선별급여 약제 관련 안내19.5.17

선별급여 약제 관련 안내

• 약제기준부
• 2019-05-17

▣ 청구방법 관련

1	약제 선별급여 시행일 전·후 분리청구를 해야 하는지?	분리청구를 하지 않아도 됨
2	본인부담률 30% 또는 50%가 적용되는 약제의 청구방법은?	30%가 적용되는 약제는 명세서 진료내역의 D항(100분의30 본인부담), 50%가 적용되는 약제는 A항(100분의50 본인부담)에 청구하여야 함
3	의료기관에서 발행하는 처방전의 작성방법은?	본인부담률구분코드에 해당 구분코드를 기재하여 청구하여야 함 (구분코드) D: 100분의30 본인부담 또는 A: 100분의50 본인부담
4	선별급여의 본인부담률과 타 본인부담률이 중복되는 경우 적용원칙은?	선별급여 본인부담률과 타 본인부담률 중 높은 본인부담률을 적용함

 

※「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」고시 제2018-24호

(2018.2.5.), 고시 제2018-86호(2018.4.30.) 참조 요망

「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 고시 제2019-82호(2019.4.29.) 참조 요망

 

▣ 선별급여 적용 약제(시행일: 2019.5.20.)

암종	투여요법		투여대상	투여단계	본인부담률
유방암	pertuzumab 선행화학요법	FEC(fluorouracil + epirubicin + cyclophosphamide) → pertuzumab(30/100) + trastuzumab(IV, SC) + docetaxel	국소진행성, 염증성 또는 초기 단계(직경 > 2㎝)인 HER2 양성 유방암 ※ 허가사항에 따라 수술후보조요법으로 trastuzumab과 pertuzumab(100/100) 병용요법(또는 동 요법을 약제를 포함하는 요법)을 시행하는 경우 pertuzumab 약값 전액을 본인이 부담토록 함.	-	선별급여 (30%)
		pertuzumab(30/100) + trastuzumab(IV, SC) + docetaxel + carboplatin
		pertuzumab(30/100) + trastuzumab(IV, SC) + docetaxel
	pertuzumab 고식적요법	pertuzumab + trastuzumab(IV, SC) + docetaxel	HER2 양성인 전이성 또는 절제 불가능한 국소 재발성 유방암	1차	필수급여 (5%)
	pertuzumab 기타 요법	-	위 급여기준에 해당하지 않는 허가사항 내의 경우	-	전액본인부담 (100%)
	eribulin		HER2 음성인 국소 진행성 또는 전이성 유방암 (단, 이전에 anthracycline계와 taxane계 항암제 모두 사용 경험이 있어야 하며 이러한 치료가 부적절한 환자는 예외로 함)	2차	선별급여 (50%)
			전이성 유방암 (단, 이전에 anthracycline계와 taxane계 항암제 모두 사용 경험이 있어야 하며 이러한 치료가 부적절한 환자는 예외로 함)	3차 이상	필수급여 (5%)
			위 급여기준에 해당하지 않는 허가사항 내의 경우	-	전액본인부담 (100%)
전립선암	enzalutamide		가. 전이성 거세 저항성 전립선암으로 다음을 모두 만족하는 경우 - ECOG 수행능력평가 0 또는 1인 경우 - 통증이 없거나 경미하여 마약성 진통제를 사용하지 않는 경우 ※ 재투여시 급여 불가함	1차	선별급여 (30%)
			나. 이전에 도세탁셀을 포함한 화학요법에 실패한 전이성 거세저항성 전립선암 ※ 단, 타 안드로젠 생성 억제 약제를 사용할 수 없는 경우 ※ 재투여시 급여 불가함	2차 이상	필수급여 (5%)
			위 급여기준에 해당하지 않는 허가사항 내의 경우	-	전액본인부담 (100%)
	abiraterone acetate + prednisolone		가. 전이성 거세 저항성 전립선암으로 다음을 모두 만족하는 경우 - ECOG 수행능력평가 0 또는 1인 경우 - 통증이 없거나 경미하여 마약성 진통제를 사용하지 않는 경우 ※ 재투여시 급여 불가함	1차	abiraterone acetate 약제만 선별급여 (30%)
			나. 이전에 도세탁셀을 포함한 화학요법에 실패한 전이성 거세저항성 전립선암 ※ 재투여시 급여 불가함	2차 이상	필수급여 (5%)
			위 급여기준에 해당하지 않는 허가사항 내의 경우	-	전액본인부담 (100%)