민원사례 2022.4.

Colistimethate 주사제(품명 :후콜리스티메테이트주 등)
<민원요지>
하기도 증기흡입치료(네뷸라이저)로 투여된 콜리스주 진료비 확인요청

<처리결과 및 근거>
폐렴 등 상병에 콜리스주를 사용하여 분무용법(네뷸라이저)을 시행함.
정맥 또는 근육용으로 허가된 콜리스주를 식품의약품안전처 허가사항 범위(용법·용량)을 초과하여

분무용법(네뷸라이저)으로 사용되었고 '허가 또는 신고 범위 초과 약제 비급여 사용 승인에 관한

기준 및 절차'에 따른 비급여 사용 승인 절차를 거치지 아니한 것으로 확인되어 불인정(환불)임.

(근거. 콜리스주 식약처 허가사항
용법·용량 : 성인 및 소아(신기능이 정상인 경우) : 콜리스틴으로서 1일 체중 Kg당 2.5～5mg(역가),

2～4회 분할하여 정맥 또는 근육주사한다.
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세레브로리진주
<민원요지>
뇌졸중 후 뇌기능장애 환자에게 비급여로 투여된 세레브로리진주 진료비 확인요청
<처리결과 및 근거>
세레브로리진주는 보건복지부 고시(제2020-107호)에 따라 알츠하이머형 노인성 치매를 제외한 식약처

허가사항 범위내 투여시 약값 전액을 환자가 부담토록 정하고 있음.
동 수진자의 경우 보건복지부 장관이 고시한 약제별 급여상한가(9,797원)를 초과하여 비급여로 비용

(19,594원)을 징수한 것으로 확인되어 약제 상한가 차액에 대해 불인정(환불)함.

(근거 1. 보건복지부 고시 제2020-107호(약제) 시행일 2020.6.1. proteolytic peptide from porcine brain

주사제(품명: 세레브로리진주 등
근거 2. 세레브로리진주 식약처 허가사항
효능·효과 : 알츠하이머형 노인성치매, 뇌졸중 후 뇌기능장애, 두개골의 외상(뇌진탕, 뇌좌상, 수술 후 외상))
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체성분(근육량)측정검사
<민원요지>
대퇴골 골절 환자에 수술전 검사로 시행한 체성분(근육량)측정검사 진료비 확인요청

<처리결과 및 근거>
대퇴골 골절환자에 수술전 검사로 체성분(근육량)측정 검사를 시행하였으나, 해당 병원에서 시행된

체성분측정검사는 요양급여 결정 신청을 하지 아니하고, 요양급여 또는 비급여로 고시되지 아니한

검사로 확인되어 별도 산정 불가(환불)임.

(근거: 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조(행위·치료재료의 요양급여 결정신청))
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해외 위탁검사
<민원요지>
유방암 수술 후 비급여로 시행된 온코타입 디엑스 검사 진료비 확인요청

<처리결과 및 근거>
유방암 수술 후 항암치료 방향 설정을 위해 온코타입디엑스 검사를 해외로 위탁하여 시행함(○○

국내검사위탁기관를 통해 미국검사기관 △△에 재위탁).
외국으로 의뢰하는 검사의 검사비용 및 이송 등의 비용에 대하여는 상호 계약에 의한 실비 비용

에 의거 환자가 본인부담토록 하고 있으므로 비급여(정당)임.
(근거: 보건복지부 행정해석 급여 65720-1400호(2002.9.18.) 신의료기술의 결정신청 및 처리관련

질의에 대한 회신)
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양전자방출단층촬영-토르소_F-18 FDG
<민원요지>
간 전이암 및 간외담관암 재발 의심으로 전액본인부담으로 시행된 PET-CT 진료비 확인요청
<처리결과 및 근거>
양전자방출단층촬영-토르소_F-18 FDG는 급여기준에 따라, 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에

분류된 질환범주(암 등)의 경우 해당 인정기준에 따라 요양급여를 인정함.
동 수진자의 경우 제출된 진료기록부 상 충수염 수술 후 추적관리 중 체중이 감소하여 촬영한 상복부

CT에서 비특이적 결절(non-specific nodule)이 보여 간 전이암 의심하에 전액본인부담으로 동 검사를

시행하였으나, 위·대장내시경, 간 MRI, 상복부초음파 등 타 영상검사에서 간 전이를 의심할 만한 소견

이 없어 불인정(환불)임.
(근거: F-18 FDG 양전자방출단층촬영(F-18 FDG-PET)의 급여기준)

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사이폴엔연질캡슐(원형탈모치료)
<민원요지>
원형탈모 부위에 도포된 사이폴엔연질캡슐(경구약제) 비급여 진료비 확인요청

<처리결과 및 근거>
사이폴엔연질캡슐 약제를 생리식염수와 혼합하여 원형탈모 부위에 도포한 후 사이폴엔연질캡슐 비용을

비급여로 징수함.
이 경우 약제의 식약처 허가사항(적응증 및 용법·용량)외 투여로 불인정(환불)임.
(근거 1. 사이폴엔연질캡슐 식약처 허가사항
장기이식, 골수이식, 건선, 신증후군, 류마티스관절염, 재생불량성빈혈 등에 (생략) 경구투여한다.)