2020-241호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정 2020.11.1

2020-241호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정 2020.11.1
이광성( ☎ 044-202-2740 )/ 보험급여과/ 일부개정
분류 : 고시/ 개정일 : 2020-10-28/ 발령번호 : 2020-241호

ㅇ 주요내용: Vessel Shield 급여기준 신설 등

ㅇ 시행일 : 발령한 날부터(적용일은 별도 기재일부터)

 

보건복지부 고시 제2020 - 241호

 

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에

관한 세부사항(보건복지부 고시 제2020-221호, 2020.9.28.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

                                                                                           2020년 10월 28일

                                                                                             보건복지부 장관

                  「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정(안)

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 중 가15 다학제 통합진료료, 가18 외래 항암 주사관리료, 가19 항암화학요법

부작용 및 반응평가료 항목의 급여기준을 다음과 같이 변경한다.

항목	제목	세부인정사항
가15 다학제 통합 진료료	다학제 통합진료료 (Multidisci plinary Care) 급여기준	다학제통합진료료(Multidisciplinary Care)는 관련분야의 의료진이 환자를 중심으로 다학제적 통합진료를 실시한 경우 산정하며 다음과 같은 요건을 모두 충족한 경우 요양급여를 인정함.                               - 다 음 - 가. 급여대상   1) ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣에 의한 산정특례 대상      중 중증질환자(별표3), 희귀질환자(별표4) 및 중증난치질환자(별      표4의2), 결핵질환(별표5)에 해당하는 환자로 외래 및 입원 진료시   2) 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48) 대상 중      산정특례 등록을 하지 않은 암환자로 외래 및 입원 진료시 나. 산정기관   1) 상급종합병원   2) 종합병원   다. 산정기준   1) 다학제통합진료료는 상근하는 서로 다른 전문과목 [또는 세부      전문과목(분야)] 전문의가 동시에 대면진료에 참여하여야 함   2) 다학제통합진료 시간 및 장소, 참여의사 성명 및 서명, 치료방침      및 결정사유, 설명한 내용 등을 진료기록부에 기록하여야 함   라. 산정횟수   질환별 환자 당 3회 이내로 인정함. 다만, 소견서를 참조하여 2회   이내로 추가 인정할 수 있음
가18 외래 항암 주사 관리료	외래 항암주사 관리료 (Fee for Manage ment  of Outpatient Chemo therapy) 의 급여기준	가18 외래 항암주사관리료는 다음의 요건을 모두 충족한 경우 요양 급여함.                                 - 다 음 - 가. 급여대상   1) ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣에 의한 산정특례 대상     중 등록 암환자(V193)에 대하여 외래 진료가 이루어진 경우   2) 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48) 대상 중     산정특례 등록을 하지 않은 암환자로 외래 진료가 이루어진 경우 나. 산정기준   1) 외래주사실에서 항암제를 정맥내점적 또는 뇌척수강 주입방법      으로 투여 받는 환자에게 최소한 30분 이상 관찰한 경우      1일 1회 산정   2) 동일 날에 입원료를 산정하는 경우에는 입원료에 이미 관리비용      등이 포함되어 있으므로 별도로 외래 항암주사관리료를 산정할      수 없음.
가19 항암 화학 요법 부작용 및 반응 평가료	항암화학 요법 부작용 및 반응평가 료(Fee for Chemo therapy and Side Effects/ Response Evaluation) 급여기준	항암화학요법 부작용 및 반응평가료는 아래와 같은 요건을 모두 충족한 경우 인정함. 가. 급여대상   1) ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣에 의한 산정특례 대상      중 등록 암환자(V193)   2) 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48) 대상 중      산정특례 등록을 하지 않은 암환자   나. 산정기준   (1) 항암화학요법 시행 전 치료를 계획하고, 투여 전 용법, 부작용,       기타 유의점이 담긴 문서를 환자 또는 보호자에게 제공 및 설명       후 동의서를 받아야 하며, 부작용 및 반응평가의 평가내용 및       결과를 진료기록부에 기재하여야 함.   (2) 부작용평가는 NCI-CTC를 기준으로 실시하며, 종양반응평가는       평가도구(WHO, RECIST, IPSS Criteria), 유전학적․세포학적 반응       평가 등을 이용하여 실시함.   다. 산정횟수 동일 항암화학요법당 부작용평가, 종양반응평가시 각각 1회만 산정함. * NCI-CTC=National Cancer Institute's Common Toxicity Criteria *WHO=World Health Organization *RECIST=Response Evaluation Criteria in Solid Tumor *IPSS=International Prognostic Scoring System

 

Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등 중 Vessel Shield의 급여기준을 신설한다.

제 목	세부인정사항
Vessel Shield 의  급여기준	Vessel Shield는 심혈관용인조포로 식약처 허가사항에 범위 내에서 사용 시 요양급여로 인정함. 다만, 척추수술의 혈관 및 신경조직 보호용으로 사용 시는 별도 산정할 수 없음.

                                                 부 칙

제1조(시행일) 이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

제2조(적용일) Ⅰ. 행위료 가15 다학제 통합진료료, 가18 외래 항암 주사관리료, 가19 항암화학요법

부작용 및 반응평가료 항목의 급여기준은 2020년 9월 1일부터 적용하고, Ⅲ. 치료재료 Vessel Shield

의 급여기준은 2020년 11월 1일부터 적용한다.

 

[신구조문 대비표]

항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
가15 다학제 통합 진료료	다학제 통합 진료료 (Multi disciplinary Care) 급여기준	다학제통합진료료(Multidisciplinary Care)는 관련분야의 의료진이 환자를 중심으로 다학제적 통합진료를 실시한 경우 산정하며 다음과 같은 요건을 모두 충족한 경우 요양급여를 인정함.   - 다 음 - 가. 급여대상 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣에 의한 산정특례 대상 중 미등록암환자(별표1), 중증질환자(별표3), 희귀질환자(별표4) 및 중증난치질환자(별표4의2), 결핵질환(별표5)에 해당하는 환자로 외래 및 입원 진료시           나. (생략) 다. (생략) 라. (생략)	가15 다학제 통합 진료료	다학제 통합 진료료 (Multi disciplinary Care) 급여기준	다학제통합진료료(Multidisciplinary Care)는 관련분야의 의료진이 환자를 중심으로 다학제적 통합진료를 실시한 경우 산정하며 다음과 같은 요건을 모두 충족한 경우 요양급여를 인정함.   - 다 음 - 가. 급여대상 1) ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣에 의한 산정특례 대상 중 중증질환자(별표3), 희귀질환자(별표4) 및 중증난치질환자(별표4의2), 결핵질환(별표5)에 해당하는 환자로 외래 및 입원 진료시 2) 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48) 대상 중 산정특례 등록을 하지 않은 암환자로 외래 및 입원 진료시   나. (현행과 같음) 다. (현행과 같음) 라. (현행과 같음)
가18 외래 항암 주사 관리료	가18 외래 항암주사 관리료 (Fee for Manage ment of Outpatient Chemo therapy)의 급여기준	가18 외래 항암주사관리료는 다음의 요건을 모두 충족한 경우 요양급여함. - 다 음 - 가. 급여대상 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣에 의한 산정특례 대상 중 등록 암환자(V193)와 미등록 암환자(V027)에 대하여 외래 진료가 이루어진 경우         나. (생략)	가18 외래 항암 주사 관리료	가18 외래 항암주사 관리료 (Fee for Manage ment of Outpatient Chemo therapy)의 급여기준	가18 외래 항암주사관리료는 다음의 요건을 모두 충족한 경우 요양급여함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣에 의한 산정특례 대상 중 등록 암환자(V193) 대하여 외래 진료가 이루어진 경우 2) 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48) 대상 중 산정특례 등록을 하지 않은 환자에 대하여 외래 진료가 이루어진 경우   나. (현행과 같음)
가19 항암 화학 요법 부작용 및 반응 평가료	항암화학 요법 부작용 및 반응 평가료 (Fee for Chemo therapy and Side Effects/ Response Evaluation) 인정기준	항암화학요법 부작용 및 반응평가료는 아래와 같은 요건을 모두 충족한 경우 인정함.   가. 산정대상 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣에 의한 산정특례 대상 중 등록 암환자(V193)와 미등록 암환자(V027)       나. (생략)   다. (생략)	가19 항암 화학 요법 부작용 및 반응 평가료	항암화학 요법 부작용 및 반응 평가료 (Fee for Chemo therapy and Side Effects/ Response Evaluation) 급여기준	항암화학요법 부작용 및 반응평가료는 아래와 같은 요건을 모두 충족한 경우 인정함.   가. 급여대상 1) ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣에 의한 산정특례 대상 중 등록 암환자(V193) 2) 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48) 대상 중 산정특례 등록을 하지 않은 환자   나. (현행과 같음)   다. (현행과 같음)
Ⅲ. 치료재료			Ⅲ. 치료재료
제4장 처치 및 수술료 등			제4장 처치 및 수술료 등
	<신 설>	<신 설>		Vessel Shield의 급여기준	Vessel Shield는 심혈관용인조포로 식약처 허가사항에 맞춰 사용하되, 척추 수술의 혈관 및 신경조직 보호용으로 사용 시 직접 치료목적이 아닌 보호를 위한 재료이므로 별도 산정할 수 없음.