의료급여수가의 기준 및 일반기준 2022-66호 전문 22.3.22/제1장

의료급여수가의 기준 및 일반기준

보건복지부 고시 제2022-66호, 2022.3.22. 시행

 

제1장 의료급여수가의 기준 및 그 계산방법

 

제1조(급여비용 산정) ①의료급여기관의 급여비용 산정은 ｢국민건강보험법 시행령｣ 제21조제2항 및 제3항, ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제8조제2항 및 제4항의 규정에 의하여 고시한 “건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수”(이하“상대가치점수”라 한다.)에 국민건강보험법 제45조제4항의 규정에 의하여 고시한 “건강보험요양급여비용의내역”의 단가를 곱한 금액과 국민건강보험법시행령 제22조에 따라 결정된 금액을 합하여 산정한다. 다만, 제2조부터 제14조에서 정하는 급여비용의 산정에 대하여는 그러하지 아니하다.

② 「의료급여법 시행규칙」(이하 “규칙”이라 한다) 제20조제2항의 의료급여비용 청구방법 및 심사청구서․명세서서식 작성요령은 별표1에 의한다.

 

제2조(의료급여기관 종별가산율) ①상대가치점수 제1편 제1부 행위 급여 일반원칙에 의하여 적용되는 의료급여기관 종별에 따른 가산비율은 다음 각 호와 같이 적용한다. 다만, 조산원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 약국 및 정신건강의학과 정액진료비, 혈액투석 정액수가를 산정하는 경우에는 종별가산율을 적용하지 아니한다.

1. ｢의료급여법｣ 제9조제2항제3호에 따른 다음 각목에 해당되는 의료급여기관은 22%

가. 제3차의료급여기관으로 지정된 종합병원

나.제3차의료급여기관으로 지정된 종합병원에 설치된 치과대학 부속 치과병원

다. 제3차의료급여기관으로 지정된 종합병원에 설치된 한의과대학 부속 한방병원

2.제1호에 해당되지 아니하는 종합병원, 치과대학부속치과병원, 한의과대학 부속 한방병원 및 국립병원 한방진료부는 18%

3.제1호 또는 제2호에 해당되지 아니하는 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원은 15%

4. 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원은 11%

②제1항의 규정에도 불구하고 제1항제2호의 종별가산율을 적용받는 종합병원이 의료법 제3조의3의 기준에 부적합한 경우에는 3월 이내의 범위 내에서 기간을 정하여 시정하도록 하고 동 시정기간내에 시정하지 아니한 경우에는 시정기간 만료 익일부터는 제1항제3호의 규정에 의한 종별가산율을 산정한다.

 

제3조(진찰료 등) ① 진찰료(약국의 경우에는 조제료, 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료를 말한다)의 경우에는 상대가치점수 제1부 일반원칙“Ⅲ. 차등수가”는 적용하지 아니한다.

② 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료〔산정지침〕 “5. 의료질평가지원금, 6. 전문병원 관리료 등(전문병원 관리료ㆍ전문병원 의료질지원금)”은 의료급여비용의 산정에 적용하지 아니한다.

③ 규칙 제19조 별표1의2 다목의 단서 중 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 응급의료 취약지란 「응급의료 취약지 지정 고시」제2조의 “의료취약지”와 같다.

 

제4조(입원료) 삭제

 

제5조(입원진료 범위) ①제1차의료급여기관(보건의료원 제외)에서는 입원진료비용을 산정할 수 없다. 다만, 규칙 제16조제1호라목에 의한 다음 각 호의 경우는 입원진료비용을 산정할 수 있다.

1. 분만 및 수술을 동반하는 경우

2.정신질환, 한센병환자의 치료, 골절로 인하여 입원치료가 불가피한 경우

3. 입원진료 중 의료급여수급권자로 자격이 변동된 경우

4. 말기암환자에 대한 입원 진료가 필요한 경우

②입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 적절한 기간에 한하며, 단순한 통원불편 간병인력부재 등의 사유로 입원지시를 하여서는 아니된다.

 

제6조(검체검사 위탁기준중 급여비용 청구․심사 및 지급절차) “상대가치점수(부록)검체검사 위탁에 관한 기준” 중급여비용 청구․심사 및 지급절차는 다음 각 호와 같다.

1.검체검사를 의뢰한 기관은 검사의뢰 내역과 수탁검사기관의 의료급여기관기호를 의료급여비용명세서 “진료내역”란에 기재하고, 검사위탁비용을 별표 1 “의료급여비용 청구방법 및 심사청구서․명세서서식 작성요령”의 관련규정에 따라 건강보험심사평가원(이하“심사평가원”이라 한다)에 청구한다.

2.심사평가원은 상병명 및 진료내역과 관련이 없는 검사를 실시한 경우에는 검사의뢰기관의 급여비용에서 심사조정한다.

3.급여비용지급기관은 해당 급여비용을 검사의뢰기관에 지급한다.

 

제7조(혈액투석수가) ① 만성신부전증환자가 외래에서 혈액투석시에는 다음 표의 1회당 정액수가(점수)에 국민건강보험법 제45조제4항의 규정에 의하여 고시한 “건강보험요양급여비용의 내역”의 유형별 분류에 따른 점수당 단가를 곱한 금액과 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 [투석〕중 혈액투석[1회당](코드 O7020)의 “주”의 1과 2의 금액을 합하여 산정한다. 다만, ｢약사법｣ 제23조제4항에 해당되지 아니하여 처방전을 발행하여 진료한 경우에는 제1조에 의한다.

구분	병원급 이상	의원
1회당 정액수가(점수)	1,315.22	1,168.07

 

② 혈액투석 정액수가는 진찰료, 혈액투석수기료, 필수경구약제 및 Erythropoietin제제를 포함한 약제, 검사료 등을 포함한다. 다만, 혈액투석을 위한 정맥내 카테터삽입술 또는 혈관중재시술 등의 비용 및 감염병의 확산 등에 따른 긴급한 사유로 보건복지부장관이 한시적으로 인정하는 항목에 대한 비용은 제1조에 따라 별도로 산정할 수 있다.

③혈액투석을 받는 만성신부전증 환자가 동일 날 만성신부전 관련 합병증이 아닌 다른 상병으로 진료를 받는 경우, 이에 대한 급여비용은 제1조의 규정에 의하여 별도로 산정한다.

 

제8조(사회복지법인 개설 의료급여기관 외래수가) <2006.5.1일자로 삭제>

 

제9조(정신질환 수가 기준) ①한국표준질병사인분류항목 중 정신 및 행동장애(F00-F99)와 뇌전증(G40, G41)에 해당하는 질병(이하“정신질환”이라 한다)으로 정신건강의학과 전문의료급여기관(병원 및 종합병원급의 정신건강의학과 포함)에서 입원 진료한 경우에는 1일당 정액수가로 산정하며, 환자상태에 따라 적절한 진료를 행하여 치료기간을 단축시키도록 노력하여야 한다.

② 정신질환에 대한 정액수가는 환자 진료에 필요한 진찰료․입원료․투약료․주사료․검사료 등을 포함한다. 다만, 정액수가에 포함되지 않는 다음 각 호의 경우 제1조에 따라 별도로 산정할 수 있다.

1. 입원 기간 중 약품비, 퇴원 투약비용, 마약류 관리료

2. 입원환자 안전관리료

3. 식대

4. 정신요법료

5. 감염병의 확산 등에 따른 긴급한 사유로 보건복지부장관이 한시적으로 인정하는 항목에 대한 비용

③ <2021.4.1.삭제>

④ <2017.3.13일자로 삭제>

⑤의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용 기준은 별표 4와 같다.

 

제10조(정신질환 외래수가 등) ①정신건강의학과 전문의료급여기관에서 한국표준질병사인분류항목 중 정신질환에 대한 외래진료 시 급여비용은 제1조에 따라 산정한다. 이 경우 개인정신치료 및 가족치료 산정기준은 다음 각 호와 같다.

1. 개인정신치료는 같은 날 동시에 산정할 수 없으며, 각각의 개인정신치료를 합하여 주 2회 이내만 산정할 수 있다.

2. 가족치료(개인가족치료, 집단가족치료)는 각각 주 1회만 산정할 수 있다.

3. 개인정신치료 및 가족치료는 1일 2회 이상 실시한 경우에도 1회만 산정할 수 있다.

②정신질환자 외래투약 시에는 환자상태 및 병력 등에 따라 그 투약기간을 적절하게 처방하도록 하여야 하며, 환자의 치료가 투약만으로 가능하다고 판단될 때에는 환자의 불편을 최소화할 수 있도록 1회 내원 시 기준처방일수(15일 이상)을 준수하여야 한다.

③ <2017.3.13일자로 삭제>

 

제11조(정신질환 입원 및 낮병동 수가 등) ①정신질환에 대한 입원수가는 1일당 정액수가로 정신건강의학과 전문의가 상근하는 경우에 산정하며, 별표 4에서 정한 정신건강의학과 의사, 정신건강의학과 간호사 및 정신건강전문요원 인력 확보수준에 따른 차등제를 적용하여 산정하되, ｢의료급여법｣ 제9조제2항제1호에 따른 제1차의료급여기관은 기관등급을 최고 G4까지 산정하며, 기관등급 G1은 ｢의료급여법｣ 제9조제2항제3호에 따른 제3차의료급여기관에 한하여 산정한다. 다만, 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 제11조제1항 별표 3에 따른 정신의료기관의 시설 및 장비기준을 갖추지 않은 것으로 보건복지부장관이 인정하는 의료급여기관의 경우 별표 4에 따라 산정된 기관등급에서 한 등급 조정된 기관등급으로 적용하고, 별지 제18호 서식에 따른 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 매분기 마지막 월 20일까지 제출하지 않은 의료급여기관인 경우 기관등급을 G5로 산정하되, 제출기간을 도과하여 적용분기 전일까지 부득이한 사유를 소명하여 제출하는 경우에 한하여 확인된 기관등급을 적용한다.

②정신질환 입원수가는 입원기간에 따라 다음 표의 1일당 정액수가(점수)에 국민건강보험법 제45조제4항의 규정에 의하여 고시한 “건강보험요양급여비용의 내역”의 유형별 분류에 따른 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액으로 산정한다. 다만, 퇴원한 환자가 퇴원한 날부터 30일 이내에 재입원하는 경우와 폐업 등으로 인하여 다른 의료급여기관에 입원하였다 하더라도 진료와 관련된 진료기록 일체를 인수한 경우에는 입원기간에 종전 입원기간을 합산하여 수가를 적용한다.

입원기간 기관등급	1일당 정액수가(점수)
	입원 후 1일~90일	입원 후 91일~180일	입원 후 181~360일	입원 후 361일 이상
G1	576.73	534.91	491.69	464.19
G2	520.46	481.20	442.07	415.85
G3	377.86	347.81	316.47	296.78
G4(병원급 이상)	277.80	252.97	228.14	211.62
G4(의원)	293.27	268.44	243.61	227.10
G5(병원급 이상)	249.39	225.83	203.32	187.96
G5(의원)	264.86	241.30	218.79	203.43

③ <2021.4.1.삭제>

④낮병동 수가는 1일당 정액수가로서, 낮병동을 운영할 수 있는 정신건강의학과 전문의료급여기관에서 정신질환자를 1일 6시간 이상 진료를 실시하고 당일 귀가시킨 경우에 적용하되, 제1항에 따른 정신질환 입원수가와 동일한 기관등급을 적용하여 제2항의 산정방법과 동일하게 한다. 다만, 입원실을 운영하지 않는 의료급여기관인 경우 「의료급여법」제9조제2항제1호에 따른 제1차의료급여기관은 기관등급 G4를 산정하고, 그 외 의료급여기관은 기관등급 G3로 산정한다.

기관등급	G1	G2	G3	G4 (병원급 이상)	G4 (의원)	G5 (병원급 이상)	G5 (의원)
낮병동 1일당 정액수가(점수)	455.31	413.74	316.68	244.16	249.31	231.57	236.72

⑤제1항의 규정에도 불구하고 입원기간 중 정신질환 이외의 다른 상병으로 다른 진료과목에서 수술 등을 실시한 경우에는 그에 소요된 비용은 제1조에 따라 별도 산정한다.

⑥정신건강의학과 전문의료급여기관에서 정신질환으로 입원중인 환자가 진료담당의에 의하여 인정된 외박을 할 경우의 수가는 1일당 정액수가로서 제1항에 따른 정신질환 입원수가와 동일한 기관등급을 적용하여 제2항의 산정방법과 동일하게 한다. 다만, 그 인정기간은 외박당일부터 귀원 전일까지의 일수를 외박일수로 산정하되, 외박 1회당 6일 이내로 한다.

기관등급	G1	G2	G3	G4	G5
외박 1일당 정액수가(점수)	126.67	116.87	91.84	74.08	69.16

⑦제6항에 따른 외박일수는 제2항의 입원기간에 합산하여 입원수가를 적용한다.

 

제12조(식대) ① 식대는 다음과 같이 산정한다.

구분	일반식 (일반유동식, 연식 포함)	치료식 (당뇨식, 신장질환식 등)	멸균식	분유		산모식	경관영양 유동식 (조제식, 완제품)
				일반 분유	특수 분유
금액	3,900원 (1식당)	5,060원 (1식당)	15,150원 (1식당)	2,180원 (1일당)	6,150원 (1일당)	5,610원 (1식당)	4,720원 (1식당)

② 식대 세부산정기준은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」Ⅰ.행위 제17장 입원환자 식대 제2호 및 제4호를 준용한다.

 

제13조(가정간호) <2020.1.1일자로 삭제>

 

제14조(안치료) 영안실 안치료는 1일 3,750원으로 하되, 영안실 안치기간은 3일이내로 한다. 환자측의 귀책사유로 안치기간이 3일을 초과하는 경우에는 초과일분의 안치료는 그 보호자가 부담한다.

 

제14조의2(시설내 처방료) <2018.8.1일자로 삭제>

 

제14조의3(왕진료) ①제15조제1항제3호에 따라 왕진을 실시한 경우 왕진료는 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣ 중 왕진료 진료수가 산정방법 제1호에 따라 산정한다.

②제15조제1항제5호에 따른 촉탁의 진료만으로는 적절한 진료가 곤란한 경우에는 제15조제2항에 따라 왕진을 신청할 수 있으며, 이 경우라도 같은 조 제1항에 따른 비용을 산정할 수 있다. 다만, 촉탁의와 왕진의 진료과목이 동일한 경우에는 산정할 수 없다.