보험급여과-500('22.1.25.) "코로나19 신속항원검사의 급여기준 및 청구방법 추가안내" /의료기술평가부/2022-01-26

보험급여과-500('22.1.25.) "코로나19 신속항원검사의 급여기준 및 청구방법 추가안내" /의료기술평가부/
2022-01-26

□ 보험급여과-500(’22.1.25.) “코로나19 신속항원검사의 급여기준 및 청구방법 추가 안내”

- 세부내용은 첨부파일을 참조하여 확인해 주시기 바랍니다.

< 주요 변경사항 >
○ 급여범위 확대

호흡기전담클리닉에서 아래 2가지 경우 중 하나에 해당하여 코로나19신속항원검사를 실시한 경우

- 유증상자 또는 의사소견이 있는 환자

- 방역패스 확인 목적

○ 본인부담 : 환자 본인부담 면제

○ 적용시기 : 오미크론 전파력 등을 고려하여 단계별로 적용

- 오미크론 우세지역(광주, 전남, 평택, 안성)의 호흡기클리닉 : '22.1.26. 진료분부터 적용

- 오미크론 우세지역 외 호흡기전담클리닉 : 추후 공지 예정

 

※ 관련사항 문의처

- 급여기준 : 급여등재실 의료기술평가부 [033-739-1742, 1753, 1737, 1751, 1755]

- 청구방법 : 심사운영실 청구관리부 [033-739-5718, 5719]

- 7개질병군 : 포괄수가실 포괄수가기준부 [033-739-1287, 1296]

- 신포괄 : 포괄수가실 포괄수가개발부 [033-739-1223]

- 요양병원 청구관련 : 의료수가실 완화요양수가부 [033-739-0316, 1638, 1649, 1642, 1639]

- 의료급여 : 의료급여실 의료급여운영부 [033-739-3607, 3611, 3615, 3628]

코로나19 신속항원검사의 급여기준 및 청구방법 추가 안내

오미크론 변이의 급속한 확산 상황(확진자 증가, 중증도 감소)에 대비하여 동네 병·의원 중심의

일상적인 진료체계로 전환하고자 한시적으로 코로나19 항원검사의 급여범위 등을 확대하며,

관련 산정기준 및 청구방법을 추가로 안내합니다.

 

[1] 주요 변경사항

○ 급여범위 확대

- 호흡기전담클리닉에서 다음의 2가지 경우 중 하나에 해당하여 코로나19 신속항원 검사를 실시한 경우

· 발열 등 호흡기 증상이 있거나 의사의 진료결과 코로나19 의심증상이 있는 등 코로나19 감염이 의심되는 환자

· 방역패스 확인 목적으로 내원

 

○ 본인부담 경감

- 환자 본인부담 면제(전액 보험자 또는 의료급여기금 부담)

 

[2] 적용시기

○ 동 기준은 오미크론 전파력 등을 고려하여 아래와 같이 단계별로 적용함 ※ 종료시기는 별도 안내 예정

- 오미크론 우세지역(광주·전남·평택·안성)의 호흡기전담클리닉
   → ’22.1.26. 진료분부터

- 오미크론 우세지역 외 호흡기전담클리닉 → 추후 공지 예정

 

[3] 청구가능 시기

○ 요양급여비용 청구는 2022.2.4.부터 가능

 

[4] 기타사항

○ 상기 안내사항 이외의 사항은 고시 제2021-217호 관련 질의응답 [합본] 중 [공통사항] 및 고시

제2020-290호와 관련 질의응답을 적용

※ 변경사항 요약

구분		기존	변경
급여 대상		의료취약지역 소재 요양기관 및 응급실에 내원한 환자, 중환자실에 입원한 환자, 코로나19 예방접종 후 4주 이내 혈액투석 환자로서 코로나19 감염이 의심되는 경우	< 기존과 동일 >
		< 신설 >	호흡기전담클리닉 ① 발열 등 호흡기 증상이 있거나 의사의 진료결과 코로나19 의심증상이 있는 등 코로나19 감염이 의심되는 환자 ② 방역패스 확인 목적으로 내원
본인 부담		급여범위에 해당하는 경우 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따른 본인부담률을 50% 적용	환자 본인부담금 면제

[붙임] 관련 질의응답 (호흡기전담클리닉에서 실시한 경우 등)

연번	질의	답변	관련 근거
1	금번 급여범위가 한시적으로 확대 되어 신속항원검사를 시행할 수 있는 구체적인 범위는?	❍ 의료취약지역 소재 요양기관* 및 응급실**에 내원하거나 중환자실***에 입원한 환자 *「소득세법」시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 **「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료 기관의 응급실 ***「의료법 시행규칙」 제34조 [별표4]에서 정한 시설·장비를 갖춘 중환자실 ❍ 코로나19 예방접종 후 4주 이내에 혈액투석을 위해 요양기관 외래를 내원한 환자 ❍ (금번 확대범위) 호흡기전담클리닉*에서 다음 중 하나에 해당하여 신속항원검사를 실시한 경우 - 발열 등 호흡기 증상이 있거나 의사의 진료결과 코로나19 의심증상이 있는 등 코로나19 감염이 의심되는 환자 - 방역패스 확인 목적  * (’22.1.26.진료분부터) 오미크론 우세지역(광주· 전남·평택·안성)의 호흡기클리닉 우선 적용 [주요 변경 내용]	고시 제2020-290호 연번 1번, 보험급여과-2378호 (보완)
2	의료취약지역에 해당하는 구체적인 지역은?	❍ 의료취약지역(「소득세법」시행규칙 제7조제4호 [별표1])	고시 제2020-290호 연번 6번
3	호흡기전담클리닉으로 지정된 요양기관은 기준 변경 시점부터 코로나19 신속항원 검사를 시행할 수 있는지?	❍ 오미크론 우세지역(광주·전남·평택·안성)의 호흡기전담클리닉부터 우선 적용하여 ’22.1.26. 진료분부터 검사시행 및 건강보험 적용이 가능합니다. ❍ 추후 감염확산상황 등을 고려하여 오미크론 우세지역 외의 호흡기전담클리닉의 추가 적용 에 대해 결정 후 공지 예정입니다.
4	급여범위에 해당하는 코로나19 신속항원의 본인부담이 경감되는 비율은?	❍ 기존 적용하던「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따른 본인부담률 50%를 면제합니다. (환자 본인부담 없음)	고시 제2020-290호 연번 16번 (보완)
5	본인부담이 면제되는 코로나19 신속항원검사 의 수가코드 및 청구방법은?	❍ ’22.1.26.부터 본인부담금을 한시적으로 면제하는 급여대상에 적용하는 수가코드를 아래와 같이 별도 신설하며 명세서 진료내역의 검사료(9항)로 청구합니다.   * 기존 선별급여항(A항)으로 청구하던 수가코드 (D662000*)는 ’22.1.26. 진료분부터 별도 안내 시까지 사용중지	고시 제2020-290호 연번 17번, 보험급여과-2378호 (보완)
6	본인부담금이 없는 코로나19 신속항원검사 실시시 입원 ․외래, 연령, 보험자격, 종별 등에 따른 본인부담률을 별도로 적용하는지?	❍ 해당 검사를 받는 대상자의 자격, 연령, 의료기관 종별 및 입원·외래 구분 등에 상관없이 동일하게 본인부담금을 면제합니다.  * 본인부담금 산정특례 대상자, 건강보험 차상위 환자, 의료급여 수급권자(1․2종) 등 자격 및 입원·외래 불문
7	코로나19 신속항원검사의 본인부담금이 없는데 수가 청구시 분리청구가 필요한지?	❍ 별도의 분리청구 없이 동일한 명세서에 작성하여 청구하나, 본인부담금을 발생시키지 않습니다.
8	65세 이상 환자에게 코로나19 신속항원검사를 실시한 경우 본인일부 부담액 적용 방법은?	❍「국민건강보험법 시행규칙」[별표3] 제1호 표의 ‘요양급여비용 총액에 관한 조건’은 ‘코로나19 신속항원검사’를 제외한 금액을 기준으로 합니다. * 의료급여 수급권자 해당하지 않음
9	코로나19 감염이 의심되는 경우란?	❍ 발열, 기침, 인후통 등의 환자증상을 고려하여 의사가 코로나19 감염 판별이 필요하다고 판단하는 경우를 의미합니다. ❍ 신속항원검사는 원칙적으로 유증상자 대상 사용을 권고(식약처 허가사항, 질병관리청 안내 참고)하고 있습니다. ❍ 다만, 증상이 없는 환자에게는 검사 신뢰도를 감안하고 임상 의료진의 판단과 책임 하에 예외적*으로 검사 시행 및 보험 적용이 가능합니다. 따라서, 무증상자에게 일률적인 신속항원검사 실시는 지양해야 할 것입니다. * (예시) 응급실에서 응급환자의 신속한 치료방향 결정이 요구되는 상황 (고시 제2020-290호 관련 질의응답 참고) ☞ 검사시행 당일 유효한 질병관리청「코로나바이러스 감염증-19 대응지침(지자체용)」참고	고시 제2020-290호 연번 2번, 보험급여과-2378호 (보완)
10	산정가능횟수는?	❍ 내원(입원)시 1회 적용 가능합니다 * (예시) 혈액투석 내원시마다 적용 가능	고시 제2020-290호 보험급여과-2378호
11	산정가능한 검체종류는?	❍ 상기도검체로 실시합니다.	고시 제2020-290호
12	코로나19 신속항원검사는 위탁이 가능한지?	❍ 신속항원검사는 별도의 장비가 필요없는 간이검사로 위탁이 불필요합니다.	고시 제2020-290호 연번 10번
13	코로나19 신속항원검사는 전문의 판독 및 검체검사 질가산 적용이 가능한지?	❍ 신속항원검사는 별도의 장비가 필요없는 간이검사로 전문의 판독가산은 적용하지 않습니다. - 다만, 검체검사 질가산은 적용 가능합니다.	고시 제2020-290호 연번 11번
14	코로나19 신속항원 검사를 진단목적으로 사용가능 한가요?	❍ 코로나19 신속항원검사는 코로나바이러스 감염증-19 의 진단을 보조하는 검사로, 확진검사법은 유전자검사 (실시간역전사중합효소연쇄반응법)입니다.	고시 제2020-290호 연번 4번
15	코로나19 신속항원검사 실시시 주의사항은?	❍ 신속항원검사는 코로나19 확진검사에 비해 민감도와 특이도가 낮아, 가짜음성(양성자를 음성으로 판정) 혹은 가짜양성(음성자를 양성으로 판정) 결과를 도출할 수 있으므로 질병관리청「코로나19 신속항원검사 대응 조치 안내」*를 준수하여 검사를 실시하여야 합니다. * 검사 시행 당일 유효한 지침을 기준으로 함 (http://www.kdca.go.kr > 알림·자료 > 법령/지침/서식 > 지침)	고시 제2020-290호 연번 3번
16	코로나19 신속항원 검사 결과에 따라 추가로 코로나19 확진검사(단독)를 실시할 수 있나요? 이 경우 국비지원은?	❍ 신속항원검사 결과가 양성인 경우는 반드시 코로나19 확진검사(단독)를 추가로 실시하여야 하며, 이 경우 코로나19 확진검사(단독)는 국비지원 대상 입니다. * 코로나19 신속항원검사는 국비지원 대상이 아님 ❍ 신속항원검사 결과가 음성이여도 환자 증상이 지속되는 등 의사의 판단하에 코로나19 확진검사(단독)를 추가로 실시할 수 있습니다. - 이 경우, 질병관리청「코로나바이러스감염증-19 대응 지침」 (지자체용)에 따른 사례정의에 부합하는 자로 보건소에 신고된 경우에 한하여 국비지원 가능합니다.	고시 제2020-290호 연번 7번
17	코로나19 신속 항원 검사 결과 양성인 경우 감염병 신고는?	❍ 코로나19 신속항원검사는 감염병 신고를 하지 않으나, - 신속항원검사 결과가 양성인 경우 SARS-CoV-2 [실시간 역전사중합효소연쇄반응법]검사를 추가로 실시함 과 동시에 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제11조에 따라 관할 보건소를 거쳐 질병관리청에 반드시 신고되어야 합니다. ❍ 이때, 질병관리청「코로나바이러스감염증-19 대응 지침」 (지자체용)에 따른 사례정의 중 조사대상유증상자 1*로 신고합니다. * 의사의 소견에 따라 코로나19 임상증상으로 코로나19가 의심되는 자(대응지침, 10-3판. ’22.1.3.) ** 세부적인 신고방법은 질병관리청 「코로나19 신속항원검사 대응 조치 안내」 참고	고시 제2020-290호 연번 8번
18	코로나19 확진 검사(단독)의 국비지원 여부에 따른 명세서 작성 방법은? (코로나19 신속항원검사 양성시)	❍ 중앙방역대책본부·중앙사고수습본부의 「코로나바이러스감염증-19 대응 지침」(지자체용) 및 「코로나바이러스감염증-19 진단 검사비 지원 안내」에 따라 지원 대상 진단검사비 와 타 진료내역으로 명세서를 각각 분리·작성하여 청구합니다. - (지원 대상 진단검사비) 명세서 특정내역 MT043에 “3/02”를 기재 - (지원 대상 외 진료내역) 현행 청구방법과 동일  ※ 특정내역 MT043(국가재난 의료비 지원 대상유형) - 기재형식: 9(1)/X(2)	고시 제2021-217호 공통 연번 13번 (보완)
19	코로나19 확진 검사(단독)를 국비지원을 받을 경우 본인부담 면제 명세서의 본인일부 부담금 및 청구액은? (코로나19 신속항원 검사 양성시)	❍ 국비지원에 따라 본인부담금이 면제되더라도 ‘공단청구액’ , ‘본인일부부담금’을 각각 기재하여 청구합니다. (단, 환자에게는 검사비용에 대한 본인부담금을 수납하지 않음)	고시 제2021-217호 공통 연번 14번 (보완)
20	코로나19 확진 검사(단독)를 국비지원을 받을 경우 발생하는 코로나19 검사비 이외 진료비는? (코로나19 신속항원 검사 양성시)	❍ 외래에서 발생하는 코로나19 검사비 이외 진료비는 현행  본인부담률*과 동일하게 적용 합니다. * 국민건강보험법 제44조 및 동법 시행령 제19조 제1항 및 의료급여법 제10조 및 동법 시행령 제13조 제1항의 규정 적용	고시 제2021-217호 공통 연번 15번 (보완)
21	코로나19 확진 검사(단독)는 위탁 가능한가요? (코로나19 신속항원 검사 양성시)	❍ 위탁 가능하며, 수탁기관은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제16조의2제2항에 따라 실험실 검사능력 평가를 완료한 검사기관이어야 합니다.	고시 제2021-217호 공통 연번 7번 (보완)
22	코로나19 확진 검사(단독)의 국비지원 명세서를 각각 분리· 작성 시 내원 (입원) 일수, 요양급여 일수 기재방법은? (코로나19 신속항원 검사 양성시)	❍ 내원(입원)일수와 요양급여일수는 각각의 해당일수를 기재합니다.	고시 제2021-217호 공통 연번 16번
23	응급실에서 실시한 코로나19 신속항원검사 결과가 양성인 경우 응급용 선별검사를 추가로 실시해도 되는지?	❍ 코로나19 신속항원검사가 양성인 경우 반드시 코로나19 확진검사(단독)를 추가로 실시해야 합니다.	고시 제2020-290호 연번 12번
24	코로나19 신속항원검사 급여대상 외 사용 가능한지?	❍ 코로나19 신속항원검사 급여대상에 해당되지 않는 경우는 비급여로 합니다. * (예1) 오미크론 우세지역 외의 호흡기클리닉에서 신속항원검사 실시 (추가 기관 확대에 따라 변동 가능) * (예2) 오미크론 우세지역의 호흡기클리닉에서 방역패스 목적이 아닌 단순 서류 제출 목적으로 검사 실시	고시 제2020-290호 연번 13번 (보완)
25	코로나19 신속항원검사를 보건소, 보건지소에서도 사용가능한지?	❍ 보건기관(보건기관 내 선별진료소 포함)은 감염병 방역대책의 일환으로 진단검사비가 별도 지원됨에 따라 건강보험 적용 대상은 아니며, 방문당 수가를 적용하는 보건소, 보건지소에서는 별도로 진료비를 청구하지 않습니다. (개방형 호흡기전담클리닉 포함) * 단, 보건의료원의 경우는 가능	고시 제2020-290호 연번 15번 (보완)
26	의료기관형 호흡기전담 클리닉이 있는 의료기관 에서 호흡기감염 증상으로 입원 치료 중인 환자에게도 코로나19 신속항원검사 사용이 가능한지?	❍ 호흡기전담클리닉 혹은 호흡기전담클리닉으로 지정된 의료기관 내 선별진료소에 내원한 외래환자 에게 실시한 경우에 한해 급여적용이 가능합니다. * 단, 외래에서 검사 실시 후 당일 입원하는 경우 입원명세서로 청구가능
27	호흡기전담클리닉에서 코로나19 신속항원검사 를 방역패스 목적으로 실시하는 경우 확인사항 등은?	❍ 호흡기전담클리닉에서 코로나19 신속항원검사를 방역패스 목적으로 실시하는 경우, - 진료기록에 환자의 내원목적 및 진료결과 등을 기록하고, 청구시 ‘Z11.5 기타 바이러스질환에 대한 특수선별검사’를 반드시 기재하여야 합니다. ☞ 접종증명·음성확인제(방역패스) : 감염 전파 위험이 높은 일부 시설과 고령층 등 고위험군의 보호가 필요한 시설(요양병원·시설, 의료기관 등)을 대상 으로, 안전한 시설 이용 및 미접종자 보호를 위해 접종완료자 및 일부 예외자만 시설의 이용을 허용 하는 개념 (검사시행 당일 유효한 질병관리청「코로나 예방접종 접종증명·음성확인제 지침」참고) 　 　* 추후 방역패스용 검사와 예방접종이력 교차 모니터링 예정
28	호흡기전담클리닉에서 코로나19 신속항원검사를 방역패스 목적으로 실시 하는 경우 음성확인서 발급비용은?	❍ 음성확인서 관련 비용은 진찰료 등 급여항목에 포함되어 있어 별도 산정 할 수 없습니다. (환자에게 비급여 징수 불가)
29	호흡기전담클리닉으로 지정된 의료기관의 응급실에서 방역패스 목적으로 코로나19 신속항원검사 실시가 가능한지?	❍ 기존 급여대상인 응급실 내원환자는 감염취약계층을 보호하고자 환자의 중증도를 고려하여 코로나19 감염 판별이 필요한 경우에 한하여 신속항원검사를 급여 적용한 것입니다. ❍ 따라서, 호흡기전담클리닉으로 지정된 의료기관의 응급실 내원환자에게는 방역패스를 위한 코로나19 신속항원검사는 실시하지 않습니다.
30	코로나19 신속항원검사 청구 시 의료급여 1일당 (1회당) 정액수가를 적용하는 명세서의 작성 방법은?	❍ 1일당(1회당) 정액수가 외 별도산정 가능한 항목으로 다음과 같이 청구합니다. * 정신건강의학과 입원 정액명세서의 경우 - X항 89목(검사료)에 기재하여 청구 * 혈액투석 외래 정액명세서의 경우 - Z항 89목(검사료)에 기재하여 청구
31	특정내역 기재방법은?	[예방접종 후 혈액투석] ☞ 그 외 급여대상은 별도 기재 불필요 ❍ 진료내역 줄번호단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 “C/예방접종투석”을 기재 - 이때, 반드시 타 JX999(기타내역)와 구분될 수 있도록 줄을 달리하고 왼쪽 첫 번째부터 붙여서 한글로 기재	보험급여과 -2378호

1(표) 주요변경내용

급여대상	현행	변경
· 의료취약지역 소재 요양기관	○	동일
· 응급실 내원환자	○	동일
· 중환자실 입원환자	○	동일
· 예방접종 후 혈액투석 환자	○	동일
· 호흡기전담클리닉 - 유증상자 또는 의사소견 있는 환자 - 방역팩스 확인 목적	-	추가

2(별표1)

구분	지역
경기도	연천군
2. 강원도	양양군·고성군·화천군·양구군·평창군·횡성군·인제군·철원군·영월군·정선군
3. 충청북도	증평군·괴산군·단양군·보은군·옥천군·영동군·진천군
4. 충청남도	청양군·태안군·당진군
5. 전라북도	장수군·무주군·진안군·임실군·순창군
6. 전라남도	신안군·완도군·담양군·곡성군·진도군·강진군·장흥군·구례군·무안군·함평군·장성군·고흥군
7. 경상북도	울릉군·영양군·군위군·고령군·성주군·울진군·청송군·봉화군·에천군·영덕군·청도군
8. 경상남도	산청군·고성군·함양군·남해군·의령군·거창군·하동군·함안군·합천군

5수가코드별도신설

급여대상	현행	변경
· 의료취약지역 소재 요양기관	D662000* (선별급여 50%)	D662097* (본인부담 없음)
· 응급실 내원환자
· 중환자실 입원환자
· 예방접종 후 혈액투석 환자
· 호흡기전담클리닉 - 유증상자 또는 의사소견 있는 환자 - 방역패스 확인 목적

18.

※ 특정내역 MT043(국가재난 의료비 지원 대상유형)

지원유형	유형 코드	유형상세	유형상세 코드
특별재난	1	-	-
전상자	2	-	-
기타	3	밀양화재	01
		코로나바이러스감염증-19	02

- 기재형식: 9(1)/X(2)

 

31.

특정내역(JX999)기재	청구유형
①②③④⑤⑥⑦⑧…
C/예방접종투석[]	올바른 기재
[]C/예방접종투석	잘못된 기재
c/예방접종투석[]	잘못된 기재
C예방접종투석[][]	잘못된 기재
C[]예방접종투석[]	잘못된 기재
예방접종투석/C[]	잘못된 기재
예방접종투석[][]	잘못된 기재