Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 구분방법20.8

Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 구분방법

항 목		세 부 작 성 요 령
1.	심사 청구서	1. 심사청구서의 입원․외래 구분청구 등 요양기관종별 심사청구서의 구분방법은 “작성요령 (별표 3) 요양기관종별 요양급여비용 청구체계”에 따른다. 2. 상급종합병원 및 종합병원 검체검사위탁건의 경우 위탁검사와 비위탁검사를 구분하지 않고(치과대학부속치과병원은 구분함), 진료분야별, 입원․외래별로 명세서를 분리하여 청구서를 각각 작성하되, 서면의 경우 청구서별로 “검체검사 위탁건 목록표(작성요령 별지 제21호서식)”를 첨부한다. 3. 병원급이상 의료기관에서 다른 직역의 진료과목을 추가 개설한 경우 의과, 치과, 한의과 진료를 각각 구분하여 청구서를 작성한다. 4. 약국의 경우는 처방전에 의하지 아니하고 직접 조제한 명세서와 처방전에 의해 조제 투약한 명세서를 분리하여 청구서를 각각 작성한다. 5. 외래 명세서 방문일자별 및 처방전별(직접조제인 경우 조제일자별) 작성 후 주단위로 구분하여 청구할 경우에는 반드시 주단위로 명세서를 분리하여 청구서를 각각 작성한다. 6. 기 타 가. 보훈위탁진료 요양기관 보훈 국비환자 진료분의 경우 국가지원범위에 따라 국비질환 진료분과 국비질환 이외의 타 질환 진료분으로 구분하여 각각 청구서를 작성한다. ※세부내용은 ｢Ⅲ-5. 보훈위탁진료 요양기관 보훈국비환자 진료(조제)분 작성요령｣ 참조 나. 보훈병원 국비보험 대상자 진료분의 경우 건강보험(의료급여) 진료내역(1차 명세서)과 보훈병원 의료수가기준을 적용한 진료내역(2차 명세서)을 각각 구분하여 청구서를 작성한다.
2.	명세서	1. 상급종합병원, 종합병원, 치과대학부속치과병원 및 한방병원의 명세서 가. “작성요령 (별표 2) 상급종합병원 및 종합병원, 치과대학부속치과병원 및 한방병원의 진료분야 구분”에 기재된 진료과목순으로 구분한다. 나. 치과는 구강악안면외과, 치과보철과, 치과교정과, 소아치과, 치주과, 치과보존과, 구강내과, 영상치의학과, 구강병리과, 예방치과 순으로 구분한다. 다. 한방은 한방내과, 한방부인과, 한방소아과, 한방안․이비인후․피부과, 한방신경정신과, 침구과, 한방재활의학과, 사상체질과 순으로 구분한다. 2. 외래 방문일자별 및 처방전별(직접조제인 경우 조제일자별) 명세서 가. 동일 수진자의 명세서는 방문일자(처방전 또는 조제일자)별로 구분하여 연이어 각각 작성한다. 나. 서면의 경우에는 ｢일자별｣로 표시된 명세서에 작성하되, 명세서 일련번호는 방문일자(처방전)별로 연이어 부여한다. 또한, 수진자일련번호는 수진자별 명세서 총건수와 순서를 표기(예: 3-1, 3-2, 3-3)하되, 명세서가 1건인 경우에는 1-1로 기재한다.   3. ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣에 따른 명세서 ｢국민건강보험법 시행령｣ (별표 2)의 제1호와 제3호에 따른 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣에 해당하는 진료(당일 발행한 처방전으로 약국에서 의약품을 조제 받는 경우 포함) 및 가정간호에 대한 요양급여비용과 위 기준에 해당되지 않는 비용(외래본인일부부담률)이 동시에 발생된 경우에는 명세서를 각각 분리하여 연이어 작성한다. 4. 기 타 가. “국민건강보험법 시행령 (별표 2) 및 같은 법 시행규칙 제13조 (별표 3), (별표 4)”에 따라 동일 수진자의 본인일부부담액이 상이한 경우에는 명세서를 각각 분리하여 연이어 작성한다. 나. 요양병원의 입원 명세서 정액수가 적용기간과 행위별수가 적용기간(특정기간)의 요양급여내역을 구분하여 각각 작성한다. 다.진찰 및 처방전 발행이외의 진료내역이 없어 청구액이 발생하지 않는 경우에도 처방내역을 포함하여 명세서를 작성․청구한다.
3.	기 타	1. 서면청구기관의 경우 가. 약국 및 외래 명세서의 한 묶음이 400건 이상일 경우에는 400건씩 묶으며, 입원의 경우는 100건 이상일 경우 100건씩 묶어서 구분한다. 나. 명세서 일련번호는 매 명세서마다 순서대로 기재하되, 명세서 1건이 2매 이상인 경우에는 해당 건수마다 연번호(1—1, 1—2 등)를 기재한다. 2. 자료제출방법의 일원화 정보통신망, 전산매체 또는 서면 중 한가지의 방법을 선택하여 요양급여비용을 청구하되, 청구구분(원청구, 추가․보완청구 등)을 불문하고 동일한 방법을 사용하여 청구하여야 한다.