2021-331호 요양비의 보험급여 기준 및 방법」 일부개정2022.1.1

2021-331호 요양비의 보험급여 기준 및 방법」 일부개정2022.1.1

담당자 : 유강열( ☎ 044-202-2731 )/ 보험급여과/ 일부개정
분류 : 고시/개정일 : 2021-12-27/ 발령번호 : 2021-331호

※ 개정이유 및 주요내용

당뇨병 환자가 사용하는 연속혈당측정용 전극의 등록제품 추가사항 및 ‘자가도뇨 소모성 재료 급여대상자
등록 신청서’의 요류역학검사 내용 추가내용 등을 반영하기 위함

담당 및 연락처 : 보험급여과 044-202-2731

 

건복지부고시 제2021-331호

「국민건강보험법」제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 의한「요양비의 보험급여 기준 및 방법」

(보건복지부고시 제2021-2호, 2021. 1. 5.)을 다음과 같이 개정 · 발령합니다.

                                                         2021년 12월 27일

                                                          보건복지부장관

                           「요양비의 보험급여 기준 및 방법」 일부개정 고시안

요양비의 보험급여 기준 및 방법 일부를 다음과 같이 개정한다.

별표6 제5호를 다음과 같이 한다.

5. 연속혈당측정용 전극 등록제품 및 제품 1개당 사용가능일수는 다음 표와 같다.

연 번	모델명 (제품 등록명)	사용가능일수 (일/1개)
1	Dexcom G5ⓡ Mobile/G4ⓡ PLATINUM Sensor	7일/개
2	Guardian Sensor 3 (MMT-7020C3)	7일/개
3	Guardian Sensor 3 (MMT-7020D3)
4	Enlite Glucose Sensor (MMT-7008A)	6일/개
5	Enlite Glucose Sensor (MMT-7008B)
6	FreeStyle Libre	14일/개
7	G6 sensor Applicator-STS-GS-012	10일/개
8	G6 sensor Applicator-STS-GS-009
9	Guardian Sensor 3(MMT-7020C7)	7일/개
10	Guardian Sensor 3(MMT-7020D7)

별지 제1호의2서식, 별지 제4호 서식을 별지와 같이 한다.

                                           부 칙

이 고시는 2022년 1월 1일부터 시행한다.

 

■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제1호의2서식]

당뇨병환자 소모성재료 처방전(연속혈당측정용 전극용)

※ 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 중복하여 급여 받으시는 경우, 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다.

※ 건강보험 당뇨병환자 등록 여부를 확인하시기 바라며, 최초 발행시 당뇨병환자 등록 신청서와 동시에 발행할 수 있습니다.

※ 그 밖의 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하여 주시기 바랍니다.

(앞 쪽)

① [ ] 재발급

② 수진자

건강보험증번호

주민(외국인)등록번호

성명

전화번호

(자택)

(휴대전화)

진료과목

상병명

상병코드

처방전 확인사항

구분

③ 확인사항

제1형 당뇨병

[ ] 연속혈당측정 시작일 ( ) ~ 종료일 ( ), 기간 동안 착용일수 ( )일 또는 착용비율 ( )% [ ] 당 평균값 ( ) mg/dl [ ] 변동계수 ( )% 혹은 표준편차 ( ) mg/dl [ ] 당화혈색소 검사내역 : 시행일 ( ), 검사수치 ( )%

처방 및 지시사항

④ 제품명

하단 표에 직접 체크

⑤ 총 처방기간

( ) 일

[연속혈당측정용 전극 등록제품 및 제품별 사용가능일수] ※ 등록제품별 사용가능일수를 고려하여 총 처방기간을 기재하며, 100일 이내로 처방 가능합니다 (다만, 최초처방은 30일 이내). [표]

년 월 일

요양기관명(기호) :

( )

(요양기관 직인)

담당의사 성명(면허번호) :

(제 호)

전문과목(전문의 자격번호) :

(제 호)

(서명 또는 인)

처방전 사용기간

교부일로부터 처방기간까지

※ 사용기간 내에 구입ㆍ제출하여야 합니다

210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

연 번	모델명(제품 등록명)	제품 처방 ✔	사용가능일수 (일/1개)
1	Dexcom G5 ⓡ Mobile/G4ⓡ PLATINUM Sensor	□	7일/개
2	Guardian Sensor 3(MMT-7020C3)	□	7일/개
3	Guardian Sensor 3(MMT-7020D3)
4	Enlite Glucose Sensor(MMT-7008A)	□	6일/개
5	Enlite Glucose Sensor(MMT-7008B)
6	FreeStyle Libre	□	14일/개
7	G6 sensor Applicator-STS-GS-012	□	10일/개
8	G6 sensor Applicator-STS-GS-009
9	Guardian Sensor 3(MMT-7020C7)	□	7일/개
10	Guardian Sensor 3(MMT-7020D7)

[유의사항]

1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오.

3. 처방전은 반드시 내과ㆍ소아청소년과ㆍ가정의학과 전문의가 발행하여야 합니다.

4. 총 처방기간은 해당 전문의의 판단에 따라 최대 100일 이내에서 처방이 가능합니다.(다만, 최초처방은 30일 이내)

- 등록제품별‘사용가능일수(일/1개)’를 고려하여 처방기간 기재

5. 처방전 발행의사는 환자의 효과적인 당뇨 자가관리를 위해 혈당검사 기록 등 환자의 상태를 확인하여 당뇨병 소모성 재료를 처방할 수 있습니다.

6. 연속혈당측정용 전극의 기준금액은 아래 표의 일당 기준금액에 구입 제품의 총 사용가능일수*를 곱하여 산정합니다. 다만, 구입 제품의 총 사용가능일수는 총 처방기간을 초과할 수 없습니다.

* 구입 제품의 총 사용가능일수: 제품별 구입개수와 사용가능일수를 곱한 값의 합

지원대상자			일당 기준금액
제1형 당뇨병환자			10,000원

7. 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 중복하여 급여 받으시는 경우, 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다.

[작성방법]

① 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우“재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행하면 됩니다.

② 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

- 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재)

③ 확인사항 중 해당되는 모든 항목에 [✔] 표시를 한 후 내용을 기재합니다.(직전 처방기간내 사용기록 기재)

- 날짜는 CCYYMMDD의 형식으로 표기합니다. (예시) 20190101

- 변동계수 혹은 표준편차와 당화혈색소 검사수치는 소수 첫째자리까지 기재합니다.

- 가장 최근의 당화혈색소 검사 일자와 수치를 기재합니다.

④ 처방하고자 하는 연속혈당측정용 전극 제품을 처방전 하단 표‘제품 처방’란에 [✔] 표시 합니다.

- 이 외 제품은 당뇨소모성재료(연속혈당측정용 전극) 요양비 처방 불가합니다.

⑤ 총 처방기간은 일 단위로 기재합니다.

- 제품별 제품 1개당 사용가능일수를 고려하여 총 처방기간을 기재합니다.

- 총 처방기간은 최대 100일 이내로 처방 가능합니다(다만, 최초처방은 30일 이내)

 

■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제4호서식]
자가도뇨 소모성 재료 급여대상자 등록 신청서
※ 담당의사의 사실 확인일로부터 90일 이내에 공단에 접수한 경우, 환자등록일은 사실 확인일이며, 환자등록일부터 처방전 발행 및 요양비 지급이 가능합니다.
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하여 주시기 바랍니다.									(앞 쪽)
① 수진자	성명			주민(외국인)등록번호
	전화번호 (자택) (휴대전화)			등록결과통보(SMS) [ ] 예 [ ] 아니오
② 요양기관 확인란	진료과목					진단확인일
	상병구분	[ ] ①선천성 ②후천성 척수손상([ ]2년경과 [ ]2년 미경과) [ ] ①,② 이외 상병 ※ 후천성 척수손상 진단 후 2년 미경과자 및 ①,② 이외 상병환자는 2년간 급여 적용 후 재등록 신청 대상
	상병코드	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] ※ 세분류(소수점 한자리)까지는 반드시 정확히 입력				상병명
	확인사항	요류역학검사 시행일 (요류학검사결과지 반드시 첨부)		※ 등록 신청서 발행일을 기준으로 3년 이내 시행한 검사만 유효
		1) 요류역학검사 결과 다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 [ ] 무반사방광(Areflexic bladder) [ ] 배뇨근 저활동성(Detrusor underactivity) [ ] 기능이상성 배뇨(Dysfunctional voiding) [ ] 배뇨근-외조임근 협동장애(Detrusor external-sphincter dyssynergia) [ ]배뇨근 과활동성 및 수축력 저하(Detrusor hyper-reflexia and impaired contractility)
		2)[ ] 비뇨기계통의 선천기형으로 요류역학검사 불가능 (요류역학검사가 불가능하다는 환자상태를 자세히 기재한 의사소견서 제출)
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
	년 월 일
	요양기관명(기호) :		( )								(요양기관 직인)
	담당의사 성명(면허번호) :		( )
	전문과목(전문의 자격번호) :		( )								(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 자가도뇨 소모성재료 급여대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
③ 신청인					(서명 또는 인)
수진자와의 관계					( )		전화번호			( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
1.「국민건강보험법」제49조(요양비),「국민건강보험법 시행령」제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 2.「국민건강보험법 시행규칙」제23조(요양비), 요양비의 보험급여 기준 및 방법(보건복지부 고시) - 공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 신청인 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민(외국인)등록번호, 수진자 전화번호,「요양기관 확인란」에 기록된 개인정보를 수집 ㆍ 이용할 수 있습니다. - 공단이 수집 ㆍ 이용하고 있는 개인정보는 개인정보보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.

유의사항

1. 요양기관 확인란의 확인사항을 모두 만족해야 건강보험 자가도뇨 소모성 재료 급여대상자로 등록이 가능합니다. 2. 등록 신청서는 반드시 비뇨기과 및 재활의학과 전문의가 발행하여야 하며, 반드시 요류역학검사 결과지를 첨부하셔야 합니다. (비뇨기계통의 선천기형으로 요류역학 검사가 불가능한 경우에는 환자상태를 자세히 기재한 의사소견서 제출로 대체) ※ 최초 등록 시 등록 신청서의 담당의사의 사실확인일 기준 3년 이내 시행한 검사만 유효 급여대상자 재등록의 경우에는 급여종료일 기준 6개월 이내 시행한 검사만 유효 (다만, 급여종료일 이후에는 등록신청서 담당의사의 사실확인일 기준 6개월 이내 시행된 검사만 유효) 3. 담당의사의 사실 확인일로부터 90일 이내에 공단에 접수한 경우 환자등록일은 사실 확인일로 소급 적용하며, 사실 확인일로부터 90일이 지난 이후 공단에 접수한 경우에는 공단에 방문 신청한 날, 우편 소인이 찍힌 날 또는 팩스를 수신한 날을 환자등록일로 적용합니다. 또한, 처방전 발행 및 요양비 지급은 환자등록일부터 가능합니다.

[작성방법]

① 수진자의 성명과 주민등록번호를 기재합니다.

- 외국인인 경우에는 외국인등록번호(외국국적동포인 경우에는 국내거소신고번호를 포함)를 기재합니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다.(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재)

- 기재한 휴대전화번호로 등록결과 SMS 수신여부를 기재합니다.

② 요양기관에서 기재하는 항목입니다.

- 다음 상병에 해당하는 신경인성 방광환자이면서, 요류역학검사 결과 진단기준을 만족해야 합니다.

1) 선천성 신경인성 방광환자

상병코드	상병명	상병코드	상병명
Q05	이분척추	Q64.1	방광외반
Q79.4	말린자두배증후군	Q64.2	선천성 후부요도판막
Q79.5	복벽의 기타 선천기형	Q64.3	요도 및 방광경부의 기타 폐쇄 및 협착
Q79.6	엘러스-단로스증후군	Q64.8	비뇨계통의 기타 명시된 선천기형
Q79.8	근골격계통의 기타 선천기형	Q64.9	비뇨계통의 상세불명의 선천기형

2) 후천성 척수손상에 의한 신경인성 방광환자

상병코드	상병명	상병코드	상병명
A17.0	결핵성 수막염(G01*)	G82.×	하반신마비 및 사지마비
A17.80	뇌 및 척수의 결핵종(G07*)	G83.4	말총증후군
A17.81	결핵성 수막뇌염(G05.0*)	G95.1	혈관성 척수병증
A17.88	뇌 및 척수의 결핵성 농양(G07*)	G95.2	상세불명의 척수압박
A52.1	척수매독	G95.8	척수의 기타 명시된 질환
G04.1	열대성 강직성 하반신마비	G95.9	척수의 상세불명 질환
G04.2	달리 분류되지 않은 세균성 수막뇌염 및 수막척수염	G99.2	달리 분류된 질환에서의 척수병증
G04.8	기타 뇌염, 척수염 및 뇌척수염	M49.4	신경병성 척추병증
G04.9	상세불명의 뇌염, 척수염 및 뇌척수염	S14.×	목부위의 신경 및 척수의 손상
G05	달리 분류된 질환에서의 뇌염, 척수염및 뇌척수염	S24.×	흉부부위의 신경 및 척수의 손상
G35	다발경화증	S34.×	복부, 아래등 및 골반 부위의 신경 및 허리척수의 손상
G36.0	시신경척수염[데빅병]	T09.3	척수의 상세불명 부위의 손상
G37.3	중추신경계통의 탈수초질환에서의 급성 횡단 척수염

3) 1,2 이외의 원인 상병에 의한 신경인성 방광환자

③ 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 수진자(신경인성 방광환자)

- 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족 및 형제자매이거나

생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

 

[처리절차]

진단 등록신청서 발급	 확인	신청서 작성 및 공단 지사로 등록 신청	 제출	접수, 확인 및 신청서 등록	 처리ㆍ통보	자가도뇨 소모성 재료 급여대상자
요양기관		신청인		국민건강보험공단		수진자