Ⅱ. 요양급여비용 심사청구서 작성요령20.8

Ⅱ. 요양급여비용 심사청구서 작성요령

1.청구단위 구분

□ 외래 명세서는 ‘청구단위구분’에 해당 구분자를 기재한다.

 

○ 주단위로 청구하는 경우에는 해당 주단위별 구분자 ｢1～6｣을 기재하며, 월단위청구시에는 ｢0｣을 기재한다.

○ 여러 주(週)의 요양급여비용을 동시에 청구하더라도 심사청구서 및 명세서는 주단위로 각각 구분하여 청구하여야 한다.

○ 진료월별로 주단위 또는 월단위 청구방법 중 한가지 방법을 선택하여 청구할 수 있으나, 동일월의 요양급여비용은 주단위 또는 월단위 청구방법 중 한가지 방법으로만 청구하여야 한다.

○ 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주의 요양급여비용은 월별로 구분하여 청구한다.

○ 주단위 구분예시

< 2018년 8월 >

월	화	수	목	금	토	일	구 분
		1	2	3	4	5	1주
6	7	8	9	10	11	12	2주
13	14	15	16	17	18	19	3주
20	21	22	23	24	25	26	4주
27	28	29	30	31			5주
					9/1	9/2	1주	(9월 1주)

※ 주(週)의 개념 : 월요일부터 일요일까지를 의미함

 

(예시) 2018년 8월 진료분 청구단위구분 기재시

- 8월 진료분 전체를 월단위로 청구할 경우: “0”

- 8월 진료분을 주단위로 구분하여 청구할 경우

▪둘째주(8.6일～8.12일) 진료분: “2”

▪8월 마지막 주와 9월 첫째 주가 포함된 주(8.27일～9.2일) 진료분

: 8.27일～8.31일까지의 진료분은 “5”(8월 5주), 9.1일～9.2일까지의 진료분은 “1”(9월 1주)을 기재하여 각각 청구함

 

○ 요양급여비용은 청구단위구분 순서대로 청구한다.

단, 해당 주(週)의 진료사실이 없어 청구건이 발생되지 않은 경우에는 그 다음 주(週) 진료분 심사청구서 “참조란”에 해당 사실을 기재한다.

(예시) 2018년 8월 진료분을 주단위로 청구

구 분	1주	2주	3주	4주	5주	비 고
청구단위구분	1	2	3	4	5
청구순서	1	2	3	4	5	( ○ )
	1	2	5	4	3	( Χ )

2. 차등수가

가. 차등지수

□ 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(이하 ‘상대가치점수표’라 한다.) 제1부 행위 급여 일반원칙 Ⅲ.차등수가 다.항에 따라 산정된 차등지수를 소수점 이하 8째자리에서 4사5입하여 기재하며, 총 진찰횟수(약국의 경우는 조제건수, 단, 차등수가 미적용 진찰료(조제료 등) 제외)에서 진료(조제)일수[차등수가 미적용 진료(조제)일 제외]로 나누어서 계산하되, 소수점 이하 첫째자리에서 절사하여 산정 기재한다. 다만, 1일 평균 진찰횟수가 75회 이하일 경우에 차등지수는 “1”로 기재한다.

※ 토요일·공휴일의 진찰료·조제료 전체에 대하여 차등수가 적용을 제외하는 경우 요양급여비용 심사청구서 참조란에 ‘N차등’기재하여 청구하고, 토요일 오전·공휴일에 발생한 진찰료·조제료를 포함하는 경우 요양급여비용 심사청구서 참조란에 별도 기재 필요없음

 

나. 차등수가 청구액

□ 치과의원, 한의원, 보건의료원 및 약국(한국희귀·필수의약품센터 포함)에서 심사청구한 해당 월(주단위 청구시 해당 주) 각각의 명세서 건별로 진찰료[(약국은 조제료, 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료(이하 “조제료 등”이라 한다)]를 차등 산정한 청구금액을 합하여 기재(단, 차등수가 미적용 진찰료(조제료 등) 제외)하되, 10원미만은 절사하여 기재한다. 다만, 1일 평균 진찰횟수가 75회 이하일 경우는 “청구액”과 동일하게 기재한다.

- 의원(치과의원, 한의원, 보건의료원)

차등수가청구액 = [명세서별청구액 -｛명세서별 진찰료(차등수가 미적용 진찰료 제외) x (1-차등지수)｝]

※ n= 월(주) 총명세서건수

- 약국

차등수가청구액 = [명세서별청구액 -｛명세서별 조제료 등(차등수가 미적용 조제료 등 제외) x (1-차등지수)｝]

※ n= 월(주) 총명세서건수

☞ 명세서별 차등수가청구액을 산출할 경우는 원미만 4사5입

 

다. 진료(조제) 일수

□ 상근 근무자는 1개월(주단위 청구의 경우 1주) 동안 의사(약사)별 실제 진료(조제)한 날 수의 합(차등수가 미적용 진료(조제)일 제외)을 기재한다.

□ 시간제, 격일제 근무자는 1개월(주단위 청구의 경우 1주)동안 재직한 일수(차등수가 미적용 진료(조제)일 제외)의 1/2로 기재(소수점이하 4사5입)하되, 최대 월 15일(주단위 청구의 경우 주 3일)을 초과할 수 없다.

※ 시간제, 격일제 근무자는 주 3일 이상이면서 20시간 이상 근무하는 경우에만 산정가능

□ 1일 평균진찰횟수가 75회 이하인 경우에도 진료(조제)일수(차등수가 미적용 진료(조제)일 제외)는 반드시 기재하여야 한다.

※ 의사(약사)별 진료(조제)일수는 ‘특정내역기재’란의 해당 특정내역(MT008)기재형식에 따라 기재하되, “1번 명일련”에 기재하여야 한다.

(서면의 경우 ‘진료일수’란 하단 여백 또는 청구서 뒷면에 기재)

(주) 의사, 약사의 인력현황 변경사항이 있을 경우에는 당월(해당 주) 요양급여비용 청구전 심사평가원 홈페이지를 이용하여 신고하거나, “요양기관현황변경통보서"에 변경내역을 기재하여 심사평가원 본․지원에 변경신고를 하여야 한다.

 

라, 차등수가 청구액 작성예시(토요일 오전,공휴일 의 진찰(조제)료 차등수가 적용하는 경우)

A. 월단위 청구시

 

□ A 요양기관 ‘18. 4월 진료(조제)현황

○ 의사(약사)별 근무현황

- 상근자 (진료일수)

홍○○(601201-XXXXXXX) : 26일

김○○(630718-XXXXXXX) : 24일

- 시간제(격일제) 근무자 (재직일수)

박○○(700125-XXXXXXX) : 30일 (계속 재직)

강○○(690602-XXXXXXX) : 13일 (4.1～4.13일까지 재직)

○ 4월 진료(조제)일수 : 72일 (심사청구서에 기재)

26 + 24 + (30×1/2) + (13×1/2) = 72

※ 상근자는 공휴일을 포함한 실제 진료한 일수, 시간제 또는 격일제 근무자는 재직일수의 1/2로 산정(소수점이하 4사5입하되, 최대 15일을 초과할 수 없음)하여 기재

○ 4월 총 진찰(조제)횟수(차등수가 미적용 진찰료(조제료 등) 제외)

: 8,000회 [명세서에 기재된 진찰(조제)횟수의 합(차등수가 미적용 진찰료(조제료 등) 제외)]

 

□ 차등지수 산출 내역

 

○ 1일 평균 진찰(조제)횟수(n값): 111

111.111111111 = 8,000회÷ 72

☞ 소수점 이하 첫째자리에서 절사

○ 차등지수: 0.9527027

0.952702702 = {75×1.00 + 25×0.90 + (111-100)×0.75}/111

☞ 소수점 이하 8째자리에서 4사5입

□ 차등수가 청구액 산출 내역(가산금 포함)

 

○ 각 명세서별 진찰(조제)료총액×차등지수(0.9527027)=차감된 진찰(조제)료

차등수가청구액= [명세서별청구액 -｛명세서진찰(조제)료(차등수가 미적용 진찰료(조제료 등) 제외)x(1-차등지수)｝]

※ n= 월 총명세서건수

 

□ “의사(약사)별 진료(조제)일수(MT008)” 기재 (특정내역기재란)

 

▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우 (명세서일련번호 “1”에 기재)

발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT008	601201/26/630718/24/700125/15/690602/07

주) MT008 : “의사(약사)별 진료(조제)일수‘’임을 표시하는 특정내역 구분코드

* 기재형식 : 주민번호 앞자리/진료(조제)일수(단, 시간제, 격일제근무자의

경우 재직일수의 1/2)를 일련하여 기재

 

▶ 서면으로 청구하는 경우

(심사청구서 ‘진료일수’란 하단 또는 청구서 뒷면에 기재)

<의사(약사)별 진료(조제)일수>

601201: 26일 700125: 15일

630718: 24일 690602: 7일

 

B. 주단위 청구시

☞ 1주(週) : 월요일부터 일요일까지를 의미함

 

□ B 요양기관 ‘18. 4월 셋째주 진료(조제)현황

 

○ 의사(약사)별 근무현황

- 상근자 (진료일수)

홍○○(601201-XXXXXXX): 5일

김○○(630718-XXXXXXX): 4일

- 시간제(격일제) 근무자 (재직일수)

박○○(700125-XXXXXXX): 7일 (계속 재직)

강○○(690602-XXXXXXX): 3일 (월요일～수요일까지 재직)

○ 4월 셋째주 진료(조제)일수: 14일 (심사청구서에 기재)

5 + 4 + (7×1/2) + (3×1/2) = 14

※ 상근자는 공휴일을 포함한 실제 진료한 일수, 시간제 또는 격일제 근무자는재직일수의 1/2로 산정(소수점이하 4사5입하되, 최대 3일을 초과할 수 없음)하여 기재

 

○ 4월 셋째주 총 진찰(조제)횟수(차등수가 미적용 진찰료(조제료 등) 제외)

: 1,500회 [명세서에 기재된 진찰(조제)횟수의 합(차등수가 미적용 진찰료(조제료 등) 제외)]

 

□ 차등지수 산출 내역

○ 1일 평균 진찰(조제)횟수(n값): 107

107.142857142 = 1,500회÷ 14

☞ 소수점 이하 첫째자리에서 절사

○ 차등지수: 0.9602804

0.960280373 = {75×1.00 + 25×0.90 + (107-100)×0.75}/107

☞ 소수점 이하 8째자리에서 4사5입

 

□ 차등수가 청구액 산출 내역(가산금 포함)

○ 각 명세서별 진찰(조제)료총액×차등지수(0.9602804)=차감된 진찰(조제)료

차등수가청구액= [명세서별청구액 -｛명세서진찰(조제)료(차등수가 미적용 진찰료(조제료 등) 제외)x(1-차등지수)｝]

※ n= 주 총명세서건수

□ “의사(약사)별 진료(조제)일수(MT008)” 기재 (특정내역기재란)

 

▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우 (명세서일련번호 “1”에 기재)

발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT008	601201/05/630718/04/700125/03/690602/02

주) MT008 : “의사(약사)별 진료(조제)일수‘’임을 표시하는 특정내역 구분코드

* 기재형식 : 주민번호 앞자리/진료(조제)일수(단, 시간제, 격일제근무자의
경우 재직일수의 1/2)를 일련하여 기재

 

▶ 서면으로 청구하는 경우

(심사청구서 ‘진료일수’란 하단 또는 청구서 뒷면에 기재)

<의사(약사)별 진료(조제)일수>

601201: 5일 700125: 3일

630718: 4일 690602: 2일