차상위 자격 불일치 반송 건 보완청구 안내21.5.24

차상위 자격 불일치 반송 건 보완청구 안내
1. 관련근거 : 국민건강보험공단 급여지급부-1931(2021.5.13.)
2. 국민건강보험공단은 차상위 자격 불일치 반송 건에 대한 개선내용 등 보완청구 안내사항을 국민건강보험공단
    (신)요양기관정보마당에 게시하여 다음과 같이 안내합니다.
가. 개선내용
  1) '차상위 자격 불일치 반송내역(2020년~현재)' 메뉴 신설
  2) 수진자 자격조회 시 차상위 본인부담경감대상자인 경우 알림창 신설
* (게시위치) (신)요양기관정보마당 / 상단 알림판 및 공지사항(번호 1041, 2021.5.11. 게시)
붙임 : 차상위 자격 불일치 반송내역 확인 및 보완청구, 질의응답 각 1부. 끝.

 

차상위 자격 불일치 반송내역 확인 및 보완청구

 

【내 용】

◈ 「요양기관 정보마당」 반송내역 확인 방법 ① 요양급여 ⟩ 차상위자격불일치반송내역(2020~현재)(2017~2019) ② 요양급여 ⟩ 지급내역 ⟩ 접수일자 or 지급일자 or 접수번호 조회 ⟩ 우측 ‘⦻’아이콘 ◈ 보완청구 방법 ○정확한 차상위 자격(C,E,F)을 기재한 심사청구서를 심사평가원에 보완청구  - 심사청구서 청구구분 코드ː1보완청구 / 사유코드ː35 공단의 지급불능건

 

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차상위 자격불일치 반송내역 확인 방법

 

□ 반송내역 확인 … (신)요양기관정보마당(https://medicare.nhis.or.kr)

 

○(경로) … 방법 병행가능

- 방법①ː요양급여 ⟩차상위자격불일치반송내역(2020~현재)(2017~2019)

 - 방법②ː요양급여 ⟩지급내역 ⟩조건 선택 (접수일자, 지급일자, 접수번호) ⟩우측‘⦻’아이콘

 

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보완청구 방법

□ 차상위 자격 불일치 건 유형코드

○ 차상위 자격조회 후 정확한 차상위 유형 코드 기재→ C, E, F

- (희귀난치성·중증질환자) 특정기호 C ː C

- (만성질환자·18세미만자) 특정기호 E이고 장애여부 N ː E

- (만성질환자·18세미만자 중 장애인) 특정기호 E이고 장애여부 Y ː F

※ 만성질환자·18세미만자 중 장애여부에 따라서 차상위 유형코드 E 또는 F 기재

 

□ 보완청구 방법

○ 정보통신망 및 전산매체(EDI) 보완청구 시

- (심사청구서 청구분구코드) 1 보완청구

- (사유코드) 35 심사결과통보 후 공단의 지급불능건

- (기타 기재사항) 원청구서의 접수번호, 명세서일련번호 등

 

○서면 보완청구 시

- 심사청구서와 명세서 우측 하단 여백에 적색으로 ‘보완청구’ 표기

- 기타 기재사항은 전산매체(EDI) 보완청구 방법과 동일하게 작성

 

3

차상위 대상자 자격확인 방법

□ (수진자 자격조회) … (신)요양기관정보마당(https://medicare.nhis.or.kr)

○ (1단계) 요양기관정보마당 ⟩자격확인 ⟩ 수진자 자격확인

 

○ (2단계) 수진자 인적사항 (주민등록번호, 수진자 성명, 진료일자) 조회

 

○ (3단계) 차상위 본인부담경감대상자 상세내역 클릭

○ (4단계) 차상위 본인부담 경감대상자 유형 확인

- (희귀난치성·중증질환자) 특정기호 C ː C

- (만성질환자·18세미만자) 특정기호 E이고 장애여부 N ː E

- (만성질환자·18세미만자 중 장애인) 특정기호 E이고 장애여부 Y ː F

※ 만성질환자·18세미만자 중 장애여부에 따라서 차상위 유형코드 E 또는 F 기재