산정특례제도(암,결핵)변경에 따른 신청방법 및 EDI시스템 중단 안내

산정특례제도(암,결핵)변경에 따른 신청방법 및 EDI시스템 중단 안내

<산정특례 관련 EDI 시스템 등 업무중단 안내>

 

보건복지부 고시 제2018-255호(2018.11.30.), 제2018-298호(2018.12.26.), 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」일부개정 및 정정고시와 관련하여, 암‧결핵 산정특례 신청방법 및 EDI 등록신청 유의사항을 아래와 같이 안내하오니 업무에 참고하시기 바랍니다.

 

가. 산정특례 관련 EDI 시스템 등 업무중단 안내

❍ 작 업 명 : 고시개정사항 반영을 위한 시스템 변경 등

❍ 중단일시 : 2019.2.28.(목) 18:00 ∼ 2019.3.1.(금) 09:00

❍ 중단업무 : 산정특례 관련 WEB EDI / KT-EDI 업무 전반

- 산정특례 등록신고, 반송확인 불가

- 산정특례와 무관한‘수진자·외국인 자격확인’업무는 가능

‧ [경로] 요양기관 정보마당/자격확인/수진자자격확인(외국인자격확인)

 

※ 확진일이 2019.2.28.(목) 이전인 경우, 2019.3.1.(금) 이후부터 EDI 등록신청이 불가함에 따라 2019.2.28.(목) 18:00 까지 등록신청 요함.

 

※ 시스템 오픈 후에는 암 산정특례 등록 시 신설 등록기준이 적용되며, 결핵 산정특례 등록 시 개정 상병코드 및 등록기준이 적용됨

 

나. 암 및 결핵 산정특례 제도변경(2019.3.1.시행)에 따른 신청방법 안내

❍ 신청일자와 진단확진일자 모두 2019.3.1. 이후인 경우

- 변경 후 등록기준 및 등록신청 서식으로 요양기관 EDI 및 공단 지사 접수 가능

 

❍ 신청일자가 2019.3.1. 이후 건으로 진단확진일자가 2019.2.28. 이전이면서 확진일로부터 30일 이내에 신규신청하거나 본인의 재등록 기간 내 재등록하는 경우

 

- EDI 접수 불가 … 공단 지사로 방문 또는 팩스 제출

 

- 변경 전 등록기준으로 등록신청 (등록신청서식은 변경 전·후 모두 제출 가능)

단, 변경 전 등록신청서식으로 제출 시 “개인정보 제공동의서”작성 필수

 

 

※ 암 및 결핵 산정특례 관련 주요 변경사항 확인

‧ 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)/뉴스소식/새소식/“암, 결핵 산정특례 등록기준 및 주요 변경사항 안내

    (2019.3.1.시행)”

 

붙임 산정특례 고시 개정에 따른 세부업무처리 안내(암,결핵)

산정특례 고시 개정에 따른 업무처리 안내

 

 암 및 결핵 산정특례 제도변경(19.3.1.시행)에 따른 신청방법 안내

 

❍ 산정특례 등록신청관련 업무처리기준

 

– 진단확진일자 및 신청일자가 모두 2019.2.28. 이전인 경우

▶   변경 전 등록기준·등록신청서식으로 지사 접수 가능

※ 변경 전 등록신청서식 사용 시“개인정보 제공동의서”징구

 

– 진단확진일자 및 신청일자가 모두 2019.3.1. 이후인 경우

▶   변경 후 등록기준·등록신청서식으로 EDI 및 지사 접수 가능

※ 변경 후 등록신청서식 사용 시“개인정보 제공동의서”징구 불필요

 

– 신청일자가 2019.3.1. 이후 건으로 진단확진일자가 2019.2.28. 이전이면서 확진일로부터 30일 이내에 신규 신청하거나 본인의 재등록 기간 내 재등록하는 경우

▶   EDI 접수 불가 … 지사로 방문/팩스 제출

▶   변경 전 등록기준으로 지사 접수 후 통합급여정보시스템에서 입력 (등록신청서식은 변경 전·후 모두 사용 가능)

※ 결핵은“⑧타 요양기관의 검사 결과로 확진한 경우, 해당사항”이 필수 입력항목이나, 변경 전 등록신청서식으로 제출하는 경우에는 통합급여정보시스템에“없음”으로 입력처리

 

– 신청일자가 2019.3.1. 이후 건으로 진단확진일자가 2019.2.28. 이전이면서 확진일로부터 30일 이후에 신규 신청하거나 본인의 재등록기간 이후 재등록하는 경우

▶   EDI 접수 불가

▶   변경 후 등록기준·등록신청서식으로 지사 접수 가능

 

❍ 적용시작일자 기준 2019.3.1. 이후일 경우, 개정 등록기준 적용

▶   2019.3.1. 이후 결핵 산정특례 재등록 개념 폐지

 암 등록기준 적용 관련 안내사항

 

❍ 암 산정특례 재등록 시 등록기준

– 암 산정특례 신규 및 재등록 시의 기본 등록기준은 동일. 단, 예외 적용 사유 발생 시 예외 적용 가능

 

❍ 미등록 암환자(V027)에 대한 등록기준 적용 여부

– 미등록 암환자란“암 산정특례 대상 및 기준에 적합한 자 중 산정특례를 등록하지 아니한 자”를 의미함. 즉 암 산정특례 등록 대상 및 기준에 따라 암으로 확진 받았으나 산정특례 등록 신청은 하지 않은 대상자에 한해 V027로 청구 가능

※ 의증 암환자, 산정특례기간 종료 후 1)재발·전이여부 확인을 위해 정기적으로 추적 검사하는 경우, 2)암과 관련된 합병증만을 치료 중인 경우, 3)수술 등으로 잔존암이 없는 경우에는 V027로 적용 불가

 

❍ 암 등록기준 예외 적용 기준

– 2019.3.1.부터는 암 상병별 산정특례 등록기준을 충족해야 산정특례 등록이 가능하나, 등록기준이 조직(세포)학적 검사가 필수검사항목으로 되어 있는 상병 중 환자 상태가 아래 5가지 사유 중 1가지 이상에 해당되어 조직(세포)학적 검사를 시행하기에 어려운 경우에는 등록기준 예외 적용으로 암 산정특례 등록신청이 가능

▷ 환자 상태가 조직(세포)학적 검사를 시행하기에 적합하지 않은 경우로 담당의사가 판단한 경우   ① 전신상태가 ECOG performance status 3이상인 경우 - ECOG performance status 3:제한적으로 자가 치료 가능하며 깨어있는 시간의 50%이상을 누워있거나 휠체어를 이용함 - ECOG performance status 4:완전히 무력한 상태, 어떠한 자가 치료도 불가능하며 대부분의 시간을 침대에서 보냄 ② 조직검사 시 출혈 위험성이 큰 경우 - 심혈관계․뇌혈관계 질환으로 항응고제 복용중인 환자에서 항응고제 약물 복용을 중단하면 환자의 생명에 위협을 가할 수 있는 경우 - 혈중 혈소판 10만 미만인 경우 - Prothrombin time증가(60%미만)한 경우 - 암이 주요혈관에 인접해 있어 조직검사 위험도가 높을 때 ③ 전신마취 및 수술을 견딜 수 없는 상태인 경우 - 지속적인 활력징후 불안정 ․수축기 혈압 90mmHg이하의 쇼크 ․혈압 180/100mmHg이상의 조절되지 않는 고혈압 ․호흡수 30회/분 이상의 빈호흡 ․조절되지 않는 고열 - 폐기능이 좋지 않거나 산소포화도 90%미만의 저산소증 등으로 전신마취가 위험한 경우 - 환자의 갑상선 기능항진 등의 호르몬 변화가 안정적이지 못해 침습적 검사나 전신마취가 위험한 경우 ④ 감염 위험성이 높은 경우 - 혈액학적 검사에서 Absolute neutrophil count가 1,000미만인 경우 ⑤ 기타 - 암 산정특례로 등록된 자가 특례 기간 종료시점(종료시점으로부터 1개월 이내)에 잔존암, 전이암이    있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선·호르몬      등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우 - 내시경을 통하여 조직검사가 필요한 암인 경우 체위를 취하기 어려운 척추장애 또는 골절을    수반하여 내시경이 어려운 경우 - 염증성 유방암으로 피부궤양이 동반된 경우 - 암이 중요장기에 인접해 있어 조직검사 위험도가 높을 때 등

 

   ▶  적용방법

– 전문의가 영상검사와 임상소견 등을 종합하여 암 진단 후 “암 산정특례 등록신청서”발급

 

   ▶  신청서 작성방법

– 암 산정특례 등록 신청서‘요양기관 확인란’의

     ‘⑧ 최종확진방법’의 진단 방법 체크

⇨ ‘⑨-1 조직학적?세포학적 검사 미실시 사유’중 한 가지 이상 체크

⇨ ‘⑨-2 환자 상태 및 진료소견’에 확진의견을 포함하여 구체적으로 기재

※ 암 산정특례 등록신청서 뒷면의 ‘작성방법’ 참조