2020-45호 MRI요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정 : 2020-02-26

2020-45호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정 : 2020-02-26
 천민영( ☎ 044-202-2669 )/ 담당부서 : 예비급여과/ 제·개정 구분 :  일부개정
 분류 : 고시/ 제·개정일 : 2020-02-26/ 발령번호 : 2020-45호
 
  ○ 주요 개정사항

  - 뇌·뇌혈관 MRI 검사 보험기준 개선 

 ○ 시행일

  -  2020년 4월 1일 

  ※ 추가 문의 : 보건복지부 (044 - 202 - 2667, 2669)  /  건강보험심사평가원 (033 - 739 - 1916, 1918)

보건복지부 고시 제2020 - 45호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항,「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2020-43호, 2020.2.25.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2020년 2월 26일
보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선치료료 다246 자기공명영상진단 중 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항  목:다246 자기공명영상진단                                                                                             
제  목:뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 급여기준                                               
세부인정사항:                                                                                                               

1. 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 기본 및 특수검사는 다음의 경우 요양급여함.

                                                             - 다   음 -
 가. 급여대상
  1) 아래 상병 등의 뇌질환이 있거나, 이를 의심할만한 신경학적 이상 증상이 있는 경우 또는 신경학적

      검사 등 타 검사 상 이상소견이 있는 경우

                                                                  - 아   래 -
   가) 원발성 뇌종양, 전이성 뇌종양, 두개골종양
   나) 뇌혈관질환
   다) 중추신경계 탈수초성질환
   라) 중추신경계 감염성 및 염증성질환
   마) 중추신경계 자가면역(면역이상) 질환
   바) 이상운동질환 및 중추신경계 퇴행성질환
   사) 신경계의 기타 선천 기형
   아) 치매
   자) 뇌전증
   차) 뇌성마비
   카) 두부손상(저산소성 뇌손상 포함)
   타) 기타: 수두증, 자간증 및 전자간증, 안면경련, 삼차신경통, 두개골조기유합증, 성장호르몬 결핍증

                (뇌하수체기능저하증), 중추성조발사춘기, 중추성 요붕증

  2) 상기 1)에도 불구하고 아래 가)~마)는 각 호의 조건을 만족하는 경우 인정

                                                 - 아   래 -
   가) 두통, 어지럼
    - 아래 중 하나에 해당하여 나610나 신경학적검사(일반검사)를 실시하고 그 결과를 기록한 경우

                                                       - 아   래 -
    (1) 갑자기 혹은 급격히 발생한 지속적인 심한 두통(벼락두통)
    (2) 발열, 울렁거림(또는 구토), 어지럼 중 2가지 이상을 동반하는 지속적인 두통
    (3) 발살바(기침, 힘주기) 또는 성행위로 유발 혹은 악화되는 두통
    (4) 군발두통 또는 전조를 동반하는 편두통으로 뇌 이상 여부의 확인이 필요한 경우
    (5) 소아에서 새로운 형태의 심한 두통 또는 수개월동안 강도가 심해지는 두통
    (6) 암 또는 면역억제상태 환자에서 새롭게 발생한 두통
    (7) 중추성 어지럼
   나) 신생아
    - 주산기 가사 중 신경학적 이상 증상이 있는 경우 또는 저산소성 허혈성 뇌증(뇌손상)이 의심되는

       경우
   다) 발달지연, 수면장애
    - 상기 가.1)의 뇌질환이 의심되는 경우로 진료의가 임상적으로 의학적 필요성이 있다고 판단한 경우
   라) 정신질환으로 외래 초발 또는 입원 시(단, 낮병동 제외) 정신건강의학과 전문의 또는 전공의가 상기

        가.1)의 뇌질환과 감별진단이 필요하다고 판단한 경우
   마) 타 진단장비 이용이 불가하여 MRI 촬영이 불가피한 경우(사구체여과율 60ml/min 이하의 신장기능

        저하 환자로 조영제 사용이 불가능한 환자, 임산부 등)

 나. 급여횟수: 상기 가.의 급여대상에 해당하는 경우
  1) 진단 시: 1회. 단, 정확한 진단을 위해 특수촬영 등의 다른 촬영기법이 필요한 경우 추가 1회

  2) 추적검사
   가) 수술(뇌정위적수술 및 중재적시술 포함), 방사선치료(뇌정위적방사선수술 포함), 항암치료를 시행

        하는 경우
    (1) 시행 전: 치료목적(수술 및 방사선치료 범위결정 등)으로 촬영한 경우 1회
    (2) 수술(뇌정위적수술 및 중재적시술 포함) 후: 1개월 내 1회, 2~6개월 내 추가 1회, 7~12개월 내 필요

         시  추가 1회
    (3) 방사선치료(뇌정위적방사선수술 포함) 후: 1~3개월 경과 후 1회. 단, 악성종양은 필요시 1년 이내

        추가1회
    (4) 항암치료 중: 2-3주기(cycle) 간격
   나) 상기 나.2)가)에 해당하지 않는 경우
    - 뇌졸중 및 일과성허혈발작: 1개월 내 1회, 2~12개월 내 추가 1회

  3) 상기 나.1) 또는 나.2) 이후의 장기추적검사
   가) 뇌혈관질환: 1회/년 2년간, 그 이후 1회/2년 4년간 (최대 6년)
   나) 양성종양: 1회/년 2년간, 그 이후 1회/2년 8년간 (최대 10년)
       단, 수술(시술) 등을 시행 후 잔여 종양이 확인된 경우 1회/년 5년간, 그 이후 1회/2년
   다) 악성종양: 2회/년 2년간, 그 이후 1회/년
       단, 만 18세 이하에서 진단받은 소아청소년암은 4회/년 5년간(또는 완치시까지)
   라) 다발성경화증: 1회/년
   마) 발달지연
    (1) 만 3세 이하에서 진단받은 경우 1회/년 (최대 만 6세까지)
    (2) 만 4세 이상에서 진단받은 경우 필요시 최대 3회

  4) 상기 나.1)~3)에도 불구하고, 환자상태의 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료상 추가촬영의 필요성이

      있는 경우 추가 인정함.

 다. 아래 각 호에 해당하는 경우「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률

      을 80%로 적용 함.

                                                                   - 아   래 -
  1) 상기 가.2)가)에 해당하지 않으나 뇌질환을 의심할만한 두통, 어지럼으로 나610나 신경학적검사(일반

      검사)를 실시하고 그 결과를 기록한 경우
  2) 상기 나.1)~3)의 급여횟수 초과 시 (단, 최대기간, 최대횟수가 명시된 경우는 최대범위 내에 한함.)

 라.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4] 희귀질환자 산정특례 대상의 구분 2~5,

     [별표4의 2] 중증난치질환자 산정특례 대상의 구분 5, [별표5] 시행령 별표2 제3호 가목

     3)에 따른 결핵 질환의 적용범위 중 진단받은 질환의 특성상 MRI 촬영이 임상적으로 의학

     적 필요성이 있는 경우 별도로 인정함.

 마. 산정기준
  1) 상기 가.~라.의 경우 영상진단료는 아래와 같이 표준영상을 획득하고, 판독의가 판독소견서를 작성

      ·비치한 경우에 산정하며, 판독소견서 기재범위는 아래와 같음.

                                                                    - 아   래 -
   가) 표준영상의 범위
    (1) 뇌
     (가) 맥동파 순서열(Pulse sequence):
      축상면 T1 강조영상(axial T1WI), 축상면 T2 강조영상(axial T2WI), 축상면 T2 FLAIR 영상(axial T2

       FLAIR), 시상면 T1 강조영상(sagittal T1WI)
      단, 1.5테슬라(tesla) 이상은 축상면 T2*경사에코영상(axial T2* gradient echo image) 또는 자화강

      조영상(susceptibility-weighted imaging)을 추가로 포함하여야 함.
     (나) 절편: 두께 5mm 이하, 간격 2mm 이하 수준
     (다) 조영제 주입 후 촬영: 2개 이상의 수직면 및 조영제 주입 전 영상과 같은 평면 1개 이상
     (라) 단, 3차원 MRI 영상을 획득하여 다양한 평면이나 절편 간격으로 재구성한 영상을 적용하거나,

           특별한 의학적 목적을 위한 경우에서 영상면 또는 영상기법 등의 표준영상을 변경할 수 있음.
    (2) 뇌혈관: 혈관영상을 위한 재구성 영상 및 혈관 재구성 전 원본 영상
    (3) 경부혈관: 혈관영상을 위한 재구성 영상
   나) 판독소견서 기재범위
    (1) 임상정보(병력, 검사실시 사유 등), 획득한 영상기법, 조영제 사용 여부
    (2) 뇌는 대뇌, 소뇌, 뇌간, 뇌실, 뇌실질외 공간의 주요 이상소견(허혈성 병변, 출혈, 종괴, 수두증,

         위축)여부를 포함하며, 뇌·경부혈관은 혈관의 주요 이상소견(협착, 폐색, 동맥류 등) 여부를 포함

         하되, 이상이 있는 경우 세부내용을 상세 기술함.

  2) 상기 마.1) 이외 별도로 규정하지 않은 산정기준은「방사선 영상진단의 판독료 산정기준」에 의함.

2. 상기 1.에 해당하지 않은 경우 비급여하되, 이때 담당 진료의가 충분히 설명하고 환자가

   동의서에 서명하여야 함.

3. 상기 1.~2.에도 불구하고 경도인지장애는「경도인지장애의 자기공명영상진단(MRI) 급여

   기준」에 따름.

                                                                        부      칙

이 고시는 2020년 4월 1일부터 시행한다.

[신구조문 대비표]

현 행			개 정
Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선 치료료			Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선 치료료
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
다246 자기공명영상진단	뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 급여기준	1. 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 기본 및 특수검사는 다음의 경우 요양급여함.   - 다 음 - 가. 급여대상 1) 아래 상병 등의 뇌질환이  있거나, 이를 의심할만한 신경학적 이상 증상이 있는  경우 또는 신경학적검사 등  타 검사 상 이상소견이 있는  경우    - 아 래 - 가) 원발성 뇌종양, 전이성  뇌종양, 두개골종양 나) 뇌혈관질환 다) 중추신경계 탈수초성 질환 라) 중추신경계 감염성 및 염증성질환 마) 중추신경계 자가면역 (면역이상) 질환 바) 이상운동질환 및 중추 신경계 퇴행성질환 사) 신경계의 기타 선천 기형 아) 치매 자) 뇌전증 차) 뇌성마비 카) 두부손상 (저산소성 뇌손상 포함) 타) 기타: 수두증, 자간증 및 전자간증, 안면경련, 삼차신경통, 두개골조기 유합증, 성장호르몬 결핍증 (뇌하수체기능저하증), 중추성조발사춘기, 중추성  요붕증   2) 상기 1)에도 불구하고 아래 가)~마)는 각 호의 조건을 만족하는 경우 인정   - 아 래 - 가) 두통, 어지럼 - 상기 가.1)의 뇌질환을 의심할만한 두통 또는 어지 럼에 해당하여 신경학적검 사를 실시한 경우 (단, 신경학적검사 결과에서  이상이 없는 경우 포함)                            나) 신생아 - 주산기 가사 중 신경학적  이상 증상이 있는 경우 또는 저산소성 허혈성 뇌증 (뇌손상)이 의심되는 경우 다) 발달지연, 수면장애 - 상기 가.1)의 뇌질환이 의심되는 경우로 진료의가  임상적으로 의학적 필요성 이 있다고 판단한 경우 라) 정신질환으로 외래 초발  또는 입원 시(단, 낮병동 제 외) 정신건강의학과 전문의  또는 전공의가 상기 가.1)의  뇌질환과 감별진단이 필요 하다고 판단한 경우 마) 타 진단장비 이용이 불가 하여 MRI 촬영이 불가피한 경우(사구체여과율 60ml/min 이하의 신장기능 저하 환자로 조영제 사용이 불가능한 환자, 임산부 등)   나. 급여횟수: 상기 가.의  급여대상에 해당하는 경우 1) 진단 시: 1회. 단, 정확한  진단을 위해 특수촬영 등 의 다른 촬영기법이 필요 한 경우 추가 1회   2) 추적검사 가) 수술(뇌정위적수술 및 중재적시술 포함), 방사 선치료(뇌정위적방사선 수술 포함), 항암치료를  시행하는 경우 (1) 시행 전: 치료목적(수술 및 방사선치료 범위결정 등) 으로 촬영한 경우 1회 (2) 수술(뇌정위적수술 및 중재적시술 포함) 후: 1개월  내 1회, 2~6개월 내 추가  1회, 7~12개월 내 필요시  추가 1회 (3) 방사선치료(뇌정위적 방사선수술 포함) 후: 1~3 개월 경과 후 1회   (4) 항암치료 중: 2-3주기 (cycle) 간격 나) 상기 나.2)가)에 해당 하지 않는 경우 - 뇌졸중 및 일과성허혈발작 : 1개월 내 1회, 2~12개월 내 추가 1회   3) 상기 나.1) 또는 나.2) 이후 의 장기추적검사 가) 뇌혈관질환: 1회/년 2년 간, 그 이후 1회/2년 4년간  (최대 6년) 나) 양성종양: 1회/년 2년간 , 그 이후 1회/2년 8년간 (최대 10년) 단, 수술(시술) 등을 시행 후 잔여 종양이 확인된 경우  1회/년 5년간, 그 이후  1회/2년 다) 악성종양: 2회/년 2년간, 그 이후 1회/년 단, 만 18세 이하에서 진단받 은 소아청소년암은 4회/년 5년 간(또는 완치시까지) 라) 다발성경화증: 1회/년 마) 발달지연 (1) 만 3세 이하에서 진단 받은 경우 1회/년 (최대 만  6세까지) (2) 만 4세 이상에서 진단 받은 경우 필요시 최대 3회   4) 상기 나.1)~3)에도 불구하고 , 환자상태의 변화 또는 새로 운 병변 발생 등 진료상 추가 촬영의 필요성이 있는 경우 추가 인정함.   5) 상기 나.1)~3)의 급여횟수  초과 시「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 에 따라 본인부담률을 80% 로 적용함. (단, 최대기간, 최대횟수가 명시된 경우는  최대범위 내에 한함.)         다.「본인일부부담금 산정 특례에 관한 기준」[별표4]  희귀질환자 산정특례 대상 의 구분 2~5, [별표4의2] 중 증난치질환자 산정특례 대 상의 구분 5, [별표5] 시행령  별표2 제3호 가목 3)에 따른  결핵 질환의 적용 범위 중 진단받은 질환의 특성상 MRI 촬영이 임상적으로  의학적 필요성이 있는 경 우 별도로 인정함.   라. 산정기준 1) 상기 가.~다.의 경우 영상 진단료는 아래와 같이 표준 영상을 획득하고, 판독의가  판독소견서를 작성·비치한  경우에 산정하며, 판독소견 서 기재범위는 아래와 같음.   - 아 래 - 가) 표준영상의 범위 (1) 뇌 (가) 맥동파 순서열 (Pulse sequence): 축상면 T1 강조영상(axial T1WI), 축상면 T2 강조영상 (axial T2WI), 축상면 T2 FLAIR 영상(axial T2 FLAIR), 시상면 T1 강조 영상(sagittal T1WI) 단, 1.5테슬라(tesla) 이상은  축상면 T2*경사에코영상 (axial T2* gradient echo  image) 또는 자화강조영상 (susceptibility-weighted imaging)을 추가로 포함 하여야 함. (나) 절편: 두께 5mm 이하,  간격 2mm 이하 수준 (다) 조영제 주입 후 촬영:  2개 이상의 수직면 및 조영 제 주입 전 영상과 같은  평면 1개 이상 (라) 단, 3차원 MRI 영상을  획득하여 다양한 평면이나  절편 간격으로 재구성한 영상을 적용하거나, 특별한  의학적 목적을 위한 경우 에서 영상면 또는 영상기법  등의 표준영상을 변경할  수 있음. (2) 뇌혈관: 혈관영상을 위한 재구성 영상 및 혈관 재구성 전 원본 영상 (3) 경부혈관: 혈관영상을 위한 재구성 영상 나) 판독소견서 기재범위 (1) 임상정보(병력, 검사실시  사유 등), 획득한 영상기법 , 조영제 사용 여부 (2) 뇌는 대뇌, 소뇌, 뇌간, 뇌실, 뇌실질외 공간의 주요  이상소견(허혈성 병변, 출혈, 종괴, 수두증, 위축) 여부를 포함하며, 뇌·경부 혈관은 혈관의 주요 이상 소견(협착, 폐색, 동맥류 등)  여부를 포함하되, 이상이 있는 경우 세부내용을 상세 기술함.   2) 상기 라.1) 이외 별도로  규정하지 않은 산정기준 은「방사선 영상진단의 판독료 산정기준」에 의함.   2. 상기 1.에 해당하지 않은  경우 비급여하되, 이때 담당  진료의가 충분히 설명하고 환자가 동의서에 서명하여 야 함.   3. 상기 1.~2.에도 불구하고  경도인지장애는「경도 인지장애의 자기공명영상 진단(MRI) 급여기준」에 따름.	다246 자기공명영상진단	뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 급여기준	1. 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI)  기본 및 특수검사는 다음 의 경우 요양급여함.   - 다 음 - 가. 급여대상 1) <현행과 동일>                                             2) 상기 1)에도 불구하고  아래 가)~마)는 각 호의 조건을 만족하는 경우 인정   - 아 래 - 가) 두통, 어지럼 - 아래 중 하나에 해당하여  나610나 신경학적검사(일반 검사)를 실시하고 그 결과 를 기록한 경우   - 아 래 - (1) 갑자기 혹은 급격히 발생 한 지속적인 심한 두통(벼락 두통) (2) 발열, 울렁거림(또는 구토) , 어지럼 중 2가지 이상을 동반 하는 지속적인 두통 (3) 발살바(기침, 힘주기) 또는  성행위로 유발 혹은 악화되는 두통 (4) 군발두통 또는 전조를 동반 하는 편두통으로 뇌 이상 여부 의 확인이 필요한 경우 (5) 소아에서 새로운 형태의 심한 두통 또는 수개월동안 강도가 심해지는 두통 (6) 암 또는 면역억제상태 환자 에서 새롭게 발생한 두통 (7) 중추성 어지럼 나) <현행과 동일>       다) <현행과 동일>       라) <현행과 동일>       마) <현행과 동일>         나. 급여횟수: 상기 가.의  급여대상에 해당하는 경우 1) <현행과 동일>       2) 추적검사 가) 수술(뇌정위적수술 및  중재적시술 포함), 방사선 치료(뇌정위적방사선수술  포함), 항암치료를 시행 하는 경우 (1) 시행 전: 치료목적(수술  및 방사선치료 범위결정 등)으로 촬영한 경우 1회 (2) 수술(뇌정위적수술 및 중재적시술 포함) 후: 1개월  내 1회, 2~6개월 내 추가  1회, 7~12개월 내 필요시 추가 1회 (3) 방사선치료(뇌정위적 방사선수술 포함) 후: 1~3 개월 경과 후 1회. 단, 악성 종양은 필요시 1년 이내 추가 1회 (4) 항암치료 중: 2-3주기 (cycle) 간격 나) 상기 나.2)가)에 해당 하지 않는 경우 - 뇌졸중 및 일과성허혈 발작: 1개월 내 1회, 2~12 개월 내 추가 1회   3) <현행과 동일>                                   4) <현행과 동일>       다. 아래 각 호에 해당하는  경우「선별급여 지정 및  실시 등에 관한 기준」에  따라 본인부담률을 80% 로 적용함.   아 래 - 1) 상기 가.2)가)에 해당하지  않으나 뇌질환을 의심할만 한 두통, 어지럼으로 나610 나 신경학적검사(일반검사 )를 실시하고 그 결과를 기록한 경우 2) 상기 나.1)~3)의 급여 횟수 초과 시 (단, 최대기간 , 최대횟수가 명시된 경우 는 최대범위 내에 한함.)   라.「본인일부부담금 산정 특례에 관한 기준」[별표4]  희귀질환자 산정특례 대상 의 구분 2~5, [별표4의2] 중 증난치질환자 산정특례 대 상의 구분 5, [별표5] 시행령  별표2 제3호 가목 3)에 따 른 결핵 질환의 적용 범위  중 진단받은 질환의 특성 상 MRI 촬영이 임상적으로  의학적 필요성이 있는 경 우 별도로 인정함.   마. 산정기준 1) 상기 가.~라.의 경우 영상 진단료는 아래와 같이 표준 영상을 획득하고, 판독의 가 판독소견서를 작성·비치 한 경우에 산정하며, 판독 소견서 기재범위는 아래와  같음.   - 아 래 - 가) <현행과 동일>                                                   나) <현행과 동일>                     2) 상기 마.1) 이외 별도로 규정하지 않은 산정기준은 「방사선 영상진단의 판독 료 산정기준」에 의함.   2. <현행과 동일>       3. <현행과 동일>