재활인증의료기관 시범재활수가 산정기준 관련 Q&A21.2.18

재활인증의료기관 시범재활수가 산정기준 관련 Q&A 안내입니다./2021-02-18

산재보험 재활인증의료기관 시범재활수가 산정기준 관련으로 실무적용 시 반복적 문의내용애 대한
Q&A 를 안내하니 세부내용은 붙임파일로 확인하시기 바랍니다.

* Q23 직업재활병원 관련입니다.
- 인천병원 외래재활센터 서울의원(1020067)과 순천병원 외래재활센터 광주의원(1021049)도
  직업재활병원에 해당. 끝,

붙임)산재보험 시범재활수가 산정기준 관련 Q&A. 21.1.1.기준

 

1. 운영기준
Q1 시범재활수가를 산정 할 수 있는 의료기관은 어떻게 되나요?
A1 ○ 산재보험 의료기관 중 공단에서 재활인증병원으로 인증한 의료기관에서 산정이
가능 합니다.
- 현재 재활인증의료기관은 150개소로, 인증기간은 ’21.1.1.～’23.12.31.(3년)까지이며,
인증의료기관 명단은 근로복지공단 홈페이지에서 확인할 수 있습니다.
* (공단 홈페이지) 재활 > 의료서비스종합안내> 산재보험재활인증의료기관

Q2 집중재활치료 대상은 어떻게 되나요?
A2 ○ 집중재활치료 대상은 한국표준질병사인분류(KCD)에 따른 상병코드를 기준으로
공단에서 정하고 있습니다.
- 전문재활치료 적용대상

구분		해당 질환
발병일 또는 수술일부터 요양기간	6개월 이내	뇌혈관(뇌손상 포함)
	3개월 이내	척추(마비증세가 뚜렷한 경우 제외), 견관절, 주관절, 완관절 수부, 고관절, 슬관절, 족관절 족부
위 어느 하나의 질환의 요양기간이 발병일 또는 수술일부터 3개월(뇌혈관질환은 6개월)을 경과하였으나 전문재활치료의 효과가 기대된다는 의학적 소견이 있는 경우

Q3 발병일과 수술일의 기준은 어떻게 되나요?
A3 ○ 발병일은 업무상의 재해가 발생한 날로 보며, 발병일과 수술일이 다른 경우 최근 날짜를
기준으로 하고 수술이 2회 이상 실시한 경우 최근 수술일자를 기준으로 산정합니다.

Q4 의료기관에서 집중재활치료 대상을 어떻게 확인하나요?
A4 ○ 고용․산재보험토탈서비스에서조회가능하며전원요양통지서에서도확인이가능합니다.
- (토탈서비스) 요양 중인 산재환자 중 집중재활치료 대상 상병코드가 있는지 확인 가능합니다
* (공단 토탈서비스) 의료기관>정보조회>요양보상정보 조회 > 집중재활치료대상자 조회
- (전원요양 통지서) 전원사유 “집중재활치료를 목적으로 전원(재활인증병원으로 전원)”
및통지사항을참고하여집중재활치료가필요한경우재활의학과 전문의 진료 및 처방에
따라 집중재활치료 제공 할 수 있습니다.

 

Q5 집중치료대상 상병에 해당되지 않는 경우에도 시범수가 산정이 되나요?
A5 ○ 산정 할 수 없습니다. 집중치료대상 요건에 해당하는 상병(코드)이 있는 경우에만
시범재활수가를 산정 할 수 있습니다.

Q6 상병코드착오 및 수술일자가 누락된 경우에는 어떻게 하나요?
A6 ○ 업무상 재해로 인정된 상병코드, 재해일, 수술일자 기준으로 집중재활치료 대상자를
판단하므로 의료기관에서 상병코드 오류, 수술일 누락을 발견한 경우에는 관할
지역본부또는 지사로 정정요청을 하셔야 합니다.

Q7 집중재활진료계획서는 언제 제출 하나요?
A7 ○ 집중재활치료가 필요한 산재환자가 전입한 경우 전입한 날부터 7일 이내에 상병상태에
대한 검사 및 평가를 실시한 뒤 재활치료계획이 포함된 진료계획서(집중재활치료)를
관할 지역본부 또는 지사에 제출하여야 합니다.
- 재활인증병원에 이미 요양 중인 산재환자가 집중재활치료 대상자의 요건에 해당되는
경우에는 진료계획서(집중재활치료)를 관할 지역본부 또는 지사로 제출하여 집중
재활치료대상자로 승인을 받은 후 집중재활치료를 실시 할 수 있습니다.
* (진료계획서) [ ]1회차, [ ]2회차, [ ]3회차 이상, [√]집중재활치료
- 집중재활진료계획서는재활의학과전문의(화상환자인경우일반외과전문의)만작성가능합니다.

Q8 진료계획으로 승인된 기간에 시범수가를 산정 할 수 있나요?
A8 ○ 산정 할 수 없습니다. 산재환자가 집중재활치료 대상자의 요건에 해당되는 경우
진료계획서(집중재활치료)를 관할 지역본부 또는 지사로 제출하여 집중재활치료
대상자로 승인을 받은 후 시범수가를 산정 할 수 있습니다.

Q9 집중재활진료계획서 연장은 어떻게 작성하나요?
A9 ○ 집중재활치료 중인 산재환자의 재활치료기간이 종료되기 7일 전 기능상태평가(평가
항목, 평가일자, 평가점수) 등을 통해 상병상태 호전 정도, 추가치료 여부 등 판단한
뒤 집중재활치료기간의 연장이 필요한 경우 추후 시행 할 재활치료계획이포함된 진료
계획서(집중재활치료)를 관할 지역본부 또는 지사로 제출하시면 됩니다.
* (진료계획서) [ ]1회차, [ ]2회차, [ ]3회차 이상, [√]집중재활치료
- 기능평가도구는 의료기관의 판단에 따라 결정하되, 집중재활치료 전․후 동일한
평가도구로 기능평가를 정기적으로 실시하고 그 결과를 기재하여야 합니다.
* 집중재활치료 시작 전 또는 최초검사 MMAS, BBS평가 치료 후 3개월 후 평가도 동일한
평가 적용(다른 평가도구인 MBI, ROM 평가 금지. 다만, 필요시 추가 평가는 가능)

 

Q10 기능상태평가 작성 및 관리는 어떻게 하나요?
A10 ○ 산재환자의 상병상태에 대한 적정한 기능상태평가를 실시한 뒤 그 내용을 기록 및
보관하여야하며, 기능상태평가표는진료계획서(집중재활치료) 제출시첨부하여야합니다.

Q11 집중재활진료계획서의 치료기간은 어떻게 작성하나요?
A11 ○ 뇌혈관․척추질환은 3개월 단위로 작성하되 6개월까지 인정하며, 6개월 후에도
집중재활치료의 효과를 기대할 수 있다는 의학적 소견이 있는 경우에는 3개월 연장 가능
합니다.
* 치료기간 최장 9개월: 3개월(1차) → 3개월(2차) → 3개월(필요 소견 시 연장)
- 그 외 질환은 3개월만 인정하나 3개월 후에도 집중재활치료의 효과를 기대할 수
있다는 의학적 소견이 있는 경우에는 3개월 연장 가능 합니다.
* 치료기간 최장 6개월: 3개월(1차) → 3개월(필요 소견 시 연장)

Q12 집중재활치료 대상상병이 있으나 요양기간이 발병일 또는 수술일부터 3개월
(6개월)이 경과된 경우에는 어떻게 하나요?
A12 ○발병일 또는 수술일 부터 3개월(뇌혈관은 6개월)을 경과하였더라도 전문재활치료의
효과가 기대된다는 주치의 소견이 있으면 집중재활진료계획서 제출이 가능하며, 추가
소견서 또는 별도자료를 첨부하지 않으셔도 됩니다.
- 다만, 요양기간이 3개월(뇌혈관 6개월) 이내인 경우 원칙적 인정하고, 그 기간을
경과한 경우에는 예외적으로 인정합니다.

Q13 집중재활진료계획서의 치료(요양)기간은 어떻게 산정하나요?
A13 ○ 의료기관별로 각각 집중재활치료기간을 산정하지 않고 집중재활치료 대상인 산재
환자가 집중재활치료를 처음 시작한 날부터 산정하므로 전원 한 경우 전원오기 전
의료기관에서 발생한 집중재활치료기간과 합산하여 산정합니다.
- (사례) 견관절 질환으로 A인증병원에서 ’20.10.1.부터 집중재활치료를 받던 중 ’20.12.1.자로
B인증병원으로 전원 온 경우 최장 ’20.12.31.까지 집중재활치료 가능하고, 의학적 소견이
있는 경우에는 3개월 추가 연장 가능

Q14 집중재활진료계획서에 의학적 소견 작성 시 주의사항은 무엇인가요?
A14 ○ 집중재활치료 내용이나 필요한 치료 조치 내역 또는 집중재활치료 후 기대효과에
대하여 구체적인 소견으로 작성하셔야 합니다.
* “통증완화를 위한 물리치료 필요 또는 물리치료 필요” 등과 같이 단순 재활치료가
필요하다는 내용이나 이전 진료계획과 동일한 소견은 지양

 

Q15 합병증 등 예방관리 대상자도 집중치료 대상자인가요?
A15 ○ 적용대상에 해당 되지 않습니다. 요양급여를 받고 있는 산재환자가 대상이므로
합병증 등 예방관리 대상자는 집중재활치료 적용대상이 아닙니다.

2. 시범재활수가 산정기준
제1장 비급여에 대한 요양급여 인정항목
□ 제1절 기본진료료
Q16 집중재활환자관리료는 모든 산재환자에게 산정 할 수 있나요?
A16 ○ 집중재활치료 대상 상병(코드)에 해당되면서 집중재활진료계획서에 따라 요양기간이
승인된 산재환자만 산정 가능합니다.
- 집중재활치료 대상 상병(코드)이 아니거나 대상 상병(코드)이 있더라도 일반 진료계획서로
요양기간이 승인 된 경우에는 산정할 수 없습니다.

Q17 재활특진, 재활병행진료 기간에 집중재활환자관리료 산정 할 수 있나요?
A17 ○ 산정 가능합니다. 다만, 집중재활치료 대상 상병(코드)이 있어야 산정 할 수 있습니다.
- 재활특진, 재활병행진료 기간에 대해서는 집중재활진료계획서를 제출할 수 없고, 적극적인
재활치료의효과 판단을 위한 진료가필요하므로 발병일 또는 수술후 3 6개월 이내 여부,
의학적 소견에 관계없이 집중재활치료 대상 상병(코드)이 있을 경우 산정 가능합니다.

Q18 입원환자가 외박 또는 외출한 경우 입원 집중재활환자관리료를 산정 할 수 있나요?
A18 ○ 입원치료중외박한경우에는산정할수없으며, 외출한경우에는산정가능합니다.

Q19 산재환자가 내원하지 않고 환자의 가족이 내원한 경우 통원 집중재활환자관리료를
산정 할 수 있나요?
A19 ○ 산정할수없습니다. 집중재활치료를목적으로환자가의료기관을방문한경우산정가능
합니다.
- 의사의 진찰 없이 집중재활치료를 목적으로 산재환자가 직접 의료기관에 내원하여
치료 또는 처방을 받은 경우에 산정이 가능 합니다.

Q20 집중재활전원지원금은 어떤 경우 산정 할 수 있나요?
A20 ○ 집중재활치료 대상 상병(코드)이 있고, 발병일 또는 수술일부터 45일 이내에 재활인증
병원으로 전원 한 경우 산정가능하며, 전원사유가 “집중재활치료를 목적으로 전원(재활
인증병원으로 전원)”인 경우에만 산정 가능합니다.
- 재활인증병원으로전원사유가생활근거지로전원(집중재활치료목적제외),수술또는전문적인
치료를 위한 전원 등인 경우 산정 할 수 없습니다.

 

Q21 수술 시행 후 전원한 경우 집중재활전원지원금은 어떻게 산정 하나요?
A21 ○ 전원하기까지 기간(45일 이내)을 산정할 때 수술을 받은 경우 수술을 종료한 그 날부터
15일까지는경과관찰에필요한기간으로보아산입하지않습니다.(’19.10.1. 이후 전원부터)
- (사례) ’20.11.30. 수술을 시작하여 ’20.12.1. 수술을 마치고 ’20.12.30. 재활인증병원으로 전원한
경우 ’20.12.1.～12.15.(15일)까지는 경과관찰 기간이므로 제외하고, ’20.12.16.～12.30.까지의
기간(15일)으로 하여 진료비 청구 ⇨ 15일 이내 집중재활전원지원금

Q22 집중재활전원지원금은 어떤 의료기관에서 산정 할 수 하나요?
A22 ○ 비인증병원에서 재활인증병원으로 전원, 재활인증병원에서 직업재활병원으로 전원인
경우산정 가능합니다.
- 비인증병원 간 전원, 재활인증병원 간 전원, 직업재활병원 간 전원인 경우에는 산정
할 수 없습니다.

Q23 직업재활병원은 어떤 의료기관 인가요?
A23 ○ 직업재활병원은 공단이 정한 직업재활프로그램 운영과 재활프로그램 개발을 담당하는
재활인증 병원입니다.
- 현재 근로복지공단 소속병원 8개소(인천병원, 안산병원, 대전병원, 대구병원, 창원병원,
순천병원, 태백병원, 동해병원)가 있습니다.

Q24 집중재활전원지원금 산정 가능한 횟수는 어떻게 되나요?
A24 ○ 지급 횟수를 제한하고 있지 않습니다.
- (사례) ’20.11.1. 재해 후 A병원에서 요양 → ’20.11.5. B재활인증병원으로 1차 전원 →
’20. 11.10. C병원으로 2차 전원 → ’20.11.15. B재활인증병원으로 3차 전원한 경우
⇨ 1차 전원 한 A병원과 2차 전원 한 C병원에서 각각 산정가능

Q25 산재요양 승인 전에 전원한 경우 집중재활전원지원금 산정 할 수 있나요?
A25 ○ 최초요양급여신청서상 전원 요양신청에 “집중재활치료를 목적(재활인증병원으로 전원)”을
작성하여 제출한 경우 산재 승인 이후에 집중재활전원지원금 산정 가능합니다.
- 집중재활전원지원금을 청구하는 의료기관이 아닌 다른 의료기관에서 최초요양급여
신청서를 제출하였거나, 최초요양급여신청서가 아닌 민원서류(요양비청구서 등)로 제출
하여 집중재활전원지원금 산정 사유를 확인할 수 없는 경우에는 산정 할 수 없습니다.

 

Q26 집중재활전원지원금 청구 시 추가적으로 제출하여야 할 서류가 있나요?
A26 ○ 제출 할 서류는 없습니다. 전원요양신청서상 소견서에 전원요양하려는 재활인증병원,
전원일자, 전원요양 사유를 작성하여 제출한 경우에는 별도의 소견서나 증빙서류를
제출하지 않습니다.

Q27 직업재활전원지원금은 어떤 경우에 산정 할 수 있나요?
A27 ○ 집중재활치료 대상 상병(코드)이 있고, 직업재활병원(근로복지공단 소속병원 8개소)으로
전원하는 경우 산정가능 합니다.
- 전원 사유가 “집중재활치료를 목적으로 전원(재활인증병원으로 전원)”인 경우에만
산정가능하며, 발병일 또는 수술일과 관계없이 산정 가능합니다.
- 전원 사유가 “집중재활치료를 목적으로 전원(재활인증병원으로 전원)”이 아닌 생활
근거지 전원(집중재활치료 목적 제외), 수술 또는 전문적인 치료를 위한 전원 등인
경우 산정할 수 없습니다.
* 집중재활전원지원금 산정 여부, 발병일 또는 수술일부터 기간에 관계없이 산정 가능
(’19.10.1. 이후 전원부터)

Q28 직업재활전원지원금의 산정 가능한 횟수는 어떻게 되나요?
A28 ○ 전체 요양기간 중 1회만 산정 가능합니다. 다만, 치유 후 재요양하는 경우에는 별도로
산정가능합니다.
- (사례) ’20.11.1. 재해 후 A병원에서 요양 → ’20.11.5. B 직업재활병원으로 1차 전원 →
’20. 11.10. C병원으로 2차 전원 → ’20.11.15. B직업재활병원으로 3차 전원한 경우
⇨ 1차 전원 한 A병원에서만 산정 가능

Q29 집중재활전과지원금은 어떤 경우에 산정 할 수 있나요?
A29 ○ 재활인증병원이 발병 후 초진인 경우, 재활인증병원에서 수술한 경우, “집중재활치료를
목적으로 전원(재활인증병원으로 전원)”이 아닌 다른 사유로 전원 온 경우에 정형외과
또는 신경외과 등에서 재활의학과로 전과한 경우 산정 가능합니다.
- 다만, 집중재활전원지원금 지급대상이 되는 산재환자가 재활인증병원으로 전원 온 경우
집중재활전과지원금은 산정 할 수 없습니다.

Q30 집중재활전과지원금 산정 시 전과한 날짜 산정은 어떻게 하나요?
A30 ○ 집중재활진료계획서(1회차)의 예상기간 시작일을 전과한 날로 보아 산정합니다.
- 집중재활진료계획서를 제출하기 전에 재활의학과 전문의를 주치의로 하여 진료를
받고 있은 경우, 정형외과 전문의를 주치의로 하여 진료를 받고 있었으나 45일을
도과한 경우 산정 할 수 없습니다.

 

Q31 수술한 경우 집중재활전과지원금 산정은 어떻게 하나요?
A31 ○ 전과하기까지의 기간(45일 이내)을 산정할 때 수술을 받은 경우 수술을 종료한 그날부터
15일까지는경과관찰에필요한기간으로보아산입하지않습니다.(’19.10.1. 이후전과부터)
- (사례) 정형외과에서 ’20.11.30. 수술을 시작하여 ’20.12.1. 수술을 마치고 ’20.12.30. 재활의활과로
전과한 경우 ’20.12.1.～12.15.(15일)까지는 경과관찰 기간이므로 제외하고, ’20.12.16.～
12.30.까지의 기간 (15일)으로 하여 진료비 청구 ⇨ 15일 이내 집중재활전과지원금 산정

Q32 집중재활전과지원금의 산정 가능한 횟수는 어떻게 되나요?
A32 ○ 전체 요양기간 중 1회만 산정 가능합니다. 다만, 재수술 및 치유 후 재요양하는 경우에는
별도 산정가능합니다.
- (사례) ’20.11.1. A재활인증병원에서수술 → ’20.11.1. 같은병원재활의학과로1차전과 →’20. 11.5.
같은병원정형외과로 2차 전과 → ’20.11.10. 재활의학과로 3차 전과
⇨ 1차 전과(’20.11.1.)에 대해서만 집중재활전과지원금 산정 가능

□ 제2절 검사료
Q33 관절계를 이용한 무릎관절인대검사의 산정 가능한 횟수는 어떻게 되나요?
A33 ○ 집중재활진료계획서에 따라 요양급여를 받고 있는 기간 동안 상병상태 확인 및 수술
적응증 판단 위해 실시한 경우 최대 3회까지만 인정합니다. 다만, 수술을 시행하지
않은 경우에는 최대 2회까지만 산정 가능합니다.

Q34 동적 족저압측정검사의 산정 가능한 횟수는 어떻게 되나요?
A34 ○ 집중재활진료계획서에 따라 요양급여를 받고 있는 기간 동안 최대 2회까지만 산정
가능합니다.

□ 제3절 이학요법료
Q35 수중운동평가 서식은 어디서 확인할 수 있나요?
A35 ○ 고용․산재보험토탈서비스 “공지사항”에서 확인 할 수 있습니다.

Q36 집단작업치료의 산정 가능한 횟수는 어떻게 되나요?
A36 ○1인의 작업치료사가 별도로 구분된 작업치료실에서 2인 이상 4인 이내의
환자를 대상으로 동시에 30분 이상 실시한 경우 1일 1회 산정 가능합니다.
다만, 작업치료(사123)와 같은 날 실시한 경우 주된 항목의 소정금액만 산정
가능합니다.

 

Q37 집단언어치료의 산정 가능한 횟수는 어떻게 되나요?
A37 ○ 1인의 언어재활사가 별도로 구분된 언어치료실에서 2인 이상 4인 이내의
환자를 대상으로 동시에 30분 이상 실시한 경우 1일 1회 산정 가능합니다.
다만, 언어치료(어1)와 같은 날 실시한 경우 주된 항목의 소정금액만 산정
가능합니다.

제2장 재활프로그램
□ 제1절 검사료
Q38 집중재활프로그램 다차원 평가 시 등척성근력검사 평가도구는 무엇인가요?
A38 ○ 디지털근력측정계, Eval-Tech으로 평가를 해야 집중재활다차원평가 검사료를 산정
할 수 있습니다.
* (평가 대상) 다차원 어깨 및 상지평가, 다차원허리평가, 다차원 하지평가

Q39 집중재활프로그램 다차원 평가 없이 근골격계 집중재활치료프로그램을 산정 할 수
있나요?
A39 ○ 산정 할 수 없습니다. 근골격계 집중재활프로그램은 집중재활프로그램 다차원 평가를
반드시 실시한 후 시행 할 수 있습니다.

Q40 집중재활프로그램 운전능력평가 서식은 어디서 확인할 수 있나요?
A40 ○ 고용․산재보험토탈서비스 “공지사항”에서 확인 할 수 있습니다.

□ 제2절 이학요법료
Q41 근골격계 집중재활프로그램과 도수치료 또는 재활기능치료를 같은 날 산정이
가능한가요?
A41 ○ 산정 할 수 없습니다. 근골격계 집중재활프로그램과 도수치료(어4) 또는 재활기능
치료(사130)을 같은 날 실시한 경우 주된 항목의 소정금액만 산정가능 합니다.