2020-84호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시(광중합) 일부개정: 2020-04-28

2020-84호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시(광중합) 일부개정: 2020-04-28
장태준( ☎ 044-202-2682 )/의료보장관리과/일부개정/고시/개정일 : 2020-04-28/발령번호 : 2020-084호

1. 주요내용

○ 재충전시 급여 인정기간 설정, 치아 홈메우기와 병행 시 일부만 인정, 영구치 맹출 시기를

    고려한 연령 제한, 1일 산정가능 치아 수 등

 2. 시행일 : 2020년 5월 1일

보건복지부 고시 제2020 - 84호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항,「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2020-70호, 2020.3.27.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2020년 4월 28일
보건복지부장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제10장 치과 처치·수술료 차13 충전 항목 중 1개월 이내에 실시한 재충전 수기료 산정방법란을 다음과 같이 변경 및 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
차13 충전	충전 후 동일 치아에 재충전 시 급여기준	차13가 아말감 충전을 실시한 후 1개월 이내에 재충전을 실시한 경우 차13가  아말감 충전 소정점수의 50%와 차15 와동형성 소정점수의 50%를 인정하고  치료재료는 별도 산정함
		차13나 복합레진 충전을 실시한 후 3개월 이내 (글래스아이오노머시멘트의 경우 1개월 이내)에 재충전을 실시한 경우 차13나 복합레진 충전 소정점수의  50%와 차15 와동형성 소정점수의 50%를 인정하고 치료재료는 별도 산정함
		차13다 광중합형 복합레진 충전을 실시한 후 6개월 이내에 재충전을  실시한 경우 소정점수의 50%를 인정함

Ⅰ. 행위 제10장 치과 처치·수술료 차13 충전 항목 중 차13다 광중합형 복합레진 충전의 급여기준란을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세부인정사항
차13 충전	광중합형 복합레진 충전의 급여기준	차13다 광중합형 복합레진 충전은 충전 당일 치아 경조직처치(치수 절단, 발수 등 제외)와 와동형성 완료 후 실시한 경우에 다음과 같이 요양급여를 인정하며, 그 외에는 비급여함   - 다 음 -   가. 급여대상 : 5세 이상 ~ 12세 이하 아동 (단, 5세 미만 아동의 맹출된 영구치에 대하여 충전을 시행한 경우에는 요양급여비용  청구 시 영상자료 등 증빙자료를 첨부하여 제출토록 함) 나. 급여범위 : 치수병변이 없는 치아우식증에 이환된 영구치                          (제3대구치는 제외) 다. 산정횟수 : 1일 최대 4치까지 인정 (단, 환자의 구강건강 상태, 치료 순응도, 장애 등을 고려하여 전신 마취 또는 진정요법을 이용한 행동조절 시행 후 1일 최대 인정 치아 수를 초과 하여 충전을 실시한 경우에는 요양급여 비용 청구시 의사소견서를 첨부하여 제출토록 함)

Ⅰ. 행위 제10장 치과 처치·수술료 차13 충전 항목 중 광중합형 복합레진 충전의 급여기준란 다음에 광중합형 복합레진 충전 전․후 1개월 이내 동일 치아에 시행된 타 처치 인정 여부란, 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 동시 시행된 타 충전 인정 여부란, 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 치면열구전색술 동시 시행 시 인정 여부란을 다음과 같이 각각 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
차13 충전	광중합형 복합레진  충전 전․후 1개월 이내 동일 치아에 시행된 타 처치 인정 여부	차13다 광중합형 복합레진 충전은 접착 전 처치 및 약제, 재료비용과 러버댐 장착, 즉일충전처치, 충전물 연마, 충전재료, 교합 조정 및  외형 마무리 등의 비용이 포함되어 있어 충전을 목적으로 광중합형 복합레진 충전 전․후(당일 포함) 1개월 이내에 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전 비용에 포함된 행위를  실시한 경우 별도로 인정하지 아니함
	광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 동시 시행된 타 충전  인정 여부	차13다 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 타 충전이  동시에 시행된 경우에는 광중합형 복합레진 충전의 소정점수만  인정함 (단, 병변의 위치 등으로 불가피하게 타 충전을 동시에 시행하여  요양급여비용 청구 시 타 충전 사유를 명시한 의사소견서를 제출한  경우 광중합형 복합레진 충전 소정점수의 100%와 타 충전 소정 점수의 50%를 인정함)
	광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 치면열구 전색술        동시 시행 시 인정 여부	차13다 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 차39 치면열구전색술(치아홈메우기)을 동시 시행한 경우 광중합형 복합레진 충전 소정점수의 100%와 치면열구전색술 소정점수의 50%[상급종합병원․종합병원․치과대학부속치과병원은 소정점수의 70%]를 인정함

Ⅰ. 행위 제10장 치과 처치·수술료 차19 치관수복물 또는 보철물의 제거 항목 중 재충전을 위해 충전물 제거 시 수기료 산정방법란을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세부인정사항
차19 치관 수복물 또는 보철물의 제거	재충전 등을 위해 충전물 제거 시  수기료 산정방법	재충전 등을 위하여 기존 충전물(아말감, 복합레진, 글래스아이노머시멘트, 광중합형 복합레진 등)을 제거할 경우의 수기료는  차19 치관수복물 또는 보철물의 제거 ‘주’에 의거 소정금액을  산정함.

부      칙

이 고시는 2020년 5월 1일부터 시행한다.

[신구조문 대비표]

현 행			개 정
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
I. 행위 제10장 치과 처치·수술료			I. 행위 제10장 치과 처치·수술료
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
차13 충전	1개월 이내에 실시한 재충전 수기료 산정방법	아말감 충전을 실시한 후 1개월 이내에 재충전을 실시한 경우에는 [차13 충전 + 차15 와동형성]의 50%를 산정하고 치료재료는 별도 산정함	차13 충전	충전 후 동일 치아에 재충전 시 급여기준	차13가 아말감 충전을 실시한 후 1개월 이내에 재충전을 실시한 경우 차13가 아말감 충전 소정점수의 50%와 차15 와동형성 소정점수의 50%를 인정하고 치료재료는 별도 산정함
		<신 설>			차13나 복합레진 충전을 실시한 후 3개월 이내(글래스아이오노머시멘트의 경우 1개월 이내)에 재충전을 실시한 경우 차13나 복합레진 충전 소정점수의 50%와 차15 와동형성 소정점수의 50%를 인정하고 치료재료는 별도 산정함
		<신 설>			차13다 광중합형 복합레진 충전을 실시한 후 6개월 이내에 재충전을 실시한 경우 소정점수의 50%를 인정함
	차13다 광중합형 복합레진 충전의 급여기준	차13다 광중합형 복합레진 충전은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 그 외 실시한 경우는 비급여대상임       - 다 음 -   가. 급여대상: 12세 이하 아동       나. 급여범위: 치아우식증에 이환된 영구치		광중합형 복합레진  충전의 급여기준	차13다 광중합형 복합레진 충전은 충전 당일 치아 경조직처치(치수절단, 발수 등 제외)와 와동형성 완료 후 실시한 경우에 다음과 같이 요양급여를 인정하며, 그 외에는 비급여함   - 다 음 -   가. 급여대상: 5세 이상 ~ 12세 이하 아동 (단, 5세 미만 아동의 맹출된 영구치에 대하여 충전을 시행한 경우에는 요양급여 비용 청구 시 영상자료 등  증빙자료를 첨부하여 제출 토록 함) 나. 급여범위: 치수병변이 없는 치아우식증에 이환된  영구치(제3대구치는 제외)   다. 산정횟수 : 1일 최대 4치까지 인정 (단, 환자의 구강건강 상태, 치료 순응도, 장애 등을 고려하여  전신 마취 또는 진정 요법을 이용한 행동 조절 시행 후 1일 최대  인정 치아 수를 초과 하여 충전을 실시한 경우에는 요양급여 비용  청구 시 의사소견서를  첨부하여 제출토록 함)
	<신 설>	<신 설>		광중합형 복합레진 충전 전․후 1개월 이내 동일 치아에 시행된 타 처치 인정 여부	차13다 광중합형 복합레진 충전은 접착전 처치 및 약제, 재료비용과 러버댐장착, 즉일충전처치, 충전물 연마, 충전재료, 교합 조정 및 외형 마무리 등의 비용이 포함되어 있어 충전을 목적으로 광중합형 복합레진 충전 전·후(당일 포함) 1개월 이내에 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전 비용에 포함된 행위를 실시한 경우 별도 인정하지 아니함
	<신 설>	<신 설>		광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 동시 시행된 타 충전 인정 여부	차13다 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 타 충전이 동시에 시행된 경우에는 광중합형 복합레진 충전의 소정점수만 인정함 (단, 병변의 위치 등으로 불가피하게 타 충전을 동시에 시행하여 요양급여비용 청구 시 타 충전 사유를 명시한 의사소견서를 제출한 경우 광중합형 복합레진 충전 소정점수의 100%와 타 충전 소정점수의 50%를 인정함
	<신 설>	<신 설>		광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 치면 열구전색술 동시 시행 시 인정 여부	차13다 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 차39 치면열구전색술(치아홈메우기)을 동시 시행한 경우 광중합형 복합레진 충전 소정점수의 100%와 치면 열구전색술 소정점수의 50%[상급종합병원․종합병원․치과대학부속치과병원은 소정점수의 70%]를 인정함
차19 치관 수복물 또는 보철물의 제거	재충전을 위해 충전물 제거시 수기료 산정방법	재충전을 위하여 충전물(아말감, 복합레진, Glass Ionomer Cement 등)을 제거할 경우의 수기료는 차19 치관수복물 또는 보철물의 제거 ‘주’에 의거 소정금액을 산정함.	차19 치관 수복물 또는 보철물의 제거	재충전 등을 위해 충전물 제거 시 수기료 산정방법	재충전 등을 위하여 기존 충전물(아말감, 복합레진, 글래스아이오노머시멘트, 광중합형 복합레진 등)을 제거할 경우의 수기료는 차19 치관수복물 또는 보철물의 제거 ‘주’에 의거 소정금액을 산정함.