2020-85호 행위 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정 : 2020-04-28

2020-85호요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정 : 2020-04-28
조영대( ☎ 044-202-2733 )/ 보험급여과/ 일부개정 / 고시/개정일 : 2020-04-28/ 발령번호 : 2020-85호
 

주요내용 : 약국 조제기본료 등 야간 및 공휴 가산의 급여기준 등 3항목 개정 

○ 주요 내용 및 문의

고시 제목	문의사항 연락처
약국 조제기본료 등 야간 및 공휴 가산의 급여기준	심사기준부 ☎ 033-739-3752
인조인대의 급여기준	등재관리부 ☎ 033-739-1823
동종건의 급여기준

 

○ 시행일: 2020년 5월 1일

 

※ 참고

 「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표」상  '인조인대'에 해당하는 중분류명은 아래와 같음. 

 

- 아   래 -

○ 인대-견관절,슬관절용(POLYESTER)

○ 인대-견관절,슬관절용(TITANIUM+UHMWPE)

○ 인대-견관절,슬관절용(POLYETHYLENE TEREPHTHALATE)

 

보건복지부 고시 제2020 - 85호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민

건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부

사항(보건복지부 고시 제2020-84호, 2020.04.28.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2020년 04월 28일
보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정안

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제15장 약국 약제비 일반사항 중 약국 심야 및 공휴 조제시 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	약국 조제기본료 등 야간 및 공휴 가산의 급여기준	1. ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제15장 약국 약제비 [산정지침] (8) 및 (9)에 따른 야간 및 공휴 가산은 약국에서 보관용 처방전이나 조제기록 등에 조제시간을 기재․보관한 경우에 요양급여함.   2. ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제15장 약국 약제비 [산정지침] (8)에 따른 조제기본료(약-2), 복약지도료(약-3), 조제료(약-4)의 야간 가산 적용시점은 환자가 야간 가산 기준시간인 평일 18시(토요일은 13시)에서 다음 날 09시 사이에 방문한 경우는 약사가 조제를 시작한 시각을 기준으로 적용하고 동 시각 이외의 시각에 방문한 경우에는 환자가 약국에 도착한 시각을 기준으로 함.   3. ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제15장 약국 약제비 [산정지침] (9)에 따른 만6세미만 소아의 야간 가산 기준시간인 20시에서 다음 날 07시 사이에 방문한 경우 야간 가산 적용시점은 약사가 조제를 시작한 시각을 기준으로 적용함.

Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등 중 인조인대 및 인대 지지재료 별도산정여부란 및 동종건의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

제 목	세부인정사항
인조인대의  급여기준	1. 인대 손상 시 사용하는 인조인대는 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우 요양급여를 인정함.   -다 음- 가. 자신의 인대나 근을 이식 또는 재건할 수 없는 경우 나. Rockwood type Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ에 해당하는 견쇄관절의 탈구 다. 오구쇄골 간격이 건 측에 비해 100% 이상 증가한 불안정형의 원위 쇄골의 골절   2. 상기 1.의 급여대상 이외에 사용한 치료재료 비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
동종건의 급여기준	1. 건 및 인대 손상 시 사용하는 동종건은 다음의 경우에 요양급여를 인정함.   - 다       음 - 가. 슬관절 1) 전방십자인대(ACL) 재건 시 자가건 사용이 어려운 아래와 같은 경우 - 아 래 - 가) 여러개의 이식건이 필요한 경우 나) 자가건 중 필요한 형태의 이식건을 얻을 수 없는 경우 다) 재수술로 인해 적절한 자가건이 없을 경우 2) 후방십자인대(PCL) 재건 시 3) 외측측부인대(LCL)와 불안정성후외측 회전 인대(PLRI) 동시 재건 시   나. 족관절 1) 족관절 인대 재건술 후 재발하여 다시 재건하는 경우 2) 내측, 외측, 원위경비인대 중 부위가 다른 2개 이상 인대의 만성 불안정성이      지속되어 해당 인대를 동시에 재건하는 경우   다. 견관절 1) Rockwood type Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ에 해당하는 견쇄관절의 만성 탈구 2) 오구쇄골 간격이 건 측에 비해 100% 이상 증가한 불안정형의 원위 쇄골의 골절   라. 주관절 1) 주관절 인대 재건술 후 재발하여 다시 재건하는 경우 2) 상완 삼두근 원위부 결손으로 인해 재건하는 경우   2. 상기 1.의 급여대상 이외에 사용한 치료재료 비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

                                                                  부      칙

이 고시는 2020년 5월 1일부터 시행한다.

[신구조문 대비표]

현 행			개 정
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
Ⅰ. 행위 제15장 약국 약제비			Ⅰ. 행위 제15장 약국 약제비
일반사항	약국 심야 및 공휴 조제시 급여기준	｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제15장 약국 약제비 [산정지침] (8)에 명시된 야간가산은 약국에서 조제시간이 기재된 보관용 처방전이나 조제기록 등의 제시로 정해진 야간시간 또는 공휴일에 조제투약한 사실을 증명한 경우에는 요양급여함.	일반사항	약국 조제기본료 등 야간 및 공휴 가산의 급여기준	1. ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제15장 약국 약제비 [산정지침] (8) 및 (9)에 따른 야간 및 공휴 가산은 약국에서 보관용 처방전이나 조제기록 등에 조제시간을 기재․보관한 경우에 요양급여함.   2. ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제15장 약국 약제비 [산정지침] (8)에 따른 조제기본료(약-2), 복약지도료(약-3), 조제료(약-4)의 야간 가산 적용시점은 환자가 야간 가산 기준시간인 평일 18시(토요일은 13시)에서 다음 날 09시 사이에 방문한 경우는 약사가 조제를 시작한 시각을 기준으로 적용하고 동 시각 이외의 시각에 방문한 경우에는 환자가 약국에 도착한 시각을 기준으로 함.   3. ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제15장 약국 약제비 [산정지침] (9)에 따른 만6세미만 소아의 야간 가산 기준시간인 20시에서 다음 날 07시 사이에 방문한 경우 야간 가산 적용시점은 약사가 조제를 시작한 시각을 기준으로 적용함
Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등			Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등
	인조인대 및 인대지지재료 별도 산정여부	건 및 인대 성형술시 환자 자신의 인대나 근을 이식 또는 재건할 수 없는 경우에 사용한 인조인대 및 인대 지지재료는 별도 산정할 수 있음		인조인대의 급여기준	1. 인대 손상 시 사용하는 인조인대는 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우 요양급여를 인정함.   -다 음- 가. 자신의 인대나 근을 이식 또는 재건할 수 없는 경우 나. Rockwood type Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ에 해당하는 견쇄관절의 탈구 다. 오구쇄골 간격이 건 측에 비해 100% 이상 증가한 불안정형의 원위 쇄골의 골절 2. 상기 1.의 급여대상 이외에 사용한 치료재료 비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을  80%로 적용함.
	동종건의 급여기준	1. 인대 손상 시 사용하는 동종건은 다음의 경우에 요양급여를 인정함.   - 다 음 - 가. 슬관절 1) 전방십자인대(ACL) 재건 시 자가건 사용이 어려운 아래와 같은 경우 - 아 래 - 가) 여러개의 이식건이 필요한 경우 나) 자가건 중 필요한 형태의 이식건을 얻을 수 없는 경우 다) 재수술로 인해 적절한 자가 건이 없을 경우 2) 후방십자인대(PCL) 재건 시 3) 외측측부인대(LCL)와 불안정 성후외측 회전 인대(PLRI) 동시  재건 시   나. 족관절 1) 족관절 인대 재건술 후 재발하여 다시 재건하는 경우 2) 내측, 외측, 원위경비인대 중 부위가 다른 2개 이상 인대의 만성 불안정성이 지속되어 해당 인대를 동시에 재건하는  경우   <신설>           <신설>                 2. 상기 1.의 급여대상 적응증 이외  슬관절, 족관절에 사용한 치료 재료 비용은 「선별급여 지정  및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.		동종건의 급여기준	1. 건 및 인대 손상 시 사용하는 동종건은 다음의 경우에 요양급여를 인정함.   - 다 음 - 가. 슬관절 1) 전방십자인대(ACL) 재건 시 자가건 사용이 어려운 아래와  같은 경우 - 아 래 - 가) 여러개의 이식건이 필요한 경우 나) 자가건 중 필요한 형태의 이식건을 얻을 수 없는 경우 다) 재수술로 인해 적절한 자가 건이 없을 경우 2) 후방십자인대(PCL) 재건 시 3) 외측측부인대(LCL)와 불안정 성후외측 회전 인대(PLRI) 동시  재건 시   나. 족관절 1) 족관절 인대 재건술 후 재발하여 다시 재건하는 경우 2) 내측, 외측, 원위경비인대 중 부위가 다른 2개 이상 인대의 만성 불안정성이 지속되어 해당  인대를 동시에 재건하는 경우   다. 견관절 1) Rockwood type Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ에  해당하는 견쇄관절의 만성 탈구 2) 오구쇄골 간격이 건 측에 비해  100% 이상 증가한 불안정형의 원위 쇄골의 골절   라. 주관절 1) 주관절 인대 재건술 후 재발 하여 다시 재건하는 경우 2) 상완 삼두근 원위부 결손으로  인해 재건하는 경우   2. 상기 1.의 급여대상 이외에 사용한 치료재료 비용은 「선별 급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을  80%로 적용함.