요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정 고시 및 “조산원 코로나19 확진환자 분만 시 수가 및 진료비 청구방법 안내” /청구관리부/2022-06-02
| 주 요 개 정 내 용 - 보건복지부 고시 제2022-129호(2022.5.30.) 관련 - |
■ 조산원 요양급여비용 명세서 서식(별지 제14호) 개정
□ 관련근거
❍ 보건복지부 보험급여과-1966호(2022.4.14.) “코로나19 확진 환자의 조산원 분만 시 수가 관련 안내”
❍ 보건복지부 보험급여과-2908호(2022.5.30.) “조산원 코로나19 확진환자 분만 시 수가 청구방법 안내”
❍ 보건복지부 고시 제2022-129호(2022.5.30.) ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및
작성요령｣ 일부개정
□ 개정사유
❍ 코로나19 확진 환자의 조산원 분만 시 관련 수가*를 적용하기 위해, 조산원 요양급여비용 명세서
서식을 개정함
* 코로나19 수술실 격리관리료(분만 포함), 코로나19 분만 격리관리료(자연분만)
□ 주요 개정내용
❍ 조산원 요양급여비용 명세서 서식(별지 제14호) 개정
- (‘특정항목’란 신설) 보건복지부장관이 인정하는 항목의 구분코드를 기재
※ 구분코드가 여러 개에 해당하는 경우 ‘/’로 구분하여 기재
❍ 별첨3 Ⅱ. 요양급여비용 명세서 제3호 조산원 서면서식 작성요령 개정
- (바목 신설) 명세서 ‘요양급여비용’란 작성방법
․명세서 ‘특정항목’란의 해당 요양급여비용을 합산한 금액을 기재
- (사목 신설) 명세서 ‘특정항목’란 작성방법
․상대가치점수표 제1부 Ⅰ.일반기준 제8호 다항에 따른 보건복지부장관이 인정하는 항목에 대해
‘특정항목’란에 구분코드를 기재
| ※ 수가항목별 명세서 “특정항목”란 구분코드 | ||
| 보건복지부장관이 인정하는 수가항목주) | ‘특정항목’란 구분코드 |
|
| 코드 | 분류 | |
| AH056 | 코로나19 수술실 격리관리료-2시간 미만 수술(분만 포함) | 01 |
| AH057 | 코로나19 수술실 격리관리료-2시간 이상 수술(분만 포함) | 02 |
| AH058 | 코로나19 분만 격리관리료(자연분만) | 03 |
| 주. 해당 수가는 보험급여과-2908호(2022.5.30.)에 따라 별도 안내 시 까지 한시적으로 적용 | ||
□ 시행일
❍ 2022. 6. 1. 청구분부터 적용
- 단, 특정항목 구분코드 ‘01~03’은 수가항목별 적용일부터 소급하여 청구 가능
| ※ 보건복지부장관이 인정하는 수가항목별 급여적용일 | ||
| ‘특정항목’란 구분코드 |
수가항목 | 적용일주) |
| 01 | 코로나19 수술실 격리관리료-2시간 미만 수술(분만 포함) | 2021.12.1. 진료분부터 |
| 02 | 코로나19 수술실 격리관리료-2시간 이상 수술(분만 포함) | |
| 03 | 코로나19 분만 격리관리료(자연분만) | 2022.2.25. 진료분부터 |
| 주. 해당 수가는 보험급여과-2908호(2022.5.30.)에 따라 별도 안내 시 까지 한시적으로 적용 | ||
(별지 제14호 서식) 명세서 작성예시
[예시] 코로나19 확진 산모가 조산원에서 분만(초산, 주간)하여 ‘코로나19 분만 격리관리료(자연분만)’ 요양급여비용을 별도 산정하는 경우
| 서식 번호 |
GI06 | 조 산 원 요 양 급 여 비 용 명 세 서 | 요양기관 | |||||||||||||||||||||
| 기 호 | 11601234 | |||||||||||||||||||||||
| 진료 형태 |
입원 | |||||||||||||||||||||||
| 명 칭 | ○○○○조산원 | |||||||||||||||||||||||
| 일련 번호 |
증번호 | 공상 등 구분 |
가입자 (세대주) 성명 |
수 진 자 | 당월요양 개 시 일 |
입원 일수 |
당월요양 급여일수 (투약일수 포함) |
조산 구분 |
시간 | 가산 구분 |
다태아 여 부 |
요양급여비용 | ※ 심사내역 | |||||||||||
| 성명 | 주민등록 번호 |
주5)식대 | 요양급여 비용총액 1 |
본인일부 부 담 금 |
장애인 의료비 |
청구액 | 요양급여 비용총액 2 |
건강보험 100분의 100본인부담금 총액 |
증 | 감 | ||||||||||||||
| 기본 | 가산 | |||||||||||||||||||||||
| 1 | 123456 78901 |
0 | 박00 | 이00 | 900101 -2****** |
2022-06-01 | 3 | 3 | ① | ① | - | - | 50,000 | 4,007,740 | 25,000 | - | 3,982,740 | 4,007,740 | - | |||||
| 특정항목 | 03 | 합계 | 4,007,740 | 25,000 | - | 3,982,740 | 4,007,740 | - | ||||||||||||||||
주: 1. ‘조산구분’란: 초산 ①, 경산 ②, 골반위만출술 ③, 자궁내장치 ④로 기재
2. ‘시간’란: 주간 ①, 18시～09시(22시～06시 제외) 또는 공휴일 ②, 22시～06시 ③으로 기재
3. ‘가산구분’란: 고위험 분만 ①, 분만취약지 분만 ②, 고위험 분만과 분만취약지 분만 동시적용 ③으로 기재
4. ‘다태아여부’란: 쌍태아 ②, 삼태아 ③ 등으로 기재
5. ‘식대’란: ‘식대(기본)’란에는 기본식사종류(일반식, 치료식, 멸균식, 분유, 산모식, 경관영양 유동식)에 따른 총액을 기재,
‘식대(가산)’란에는 식사가산종류(영양사, 조리사, 치료식 영양관리료, 직영)에 따른 총액을 기재
6. ‘요양급여비용총액 1’란: 694,010원(조산료-초산,주간) + 3,263,730원(코로나19 분만 격리관리료(자연분만)) + 50,000원(식대)
☞ 특정항목란 ‘03’(코로나19 분만 격리관리료) 해당 금액을 합산하여 기재함
7. ‘본인일부부담금’란: 50,000원(식대) x 50%(「국민건강보험법 시행령」[별표2]에 따른 입원환자 식대 본인부담률)
☞ 특정항목란 ‘03’(코로나19 분만 격리관리료)은 환자 본인부담 면제로, 해당 금액은 ‘본인일부부담금’란에 산입하지 아니함
8. ‘청구액’란: 4,007,740원(요양급여비용총액 1) - 25,000원(본인일부부담금)
9. ‘요양급여비용총액 2’란: 694,010원(조산료(초산,주간)) + 3,263,730원(코로나19 분만 격리관리료(자연분만)) + 50,000원(식대)
☞ 특정항목란 ‘03’(코로나19 분만 격리관리료) 해당 금액을 합산하여 기재함
10. ‘특정항목’란: 보건복지부장관이 인정하는 항목에 대한 구분코드(01~99)를 기재하며, 코드가 여러 개인 경우는 ‘/’로 구분하여 기재
※구분코드: 01(코로나19 수술실 격리관리료-2시간 미만 수술(분만 포함), 02(코로나19 수술실 격리관리료-2시간 이상 수술(분만 포함)),
03(코로나19 분만 격리관리료(자연분만))
건복지부 고시 제2022-129호
「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서
서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2022-67호, 2022.3.22.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.
2022년 5월 30일
보건복지부장관
「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정
요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.
별지 제14호 서식을 별지와 같이 한다.
별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호까지 서식) 제3호 마목 다음에
바목과 사목을 다음과 같이 신설한다.
바. “요양급여비용”란은 사목의 ‘특정항목’란에 기재하는 항목에 해당하는 요양급여비용을 합산
하여 금액을 기재한다.
사. “특정항목”란은 상대가치점수표 제1부 Ⅰ. 일반기준 제8호 다항에 따른 보건복지부장관이
인정하는 항목을 산정하는 경우 구분코드를 기재한다.
부 칙
제1조(시행일) 이 고시는 2022년 6월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 별첨 3의 Ⅱ. 제3호 사목이 적용되는 요양급여를 이 고시 시행
전에 실시한 경우에도 적용한다.
제3조(서식 개정에 대한 경과조치) 부칙 제1조에도 불구하고, 부칙 제2조에 따른 요양급여를 실시하지
않는 경우에는 2022년 12월 31일까지 종전 규정에 따른 서식을 사용할 수 있다.
[별지]
(별지 제14호서식)
| 서식번호 | GI06 | 조 산 원 요 양 급 여 비 용 명 세 서 | 요양기관 | |||||||||||||||||||||
| 기 호 | ||||||||||||||||||||||||
| 진료형태 | 입원 | |||||||||||||||||||||||
| 명 칭 | ||||||||||||||||||||||||
| 일련 번호 |
증번호 | 공상 등 구분 |
가입자 (세대주) 성명 |
수 진 자 | 당월요양 개 시 일 |
입원 일수 |
당월요양 급여일수 (투약일수 포함) |
조산 구분 |
시간 | 가산 구분 |
다태아 여 부 |
요양급여비용 | ※ 심사내역 | |||||||||||
| 성명 | 주민등록 번호 |
식대 | 요양급여 비용총액 1 |
본인일부 부 담 금 |
장애인 의료비 |
청구액 | 요양급여비용총액 2 | 건강보험 100분의 100본인부담금 총액 |
증 | 감 | ||||||||||||||
| 기본 | 가산 | |||||||||||||||||||||||
| 특정항목 | 합계 | |||||||||||||||||||||||
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재
2. ‘조산구분’란은 초산 ①, 경산 ②, 골반위만출술 ③, 자궁내장치 ④로 기재
3. ‘시간’란은 주간 ①, 18시～09시(22시~06시 제외) 또는 공휴일 ②, 22시~06시 ③으로 기재
4. ‘가산구분’란은 고위험 분만 ①, 분만취약지 분만 ②, 고위험 분만과 분만취약지 분만 동시적용 ③으로 기재
5. ‘다태아 여부’란은 쌍태아 ②, 삼태아 ③ 등으로 기재
6. ‘식대(기본)’란은 기본식사종류(일반식, 치료식, 멸균식, 분유, 산모식, 경관영양 유동식)에 따른 총액, ‘식대(가산)’란에는 식사가산종류(영양사, 조리사, 치료식 영양관리료, 직영)에 따른 총액을 기재
7. ‘특정항목’란은 보건복지부장관이 인정하는 항목에 대한 구분코드(01~99)를 기재하며, 코드가 여러 개인 경우는 ‘/’로 구분하여 기재(예: 01/02/03)
요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 신·구조문 대비표
| 현 행 |
개 정 |
| 요양급여비용 청구방법, 심사청구서․ 명세서서식 및 작성요령 |
요양급여비용 청구방법, 심사청구서․ 명세서서식 및 작성요령 |
| 제1편 행위 요양급여비용 | 제1편 행위 요양급여비용 |
| (별첨 3) | (별첨 3) |
| 서면서식 작성요령(제1편 제4조 및 제32조 관련) | 서면서식 작성요령(제1편 제4조 및 제32조 관련) |
| Ⅰ. <생략> | Ⅰ. <현행과 같음> |
| Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호까지의 서식) |
Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호까지의 서식) |
| 1. ~ 2. <생략> | 1. ~ 2. <현행과 같음> |
| 3. 조산원 (별지 제14호서식) | 3. 조산원 (별지 제14호서식) |
| 가. ~ 마. <생략> | 가. ~ 마. <현행과 같음> |
| <신설> | 바. “요양급여비용”란은 사목의 ‘특정항목’란에 기재 하는 항목에 해당하는 요양급여비용을 합산하여 금액을 기재한다. |
| <신설> | 사. “특정항목”란은 상대가치점수표 제1부 Ⅰ. 일반 기준 제8호 다항에 따른 보건복지부장관이 인정하는 항목을 산정하는 경우 구분코드를 기재한다. |
| 4. ~ 9. <생략> | 4. ~ 9. <현행과 같음> |
| 조산원 코로나19 확진환자 분만 시 수가 및 청구방법 안내 |
조산원에서 코로나19 확진환자가 분만하는 경우 산정 가능한 수가 및 청구방법 등을 다음과 같이 안내합니다.
다 음 -
? 요양급여 대상
○ 분만을 하는 코로나19 확진환자이면서 「국민건강보험법」에 의한 가입자 또는 피부양자
및 「의료급여법」에 의한 수급권자
? 요양급여 목록 및 상대가치점수
| 분류번호 | 코드 | 분류* | 점수 |
| 코로나19 관련 |
AH056 | 코로나19 수술실 격리관리료 - 2시간 미만 수술(분만 포함) |
3,973.27 |
| AH057 | 코로나19 수술실 격리관리료 - 2시간 이상 수술(분만 포함) |
6,622.12 | |
| AH058 | 코로나19 분만 격리관리료(자연분만) | 22,338.99 | |
| * 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1부 Ⅰ. 일반기준 제8호 다항에 따른 보건복지부 장관이 인정하는 항목 | |||
? 산정방법
○ ‘코로나19 수술실 격리관리료’ 및 ‘코로나19 분만 격리관리료’는 코로나19 확진환자가
요양기관에서 분만하는 경우 감염관리 등에 대해 소요되는 비용을 보전하기 위해 산정한다.
○ 소아, 야간·공휴, 종별가산 등 별도 가산은 적용하지 아니한다.
○ ‘코로나19 수술실 격리관리료’는 수술실 또는 분만실 입실부터 퇴실시간 기준으로 수가를 산정한다.
○ ‘코로나19 수술실 격리관리료’와 ‘코로나19 분만 격리관리료’는 동시에 산정하지 아니한다.
? 본인부담률
○ 환자 본인부담 면제 (전액 보험자 또는 의료급여기금 부담)
? 요양급여비용 청구방법
○ 보건복지부 고시 제2022-129호의 명세서서식 작성요령 및 조산원 요양급여비용 명세서
서식(별지 제14호)에 따라 기재
- (‘특정항목’란) 보건복지부장관이 인정하는 항목의 구분코드 기재
| ※ 수가항목별 명세서 “특정항목”란 구분코드 | ||
| 코드 | 분류 | 특정항목 구분코드 |
| AH056 | 코로나19 수술실 격리관리료 - 2시간 미만 수술(분만 포함) | 01 |
| AH057 | 코로나19 수술실 격리관리료 - 2시간 이상 수술(분만 포함) | 02 |
| AH058 | 코로나19 분만 격리관리료(자연분만) | 03 |
- (‘요양급여비용’란) 명세서 ‘특정항목’란의 해당 요양급여비용을 합산한 금액을 기재
* 명세서 특정항목란 구분코드 ‘01~03’에 해당하는 요양급여비용은 환자 본인부담 면제로,
‘요양급여비용총액 1, 청구액, 요양급여비용총액 2’란에 해당 금액을 기재
? 적용일자
○ ‘코로나19 수술실 격리관리료’ 는 2021.12.1. 진료분부터 적용
○ ‘코로나19 분만 격리관리료’는 2022.2.25. 진료분부터 적용
※ 별도 안내 시까지 한시적 적용하며, 요양급여비용 청구는 2022.6.1.부터 가능
| 붙임 | 조산원 코로나19 확진환자 분만 수가 관련 질의응답 |
| 연번 | 질 의 | 답 변 |
| 1 | 코로나19가 의심되어 격리입원 치료 중인 환자도 산정 가능한지? |
❍ 코로나 19 의심환자는 산정 불가능함 - 코로나19 확진환자만 산정할 수 있으며, 확진환자의 격리해제 후에는 산정 불가능 |
| 2 | ‘코로나19 수술실 격리관리료’는 수술실에서 시행한 경우만 산정 가능한지? |
❍ 수술실에서 시행한 경우 산정 가능함. - 다만, 분만은 마취종류, 유‧무에 상관없이 분만실에서 분만을 시행한 경우 산정 가능함 |
| 3 | ‘코로나19 수술실 격리관리료’ 수가 산정 시간기준은? |
❍ 수술실 입실시간에서 퇴실시간 기준이며, - 분만의 경우, 분만 행위 시간과 관계없이 분만실 입실시간에서 퇴실시간 기준임 |
| 4 | ‘코로나19 수술실 격리관리료’ 및 ‘코로나19 분만 격리관리료’는 각종 가산을 적용하는지? |
❍ 소아, 야간·공휴, 종별가산 등 별도 가산은 적용하지 아니함 |
| 5 | ‘코로나19 분만 격리관리료’와 ‘코로나19 수술실 격리관리료’ 동시 산정이 가능한지? |
❍ 코로나19 확진환자가 분만을 시행한 경우 ‘코로나19 분만 격리관리료(AH058)’를 산정할 수 있으며, 이 때 ‘코로나19 수술실 격리관리료 (AH056, AH057)’는 산정 불가함 |
| 보건복지부 고시 제2022-129호(’22.5.30.) 관련 조산원 진료비 청구방법 안내 |
| 1 | 개요 |
□ 배경
○ 코로나19 확진환자가 조산원에서 분만한 경우 보건복지부장관이 인정하는 수가항목 별도 산정에 따라 조산원 요양급여비용명세서 서식이 개정됨
* 별도산정 수가항목: 코로나19 수술실 격리관리료(분만 포함), 코로나19 분만 격리관리료
○ 이에, 개정된 조산원 명세서(별지 제14호 서식)에 별도산정 요양급여비용 작성방법 및 인터넷(요양기관업무포털서비스)을 통한 조산원 청구시스템 변경사항을 안내하고자 함
□ 관련근거
○ 보건복지부 보험급여과-1966호(2022.4.14.)
“코로나19 확진 환자의 조산원 분만 시 수가 관련 안내”
○ 보건복지부 고시 제2022-129호(2022.5.30.)
｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령｣ 일부개정
○ 보건복지부 보험급여과-2908호(2022.5.30.)
“조산원 코로나19 확진환자 분만 시 수가 및 청구방법 안내”
| 2 | 주요 내용 |
□ 조산원 요양급여비용 명세서 서식(별지 제14호) 개정사항
○ (‘특정항목’란 신설) 보건복지부장관이 인정하는 항목의 구분코드를 기재
| 보건복지부장관이 인정하는 수가항목주) | ‘특정항목’란 구분코드 |
|
| 코드 | 분류 | |
| AH056 | 코로나19 수술실 격리관리료-2시간 미만 수술(분만 포함) | 01 |
| AH057 | 코로나19 수술실 격리관리료-2시간 이상 수술(분만 포함) | 02 |
| AH058 | 코로나19 분만 격리관리료(자연분만) | 03 |
| 주. 해당 수가는 보험급여과-2908호(2022.5.30.)에 따라 별도 안내 시 까지 한시적으로 적용 | ||
○ (‘요양급여비용’란 작성방법) ‘특정항목’란에 기재(입력)한 구분코드에 해당하는 금액은 명세서 ‘요양급여비용’란에 기재함
* ‘요양급여비용총액1, 요양급여비용총액2, 청구액’란에 각각 기재
□ 조산원 진료비 청구방법
○ (서면 청구) 조산원 요양급여비용명세서 서식
○ (요양기관업무포털서비스) 조산원 진료비 청구시스템
| 3 | 진료비 청구방법 |
○ (서면 청구) 붙임1 명세서 작성예시 참조
○ (인터넷 요양기관업무포털서비스 통한 청구) 붙임2 참조
| 붙임 2 | 요양기관 업무포털 서비스를 통한 진료비 청구방법 |
1. 요양기관 업무포털 서비스 접속방법
? 공인인증서 발급
○ 국민건강보험공단에서 법인사업자 ‘공인인증서’ 발급
* 구비서류를 지참하여 가까운 국민건강보험공단 지사에 방문
(국민건강보험공단 고객센터(T. 1577-1000) 및 홈페이지 참조)
? 건강보험심사평가원 홈페이지에서 ‘회원가입’ 및 ‘공인인증서’ 등록
○ 홈페이지(www.hira.or.kr) 우측상단의 ‘회원가입’ 선택
○ 요양기관으로 ‘가입하기’ 선택하여 회원가입
○ 회원가입 후 국민홈페이지 하단의 ‘요양기관업무포털’ 선택
- 선택 시 요양기관업무포털 서비스(https://biz.hira.or.kr)로 자동 연결
2. 요양기관 업무포털 서비스 이용방법
? 요양기관 업무포털서비스(https://biz.hira.or.kr) 좌측 ‘공동인증서 로그인’ 선택
? ‘진료비 청구’ 클릭 > ‘조산원 청구 및 조회’ 선택
? 진료비 접수 및 심사 진행과정 확인
○ 진료비청구 > 진행과정 > 심사진행과정(결과통보서)조회 선택하여 확인
↓ ↓ ↓
3. (요양기관 업무포털서비스) 진료비 청구방법
? ‘진료비청구’ > ‘조산원청구 및 조회’ 선택 후 우측 상단 ‘청구서 작성’ 선택하면 청구서ㆍ명세서 입력화면으로 변경
? 작성방법
- 청구서 작성 후 명세서 작성 순으로 진행
- “” 표시는 필수기재사항으로 입력 미발생 시 메시지 발생 및 접수처리 불가
- 회색음영 부분은 기재 불필요
① 청구서 작성 선택
② 청구서 및 명세서 입력화면으로 이동
? 요양급여 심사청구서(건강보험, 의료급여) 작성
1) “진료년월”
- 진료년월 직접 입력 또는 달력 클릭하여 해당 진료월 선택
2) “보험자종별” 을 클릭하여 해당 종별 선택
- 보험자 종별(건강보험, 의료급여)
3) “청구구분” 을 클릭하여 해당 청구구분을 선택
- 청구구분(일반청구, 보완청구, 추가청구)
4) 작성자(대표자) “성명” 입력
5) 작성자 “생년월일” 입력
- 생년월일 직접 입력 또는 달력클릭하여 해당 생년월일 선택
※ 주의사항
∘ “보험자종별”, “청구구분” 선택 시 변경 불가(해당란 비활성화(회색음영)처리)
(변경 필요 시 목록()버튼 클릭 후 “청구서작성” 재 선택하여 작성)
? 요양급여비용 명세서 작성
□ 공통사항
○ 요양급여비용 심사청구서의 “보험자종별”, “청구구분”에 따라 명세서 서식 변환
○ 화면 오른쪽 상단 “행추가” 선택 후 명세서 입력
↓ ↓ ↓
○ 추가 명세서 작성
- “행추가” 선택하여 입력
○ “요양급여(의료급여)비용총액1”, “본인일부부담금”, “청구액”란은 필수 입력
- 본인일부부담금 미발생시 “0”으로 입력
○ 보완ㆍ추가청구건은 원청구의 접수년도, 접수번호 등을 하단에 추가로 입력
- 보완청구: 접수년도, 접수번호, 명일련번호, 심사불능사유코드(대분류) 입력
- 추가청구: 접수년도, 접수번호, 명일련번호 입력
○ “임시저장” 및 “접수”
- “임시저장” 후 을 선택하면, 조회화면에서 임시저장 상태 확인 가능
- “접수”를 반드시 선택 하여야 청구서ㆍ명세서 입력 내역이 심사평가원으로 전송됨
□ 건강보험 명세서 작성
1) 오른쪽 상단 “행추가” 선택, 입력 기능 활성화
2) 증번호: 수진자의 증번호(11자리) 입력
3) 공상등 구분: 선택
- 0. 없음C. 차상위 희귀질환·중증난치질환 또는 중증질환E. 차상위 만성질환․18세미만F. 차상위 장애인 만성질환․18세미만
4) 가입자(세대주)성명 입력
5) 수진자 성명 입력
6) 수진자 주민등록번호 입력
7) 당월요양개시일: 직접 입력 또는 달력 선택하여 입력
8) 입원일수, 9) 당월요양급여일수(투약일수포함) 입력
10) 조산구분: 선택
- 초산, 경산, 골반위만출술, 자궁내장치
※ 자궁내장치 선택 시 “특정항목” 구분코드 입력 불가
11) 시간: 선택
- 주간, 18시～09시(22시~06시 제외) 또는 공휴일, 22시~06시
- 주간 이외의 시간 선택 시 해당시간을 추가로 입력
예) 오전 08:40 → ‘0840’, 오후 11시30분 → ‘2330’으로 입력
- 공휴일 선택 시 해당 날짜를 입력
예) 6월 6일이 공휴일인 경우 → ‘6/6’으로 입력
12) 가산구분: 선택
- 해당 없음, 고위험 분만, 분만취약지 분만, 고위험․분만취약지 동시 적용
13) 다태아여부: 선택
- 일태아, 쌍태아, 삼태아
14) 특정항목: 별도 산정항목 입력 시 선택, 팝업(pop-up)화면에서 특정항목 선택
- 수가코드에 따른 “특정항목” 구분코드를 입력
코드
분류
구분코드
AH056
코로나19 수술실 격리관리료 - 2시간 미만 수술(분만 포함)
01
AH057
코로나19 수술실 격리관리료 - 2시간 이상 수술(분만 포함)
02
AH058
코로나19 분만 격리관리료(자연분만)
03
- 팝업(pop-up) 화면 입력
? ‘특정항목 선택’ 화면
㉠ 해당 특정항목 선택 , 확인 클릭
㉡ 선택 특정항목의 구분코드가 생성됨
※ 단, 당월요양개시일 선택 후 입력 가능하며, 당월요양개시일 변경 시 아래와 같이 경고창이 나오며 특정항목을 다시 선택해야 함
15) 요양급여비용 식대~건강보험100분의100본인부담금총액: 해당 값 입력
- 요양급여비용총액1, 본인일부부담금, 청구액은 필수입력 사항
- 특정항목 선택 시 반드시 “요양급여비용”란(요양급여비용총액1, 요양급여비용총액2, 청구액)에 해당금액을 반영하여 입력해야 함
□ 의료급여 명세서 작성
1) 오른쪽상단 “행추가” 선택, 입력 기능 활성화
2) 보장기관기호: 수급권자의 보장기관기호 입력
3) 의료급여종별구분: 선택
1. 1종수급권자 2. 2종수급권자 4. 행려
6. 2종수급권자 장애인2차 N. 노숙인 1종
4) 보장시설 및 노숙인 시설기호: 해당되는 경우 입력
5) 세대주 성명 입력
6) 수급권자 성명 입력
7) 주민등록번호 입력
8) 당월진료개시일: 직접 입력 또는 달력 선택
9) 당월진료일수(투약일수포함), 10) 입원일수 입력
11) 조산구분: 선택
- 초산, 경산, 골반위만출술, 자궁내장치
※ 자궁내장치 선택 시 “특정항목” 구분코드 입력 불가
12) 시간: 선택
- 주간, 18시～09시(22시~06시 제외) 또는 공휴일, 22시~06시
- 주간 이외의 시간 선택 시 해당시간을 추가로 입력
예) 오전 08:40 → ‘0840’, 오후 11시30분 → ‘2330’으로 입력
- 공휴일 선택 시 해당 날짜를 입력
예) 6월 6일이 공휴일인 경우 → ‘6/6’으로 입력
13) 가산구분: 선택
- 해당 없음, 고위험 분만, 분만취약지 분만, 고위험․분만취약지 동시 적용
14) 다태아여부: 선택
- 일태아, 쌍태아, 삼태아
15) 진료확인번호 입력
16) 특정항목: 별도 산정항목 입력 시 선택, 팝업(pop-up)화면에서 특정항목 선택
- 수가코드에 따른 “특정항목” 구분코드를 입력
코드
분류
구분코드
AH056
코로나19 수술실 격리관리료 - 2시간 미만 수술(분만 포함)
01
AH057
코로나19 수술실 격리관리료 - 2시간 이상 수술(분만 포함)
02
AH058
코로나19 분만 격리관리료(자연분만)
03
- 팝업(pop-up) 화면 입력
? ‘특정항목 선택’ 화면
㉠ 해당 특정항목 선택 , 확인 클릭
㉡ 선택 특정항목의 구분코드가 생성됨
※ 단, 당월요양개시일 선택 후 입력 가능하며, 당월요양개시일 변경 시 아래와 같이 경고창이 나오며 특정항목을 다시 선택해야 함
17) 의료급여비용 식대~의료급여100분의100본인부담금총액: 해당값 입력
- 의료급여비용총액1, 본인일부부담금, 청구액은 필수입력 사항
- 특정항목 선택 시 반드시 “의료급여비용”란(의료급여비용총액1, 의료급여비용총액2, 청구액)에 해당금액을 반영하여 입력해야 함
? 접수된 자료 및 작성중인 자료 조회 및 확인
1) 진료비 청구 → 조산원 청구 및 조회 메뉴 선택
2) “조회” 선택 시 조회 조건에 따른 내역 조회
- 보험자 종별(전체, 건강보험, 의료급여)
- 구분(제출년(월), 진료년(월), 접수번호)
예) 2022년 6월 → ‘202206’ 입력 후 조회 또는 달력 선택
- 처리상태(전체, 작성중, 확정, 접수, 반송)
▪작성중: 임시 저장된 상태, 최상위 줄로 보여짐
▪확정: 청구서 및 명세서 작성 완료 후 심사평가원에 송신한 상태
▪접수: 송신한 청구서 및 명세서가 접수 완료되어 접수번호가 부여된 상태
☞ 접수 완료 후 필수기재사항 누락 등이 발생 시 반송될 수 있음
☞ ‘접수’ 선택 시 ‘심사진행과정 조회’와 연계됨
▪반송: 필수기재사항 등이 누락되어 반송 처리
☞ ‘재접수’ 선택시 수정된 자료 재접수 가능
3) 엑셀저장: 조회된 내역을 엑셀로 저장 가능
4) 청구서작성: 새로운 청구서ㆍ명세서 입력 가능
5) 접수번호: 기존 입력된 자료 조회
6) 삭제: 해당 접수내역 삭제
☞ 처리상태가 “작성중”인 경우에만 삭제 가능함
☞ 재접수: 재접수 할 수 있도록 기존에 입력된 내역이 조회(처리상태가 “반송”인 경우만 가능)
4. 기타
□ 진료비 청구서·명세서 청구 및 조회
○ 조산원 요양급여비용을 ‘요양기관 업무포털서비스’를 통해 등록·제출 시 다음 사항에 대하여 수시 확인이 필요함
1) 진료비 청구건 처리상태(접수 확정, 재접수, 반송) 조회·확인
? 진료비청구 > 조산원 청구 및 조회
1
2
1) 조산원 청구 및 조회에서 처리상태가 ‘반송’ 인 경우
- 접수되지 않고 반송된 경우로 재접수 하여야함(재접수 버튼 생성)
2) 조산원 청구 및 조회에서 처리상태가 ‘접수’ 인 경우
- 접수가 완료(접수번호 부여)된 상태로 ‘심사진행과정조회’에서 재확인 필요
☞ 접수 완료 후에도 반송될 수 있으므로 확인 필요
☞ 접수 선택시 ‘심사진행과정조회’ 화면으로 자동 연계
2) 청구접수건 심사진행과정 조회·확인
? 진료비청구 > 조산원 청구 및 조회 > 심사진행과정(결과통보서)조회
3) 심사진행과정 조회의 처리상태가 ‘반송’인 경우
- 실제 접수가 완료되었으나 필수기재사항 누락 등이 발생되어 반송된 경우
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