주사제) 일반명코드
207930BIJ, 420732BIJ, 480303BIJ, 480330BIJ, 487502BIJ, 629001BIJ, 646301BIJ, 680701BIJ

□ 관련 심사기준

○ [일반원칙] 골다공증치료제 (고시 제2018-253호, ’18.12.1.시행)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -
가. 칼슘 및 Estrogen제제 등의 약제 골밀도검사에서 T-score가 -1 이하인 경우(T-score ≤ -1.0)
나. Elcatonin제제, Raloxifene제제, Bazedoxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 Bisphosphonate제제 등의 약제(검사지 등 첨부)
1) 투여대상
가) 중심골[Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)〕: 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)을 이용하여 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우(T-score ≤ -2.5)
나) 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT) : 80㎎/㎤ 이하인 경우
다) 상기 가), 나)항 이외: 골밀도 측정시 T-score가 -3.0 이하인 경우(T-score ≤ -3.0)
라) 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우
2) 투여기간
가) 투여대상 다)에 해당하는 경우에는 6개월 이내
나) 투여대상 가), 나)에 해당하는 경우에는 1년 이내, 라)에 해당하는 경우에는 3년 이내로 하며, 추적검사에서 T-score가 -2.5 이하(QCT 80㎎/㎤ 이하)로 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 함.
다. 단순 X-ray는 골다공증성 골절 확인 진단법으로만 사용할 수 있음

2. 글루코코르티코이드(Glucocorticoid) 투여 환자의 경우 아래와 같은 기준으로 요양 급여를 인정함.
- 아 래 -
가. 대상 약제
alendronate, risedronate 단일 제제 및 해당 성분과 cholecalciferol 복합제
나. 투여대상
6개월 이내에 최소 90일을 초과하여 prednisolone을 총 450mg 이상(또는 그에 상응하는 글루코코르티코이드 약제 용량)을 투여받은 환자로서
1) 폐경 후 여성 및 만 50세 이상 남성 : T-score※ < -1.5
2) 폐경 전 여성 및 만 50세 미만 남성 : Z-score※ < -3.0

※ 중심골[Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]을 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)을 이용하여 측정해야 한다.
다. 투여기간
1년 이내로 하며, 추적검사에서 나. 의 기준이 유지되고 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 함.

3. 골다공증 치료제에는 호르몬요법(Estrogen, Estrogenderivatives 등)과 비호르몬요법(Bisphosphonate, Elcatonin, 활성형 Vit.D3, Raloxifene 및 Bazedoxifene제제 등)이 있으며, 호르몬요법과 비호르몬요법을 병용투여하거나 비호르몬요법 간 병용투여는 인정하지 아니함. 다만 아래의 경우는 인정 가능함.
- 아 래 -
가. 칼슘제제와 호르몬대체요법의 병용
나. 칼슘제제와 그 외 비호르몬요법의 병용
다. Bisphosphonate와 Vit.D 복합경구제(성분: Alendronate + Cholecalciferol 등)를 투여한 경우
라. Bisphosphonate 단일제와 활성형 Vit. D3 단일제 병용
마. SERM과 Vit.D 복합경구제(성분: Bazedoxifene + Cholecalciferol, Raloxifene + Cholecalciferiol)를 투여한 경우
※ SERM : Seletive Estrogen Receptor Modulator(선택적 에스트로겐 수용체 조절제)

4. 특정소견 없이 단순히 골다공증 예방목적으로 투여하는 경우에는 비급여 함.

○ Denosumab 주사제(품명: 프롤리아 프리필드시린지) (고시 제2019-57호, ’19.4.1. 시행)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -
가. 투여대상
1) 중심골[Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]: 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)을 이용하여 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우(T-score ≤ -2.5).

2) 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우

나. 투여기간: 투여대상 1)에 해당하는 경우에는 1년(2회), 2)에 해당하는 경우에는 3년(6회)로 하며, 추적검사에서 T-score가 -2.5 이하로 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 함.

다. 단순 X-ray는 골다공증성 골절 확인 진단법으로만 사용할 수 있음.

○ Teriparatide 주사제(품명: 포스테오주) (고시 제2020-17호, ’20.2.1. 시행)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -
가. 투여대상
기존 골흡수억제제(alendronate, risedronate, etidronate 등) 중 한 가지 이상에 효과가 없거나 ※ 사용할 수 없는 환자로 다음의 조건을 모두 만족하는 경우

- 다 음 -
1) 65세 이상
2) 중심골[Central bone: 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)으로 측정한 골밀도 검사결과 T-score -2.5 SD 이하
3) 골다공증성 골절이 2개 이상 발생(과거에 발생한 골절에 대해서는 골다공증성 골절에 대한 자료를 첨부하여야 함.)

나. 투여기간
최대 24개월. 한 환자의 일생에서 24개월 과정을 반복해서는 안됨.

다. Teriparatide acetate 주사제(품명: 테리본피하주사)와 교체투여는 급여로 인정하지 아니함.
※ 효과가 없는 경우란 1년 이상 충분한 투여에도 불구하고 새로운 골절이 발생한 경우를 의미함.

○ Romosozumab 주사제(품명: 이베니티주프리필드시린지) (고시 제2020-271호, ’20.12.1. 시행)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -
가. 투여대상
기존 Bisphosphonate 제제 중 한 가지 이상에 효과가 없거나※ 사용할 수 없는 환자로 다음의 조건을 모두 만족하는 경우

- 다 음 -
1) 65세 이상의 폐경 후 여성
2) 중심골[Central bone: 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 이중 에너지 방사선 흡수 계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)으로 측정한 골밀도 검사결과 T-score -2.5 SD 이하
3) 골다공증성 골절이 2개 이상 발생(과거에 발생한 골절에 대해서는 골다공증성 골절에 대한 자료를 첨부하여야 함.)

나. 투여기간: 일생에서 1개월 간격으로 총 12회까지만 인정

다. 평가방법: 동 약제 투여 종료 후 골밀도검사를 실시하여 기저치 대비 동일 또는 개선이 확인되는 경우 골흡수억제제로 전환 투여 인정

라. 골흡수억제제(Alendronate 경구제 또는 Denosumab 주사제)로 전환 투여는 동 약제 투여 종료 후 마지막 투여일로부터 1개월 이내에 투여를 시작하고, 최대 12개월까지 인정

마. 동 약제의 허가사항 중 ‘사용 상 주의사항(지난 1년 이내에 심근경색이나 뇌졸중이 있었던 환자 등)’을 반드시 참고하여 투여하여야 함.

※ 효과가 없는 경우란 1년 이상 충분한 투여에도 불구하고 새로운 골절이 발생한 경우를 의미함

○ Pamidronate 제제(품명 : 파노린주사 등) (고시 제2018-253호, ’18.12.1. 시행)
1. 허가사항 중 골다공증에 투여 시에는 골다공증치료제 일반원칙에 의하여 요양급여를 인정함.
2. 허가사항 범위(효능ㆍ효과 등)를 초과하여 골형성부전증 소아에게 아래와 같은 기준으로 투여한 경우에도 요양급여를 인정함.
- 아 래 -
정형외과 또는 소아과 전문의에 의해서 골형성부전증으로 진단된 여자 만 15세, 남자 만 17세 이하의 소아로서
가. 3회 이상 방사선학적으로 입증된 장관골의 골절이 있는 경우
나. 2마디 이상의 척추압박골절이 있는 경우
다. 만 2세 이하 소아로 다발성골절이 있는 경우

○ Zoledronic acid 5mg/100ml 주사제(품명: 대웅졸레드론산주사액 5밀리그램/100밀리리터 등) (고시 제2018-200호, ’18.10.1. 시행) 등
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 기존 유사 효능효과 주사제(파미드로네이트 등)에 불응성이거나 부작용으로 투여가 불가능한 골파제트병
나. 골다공증에 투여 시 골다공증치료제 일반원칙을 따르며, 다음과 같은 대상에게 투여 시 인정함
- 다 음 -
1) 투여대상
가) 중심골(Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)] : 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)을 이용하여 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우
나) 정량적 전산화 단층 골밀도검사(QCT) : 80mg/㎤ 이하인 경우
다) 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우

2) 투여횟수: 1회/년
투여대상 가), 나)에 해당하는 경우 1회, 다)에 해당하는 경우 3회 인정하며, 추적검사상에서 T-score가 -2.5 이하(QCT 80㎎/㎤ 이하)로 약제투여가 계속 필요한 경우 총 6회까지 인정함

3) 단순 X-ray는 골다공증성 골절 확인 진단법으로만 사용할 수 있음.

다. 글루코코르티코이드(Glucocorticoid) 투여환자의 경우 아래와 같은 기준으로 요양급여를 인정함.
- 아 래 -
1) 투여대상
6개월 이내에 최소 90일을 초과하여 prednisolone을 총 450mg 이상(또는 그에 상응하는 글루코코르티코이드 약제 용량)을 투여받은 환자로서
가) 폐경 후 여성 및 만 50세 이상 남성 : T-score※ < -1.5
나) 폐경 전 여성 및 만 50세 미만 남성 : Z-score※ < -3.0
※ 중심골[Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]을 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)을 이용하여 측정해야 한다.

2) 투여 횟수
- 1회 인정하며, 추적검사에서 1) 의 기준이 유지되고 약제 투여가 계속 필요한 경우에 총 6회까지 인정함.

6. 세기변조방사선치료

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과입원 세기변조방사선치료(다-414) 청구명세서

○ 세기변조방사선치료 수가코드: HZ271%

□ 관련 심사기준

○ 세기변조방사선치료(IMRT)의 인정범위(고시 제2019-315호, ’20.1.1.시행) 등
다414 세기변조방사선치료(선형가속기, 노발리스, 토모테라피, 베로 등 이용)는 2차원 또는 3차원 입체조형 방사선치료 보다 정상조직에 조사되는 방사선량을 줄일 수 있는 경우 시행함을 원칙으로 하되, 다음과 같이 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 급여대상
1) 고형종양 (원발성·전이성 암, 뇌·척추 양성종양 등 포함)
2) 방사선 치료부위 재발암 (Re-irradiation therapy)
3) Boost 치료
나. 산정방법
원발병소와 원발병소 주변 림프절에 대한 세기변조방사선치료시에는 동일 조사 범위내 시행으로 보아 1회로 간주함

7. 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술

□ 집중심사 대상: 외과 진료분야 의과입원 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(자-93-1) 청구명세서

○ 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 수가코드: N0935%, N0936%, N0937%, N0938%

□ 관련 심사기준

○ 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 수가 산정방법(공고 제2019-422호, ’20.1.1.시행)
자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술은 견관절 손상의 종류 및 수술 방법이 다양하므로 병변의 상태 및 수술 기록 등을 참조하여 아래와 같이 산정함. 다만, 어깨충돌증후군(Impingement Syndrome), 유착성 관절낭염(Adhesive Capsulitis)에 대한 유착박리술(Adhesiolysis), 부분층 회전근개 파열(Partial Thickness Rotator Cuff Tear, PTRCT)의 경우 적절한 기간의 보존적 치료에도 불구하고 증상(통증,기능저하 등)이 지속되는 경우에 시행토록 함.

- 아 래 -
가. 자93-1가 견봉성형술을 산정하는 경우
1) 상부관절와순 병변 복원술(Superior Labrum from Anterior to Posterior, SLAP Repair)
2) 유착박리술 (심한 구축 시)

나. 자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-일차봉합술을 산정하는 경우
1) 회전근개파열 (Rotator Cuff Tear, RCT) 복원술: 1개 힘줄(2.5cm 미만의 극상건, 극하건, 견갑하건의 단독파열)
2) 방카트병변 복원술(Bankart Repair), 전방 또는 후방 관절막 이동술(Capsular Plication)

다. 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우를 산정하는 경우
1) 회전근개파열 복원술: 2개 힘줄(2.5cm 이상의 극상건과 견갑하건 또는 극상건과 극하건을 동시 봉합한 경우)
2) 골성 방카트 복원술(Bony Bankart Repair)
3) 방카트 병변 복원술(Bankart Repair)과 렘프리시지(Remplissage) 술식을 동시에 시행한 경우
4) 관절와(Glenoid) 180도(절반)를 초과하는 관절와순 봉합술(Panlabral Repair)
5) 다방향성 불안정성(Multidirectional Instability, MDI) 관절막 이동술(Capsular Plication)
6) 방카트 병변의 재봉합술(Revision Bankart Repair)

라. 회전근개파열 복원술과 동시에 상부관절와순 병변 복원술을 시행하는 경우에는 "자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-일차봉합술 또는 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우”의 소정점수만 산정함
마. 석회화 건염(Calcific Tendonitis)에 석회 침착물 제거 시 "자70나 사지관절절제술”의 소정점수로 산정하되, 동시에 회전근개파열 복원술을 시행하는 경우에는 "자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-일차봉합술 또는 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우”의 소정점수만 산정함

○ 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 복잡 적용기준(공고 제2019-428호, ’20.1.1.시행) 등
자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우) 복잡기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 회전근개 파열(Rotator Cuff Tear, RCT) 복원술: 3개 힘줄[후상방 회전근개의 파열(극상건 및 극하건)의 크기가 2.5cm 이상이며, 견갑하건의 전층 파열로 동시 봉합하는 경우]
나. 회전근개가 재파열되어 재봉합 하는 경우
다. 오구돌기 이전술(Latarjet operation)을 시행한 경우

8. 체부정위적 및 뇌정위적 방사선수술

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과입원 체부 정위적(다-412) 및 뇌 정위적(다-412-1) 방사선수술 청구명세서

○ 체부 정위적 방사선수술 수가코드: HD111%, HD112%, HD211%, HD212%
○ 뇌 정위적 방사선수술 수가코드: HD113%, HD114%, HD115%

□ 관련 심사기준

○ 체부 정위적 방사선수술(선형가속기, 사이버나이프 이용)의 인정기준(고시 제2014-240호, ’15.1.1.시행)
체부 정위적 방사선수술(선형가속기, 사이버나이프 이용)은 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 적용대상
(1) 척추(척수 포함) 또는 척추주변 종양(para-spinal tumor)
(2) 병기(stageⅠ) 또는 병기에 관계없이 내과적 문제 등으로 수술이 불가능한 폐암
(3) 간·담도암 또는 췌장암
(4) 신장암, 비뇨기계(요관, 전립선, 방광 등) 암, 부신암
(5) 뼈암
(6) 육종
(7) 유방부분절제술 후 방사선치료가 필요한 유방암
(8) 자궁경부암에서 강내치료를 대체하는 경우
(9) 두경부암
(10) 임파절 전이(regional lymph node metastases) 또는 재발암(regional recurrence)
(11) 방사선 치료부위 재발암 (Re-radiation therapy)
(12) Boost 치료
(13) 소수 전이암 (Oligo-metastases, 전신에 총 5개 이하)
나. 산정방법
아래의 부위는 조사계획을 달리 적용하므로 구분하여 산정함
- 아 래 -
(1) 척추부위는 경추·흉추·요추·천추의 4부위
(2) 임파절부위는 흉부·복부·골반의 3부위
(3) 척추전이암의 경우 신경증상 완화목적으로 고식적(Palliative) 요법으로 시행 시 전이 개수에 상관없이 산정 가능함.

○ 다412-1 뇌정위적방사선수술(감마나이프,사이버나이프,선형가속기등 이용)의 급여기준(고시 제2021-291호, ’21.12.1.시행) 등
다412-1 뇌정위적방사선수술(감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기등 이용)은 다음과 같이 요양급여 함.
- 다 음 -
가. 적응증
1) 해면상혈관종, 혈관종(hemangiomas), 뇌하수체종양(pituitary adenomas), 두개인두종(craniopharyngiomas), 두경부 양성 및 악성 종양(측두골이나 비인두, 코 및 부비동에 생긴 종양 등)
가) 외과적 수술 접근이 어려운 부위(병변위치 및 다발병변 등)
나) 외과적 수술치료의 고위험군 환자
다) 수술 후 또는 방사선 치료후 잔존하거나 재발된 부위
라) 기존의 치료방법(호르몬요법 등)으로 실패한 경우
2) 뇌동정맥 기형 등 뇌혈관 기형출혈로 인한 급성 뇌압상승이 있거나 또는 신경학적 결손(neurologic deficit)이 진행하는 경우는 제외
3) 뇌 양성종양acoustic neuromas(vestibular schwannomas), meningiomas, and neoplasms of the pineal gland 등) 종양으로 인한 급성 뇌압상승 또는 신경학적 결손(neurologic deficit)이 진행하는 경우는 제외
4) 악성 뇌종양KPS(Karnofsky performance status)≥60(%) 이면서 직경 5cm 이하의 악성뇌종양
5) 전이성(속발성) 뇌종양
가) 병소의 개수가 10개 이하이거나 병소의 Total volume이 15cm3 이하인 아래와 같은 경우
- 아 래 -
(1) 원발부위 불명암
(2) 원발부위가 명확한 경우 KPS(Karnofsky performance status)≥60(%)
나) 전뇌방사선치료 후 재발한 경우로서 환자상태 등을 고려하여 의학적으로 필요성이 인정되는 경우에는 사례별로 인정함
6) 포도막흑색종(uveal melanoma)
7) 암성통증약물치료에 불응하는 암성통증
8) 삼차신경통약물치료에 불응한 삼차신경통으로서 아래와 같은 경우
- 아 래 -
가) 만 65세 이상
나) 다른 치료법에 적용이 어려운 경우
다) 타 치료법에 불응하거나 적용 후 재발한 경우
라) 타 질병(종양 또는 다발성경화증 등)으로 인한 2차적 삼차신경통
마) 제 1영역의 삼차신경통
9) 파킨슨병충분한 타 치료방법에 불응한 경우이거나 수술 등다른 치료법에 적용이 어려운 경우
10) 뇌전증
가) 3년 이상 약물치료에 불응하는 난치성 뇌전증으로서 뇌전증병소가 확인된 경우
나) 수술 후 발작이 재발하거나 수술적 접근이 어려운 심부병변인 경우
11) 정신질환난치성 강박장애, 난치성 우울증, 양극성 정동장애는 5년 이상 정신건강의학과 치료를 했어도 호전이 없는 경우
12) 본태성 진전증약물치료에 불응한 본태성 진전증으로 아래와 같은 경우
- 아 래 -
가) 만65세 이상
나) 다른 치료법에 적용이 어려운 경우
다) 타 치료법에 불응하거나 적용 후 재발한 경우
13) 설인신경통약물치료에 불응한 설인신경통으로 아래와 같은 경우
- 아 래 -
가) 다른 치료법에 적용이 어려운 경우
나) 타 치료법에 불응하거나 적용 후 재발한 경우

나. 수기료 산정방법
1) 치료계획을 달리하여 시행한 뇌정위적방사선수술
가) 동일병소 또는 다발병소에 날짜를 달리하여 시술하더라도 수기료는 1회만 인정
나) 다만, 1차 뇌정위적수술 후 f/u시 발견된 동일병소 재발 혹은 새로운 병소(new lesion)에 대하여는 별도의 치료계획과 수술 수기료를 각각 인정(f/u기간은 통상 3개월 간격으로 보며, 새로운 병변이 의심되는 경우 3개월 이내라도 가능)
2) 뇌정위적방사선분할수술(FSRS)날짜를 달리하여 여러번 나누어 시행하더라도 다412-1 뇌정위적방사선수술 수기료 1회로 인정
3) 뇌정위적방사선수술(SRS)과 FSRS병행 시행다발성 병변일 경우 각 병소별로 치료방법을 선택하여 동시 시행이 가능함. 따라서, 다발성 병소 치료와 같이 수기료는 1회로 인정

 

 

 

9. 척추수술
□ 집중심사 대상: 외과분야 의과입원(병·의원의 경우 의과입원·외래) 척추수술(자-44~자49-2) 청구명세서

○ 척추수술 수가코드
N0444, N0445, N0446, N0447, N0451, N0452, N0453, N0454, N0455, N1400, N1401, N1402, N1403, N2461, N2462, N2463, N2464, N2465, N2466, N0466, N1466, N2467, N2468, N2469, N0468, N0469, N1469, N2470, N1460, N2471, N2472, N0471, N0472, N0473, N0474, N0475, N0630, N1491, N1492, N1493, N1494, N1497, N2497, N1498, N2498, N1499, N2499, N2491, N2492

□ 관련 심사기준

○ 척추측만증수술의 수기료 산정방법(고시 제2017-118호, ’17.6.30.시행)
척추측만증수술의 수기료는 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
가. 전방수술시: 자44가 척추변형에 척추관절고정 [기기,기구용 고정포함-전방고정]의 소정점수
1) 추간판제거술(Discectomy) 병행시: 자49가(추간판제거술, 관혈적) 소정점수의 50% 별도 산정[종합병원(상급종합병원 포함)의 경우 소정점수의 70%를 산정]
2) Auto Bone Graft 병행시: 자31 골편절제술과 자31-1 골이식술로 산정
나. 후방수술시: 자44나 척추변형에 척추관절고정[기기, 기구사용 고정포함-후방고정]의 소정점수
1) 추간판제거술(Discectomy) 또는 척추후궁절제술(Laminectomy) 병행시: 자49가 또는 자49-1 척추후궁절제술 소정점수의 50% 별도 산정[종합병원(상급종합병원 포함)의 경우 소정점수의 70%를 산정]
2) Auto Bone Graft 병행시: 자31 골편절제술과 자31-1 골이식술로 산정
다. 전·후방 동시 수술시: 전·후방 중 주된 수술 100%, 그 외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%] 산정

○ 요추퇴행성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK) 수술의 인정기준(고시 제2007-77호, 2007.8.30.시행)
요추퇴행성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK) 수술은 다음의 가, 나 조건을 모두 충족한 경우에 인정함.
- 다 음 -
가. 의무기록지와 동영상에서 아래 임상증상이 3개 이상 확인된 경우
1) 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐(stooping)
2) 무거운 물건 들기의 장애
3) 주관절부의 굳은 살 형성
4) 언덕길 또는 계단 보행 장애

나. 기립 전신 척추 방사선 사진 (Standing whole spine)에서 국소적 후만 변형(또는 0도 이상의 요추부 후만 변형)과 시상 불균형 (sagittal imbalance)의 소견이 확인되며, 골다공성 압박 골절이 없는 경우

○ 자44-1 자성 조절 가능 성장형 금속봉을 이용한 척추교정술의 급여기준(고시 제2020-150호, 2020.8.1.시행)
1. 적응증 및 수가 산정방법
가. 삽입술: 만 2세 이상 만 10세 이하의 조기 발현형 척추 측만증 환자를 대상으로 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
1) 40도 이상의 만곡이 있는 특발성 측만증
2) 선천성 측만증
3) 흉추부의 전만곡이 동반된 측만증

나. 연장술: 자44-1가 자성 조절 가능 성장형 금속봉을 이용한 척추교정술-삽입술 시행 후 외부조절기를 이용하여 2~3개월의 간격으로 시행하며, 척추의 성장이 완료되는 시점까지 인정함.

다. 제거술: 척추고정술 없이 단독으로 시행되는 경우에만 ‘자46-1나 척추 체내고정용금속제거술-후방’의 소정점수를 산정함.

2. 상기 1.에도 불구하고, 아래와 같은 경우에는 인정하지 아니함.
- 아 래 -
1) 골감소증(osteopenia)과 같이 장치를 안전하게 고정시키는 능력을 손상시키는 병리학적 조건 또는 감염이 있는 경우
2) 금속알러지와 민감성이 있는 경우
3) 심장박동기를 사용하고 있는 경우
4) 몸무게가 11.4kg 이하인 경우

3. 치료재료: 자성 조절 가능 성장형 금속봉(MAGEC ROD)은 별도 산정함.

○ 자44-2 인공 확장형 금속 늑골을 이용한 흉곽 확장 성형술의 급여기준(고시 제2020-150호, 2020.8.1.시행)
1. 적응증 및 수가 산정방법
가. 삽입술 :만 10세 이하의 환자를 대상으로 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
1) 흉곽부전증후군: 흉곽이 정상호흡 및 폐 성장을 지지할 수 없는 상태의 경우 (선천성 측만증, 동요가슴, 흉곽 형성 부전 증후군-연골무형성증, Ellis van Creveld 증후군, 자코-레빈 증후군, 쥔느 증후군, VATER 증후군 등)
2) 늑골 유합을 동반한 조기 발현 측만증
3) 조기 발현 측만증 중 흉곽부전증후군으로 진행할 가능성이 높은 고도 측만증(X-Ray 추적 관찰 시 1년 이내 15°이상의 측만각 증가를 보이면서 70°이상의 측만각이 확인된 경우)

나. 연장술 및 교체술: 자44-2가 인공 확장형 금속 늑골을 이용한 흉곽 확장 성형술-삽입술 시행 후 6개월의 간격으로 시행하며, 척추의 성장이 완료되는 시점까지 인정함. 다만, 성장에 따라 EXTENSION BAR나 ROD로의 교체가 필요한 경우는 ‘삽입술’의 소정점수를 산정함.

다. 제거술: 척추고정술 없이 단독으로 시행되는 경우에만 ‘자46-1나 척추 체내고정용금속제거술-후방’의 소정점수를 산정함.

2. 상기 1.에도 불구하고, 아래와 같은 경우에는 인정하지 아니함.
- 아 래 -
1) VEPTR을 시술하기에 부적절한 길이의 뼈
2) VEPTR을 부착할 Proximal, distal rib이 없는 경우
3) 가로막(횡격막, Diaphragmatic) 기능의 부재
4) VEPTR을 덮을 연조직이 부적절한 경우
5) 생후 6개월 미만인 경우
6) 기기의 원자재에 알레르기가 있는 경우

3. 치료재료: 인공 확장형 금속 늑골(VEPTR)은 별도 산정함.

○ 동시에 2가지이상의 척추수술 시행 시 수가 산정방법(고시 제2018-281호, 2019.1.1.시행)
1. 자46 척추고정술과 자45 척추체제거술, 또는 전방 척추고정술과 후방 척추고정술, 또는 자49 추간판제거술과 척추고정술을 동시 실시 시 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (5)에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.

2. 다만, 기기고정을 위한 추체 일부소파술이나 후궁 일부 절제의 경우에는 척추고정술 수기료만 산정함.

○ 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(고시 제2015-139호, 2015.8.1.시행)
척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 불안정성 척추골절
(1) 척추의 삼주(three column)가 모두 손상된 경우
(2) 방출성 척추골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40% 이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50% 이상인 경우
(3) MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우
(4) 근력저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우
(5) 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 동통 또는 신경증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우

나. 골다공증성 골절(T-score ≤ -2.5)
(1) 뚜렷한 신경학적 결손이 있는 경우
(2) 적절한 타 치료방법에도 불구하고, 심한 통증이 장기간 지속되며 변형의 진행으로 인해 교정이 필요한 경우
※ 골다공증은 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 T-score≤-2.5인 경우다.

다. 척추 종양

라. 감염성 척추 질환

마. 척추 변형
(1) 특발성 척추측만증
(가)15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우
(나)성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있는 경우
(다)흉추부의 전만곡이 동반된 경우
※ 특발성 척추측만증에 inclinometer(경사측정기)로10도이상 경사나 늑골고 측정기로 3cm이상의 늑골고가 확인되는 경우 흉곽성형술은 별도 인정함.
(2) 퇴행성 측만증: 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자로서, 아래의 소견 중 2개이상이 확인되는 경우에 인정함.
(가)방사선 사진 상 25도 이상의 측만
(나)20도 이하의 요추부 전만
(다)뚜렷한 회전 아탈구
다만, 과도한 장분절 고정의 경우는 각도의 측정이나 증상의 정도 판정, 전후방 유합술의 인정 등에서 보다 엄격하게 기준을적용하기로 함.

바. 퇴행성 척추질환에 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술시는 “척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준”에 해당되는 경우 인정함. 다만, cage와 병용 사용시는 질병의 정도 등을 고려하여 사례별로 인정함.

사. Flexible rod system을 이용한 척추고정술은 척추 유합술과 동시에 시술한 경우에 한하여 인정하되, 인정기준은 "척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준"에 따름.

○ 척추경 나사(pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 급여기준 중 「방출성(불안정성) 척추 골절」의 후만각, 압박률, 척추관 침습의 측정 방법(공고 제2020-340호, 2021.1.1.시행)
척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 급여기준 중 가. 2) 방출성(불안정성) 척추골절 시 후만각, 압박률, 척추관 침습은 다음과 같은 방법으로 측정키로 함.
- 다 음 -
가. 후만각은 단순 방사선 측면영상(plain X-ray lateral view)에서 측정하는 것을 원칙으로 하며, ‘Cobb’s 방법에 의한 후만각(급성 골절부위 인접 상부 추체 상연의 연장선과 급성 골절부위 인접 하부 추체 하연의 연장선이 이루는 각)’으로 함.
나. 압박률은 단순 방사선 측면영상(plain X-ray lateral view)에서 측정하는 것을 원칙으로 하며, ‘급성 골절부위 인접 상ㆍ하부 전방 추체높이의 평균에 대한 골절된 추체의 전방높이 감소 비’로 함. 다만, 다발성 급성기 골절인 경우는 ‘측정하고자 하는 골절부위의 인접한 상부 또는 하부의 정상추체 전방높이에 대한 골절된 추체의 전방높이 감소 비’로 함.
다. 척추관 침습은 전산화단층촬영 축상 영상(axial view)에서 측정하는 것을 원칙으로 하며, ‘급성 골절부위 인접 상ㆍ하부 전후 중시상거리(Midsagittal canal AP diameter) 평균에 대한 손상 받은 추체 전후 중시상거리(Midsagittal canal AP diameter)의 침습 비’로 함.

○ 경피적척추성형술(Vertebroplasty)인정기준(고시 제2015-139호, 2015.8.1.시행)
경피적척추성형술(Vertebroplasty) 인정기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 골다공증성 압박골절로서 2주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 경우(단, 울혈성심부전, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병환자, 투석을 받는 만성신부전환자, 80세 이상인 환자는 조기시행가능)
나. 종양에 의한 골절
다. Kummell's disease

※ 확인방법
(1) MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우
(2) 단순 방사선 사진의 비교 검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명히 관찰할 수 있는 경우
(3) 골다공증은 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 T-score≤-2.5로 확인된 경우

○ 경피적척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty) 인정기준(고시 제2015-139호, 2015.8.1.시행)
자47-1 경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty)은 압박변형이 30-60%인 경우로서 다음과 같은 경우에 인정함. 다만, 골다공증성 방출성 골절은 압박변형이 60%이상인 경우에도 인정함.
- 다 음 -
가. 3주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 골다공증성 압박골절(단, 울혈성심부전, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병환자, 투석을 받는 만성신부전환자, 80세 이상인 환자는 조기시행가능)
나. 종양에 의한 골절
다. Kummell's disease

※ 확인방법
(1) MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우
(2) 단순 방사선 사진의 비교 검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명히 관찰할 수 있는 경우
(3) 골다공증은 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 T-score≤-2.5로 확인된 경우

○ 자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준(고시 제2021-153호, 2021.6.1.시행)
추간판탈출증은 배부 동통 및 방사통을 동반한 질환으로 많은 경우 일정기간 경과 시 자연적으로 호전되는 점을 고려하여야 하며, 자49가 관혈적 추간판제거술은 추간판탈출에 의한 신경 또는 척수압박이 영상검사에서 확인되고, 진료기록에서 관련 증상 및 징후가 확인된 환자 중 다음의 경우 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 4~6주 이상의 보존 치료에도 증상의 호전이 없고 일상 생활에 제한이 심한 경우
나. 아래의 1)~5) 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 조기수술을 인정함
- 아 래 -
1) 마미증후군(Cauda Equina Syndrome)
2) 근력등급 4- 이하의 근력저하
3) 척수병증(Myelopathy)
4) 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit)
5) 적극적인 통증치료를 시행함에도 불구하고 VAS 7 이상의 참기 힘든 동통이 지속되는 경우

○ 요추부의 자49나 내시경하추간판제거술의 급여기준(고시 제2021-183호, 2021.7.1.시행)
요추부의 자49나 내시경하추간판제거술은 6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에서 추간판탈출로 인한 신경근 압박 소견이 확인되는 경우에 인정하되, 조기시행이 필요한 경우에는 의사소견서를 첨부하여야 함.
다만, 불안정성이 동반된 경우, 전방전위증이 동반된 경우, 신경공 협착이 동반된 경우 또는 동일 경로를 통한 재수술에는 불인정함.

○ 복강경하 추간판제거술 등의 수가 산정방법(고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
복강경하 추간판제거술 등에 대한 수기료 산정방법은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 복강경하 요추간판절제술(및 골융합술)Laparoscopic Lumbar Diskectomy (and Ant. Interbody Fusion)
(1) 기술료
·자49나 내시경하추간판제거술의 소정금액으로 산정함
·골융합술을 병행한 경우는 자49나 내시경하추간판제거술과 자46가(3) 척추고정술(전방고정-요추)을 ？건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수？ 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (5)에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.
(2) 치료재료
·복강경 등 내시경하 수술시 사용하는 치료재료비용의 산정방법에 의거 별도 산정함.
·골융합술을 병행한 경우 골융합용 치료재료 별도 산정함.
나. 흉강경하 흉추간판제거술(및 골융합술) Thoracoscopic or Video-Assisted Thoracic Diskectomy (and Fusion)
(1) 기술료
·자49나 내시경하추간판제거술 소정금액으로 산정함.
·골융합술을 병행한 경우는 자49나 내시경하추간판제거술과 자46가(2) 척추고정술(전방고정-흉추)을 ？건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수？ 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (5)에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.
(2) 치료재료
·복강경 등 내시경하 수술시 사용하는 치료재료비용의 산정방법에 의거 별도 산정함.
·골융합술을 병행한 경우 골융합용 치료재료 별도 산정함.

다. 미세내시경하 추간판제거술 Micro Endoscopic Diskectomy (MED)
(1) 기술료 : 자49나 내시경하추간판제거술 소정금액으로 산정함.
(2) 치료재료 :Laser 시술을 병용한 경우 Laser Kit는 748,380원(코드 N0071001)을 산정한다.

⁕ 이 외 척추수술 관련 급여기준

○ 자45 척추체제거술 산정방법에 대하여(공고 제2020-198호, 2020.8.1.시행)
○ 추체보강용 SET 급여기준(고시 제2017-173호, 2017.10.1.시행)
○ 동일 피부 절개 하에 추간판제거술, 후방고정술 및 후방추체유합술(PLIF)을 동시 실시시 수가 산정방법(고시 제2021-183호, 2021.7.1.시행)
○ 경흉추, 흉요추 이행부에 시행된 자46 척추고정술의 수가 산정방법(고시 제2020-19호, 2020.2.1.시행)
○ 경추용 전방 PLATE SET와 동시 사용한 경추용 CAGE의 급여기준(고시 제2019-190호, 2019.9.1.시행)
○ 후방고정기기밴드인 추간체고정용 Clamp의 급여기준(고시 제2018-281호, 2019.1.1.시행)
○ 추간판제거술 및 척추고정술 동시 시행 시 수기료 산정방법(고시 제2018-281호, 2019.1.1.시행)
○ 인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준(고시 제2016-69호, 2016.5.15.시행)
○ 인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준 중 추간판의 퇴행성 변화 적용기준(공고 제2020-340호, 2021.1.1.시행)
○ 경추부의 최소침습성 추간판제거술(자49나 내시경하 추간판제거술, 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡인술 등)의 급여기준(고시 제2018-281호, 2019.1.1.시행) 등

 

 

 

10. 경피적관상동맥중재술(PCI)

□ 집중심사 대상: 내과분야 의과입원 경피적관상동맥중재술(자-655, 자-656, 자-657) 청구명세서

○ 경피적관상동맥중재술(PCI) 수가코드
M6551, M6552, M6553, M6554, M6561, M6562, M6563, M6564, M6565, M6566, M6567, M6571, M6572

□ 관련 심사기준

○ 경피적 관상동맥 확장술(PTCA)시 치료재료 급여기준(고시 제2021-292호, ’21.12.1.시행)
경피적 관상동맥 확장술(PTCA) 시 사용하는 치료재료는 다음의 경우에 요양급여를 인정하며, 급여개수를 초과한 경우에는 사례별로 인정함.
- 다 음 -
가. PTCA Balloon Catheter
1) 경피적 관상동맥 확장술 시 Balloon Catheter는 1개 인정을 원칙으로 함. 다만, 좌·우측용이 구분되지 않으므로 혈관 굵기 및 병변 상태에 따라 아래 중 가)~라)의 경우는 1개 추가 인정, 마)의 경우는 2개 추가 인정함.
- 아 래 -
가) 혈관 굵기가 0.5mm 이상 차이 나는 경우
(1) 좌·우측에 각각 병소가 있는 경우
(2) 동일혈관에서 두 부위 이상의 병변
나) 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계 시술 시
다) 원위부 혈관의 크기를 결정할 수 없는 경우
라) 분지 병변에서 Kissing Balloon Technique을 시행하는 경우
마) 만성완전폐쇄(CTO) 병변
2) 경피적 관상동맥 스텐트삽입술 후 Post Adjunctive Balloon Catheter는 스텐트내 잔여협착이 10% 이상이면서 아래의 경우에 1개 인정함.
- 아 래 -
가) 석회화병변, 30mm 이상의 긴 스텐트 사용, Overlapping 스텐트의 경우
나) 스텐트의 불충분한 확장(underexpansion)과 부적절한 위치삽입(malapposition)이 확인(단순 조영술, 혈관 내 검사)된 경우
다) 근위부 참조혈관과 원위부 참조혈관의 직경 차이가 0.5mm 이상인 경우
3) 좌주간지를 포함한 분지병변에서 2-Stent Technique을 시행 시 Post Adjunctive Balloon Catheter 포함하여 4개 인정함.

나. PTCA Guide Wire: 2개까지 인정함을 원칙으로 하나, 혈관 병변 상태에 따라 아래와 같이 인정함.
1) 분지(bifurcated) 병변: 3개
2) 만성완전폐쇄(CTO) 병변: 5개
단, 역행성 접근법을 시행한 경우는 2개 추가 인정함.
다. PTCA Guiding Catheter
좌·우측용이 별도로 정해져 있어, 좌·우측 각각 사용 시 좌·우측 부위별로 1개씩 인정함을 원칙으로 하며, 아래의 경우에 1개 추가 인정함.
- 아 래 -
1) 만성완전폐쇄(CTO) 병변
2) 시술 도중 부득이하게 추가 사용이 필요한 경우
가) 혈관 기시부의 위치 이상(anomalous)
나) 배후지지력(backup support)이 필요한 경우
다) 배후지지력 증가를 위한 모자 카테터 기법(mother-child technique) 시행 시

라. 기타 재료: Introducer 1개, Y-Connector 1개 인정함.

마. 조영제, Film: 실사용량으로 인정함.

○ 자656 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 시 스텐트의 급여기준 (고시 제2021-177호, ’21.7.1.시행)
1. 자656 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술은 증상, 예후, 심장 기능의 개선 또는 사망률의 감소와 같은 임상적 유용성이 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하며, 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 시 스텐트는 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 급여대상
1) 경피적 혈관성형술(PTC, atherectomy 등) 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄
2) 경피적 혈관성형술(PTC, atherectomy 등) 후 잔여협착이 35%이상인 경우
3) 경피적 혈관성형술(PTC, atherectomy 등) 후 재협착 병변
4) 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변
5) 혈관직경이 3.0mm이상으로 분기부병변 (bifurcation)이 아닌 굴곡이 없고 석회화 침착이 없는 협착이 심한 병변에 일차적(direct)으로 시행하는 경우
나. 혈관크기 산정방법은 참조혈관 기준으로 2.5mm이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하며, 2.25mm미만 혈관에서는 아래의 경우에 한하여 요양급여를 인정함.
- 아 래 -
1) 좌전하행동맥 근위-중간부, 좌회선동맥 근위부 병변
2) 급성심근경색증의 원인병변(culprit lesion)
3) 경피적 혈관성형술 후 혈류 장애를 보이는 혈관박리 소견이 있는 경우

2. 요양급여비용 청구 시 스텐트를 시술한 혈관명을 기재하여 청구하여야 함.

○ 경피적 관상동맥 확장술 시 사용하는 약물방출 풍선카테터의 급여기준(고시 제2020-330호, ’21.1.1. 시행)
경피적 관상동맥 확장술 시 사용하는 약물방출풍선카테터는 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 스텐트내 재협착 병변(In-Stent Restenosis)
나. 신생병변(De novo lesion)으로 혈관직경 2.5 ± 0.25㎜의 작은 관상동맥 혈관질
○ 나721-1 관상동맥내 압력측정술(FFR)의 급여기준(고시 제2020-150호, ’20.8.1 시행)
다267 관상동맥 조영술과 함께 시행되는 나721-1 관상동맥내 압력측정술(Fractional Flow Reserve, FFR)은 경피적 관상동맥중재술(PCI) 여부를 판단하기 위해 다음의 경우에 시행 시 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 2.5mm 이상의 혈관에서 정량관상동맥조영술(QCA: Quantitative Coronary Angiography) 측정상 50~90%의 협착이 확인되며
(1) 다혈관 질환 또는
(2) 심근허혈의 객관적 증거가 없는 병변 또는
(3) 단일혈관 내 두 개 이상의 병변이 있는 경우
나. 분지병변(bifurcation lesion)에서 주간지(main branch) 스텐트 삽입 후 곁가지(side branch, 2.5mm 이상의 혈관)에서 추가 시술 여부 판단이 필요한 경우

○ 관상동맥 중재술용 GUIDE EXTENSION CATHETER의 급여기준(고시 제2019-176호, ’19.9.1. 시행)
「관상동맥 중재술용 GUIDE EXTENSION CATHETER」는 혈관의 심한 굴곡 및 심한 석회화 등으로 스텐트를 삽입하는 과정에서 저항이 심하여 병변에 도달하기 어려운 경우 1개 인정함.

○ 경피적관상동맥확장술(PTCA)시 실패한 경우의 수가산정방법(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행) 등
경피적관상동맥확장술(PTCA) 시행시 Guiding Catheter와 Guide Wire가 병소를 통과하지 못하여 PTCA에 실패한 경우의 수기료는 자655 경피적관상동맥확장술(PTCA) 소정점수의 50%로 산정함.

11. 황반변성치료제
□ 집중심사 대상: 안과분야 의과입원·외래 황반변성치료제 청구명세서

○ 황반변성치료제 일반명코드
364501BIJ, 503630BIJ, 503631BIJ, 503632BIJ, 623901BIJ, 623902BIJ, 623931BIJ, 689602BIJ, 690901BIJ

□ 관련 심사기준

○ Ranibizumab주사제(품명: 루센티스주, 루센티스프리필드시린지) (고시 제2021-101호, ’21.4.1.시행)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 신생혈관성(습성) 연령관련 황반변성
1) 투여대상: 연령관련 황반변성(Age-related macular degeneration)에 의한 황반하 맥락막 신생혈관(Subfoveal choroidal neovascularization)을 가진 환자. 다만, 반흔화된 경우나 위축이 심한 경우 등은 투여 대상에서 제외함
2) 투여방법
가) 초기 3회 투여 후에도 치료효과가 보이지 않으면 그 이후 투여는 급여로 인정하지 아니함.
나) Aflibercept 또는 Brolucizumab 주사제에서 동 약제로 교체(투여소견서 첨부)하여 3회 투여 후에도 치료효과가 보이지 않으면 그 이후 투여는 급여로 인정하지 아니함.
다) 5회 투여부터는 교정시력이 0.1이하인 경우 급여로 인정하지 아니함.(단안시의 경우 사례별로 인정)
3) Verteporfin(품명: 비쥬다인)과의 병용투여는 급여로 인정하지 아니함.

나. 당뇨병성 황반부종
1) 투여대상: 중심망막두께(Central retinal thickness) 300μm 이상인 경우
2) 투여횟수: 환자당 총 14회 이내(Aflibercept 주사제 투여횟수 포함)

다. 망막분지정맥폐쇄성(Branch Retinal Vein Occlusion, BRVO) 황반부종
1) 투여대상
가) 반대편 눈이 실명(최대교정시력 0.3 이하의 노동력상실 실명)인 경우
나) 반대편 눈의 최대교정시력이 0.4 이상인 경우는 발병 2∼3개월이 경과하여도 황반부종이 지속되면서 최대교정시력이 0.5 이하인 경우
2) 투여횟수: 단안당 총 5회 이내(Aflibercept 주사제 투여횟수 포함)
※ 황반부종은 빛간섭단층촬영 소견에서 황반두께(Central macular thickness)가 300㎛이상인 경우

라. 병적근시로 인한 맥락막 신생혈관 형성
○ 투여 횟수：단안당 총 5회 이내(aflibercept 주사제 투여횟수 포함)(진단 후 12개월 이내)

○ Aflibercept 주사제(품명: 아일리아주사, 아일리아프리필드시린지) (고시 제2021-101호, ’21.4.1.시행)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 신생혈관성(습성) 연령관련 황반변성
1) 투여대상: 연령관련 황반변성(Age-related macular degeneration)에 의한 황반하 맥락막 신생혈관(Subfoveal choroidal neovascularization)을 가진 환자. 다만, 반흔화된 경우나 위축이 심한 경우 등은 투여 대상에서 제외함
2) 투여방법
가) 초기 3회 투여 후에도 치료효과가 보이지 않으면 그 이후 투여는 급여로 인정하지 아니함.
나) Brolucizumab 또는 Ranibizumab 주사제에서 동 약제로 교체(투여소견서 첨부)하여 3회 투여 후에도 치료효과가 보이지 않으면 그 이후 투여는 급여로 인정하지 아니함.
다) 5회 투여부터는 교정시력이 0.1이하인 경우 급여로 인정하지 아니함.(단안시의 경우 사례별로 인정)
3) Verteporfin(품명: 비쥬다인)과의 병용투여는 급여로 인정하지 아니함.

나. 당뇨병성 황반부종
1) 투여대상: 중심망막두께(Central retinal thickness) 300μm 이상인 경우
2) 투여횟수: 환자당 총 14회 이내(Ranibizumab 주사제 투여횟수 포함)

다. 망막분지정맥폐쇄성(Branch Retinal Vein Occlusion, BRVO) 황반부종
1) 투여대상
가) 반대편 눈이 실명(최대교정시력 0.3 이하의 노동력상실 실명)인 경우
나) 반대편 눈의 최대교정시력이 0.4 이상인 경우는 발병 2∼3개월이 경과하여도 황반부종이 지속되면서 최대교정시력이 0.5 이하인 경우
2) 투여횟수: 단안당 총 5회 이내(Ranibizumab 주사제 투여횟수 포함)
※ 황반부종은 빛간섭단층촬영 소견에서 황반두께(Central macular thickness)가 300㎛이상인 경우

라. 병적근시로 인한 맥락막 신생혈관 형성
○ 투여 횟수：단안당 총 5회 이내(진단 후 12개월 이내)(Ranibizumab 주사제 투여횟수 포함)

○ Brolucizumab 주사제(품명: 비오뷰프리필드시린지) (고시 제2021-101호, ’21.4.1. 시행)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
○ 신생혈관성(습성) 연령관련 황반변성
가. 투여대상: 연령관련 황반변성(Age-related macular degeneration)에 의한 황반하 맥락막 신생혈관(Subfoveal choroidal neovascularization)을 가진 환자. 다만, 반흔화된 경우나 위축이 심한 경우 등은 투여 대상에서 제외함.

나. 투여방법
1) 초기 3회 투여 후에도 치료효과가 보이지 않으면 그 이후 투여는 급여로 인정하지 아니함.
2) Aflibercept 또는 Ranibizumab 주사제에서 동 약제로 교체(투여소견서 첨부)하여 3회 투여 후에도 치료효과가 보이지 않으면 그 이후 투여는 급여로 인정하지 아니함.
3) 5회 투여부터는 교정시력이 0.1이하인 경우 급여로 인정하지 아니함.(단안시의 경우 사례별로 인정)

다. Verteporfin(품명: 비쥬다인)과의 병용투여는 급여로 인정하지 아니함.

○ Verteporfin 주사제(품명: 비쥬다인주) (고시 제2013-127호, ’13.9.1. 시행) 등
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 연령관련 황반변성에 의한 전형적이거나 잠재적인 타입의 황반하 맥락막 신생혈관을 가진 환자
1) 형광안저 검사상 황반하 부위에 맥락막 혈관신생이나 결절맥락막병증이 있는 경우로서 신생혈관의 최대 직경이 5,400㎛ 이하의 크기인 경우
2) 치료 회수：단안당 총 5회 이내(진단 후 12개월 이내 최대 치료회수：단안당 3회)
나. 병적근시(Pathologic myopia)에 의한 황반하 맥락막 신생혈관을 가진 환자
1) 마이너스 5.0 디옵터 이하이거나 안구의 장축의 길이가 26.5㎜ 이상인 경우로서 형광안저 검사에서 황반하 부위에 맥락막 신생혈관이 있는 경우
2) 치료 회수：단안당 총 3회 이내(진단 후 12개월 이내)

2. 허가사항 범위(효능효과 등)를 초과하여 특발성황반변성환자에게 다음 각 항에 해당되는 경우에만 인정하며, 최대 투여 회수는 단안당 2회 이내로 하고, 2회 초과 사용시에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 다 음 -
가. 발견시 소견보다 2개월 이상 경과된 후 소견이 악화된 모습이 1), 2)와 같이 나타날 때
1) 플루레신형광안저촬영으로 신생혈관의 크기가 명백하게 커져 있을 때
2) 안저소견상 출혈이 새로 발생했거나 증가했을 때
나. 최대교정시력이 0.4 이하이고 시력장애의 원인이 맥락막신생혈관임이 확실 할 때
다. 일단 호전되었다가 다시 악화된 경우

12. 연하재활 기능적 전기자극치료

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과입원·외래 연하재활 기능적 전기자극치료(사131) 청구명세서

○ 연하재활 기능적 전기자극치료 수가코드: MZ008

□ 관련 심사기준

○ 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 등 환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료의 인정기준(공고 제2019-422호, ’20.1.1. 시행)
뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행한 전문재활치료는 다음과 같이 심사적용함. 다만, 사131 연하재활 기능적전기자극치료는 중추신경계 질환, 뇌기저부 및 두개부 종양 수술환자에게 시행한 경우 급여 인정함. 또한, 뇌성마비와 진행성 중추신경계질환(파킨슨, 근위축성 측삭경화증)은 환자의 개별 증상이 다양하고, 장기적으로 지속적인 전문재활치료가 필요하므로 환자의 개별상태 등을 고려하여 사례별로 심사토록 함.
- 다 음 -
가. 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 시행하는 전문재활치료는 발병 후 2년간 인정하는 것으로 하되, 환자 기능회복 및 호전여부 등을 고려하여 아래와 같이 적용함.

- 아 래 -
1) 발병 후 2년 이내라도 환자의 기능적 회복이 3개월 동안 확인되지 않는 경우에는 필요한 전문재활치료를 1일 1회만 인정함.
2) 발병 후 2년이 경과한 경우에는 환자의 기능 상태 유지를 위하여 사-122 중추신경계발달재활치료, 사-123 작업치료, 사-130 재활기능치료만 1일 1회 인정하나, 2년이 경과하였음에도 환자상태의 지속적인 호전이 있는 경우에는 3개월마다 기능회복 및 호전상태를 평가하여 필요한 전문재활치료를 인정함.
3) Vegetative state(식물인간 상태 등)는 발병기간에 관계없이 사례별로 필요한 전문재활치료만 인정함.

나. 발병 후 적정기간이 경과하였으나 부적절한 치료(전문재활치료를 중단한 경우 등)를 받은 경우 약 3개월 정도 전문재활치료를 실시하고, 기능 회복 및 호전여부 등에 따라 상기 가.항과 동일하게 적용함.

다. 재활기능치료 중 사130-가 매트 및 이동치료와 사130-나 보행치료는 단계적으로 시행하여야 하므로 동일에 실시 시 1종만 인정함.

라. 사-124 일상생활동작훈련치료는 인지기능이 있는 환자에게 실시하여야 하며, 1-2종목만 실시하는 등 1일당 수가로 인정하기 곤란한 경우 주 2회 인정함.

마. 작업치료는 환자상태에 따라 사123-가 단순작업치료, 사123-나 복합작업치료, 사123-다 특수작업치료 중 한 항목을 선택하여 실시하여야 하므로 동일에 다른(단순작업치료 + 특수작업치료 등) 작업치료를 실시하였을 경우 1종만 인정함.

바. 서-141 연하장애재활치료는 발병 후 객관적 소견 없이 6개월 정도 인정하며 그 이후는 객관적 소견(연하장애평가검사 등)이 있는 경우 추가 인정함.

사. 사-126 기능적전기자극치료는 기능 호전을 목적으로 하는 재활치료이므로 발병 후 2년 이내는 1일 2회 인정가능하나 지속적인 치료에도 불구하고 근력이나, 기능적인 호전이 없는 경우 등에는 발병 후 6개월까지는 1일 2회 인정하고 6개월 이후에는 1일 1회 인정하며, 2년 이후에는 인정하지 아니함.

아. 사-131 연하재활 기능적전기자극치료는 3개월마다 실시한 연하장애 평가검사(비디오조영 연하검사 또는 내시경연하검사)에서 Penetration-Aspiration Scale(PAS)가 5 이상인 경우 인정하며(발병 또는 수술 후 6개월까지는 PAS 3이상인 경우 인정함), 발병 또는 수술 후 2년이 경과한 이후에는 인정하지 아니함.

※ 환자상태에 대한 기능적 회복 및 호전여부는 K-MBI, MRS, FIM, DRS, 근력, 경직, 관절운동 범위, 감각상실 변화, 균형 및 보행기능, 인지 및 언어기능, 연하기능 등을 평가하여 판단함.
* K-MBI : Korean Modified Barthel Index
* MRS : Modified Rankin Scale
* FIM : Functional Independence Measure
* DRS : Disability Rating Scale

13. D-dimer 검사

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과입원·외래 D-dimer 검사(누-107) 청구명세서

○ D-dimer 검사 수가코드
D1071%, D1072%, D1073%, D1074%, B1721%, B1722%, B1723%

□ 관련 심사기준

○ 누107 D-dimer 검사의 급여기준(고시 제2021-102호, ’21.4.1. 시행)
누107 D-dimer 검사는 파종성혈관내응고(Disseminated Intravascular Coagulation) 및 심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis), 폐색전증(Pulmonary Embolism) 등 혈전 관련 질환의 진단 및 추적관찰 목적으로 실시한 경우 인정하되, 일반면역검사(누107가 D-dimer-일반면역검사(정성), 누107나 D-dimer-일반면역검사(반정량(역가)))와 정밀면역검사(누107다 D-dimer-정밀면역검사(정량), 누107라 D-dimer-정밀면역검사(정량)-간이검사)를 동시 실시 시 1종목만 요양급여를 인정함.

다만, 누107라 D-dimer-정밀면역검사(정량)-간이검사는 상기 질환이 의심되는 응급 상황에서 실시하는 경우 1회에 한하여 인정하며, 검사결과에 따라 필요시 누107다-정밀면역검사(정량) 검사를 같은 날 시행하는 경우에도 인정함.

14. 유전성 및 비유전성 유전자검사

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과입원·외래 유전성 및 비유전성 유전자검사(나-580, 나-583) 청구명세서

○ 유전성 및 비유전성 유전자검사 수가코드
C5800, C5801, C5802, C5803, C5804, C5805, C5806, C5807, C5808, C5809, C5810, C5811, C5830, C5831, C5832, C5833, C5834, C5835, C5836, C5837, C5838, C5839, C5840, C5841, C5842

□ 관련 심사기준

○ 나580 유전성 유전자검사 일반원칙(고시 제2020-135호, ’20.7.1. 시행)
1. 나580 유전성 유전자검사는 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」에 따라 법적(ethical), 윤리적(legal), 사회적(social) 규범을 준수하고, 「IOM의 유전자검사 관련 보고서」*1)에 따라 분석적 타당성(Analytic validity), 임상적 타당성(clinical validity), 임상적 유용성(clinical utility)을 만족해야 하며, 다음과 같은 기준에 따라 요양급여 함. 다만, 이미 진단된 질환에서 단순히 유전자 이상을 확인하기 위하여 시행한 경우는 인정하지 아니함.
- 다 음 -
가. 해당 유전자 검사와 연관된 질환이 임상적으로 의심되어야하고, 유전성 유전자검사결과가 치료방법의 결정에 필요한 경우에 인정함.
나. 해당 유전자검사가 특정 약물의 심각한 부작용을 의미 있게 예측할 수 있는 경우 인정함.
다. 단순히 질병 발생의 위험률을 보기 위해 시행하지 아니하며, 임상적 소견과 의미있는 가족력*2)이 진료기록부상 확인되는 경우 인정함.

2. 해당 유전자를 검사함에 있어 여러 방법으로 검사를 시행한 경우라도 1종만 인정함.

3. 상기 1.에도 불구하고 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 세부인정사항을 별도로 정한 항목은 해당 고시에서 정한 기준을 따름.

4. 상기 1. 3. 이외 나580 유전성 유전자검사를 실시하는 경우에는 전액 본인이 부담함.
*1) An Evidence Framework for Genetic Testing. 2017. IOM
*2) 가족력의 가계도상 가족관계

<구분> <가족구성원>
1차(First-degree relatives, FDR) 부모, 형제자매, 자녀
2차(Second-degree relatives, SDR) 조부모, 부모님의 형제자매, 손자/손녀, 조카, 이복형제
3차(Third-degree relatives, TDR) 증조부모, 증손, 사촌

○ 유전성 유전자 검사 항목별 유전자 종류(고시 제2020-19호, ’20.2.1. 시행) 등

15. 면역관문억제제
16. 향정신성의약품

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과외래(원외처방) 향정신성의약품(경구제) 청구명세서

○ 향정신성의약품 18개 성분명
Alprazolam, Bromazepam, Chloral hydrate, Chlordiazepoxide, Clobazam, Clorazepate Clotiazepam, Diazepam, Ethyl loflazepate, Etizolam, Flunitrazepam, Flurazepam, Lorazepam, Mexazolam, Midazolam, Triazolam, Zolpidem, Eszopiclone

□ 관련 심사기준

○ [일반원칙]향정신성약물 (고시 제2019-240호, ’19.11.1.시행) 등
1. 허가사항 범위 내에서 1품목 투여를 원칙으로 하며, 1품목의 처방으로 치료 효과를 기대하기 어려운 경우에는 2품목 이상의 병용 처방을 인정함.
2. 1회 처방 시 30일까지 요양급여를 인정하며, 아래와 같은 경우에는 1회 처방 시 최대 90일까지 인정 가능함.
- 아 래 -
가. 말기환자, 중증 신체장애를 가진 환자, 중증 신경학적질환자, 중증 정신질환자
나. 선원, 장기출장, 여행 등으로 인하여 장기처방이 불가피한 경우
3. 2항에도 불구하고, 허가사항 등에서 치료기간을 제한하고 있는 약제는 아래와 같이 요양급여를 인정함.
- 아 래 -
가. Triazolam(품명？할시온정 등) : 1회 처방시 3주이내
나. Chloral hydrate(품명？포크랄시럽 ) : 1회 처방시 2주 이내
다. Zolpidem 5mg 및 10㎎(품명？스틸녹스정10밀리그람 등) : 1회 처방 시 4주 이내
4. 3개월 이상 향정신성 약물을 장기 복용할 경우 6∼12개월마다 혈액검사(간·신기능검사 포함) 및 환자상태를 추적·관찰하여 부작용 및 의존성여부 등을 평가하도록 권고함.
5. Benzodiazepine계열 등은 투여를 중지할 경우 금단 증후군(Withdrawal syndrome)을 일으킬 수 있어 환자 상태에 따라 4∼16주 기간 동안 1∼2주마다 10∼25%를 감량하면서 투여하도록 권고함.

※ 대상성분 :Alprazolam, Bromazepam, Chloral hydrate, Chlordiazepoxide, Clobazam, Clorazepate Clotiazepam, Diazepam, Ethyl loflazepate, Etizolam, Flunitrazepam, Flurazepam, Lorazepam, Mexazolam, Midazolam, Triazolam, Zolpidem, Eszopiclone

17. 3차원 CT

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과입원·외래 3차원 CT 청구명세서

○ 3차원 CT 수가코드
HA521%, HA502%, HA505%, HA508%, HA592%, HA523%, HA524%, HA525%, HA526%, HA527%, HA528%, HA529%

□ 관련 심사기준

○ 다245 일반 전산화단층영상진단(CT)-3차원 CT의 인정기준(공고 제2020-20호, ’20.2.1. 시행)
1.「다245 일반 전산화단층영상진단(CT)의 급여기준」의 3차원 CT는 다음과 같은 경우 인정함.
- 다 음 -
가. 일반기준
1) 골절(외상 포함)
가) 복합골절 또는 관절강내 골절
나) skull, craniofacial bone, rib, pelvis, femur, vertebra에 발생한 골절
나. 안면 및 두개기저(Face or Skull Base)
1) 안면부, 측두골의 선천성 기형
2) 두개기저(Skull Base) 수술 전
다. 경부(Neck)
1) 기도폐쇄의 원인진단 및 범위 결정
라. 흉부(Chest)
1) 선천성 질환에 의한 기관 및 기관지 이상(anomaly) 확인
2) 폐분리증(pulmonary sequestration)
3) 선천성 횡격막성 질환(diaphragmatic morphology and pathophysiology) (소아)
마. 복부[골반포함] (Abdomen)
1) 식도폐쇄증(esophageal atresia)(소아)
2) 항문직장기형(anorectal malformation)(소아)
3) nutcracker 증후군(소아)
4) 수술 전 liver segmentation
5) 간담도 또는 췌관의 확장
6) 수술이 필요한 위암, 대장암
7) 수술이 필요한 신장암, 신배암, 신우암, 요관암
8) 요로계 선천이상, 정류고환
바. 상지 및 하지(Upper or Lower Extremity)
1) 고관절 인공관절 전치환술 수술 전
2) 견관절 인공관절 수술 전 관절와의 형태 및 골결손 정도 평가
3) 대퇴비구 충돌증후군(Femoroacetabular impingement syndrome, FAI) 수술 전 평가
사. 척추(Spine)
1) 선천성 척추측만 및 전만 또는 후만증
2) 신경학적 증상이 동반된 척추측만 및 전만 또는 후만 변형의 경우

2. 이상의 경우 외에도 의사소견서를 참조하여 필요성이 인정될 경우 검토하여 공개 후 인정함.

18. 콜린알포세레이트 제제

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과입원·외래 콜린알포세레이트 제제 청구명세서(원외처방 포함)

○ 콜린알포세레이트 제제 일반명코드
138101ACH, 138101ACS, 138101APD, 138101ATB, 138103ASY, 138104ASY, 138130BIJ

□ 관련 심사기준

○ 경구용 뇌대사개선제(Neuroprotective agents) (고시 제2018-253호, 2018. 12. 1. 시행)
각 약제의 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
가. 경구용 뇌대사개선제 중 1종만 요양급여를 인정을 원칙으로 함.
나. 개별고시가 있는 약제는 해당 고시기준을 따름.
※ 대상약제:Acetyl L-carnitine HCL, Citicoline, Oxiracetam, Choline alfoscerate, Ibudilast, Ifenprodil tartrate, Nicergoline