2021-10호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정21.1.14-추나요법

2021-10호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정21.1.14

담당자 : 소재홍( ☎ 044-202-2742 )/보험급여과/ 일부개정 /
분류 : 고시/개정일 : 2021-01-14/ 발령번호 : 2021-10호

○ 주요내용 : 제8차 한국표준질병사인분류 개정으로 인한 추나요법 적용 상병코드 일부 변경

G905 (코드추가)

S0034→S003(코드삭제 및 변경)

S0044→S004(코드삭제 및 변경)

S0054→S005(코드삭제 및 변경)

S0084→S008(코드삭제 및 변경)

S0094→S009(코드삭제 및 변경)

S1084→S108(코드삭제 및 변경)

S1094→S109(코드삭제 및 변경)

○ 시행일 : 2021.1.14.부터

○ 문의 : 보험급여과 044-202-2742

 

보건복지부 고시 제2021 - 10호

 

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법

에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2021-4호, 2021.1.8.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

                                                                             2021년 1월 14일

                                                                               보건복지부 장관

                          「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제13장·제14장 한방 검사·시술 및 처치료의 [별첨3] 추나요법 요양급여 대상 질환 및

본인부담률을 아래와 같이 한다

상병기호*	본인부담률
	복잡추나	단순추나, 특수추나
M480, M501, M502, M508, M509, M511, M512, M518, M519	50% 단, 국민건강보험법 시행령[별표2] 제3호 라목 중 9)에 해당하는 자 30%, 10)에 해당하는 자 40%	50%   단, 국민건강 보험법 시행령[별표2] 제3호 라목 중 9)에 해당 하는 자 30%, 10)에 해당하는 자 40%
G905, M023, M028~M029, M058~M059, M06, M070, M072~M076, M08~M10, M12~M23, M240~M246, M248~M249, M252~M259, M33~M36, M40~M42, M430~M432, M435~M436, M438~M439, M45, M460~M461, M464, M471~M472, M478~M479, M481~M485, M488~M489, M494, M498, M500, M503, M510, M513~M514, M53~M54, M601, M608~M611, M614, M620~M621, M623~M626, M628~M629, M638, M652~M654, M658~M659, M66~M68, M70, M711~M715, M718~M722, M724, M729, M738, M75~M77, M790~M794, M796~M799, M830~M833, M835, M838~M839, M841~M843, M853, M890, M892~M894, M896, M899, M91~M94, M952~M955, M958~M965, M968~M969, M99, S000~S001, S003, S004, S005, S008, S009, S030, S034~S035, S091, S108, S109, S130, S134~S136, S142~S146, S16, S200, S202, S230, S233~S235, S242~S246, S290, S300~S301, S330, S334~S337, S342~S346, S348, S390, S398~S400, S43~S44, S46, S500~S501, S507, S53~S54, S56, S600~S602, S63~S64, S66, S700~S701, S73~S74, S76, S800~S801, S83~S84, S86, S900~S903, S93~S94, S96, T009, T03, T062, T064, T092, T094~T095, T112~T113, T115, T132~T133, T135, T140, T143~T144, T146, T902~T903, T905, T911~T913,T921~T925, T928~T929, T931~T935, T938~T939	80%

                                                     부 칙

 

이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

 

추나요법 건강보험 적용 관련 질의․응답

(보건복지부 고시 제2019-63호 관련, 2019.4.8.적용)

(보건복지부 고시 제2019-64호 관련, 2019.4.8.적용)

(보건복지부 고시 제2019-65호 관련, 2019.4.8.적용)

(보건복지부 고시 제0000-00호 관련, 0000.0.0.적용)

 

1.? 적용시기

연변	질의 및 답변
1	추나요법은 언제부터 건강보험 적용되나요?
	추나요법은 2019년 4월 8일 진료분부터 건강보험 적용됩니다. 참고로 현재 시행 중인 시범사업은 2019년 4월 7일부로 종료됩니다.
2	2019년 4월 8일 이전에 입원한 환자도 추나요법에 대해 급여 적용받을 수 있나요?
	추나요법 건강보험 적용 이전에 입원하였더라도 입원일과 상관없이 건강보험 적용일 이후 실시된 추나요법은 급여 적용됩니다.

2.? 추나요법

연번	질의 및 답변
3	추나요법은 단순추나, 복잡추나, 특수(탈구)추나로 구분되어 있는데 어느 경우에 산정하나요?
	단순추나는 관절가동추나, 근막추나, 관절신연추나를 실시한 경우에 산정하고, 복잡추나는  관절교정추나를 실시한 경우에 산정하며, 특수(탈구)추나는 탈구추나를 실시한 경우에  산정합니다.
4	추나요법은 ‘1일 2회이상 실시한 경우에도 1일 1회만 산정한다’라고 명시되어 있는데 동일 날 경추, 요추 두 부위에 추나요법을 실시한 경우 2회 산정 가능한가요?
	추나요법은 여러 부위에 실시하여도 입원·외래 불문하고 1일 1회만 산정 가능합니다.
5	동일 날 타상병으로 추나요법을 2회 실시한 경우 2회 산정 가능한가요?
	추나요법은 상병 불문하고 1일 1회만 산정 가능합니다.
6	동일 날 A 요양기관에서 추나요법을 받은 환자에게 B 요양기관에서 추나요법을 실시한 경우 수가 산정 가능한가요?
	추나요법은 요양기관 불문하고 1일 1회만 산정 가능하므로 B 요양기관에서 실시한 2번째 추나요법은 산정할 수 없습니다. 따라서 요양기관은 내원한 환자의 추나요법 기 실시횟수를 추나요법관리시스템에서 반드시 확인하시기 바랍니다.
7	단순추나, 복잡추나, 특수(탈구)추나 중 2가지 이상을 동일 날 실시한 경우 모두 산정 가능한가요?
	단순추나, 복잡추나, 특수(탈구)추나 중 2가지 이상을 동일 날 실시하더라도 한 가지만 산정 가능합니다. [예시1] 단순추나와 복잡추나를 실시한 경우 → ‘복잡추나’ 산정 [예시2] 단순추나와 특수(탈구)추나를 실시한 경우 → ‘특수(탈구)추나’ 산정
8	단순추나인 관절가동추나, 근막추나, 관절신연추나를 모두 실시한 경우 각각 산정 가능한가요?
	관절가동추나, 근막추나, 관절신연추나를 모두 실시하여도 ‘단순추나’ 1회만 산정 가능합니다.
9	추나요법은 모든 질환에 대해 급여 적용되나요?
	추나요법은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(별첨 3) ‘추나요법 요양급여 대상 질환 및 본인부담률(이하 ’추나요법 요양급여 대상 질환‘)’에 명시된 질환에 실시한 경우에만 급여 적용됩니다. 이 외 질환에 대해 실시한 추나요법은 비급여입니다.
10	추나요법은 ‘추나요법 요양급여 대상 질환’이 주상병인 경우에만 급여 적용되나요?
	추나요법은 ‘추나요법 요양급여 대상 질환’이 주상병이거나 부상병인 경우 모두 급여 적용됩니다.
11	특수(탈구)추나는 탈구추나만 급여 적용되나요?
	특수추나에는 탈구추나, 내장기추나, 두개천골추나가 있으나 이 중 탈구추나만 급여 적용 되며 내장기추나, 두개천골추나는 비급여입니다.
12	특수(탈구)추나는 모든 ‘추나요법 요양급여 대상 질환’에 실시한 경우 산정 가능한가요?
	특수(탈구)추나는 ‘추나요법 요양급여 대상 질환’ 중 아래에 명시된 상병에 탈구추나를 실시한 경우 산정 가능합니다. [탈구상병] M220, M2430, M2431, M2432, M2433, M2434, M2435, M2436, M2437, M2438, M2439, M2440, M2441, M2442, M2443, M2444, M2445, M2446, M2447, M2448, M2449, S030, S4300, S4301, S4302, S4308, S4309, S431, S432, S433, S530, S531, S6300, S6301, S6302 , S6303, S6308, S6309, S6310, S6311, S6319, S632, S730, S830, S831, S930, S9310, S9311, S9319, S9330, S9331, S9332, S9333, S9338, S9339, T030, T031, T032, T033, T034, T038, T039, T092, T112, T132, T143
13	견인장치를 활용한 견인요법 등을 실시한 경우 추나요법을 산정할 수 있나요?
	추나요법이란 한의사가 손, 신체의 일부 등을 이용하여, 관절, 근육, 인대 등을 조정․교정하여 예방․치료하는 한의 수기치료기술을 의미합니다. 추나요법이 아닌 기타 한의 수기치료방법(견인요법, 도인운동요법, 근건이완수기요법 등)을 실시한 경우 추나요법을 산정할 수 없습니다.
14	추나요법을 야간이나 공휴일에 실시한 경우 야간·공휴 가산을 적용할 수 있나요?
	추나요법을 야간이나 공휴일에 실시하더라도 야간·공휴 가산은 적용되지 않습니다.

3.? 본인부담

15. 추나요법의 본인부담률은 어떻게 되나요?

   건강보험 자격자의 경우 단순추나, 특수(탈구)추나는 본인부담률 50%(국민건강보험법 시행령[별표2]

   제3호 라목 중 9)에 해당하는 자 및 의료급여 1종은 30%, 국민건강보험법 시행령[별표2] 제3호 라목

   중 10)에 해당하는 자 및 의료급여 2종은 40%)를 적용하며, 복잡추나는 ‘추나요법 요양급여 대상

   질환’에 따라 본인부담률 50%(국민건강보험법 시행령[별표2] 제3호 라목 중 9)에 해당하는 자 및

   의료급여 1종은 30%, 국민건강보험법 시행령[별표2] 제3호 라목 중 10)에 해당하는 자 및 의료급여

   2종은 40%) 또는 80%(국민건강보험법 시행령[별표2] 제3호 라목 중 9)·10)에 해당하는 자 및 의료급여

   1, 2종 모두 80%)를 적용합니다.

구분			단순추나, 특수(탈구)추나	복잡추나
				추간판장애, 척추협착	그 외 질환
건강보험	일반		50%	50%	80%
	국민건강보험법 시행령[별표2] 제3호 라목	9)	30%	30%
		10)	40%	40%
의료급여	1종		30%	30%
	2종		40%	40%

16	추나요법의 본인부담률이 50%인 경우, 그 외 진료행위(진찰료 등)의 요양급여비용도 본인 부담률을 50% 적용하나요?
	추나요법만 본인부담률을 50% 적용하며, 그 외 진료행위는 현행 본인부담률을 적용합니다.
17	추나요법 급여기준에 해당되지 않아 추나요법이 비급여인 경우, 그 외 진료행위(진찰료 등) 의 요양급여비용도 비급여인가요?
	추나요법만 비급여이며, 그 외 진료행위는 현행 급여기준을 적용합니다.
18	추나요법은 종별에 상관없이 본인부담률을 50% 또는 80% 적용하나요?
	추나요법은 종별에 상관없이 본인부담률을 50% 또는 80% 적용합니다. 상급종합병원 외래에서 추간판장애에 복잡추나를 실시한 경우에도 복잡추나 비용은 본인부담률을 50% 적용합니다.
19	65세 이상인 건강보험 환자가 한의원 외래에서 추나요법을 실시 받은 경우 본인부담금은 어떻게 되나요?
	65세 이상인 건강보험 환자가 한의원 외래에서 추나요법을 실시 받은 경우 「국민건강보험법 시행령」[별표2] 제1호나목 및 제3호거목에 따라 다음 예시와 같이 산정합니다. [예시] 복잡추나(본인부담률 50%)만 실시 받은 경우 요양급여비용 총액은 초진진찰료와 복잡추나 비용을 더하면 49,030원입니다. (초진진찰료 12,890원 + 복잡추나 36,145원 = 49,030원) 본인부담금은 요양급여비용 총액이 25,000원을 초과하므로 초진진찰료의 30%와 복잡추나의 50%를 더한 21,900원입니다. (3,867원(12,890원×30%) + 18,072.5원(36,145원×50%) = 21,939.5원(100원미만 절사))
20	복잡추나의 경우 수가코드가 2개(40720, 40721)인데 각각 언제 산정하나요?
	복잡추나는 상병에 따라 본인부담률이 달리 적용됩니다. 따라서 ‘40720’은 본인부담률이 50%(국민건강보험법 시행령[별표2] 제3호 라목 중 9)에 해당 하는 자 및 의료급여 1종은 30%, 국민건강보험법 시행령[별표2] 제3호 라목 중 10)에 해당하 는 자 및 의료급여 2종은 40%)인 경우에 산정하며, ‘40721’은 본인부담률이 80%인 경우에 산정합니다.
21	추나요법 본인일부부담금은 본인부담상한액에 포함되나요?
	추나요법은「국민건강보험법 시행령」제19조제3항제2호 및 제3호에 따라 본인일부부담금 상한제 적용 제외 대상입니다. 따라서, 추나요법 본인일부부담금은 본인부담상한액에 포함되지 않습니다.
22	추나요법 본인일부부담금은 각종 지원금(긴급복지 의료지원, 재난적 의료비 지원, 희귀질환자 의료비 지원, 장애인 의료비 지원)의 지원 범위에 포함되나요?
	추나요법 본인일부부담금은 각종 지원금의 지원 범위에 포함되지 않습니다.

4.?‘추나요법 급여 사전 교육’이수

연번	질의 및 답변
23	‘추나요법 급여 사전 교육’(대한한의사협회 주관)을 이수한 한의사는 건강보험심사평가원에 교육 이수 여부를 신고 해야 하나요?
	추나요법은 ‘추나요법 급여 사전 교육’을 이수하고 건강보험심사평가원에 신고한 한의사가 실시한 경우에 산정 가능하므로 반드시 교육이수 여부를 신고해야 합니다. 참고로, ‘추나요법 급여 사전 교육’을 이수하지 않거나, 심평원에 교육 이수 여부를 신고하지 않은 한의사는 추나요법을 산정할 수 없습니다. ※ ’19.3.31일까지 온라인 교육을 이수한 자는 대한한의사협회에서 일괄 신고하였으나 급여 청구 전 신고 여부를 반드시 확인(조회) 후 청구하여야 합니다. 그리고 ’19.4.1일 이후 온라인 교육 이수자는 4.8일부터 개별 신고 가능합니다.
24	‘추나요법 급여 사전 교육’ 이수 현황 신고는 어떻게 하나요?
	보건의료자원통합신고포털(http://www.hurb.or.kr)에서 교육 이수여부를 신고하고 확인할 수 있습니다. ※ 참고로 교육 이수 신고 및 확인 관련 상세방법은 [붙임]을 참고하시기 바랍니다.
25	추나요법 급여는 교육 이수일과 신고일 중 어느 날부터 적용되나요?
	추나요법 급여는 교육 이수일부터 적용됩니다.

 

5.? 실시인원 제한

연번	질의 및 답변
26	한의사 1인당 1일 추나요법 실시 인원은 어떻게 적용되나요?
	한의사 1인당 1일 추나요법 실시 인원은 ‘한의사 1인당 1일 온냉경락요법 실시 인원’의 산정방법과 동일하게 적용됩니다.
27	1일 18명은 건강보험 환자만 해당되나요?
	1일 18명에는 건강보험 환자 이외 의료급여 환자도 포함됩니다.

6.? 수진자 횟수 제한

연번	질의 및 답변
28	추나요법 ‘연간 20회’에서 연간의 기준은 어떻게 되나요?
	‘연간’은 회계연도(매년 1.1.부터 12.31.)를 의미합니다. 다만, 2019년은 급여 적용일부터 12.31.까지 20회 급여 적용됩니다.
29	급여 적용 이전에 실시한 추나요법 횟수도 ‘연간 20회’에 포함되나요?
	추나요법 급여 적용일 이전에 실시한 추나요법 횟수는 ‘연간 20회’에 포함되지 않습니다.
30	‘연간 20회’에서 횟수는 건강보험 자격일 때만 해당되나요?
	‘연간 20회’는 건강보험, 의료급여, 보훈 자격 불문하고 환자당 연간 20회까지만 급여 적용 됨을 의미합니다.
31	올해 건강보험 자격으로 추나요법 15회를 급여 적용 받았습니다. 같은 해 건강보험에서 의료급여 수급권자로 자격이 변경된 경우 다시 20회 급여 적용 받을 수 있나요?
	건강보험, 의료급여, 보훈 자격 불문하고 환자당 ‘연간 20회’까지만 급여 적용됩니다. 따라서 연내 건강보험에서 의료급여로 자격이 변경된 경우 잔여횟수인 5회만 급여 적용됩니다.
32	추나요법은 유형(단순추나, 복잡추나, 특수(탈구)추나)별로 각각 20회까지 급여 적용되나요?
	추나요법은 유형 불문하고 ‘연간 20회’까지만 급여 적용됩니다.
33	요통 상병으로 추나요법 15회를 급여 적용 받았습니다. 이후 다른 상병이 발생한 경우 다시 20회 급여 적용 받을 수 있나요?
	추나요법은 상병 불문하고 ‘연간 20회’까지만 급여 적용됩니다. 따라서 연내 다른 상병이 발생한 경우 잔여횟수인 5회만 급여 적용됩니다.

 

7.? 추나요법관리시스템

연번	질의 및 답변
34	‘추나요법관리시스템’은 어떤 시스템인가요?
	요양기관에서 추나요법을 실시 할 경우 환자당 연간 추나요법 실시횟수(타 요양기관 포함)를 조회·관리하고 실시한 추나요법 진료정보를 건강보험심사평가원에 전송하는 시스템입니다. 추나요법 요양급여비용 청구 시 ‘추나요법관리시스템’에 해당 진료정보가 전송되어 있는 경우 에만 급여 적용됩니다.
35	추나요법은 연간 20회까지만 급여 적용되는데 환자가 타 요양기관에서 받은 추나요법 횟수 는 어떻게 알 수 있나요?
	‘추나요법관리시스템’에서 타 요양기관에서 받은 추나요법 횟수를 포함한 환자당 연간 추나 요법 실시횟수를 조회 할 수 있습니다. 환자당 연 20회를 초과한 경우 비급여이므로 요양기관은 내원한 환자의 추나요법 기 실시 횟수를 반드시 조회하시기 바랍니다.
36	추나요법 실시횟수 조회 시 환자의 동의없이 주민번호(개인정보) 이용이 가능한가요?
	「개인정보보호법」제3장제1절제15조에 의해 환자의 동의가 필요합니다. 요양기관은 환자의 추나요법 진료정보 수집·이용에 대한 정보주체(환자)의 동의를 받아 보관 하시기 바랍니다.
37	추나요법 진료정보는 언제 전송해야 하나요?
	추나요법 진료정보는 진료 시 실시간으로 전송하는 것이 원칙입니다. 다만, 부득이한 사유로 실시간으로 전송하지 못한 경우 추나요법 요양급여비용을 청구하기 전까지는 전송 가능합니다.
38	요양기관에서 환자에게 20번째 추나요법을 실시하고 급여로 적용하였으나 진료정보를 실시간 으로 전송하지 못하였습니다. 며칠 뒤 진료정보를 전송하니 타 요양기관에서 20번째를 이미 등록하여 ‘추나요법 실시 횟수가 연 20회 초과되었습니다.’라고 하는데 어떻게 하나요?
	추나요법은 진료정보 전송일을 기준으로 연 20회까지 급여 적용됩니다. 다른 요양기관이 20번째 추나요법 진료정보를 먼저 전송한 경우 이후 전송된 추나요법은 급여 적용이 불가능합니다. 따라서 요양기관에서는 추나요법 진료정보를 실시간으로 전송하시기 바랍니다.
39	‘추나요법관리시스템’에 추나요법 진료정보를 전송하였으나 상병이 변경된 경우에는 어떻게 하나요?
	변경된 상병이 ‘추나요법 급여 질환’인 경우 변경된 상병으로 청구하면 됩니다. 기존에 전송한 진료정보의 상병은 수정하지 않아도 됩니다.
40	‘추나요법관리시스템’에 추나요법 진료정보 전송 시 보험자가 의료급여(혹은 보훈)이었으나 건강보험으로 확인된 경우에는 어떻게 하나요?
	보험자가 건강보험↔의료급여↔보훈 중 하나로 변경되는 경우 변경된 보험자로 청구하면 됩니다. 기존에 전송한 진료정보의 보험자는 수정하지 않아도 됩니다.
41	‘추나요법관리시스템’에 추나요법 진료정보 전송 시 보험자가 자동차보험이었으나 건강보험 (의료급여, 보훈)으로 확인된 경우에는 어떻게 하나요?
	보험자가 자동차보험↔건강보험(의료급여, 보훈)으로 변경되는 경우에는 기존에 전송한 추나 요법 진료정보를 삭제하고 변경된 진료정보로 재전송하여야 합니다.
42	‘추나요법관리시스템’에 잘못된 진료정보 전송되었습니다. 삭제 가능한가요?
	요양기관에서 전송한 진료정보는 자료 전송일 ‘당일’에만 삭제 가능합니다.

[붙임]

추나요법 급여 사전 교육   교육 이수 한의사 신고 및 확인 방법 안내

1.교육 이수 신고 방법

1) 보건의료자원통합신고포털(www.hurb.or.kr) > 현황신고·변경 > 인력 > 의(약/조산) 신고

2) 의(약/조산)사 현황 목록에서 “변경”클릭하거나 “신규입사”클릭

3) “자격등록”탭 선택 후 교육/경력이수정보 신고항목에서 “교육/경력추가” 클릭

3-1) 교육이수종별 : “추나요법 급여 사전교육” 선택

3-2) 자격조회 : 조회대상 아님

3-3) 교육이수번호 : 미입력

3-4) 인정일자 : “교육이수일자” 입력

4) 자격등록 탭 오른쪽 하단 “임시저장” 후 최종제출 탭으로 이동

5) 최종제출 탭으로 이동 후 파일첨부(교육 이수증) 후 “최종제출” 클릭

 

2. 교육이수 신고 신고 확인 방법

1) 보건의료자원통합신고포털(www.hurb.or.kr) > 현황신고·변경 > 인력 > 의(약/조산) 신고

2) 심평원에서 인력 신고 처리 중(미반영)인 경우 인력신고목록조회 화면이 보여짐
3) 심평원 인력 신고 완료(반영) 시 의(약/조사)사 신고화면이 보여짐

4) 인력 신고 반영(교육이수 등록) 내역 확인
- 현황신고·변경 > 인력 > 의(약/조산) 신고 > 변경 > 자격등록 탭 클릭 > 교육/경력이수정보

   신고항목에서 “추나요법 급여 사전교육” 확인