2022-175호 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정/22.8.1
담당자 : 송서현( ☎ 044-202-2737 )/ 보험급여과/ 일부개정
분류 : 고시/개정일 : 2022-07-13/ 발령번호 : 2022-175호
◇ 주요내용
신의료기술·혁신의료기술 등 요양급여 결정(타액선 도관 세정술 포함 7항목)
◇ 시행일 : 2022. 8. 1.
◇ 문의 : 보험급여과 044-202-2737/2741
보건복지부 고시 제2022 - 175호
「국민건강보험법 시행령」 제21조제2항·3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조
제2항부터 제5항까지, 제9조제1항, 제11조제1항, 제12조제2항 및 제13조 제1항·제3항에 의한 「건강
보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2022-161호, 2022.6.29.)를
다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.
2022년 7월 13일
보건복지부장관
「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정
건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부를 다음과 같이 개정한다.
제1편 제2부 제2장 제1절 검체 검사료 [감염검사] <일반미생물> 누581 일반배양 라. 약제감수성
및 마. 배양, 동정 및 약제감수성란을 다음과 같이 한다.
분류번호 | 코드 | 분 류 | 점 수 |
제1절 검체 검사료 | |||
[감염검사] | |||
누-581 | 일반배양 | ||
라. 약제감수성 | |||
주 : 검사결과를 첨부하여야 한다. | |||
(1) 디스크확산법 Disk Diffusion | 107.44 | ||
주 : Modified Hodge Test를 실시한 경우에는 112.94점을 산정한다. | |||
(2) 항균제 최소 억제농도 Antibiotics Minimal Inhibitory Concentration |
205.72 | ||
(3) 비색법 Colorimetry | 122.45 | ||
(4) 현미경 관찰을 이용한 자동화된 항균제 감수성 검사 Microscopic Imaging Based Automated Antimicrobial Susceptibility Test |
1,535.52 | ||
주 : 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」별표2에 따른 요양급여 적용 | |||
D5846 | (5) 형광법 † | 122.45 | |
주 : 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」별표2에 따른 요양급여 적용 | |||
마. 배양, 동정 및 약제감수성 Culture, Identification and Antibiotics Sensitivity Test |
|||
주 : 1. 간이배양검사, 배양 및 동정검사, 약제 감수성 검사는 별도 산정하지 아니한다. 다만, 카바페넴 분해효소 검출을 위해 Modified Hodge Test를 실시한 경우에는 「라(1)주」, 비색법을 실시한 경우에는 「라(3)」, 형광법을 실시한 경우에는 「라(5)」의 소정점수를 별도 산정한다. |
|||
2. 미생물이 배양되지 아니하여 동정 및 약제 감수성 검사를 실시하지 못한 경우에도 소정점수를 산정한다. |
|||
3. 혈액배양 양성검체 및 소변검체에 대하여 직접 전처리 과정을 거쳐 동정한 경우에는 「나(주)5」의 소정점수를 별도 산정한다. |
|||
(1) 배양, 동정 및 디스크확산법 | 195.54 | ||
주 : 1. 정량배양을 실시한 경우에는 312.48점을 산정한다. 2. 혐기성 배양을 동시에 실시한 경우에는 216.58점을 산정한다. |
|||
(2) 배양, 동정 및 항균제 최소 억제농도 | 206.57 | ||
주 : 1. 정량배양을 실시한 경우에는 403.32점을 산정한다. | |||
2. 혐기성 배양을 동시에 실시한 경우에는 247.32점을 산정한다 |
제1편 제2부 제2장 제3절 기능 검사료 [내분비 기능 검사] 의 ‘주1’항을 다음과 같이 변경하며, 나-695
부신피질 및 수질 기능 검사란 다음에 나-696 연속혈당측정검사란을 다음과 같이 신설한다.
분류번호 | 코 드 | 분 류 | 점 수 |
제3절 기능 검사료 | |||
[내분비 기능 검사] | |||
주:1. 소정 분류항목의 “주”에 명시한 검사를 정해진 횟수만큼 검사를 실시하고, 검사 과정을 모니터하고 내분비학을 전공한 내과 또는 소아청소년과 전문의가 판독하고 판독소견서를 작성한 경우에 산정한다.(기초대사측정, 연속혈당측정검사 제외) |
|||
2. 각 기능검사의 “주”에 명시된 각각의 검사료는 해당 검체 검사료의 소정점수에 의하여 별도 산정한다. |
|||
나-696 | 연속혈당측정검사 Continuous Glucose Monitoring |
||
F6961 | 가. 전문가용 연속혈당측정검사 Professional CGM | 406.89 | |
나. 개인용 연속혈당측정검사 Personal CGM | |||
F6962 | (1) 정밀 | 303.24 | |
F6963 | (2) 일반 | 175.12 |
제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [입, 이하선] 자-224 타석절개술란 다음에 자-850 타액선
도관 세정술 [도관 당]란을 다음과 같이 신설한다.
분류번호 | 코드 | 분 류 | 점 수 |
제1절 처치 및 수술료 | |||
[입, 이하선] | |||
자-850 | Q8500 | 타액선 도관 세정술 [도관 당] Intraductal Irrigation of Salivary Gland |
431.34 |
주:「다-209 타액선조영」과 동시에 실시한 경우에는 주된 항목의 소정점수만 산정한다. |
제1편 제2부 제10장 제3절 구강악안면 수술 차-99-1 골격성 고정원 제거 [양측]란 다음에 차-100 타액선
도관 세정술 [도관 당]란을 다음과 같이 신설한다.
분류번호 | 코드 | 분 류 | 점 수 |
제3절 구강악안면 수술 | |||
차-100 | U4995 | 타액선 도관 세정술 [도관 당] Intraductal Irrigation of Salivary Gland |
431.34 |
주:「다-209 타액선조영」과 동시에 실시한 경우에는 주된 항목의 소정점수만 산정한다. |
제1편 제3부 제2장 제3절 기능 검사료 [호흡기능검사] 노-672 호기 산화질소 측정란 다음에 노-673
전기 임피던스 단층영상술란을 다음과 같이 신설한다.
분류번호 | 코드 | 분 류 |
제3절 기능검사료 | ||
[호흡기능검사] | ||
노-673 | FZ673 | 전기 임피던스 단층영상술 Electrical Impedance Tomography |
제1편 제3부 제2장 제3절 기능 검사료 [내분비기능검사] 노-811 연속혈당측정검사란을 삭제한다.
제1편 제3부 제5장 주사료 다음에 제6장 제1절 마취료 보-1 전신마취 중 ANI 감시란을 다음과 같이 신설한다.
분류번호 | 코드 | 분 류 |
제6장 마취료 | ||
제1절 마취료 | ||
보-1 | LZ001 | 전신마취 중 ANI 감시 Monitoring of Analgesia Nociception Index during General Anesthesia |
제4편 호스피스, 연명의료중단등결정 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 다음에 [별지]와 같이 신설한다.
부 칙
이 고시는 2022년 8월 1일부터 시행한다.
[별지]
제5편 혁신의료기술 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수
제1부 혁신의료기술 급여목록 및 급여 상대가치점수
[일반원칙]
1.「신의료기술평가에 관한 규칙 및「혁신의료기술의 평가와 실시 등에 관한 규정」에 따른 혁신의료기술로
사용목적, 사용대상, 사용방법, 사용기간, 실시기관 등의 요건을 모두 충족하는 경우에 한해 산정한다.
2. 요양급여비용 산정, 각종 가감률 금액 산출방법 및 요양기관 종별가산율은 제1편 제1부 I. 일반기준
1호 및 2호, II. 요양기관 종별가산율에 의한다.
3.「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 90%로 적용한다.
4. 분류된 항목에 사용된 약제 및 치료재료대는 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다. 다만,
다음의 경우에는 「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 의하여 별도 산정한다.
(가) 분류항목에 별도로 규정한 약제 및 치료재료
5. 위 ‘4’의 규정에 따라 별도 산정하는 치료재료는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인
부담률 90%로 적용하며, 이 경우 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 Ⅲ. 치료재료」를 적용
하지 아니한다. 다만, 별도 산정하는 치료재료가 「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표」의
비급여 품목인 경우, 비급여로 적용한다.
분류번호 | 코드 | 분 류 | 점 수 |
제9장 처치 및 수술료 | |||
[산정지침] (1) 18시~09시, 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.(산정코드 두 번째 자리에 18시~09시는 1, 공휴일 은 5로 기재) 이 경우 해당 처치 및 수술을 시작한 시각을 기준하여 산정한다. |
|||
혁신-1 | 급성 심근경색증 환자에서 심근재생을 위한 자가 말초혈액 줄기세포 치료술 Autologous Peripheral Blood Stem Cell Treatment for Myocardial Regeneration in Acute Myocardial Infarction |
||
주 : 1. 천자침, Introducer(Sheath), Dilator, Catheter류, Y-Connector, G-wire, 1회용 시술팩, 지혈 재료, 필름 드레싱 재료대는 별도 산정한다. |
|||
2. 인체주입용약제, 조영제는 별도 산정한다. 다만, 별도 산정 약제를 허가(신고) 초과로 사용하는 경우에는 「허가 또는 신고 범위 초과 약제 비급여 사용 승인에 관한 기준 및 절차」에 따른 사용 승인을 받은 경우에 한한다. |
|||
가. 줄기세포 채취 | |||
주 : 줄기세포 유도를 위한 Erythropoietin, G-CSF제제 투여 및 채취 시 주사료는 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다. |
|||
TA001 | (1) 말초혈관을 이용한 경우 | 1,746.60 | |
(2) 중심정맥관을 이용한 경우 | |||
TA002 | ㈎ 비 터널식 카테터 삽입-방사선투시하 | 3,963.97 | |
TA003 | ㈏ 비 터널식 카테터 삽입-혈관조영술하 | 4,718.15 | |
TA004 | ㈐ 비 터널식 카테터 삽입-기타[방사선하에서 실시하지 않은 경우] | 2,591.08 | |
나. 줄기세포 주입 | |||
주 : 1. 관상동맥조영 및 줄기세포 주입 시 주사료는 해당 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다. 2. 줄기세포 주입을 실패한 경우 사용된 재료대만 산정한다. |
|||
TA005 | (1) 단일혈관 | 12,078.60 | |
TA006 | (2) 추가혈관 | 3,496.35 | |
주 : 다른 관상동맥에서 시행한 경우에만 산정한다. |
제2부 혁신의료기술 비급여 목록
[일반원칙]
1.「신의료기술평가에 관한 규칙」및「혁신의료기술의 평가와 실시 등에 관한 규정」에 따른 혁신의료기술로
사용목적, 사용대상, 사용방법, 사용기간, 실시기관 등의 요건을 모두 충족하는 경우에 한해 산정한다.
분류번호 | 코드 | 분 류 |
제2장 검사료 | ||
혁신-2 |
TZ001 |
위암 예후예측 유전자 진단검사[실시간 역전사 중합효소연쇄반응] Gastric Cancer Prognostic Molecular Test[Real-time RT PCR] |
[제5편 혁신의료기술 수가 관련 질의응답]
연번 | 질의 | 답변 |
1 | 혁신의료기술이란? | ○ 한국보건의료연구원(NECA)의 신의료기술평가에서 혁신의료기술로 인정받아 보건복지부「신의료기술 안전성·유효성 평가결과 고시」[별표3] 혁신의료기술로 고시된 기술임 |
2 | 혁신의료기술은 모든 요양기관에서 실시 가능한가요? | ○ 아니오.「혁신의료기술 평가와 실시 등에 관한 규정」에 따라 한국보건의료연구원(NECA)의 신의료기술평가위원회로부터 해당 혁신의료기술의 실시기관으로 승인받은 기관에 한해 실시 가능함 |
3 | 혁신의료기술의 적응증 및 실시방법은? | ○ 보건복지부「신의료기술 안전성·유효성 평가결과 고시」[별표3] 혁신의료기술(사용목적, 사용대상, 사용방법 등)에 의함 |
4 | 혁신의료기술 사용 기간은? | ○ 보건복지부「신의료기술 안전성·유효성 평가결과 고시」[별표3] 혁신의료기술에 명시되어 있는 사용기간 종료일까지 실시 가능함 ○ 단,「혁신의료기술 평가와 실시 등에 관한 규정」에 의거, 신청인이 혁신의료기술 사용기간 종료 30일 전까지 신의료기술평가를 신청한 경우에는, 신의료기술 평가결과 통보일까지 사용기간이 연장됨에 따라, 평가결과 통보일까지 실시 가능함 |
5 | 혁신의료기술 실시를 위해 입원하는 경우 입원료 산정방법은? | ○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제5편에 분류된 행위 이외, 환자의 질병이나 부상 등을 위한 진료 및 치료 등의 통상적 요양급여는 제1편에 따라 산정하며, 법정 환자본인부담률을 적용함 |
6 | 혁신의료기술 행위 산정방법은? | ○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제5편제1부 혁신의료기술 급여목록 및 급여 상대가치점수에 분류된 행위는 선별급여 90%를 적용하며, 명세서 진료내역 E항(100분의 90 본인부담)으로 청구함 |
7 | 혁신의료기술에 사용된 치료재료 산정방법은? | ○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제5편제1부 분류항목에 별도 산정토록 명시된 치료재료는「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표」에 의해 산정하되 선별급여 90%를 적용하며, 명세서 진료내역 E항(100분의 90 본인부담)으로 청구함 ○ 단, 별도 산정토록 명시된 치료재료가「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표」의 비급여 품목인 경우에는 비급여함 |
8 | 혁신의료기술에 사용된 약제 산정방법은? |
○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제5편제1부 분류항목에 별도 산정토록 명시된 약제는 약제 요양급여 기준(본인부담률 등)에 따라 산정함 ○ 또한, 급여로 등재된 약제를 허가(신고) 초과로 사용하는 경우에는「허가 또는 신고 범위 초과 약제 비급여 사용 승인에 관한 기준 및 절차」에 따라 사용승인을 받아야 함 |
9 | 혁신의료기술 진료비용 청구 시 특정내역 기재방법은? | ○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제5편제1부 혁신의료기술 행위 및 분류된 항목에 별도 산정토록 규정한 치료재료와 약제는 줄번호 단위 특정내역 ‘JT037’(혁신의료기술 시행일자)을 기재하여 청구함 ○ 특정내역 구분코드 기재방법에 관한 사항은「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따름 |
10 | 제5편제1부제9장 처치 및 수술료에 분류된 혁신의료기술을 야간에 실시하는 경우 특정내역 기재방법은? | ○ 줄번호 단위 특정내역 JT037(혁신의료기술 시행일자) 및 JS010(야간가산, 응급의료수가)을 추가로 기재하여 청구함 ○ 특정내역 구분코드 기재방법에 관한 사항은「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따름 |
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[행위] 의·치과 및 한방 수가파일('22.7.1.시행)_신경학적 검사 등(전체판 포함)/ 의료수가개발부/2022-06-30 (0) | 2022.07.04 |
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