2018-285호 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 일부개정 발령 : 2018-12-26

2018-285호 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 일부개정 발령 : 2018-12-26

 담당자 : 손석훈( ☎ 044-202-3505 )/ 요양보험제도과/ 일부개정 / 고시 2018-285

보건복지부 고시 제2018-285호

                      「장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준」 일부개정안
1. 개정이유
  장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법에 관한 고시 개정 사항을 청구 및 심사·지급업무 처리기준에 반영하고, 별지 서식의 용어를 정비하는 등 청구 및 심사·지급 업무의 원활한 운영을 도모하고자 함

2. 주요내용
가. 장기요양 급여수가 개정 사항 반영 및 용어 정비(안 별표 1, 별지 제10호 서식)
나. 복지용구 급여범위 및 급여기준 고시 변경에 따른 용어 정비(안 제17조, 별지 제9호 서식)

3. 참고사항
가. 관계법령 : 해당사항 없음
나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음
다. 합    의 : 해당기관 없음
라. 기    타 : 신․구조문대비표, 별첨

장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준 일부개정고시안

장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준 일부를 다음과 같이 개정한다.
제5조제2항 중 “신청서”를 “신청(변경)서”로 하고, 같은 조 제3항 중 “변경서”를 “신청(변경)서”로 한다.
제17조 단서 중 “복지용구품목코드”를 “복지용구표준코드”로, “제품분류번호 및 일련번호”를 “제품코드 및 제조번호”로 한다.
제18조제1호부터 제5호까지 중 “청구시”를 각각 “청구 시”로 한다.
제19조제1호 및 제2호 중 “입소중”을 각각 “입소 중”으로 한다.
제28조 중 “제248호”를 “제334호”로, “2019년 10월 1일”을 “2021년 10월 1일”로 한다.

별표1, 2, 6 및 8, 별지 제3호부터 제7호, 제9호부터 제12호, 제17호, 제18호, 제20호 및 제25호서식, 별첨1, 2 및 4를 각각 별지와 같이 한다.

부  칙 (제2018-285호, 2018. 12. 26.)

제1조(시행일) 이 고시는 2019년 1월 1일부터 시행한다.

〔별표 1〕<개정 2019.1.1.>

                                  특정내용 구분코드
※ 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등을 기재
   ○ 항목의 특정내역 기재형식 중 숫자형은 9로, 문자형은 X로, 소숫점은 V로, 연월일은 CCYYMMDD로,

       시간의 시․분은 HHMM으로 표기하며 괄호()는 크기를 나타냄

 1. 명세서일련번호 단위

구분 코드	특정내용	특정내용 기재형식	작성요령 및 기재형식
M001	소명자료 구분	X(1)	전자문서교환방식, Fax 또는 우편 등으로 청구명세서와 관련된 소명자료를 첨부하는 경우 'Y'로 기재
M002	생년월일 상이건	9(13)	장기요양인정서와 주민등록상의 생년월일이 상이한 경우에는 주민등록상의 생년월일을 기재
M003	주․야간보호급여 월 20일 미만 이용 사유 및 주·야간보호 내 치매전담실 급여 월 15일(인지지원등급은 9일) 미만 이용 사유	9(1)/ X(700)	주․야간보호급여를 월 20일 미만 이용하거나 주·야간보호 내 치매전담실 급여를 월 15일(인지지원등급은 9일)미만 이용하였으나 예외사유에 해당하는 경우 해당코드를 기재하되 구분코드4의 경우는 그 사유를 직접 기재 <월 20일 미만 이용 사유코드> 구분코드 내 용 1 천재지변 2 수급자의 입원 3 수급자의 사망 4 주․야간보호기관의 폐업․지정취소(폐쇄명령)․업무정지 등
M004	단기보호급여 월 15일 초과 이용 사유	9(1)/ X(700)	단기보호급여를 월 15일 초과 이용시는 해당 구분코드를 기재하되 구분코드 3의 경우는 그 내용을 직접기재 <단기보호 월 15일 초과 이용 사유코드> 구분코드 내 용 1 가족 등의 외유․외출, 병원치료, 집안 경조사 등 갑작스런 사정으로 인해 수급자를 돌볼 수 없는 경우 2 주거환경의 일시적 변화(이사, 공사 등) 3 단기보호 급여 제공기간을 연장할 수밖에 없는 불가피한 사정이 있는 경우
M007	삭제
M008	삭제
M009	종사자 계속근무 인정사유	9(1)/ X(700)	종사자가 퇴사, 휴직 등의 경우에도 계속 근무를 인정 사유에 해당하는 구분코드를 기재 구분코드 내 용 1 종사자가 휴직 및 퇴사 후 3개월 이내 해당기관으로 재취업하는 경우 2 종사자가 월 근무시간 미만 근무한 달이 3개월 이내인 경우 3 (기간산정) 남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률 제19조에 따른 육아휴직 후 해당 장기요양기관으로 복직하는 경우 그 휴직 기간(1년) 4 대표자가 동일한 장기요양기관으로 기관기호 및 급여유형이 다른 기관에서 근무한 경우 5 근무하고 있는 장기요양기관의 급여유형이 변경되어 장기요양기관 기호가 변경된 경우 6 근무하고 있는 장기요양기관이 중간에 합병 또는 포괄적 양수·양도 등으로 인해 장기요양기관 기호가 변경되었다고 하더라도 직원에 대한 포괄적 고용승계가 이루어진 경우 7 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」(이하 “급여 고시”라 한다.) 제57조 제1항에 따른 업무를 수행하기 전 해당기관에서 요양보호사 또는 간호(조무)사로 근무한 경우 8 ⌜산업재해보상보험법⌟에 따른 업무상 질병으로 근무하지 못한 경우 9 ⌜남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률⌟제19조의2에 따른 육아기 근로시간 단축으로 인하여 월 근무시간 미만으로 근무한 경우 10 ⌜근로기준법⌟에 따른 구제명령이 확정된 부당해고 기간 동안 근무하지 못한 경우 11 (기간연계) 육아휴직 후 해당 장기요양기관으로 복직하는 종사자의 육아휴직 기간이 3년의 범위 내에 있는 경우
M012	단기보호급여 월 9일 초과 이용 사유	9(1)/ X(700)	단기보호급여를 월 9일 초과 이용시는 해당 구분코드를 기재하되 구분코드 3의 경우는 그 내용을 직접기재 <단기보호 월 9일 초과 이용 사유코드> 구분코드 내 용 1 가족 등의 외유․외출, 병원치료, 집안 경조사 등 갑작스런 사정으로 인해 수급자를 돌볼 수 없는 경우 2 주거환경의 일시적 변화(이사, 공사 등) 3 단기보호 급여 제공기간을 연장할 수밖에 없는 불가피한 사정이 있는 경우
M013	주·야간보호의 치매전문요양보호사	x(700)	주·야간보호 기관의 프로그램관리자가 노인복지법 시행규칙 별표9 제5호 및 제6호에 따라 겸직하는 시설장(관리책임자)이거나 정원이 20인이 넘는 규모의 시설장(관리책임자)인 경우라도 프로그램을 제공한 치매전문요양보호사가 있는 경우 해당 요양보호사를 기재
M999	기타내용	X(700)	기타 명세서 참고내용을 기재 - 평문(Free Text) ※ 영문(700자), 한글(350자)

2. 제공일 단위

구분 코드	특정내용	특정내용 기재형식	작성요령 및 기재형식
S301	2인의 요양보호사 동시 방문요양 급여 제공사유	ccyymmdd/ 9(1)/X(700)	요양보호사 2인이 동시에 방문요양급여를 제공한 경우 수급자 등의 동의내용과 신체적 ․정신적 상태에 관한 사항을 기재하되, 구분코드 3의 경우는 그 내용을 직접 기재 구분코드 내 용 1 수급자 등의 신체적․정신적 상태 2 수급자 등의 폭력행위, 방해행위 3 기타
S302	주ㆍ야간보호기관 숙박 제공 여부	ccyymmdd/99(1)/X(700)	천재지변 등 부득이한 사정으로 주ㆍ야간보호기관에서 연속하여 다음날까지 계속 보호하는 경우 급여제공일과 해당 구분코드를 기재하되, 구분코드 2의 경우는 그 내용을 직접 기재 <숙박제공여부 구분코드> 구분코드 내 용 1 천재지변 등 부득이한 사유로 숙박제공 2 기타
S303	방문목욕급여 주1회 초과 제공사유	ccyymmdd/ 9(1)/X(700)	방문목욕급여를 주1회 초과하여 제공한 경우 초과 급여제공일자에 해당 구분코드를 기재하되 구분코드 3의 경우는 그 내용을 직접 기재 <방문목욕급여 주1회 초과사유 코드> 구분코드 내 용 1 요실금으로 피부의 건강유지․관리가 불가피한 경우 2 변실금으로 피부의 건강유지․관리가 불가피한 경우 3 기타 피부의 건강유지․관리가 불가피한 경우
S304	목욕제공장소	ccyymmdd/ 9(1)/X(700)	방문목욕급여 제공방법(「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제24조제1항제2호)에 따라 가정이 아닌 장소에서 방문목욕급여를 제공하는 경우 해당 구분코드를 기재하되 구분코드 3의 경우는 목욕장소를 직접 기재 <목욕제공장소 코드> 구분코드 내 용 1 노인장기요양보험법 제31조 및 제 32조에 따라 목욕실이 갖추어진 장기요양기관 2 공중위생관리법에 따라 목욕설비가 갖추어진 대중목욕탕 3 기타
S306	인지활동형 방문요양급여 120분 미만 이용사유	ccyymmdd/ 9(1)/X(700)	인지활동형 방문요양급여를 120분 이상 이용하지 못하는 경우 급여제공일자에 해당 구분코드를 기재하되 5의 경우는 직접 기재 <120분 미만 이용사유 코드> 구분코드 내 용 1 천재지변 2 수급자 입원 3 사망 4 제공자-수급자 간 친밀한 관계가 형성되지 않은 경우 5 기타
S307	5등급 수급자의 주․야간보호급여 8시간 미만 이용사유	ccyymmdd/ 9(1)/X(700)	5등급 수급자가 주․야간보호급여를 1일 8시간 미만 이용한 경우 급여제공일자에 해당 구분코드를 기재하되 4의 경우는 직접 기재 < 주․야간보호급여 8시간 미만 이용사유 코드> 구분코드 내 용 1 천재지변 2 수급자 입원 3 수급자 사망 4 기타
S308	5등급 수급자의 일반 방문요양급여 이용 사유	ccyymmdd/ 9(1)/X(700)	5등급 수급자의 일반 방문요양급여 이용사유 코드를 기재   < 5등급 수급자의 일반 방문요양급여 이용사유> 구분코드 내 용 1 주․야간보호급여를 1일 8시간 이상 이용 2 5등급 수급자가 천재지변, 입원, 사망 등으로 주·야간보호급여를 1일 8시간 미만으로 이용하는 경우
S309	치매가족휴가제 종일 방문요양 간호(조무)사 방문여부	ccyymmdd/ 9(1)/X(700)	종일 방문요양 급여제공 중에 방문한 간호(조무)사의 성명과 방문일시를 기재
S310	월 4일 270분 이상 연속 방문요양급여 제공 사유	ccyymmdd/ 9(1)/X(700)	월 4일 270분 이상 연속하여 방문요양급여를 제공한 경우 수급자 등의 동의 내용과 요청사유를 기재
S311	주·야간보호 인지활동형 프로그램 특례	ccyymmdd/ 9(1)/X(700)	5등급 또는 인지지원등급 수급자에게 인지활동형 프로그램을 제공하지 못하였으나 예외사유에 해당하는 경우 해당코드를 기재하되 구분코드2의 경우는 그 사유를 직접 기재 구분코드 내 용 1 프로그램관리자가 퇴사한 날로부터 21일이 경과하지 않은 경우 2 그 외 천재지변 등 부득이한 사유 3 제1호 외의 사유로 프로그램관리자를 채용하지 못하여 5등급 수급자에게 인지활동형 프로그램을제공하지 못한 경우
S312	인지활동형 프로그램관리자	ccyymmdd/ 9(1)/X(700)	주‧야간보호기관에서 인지활동형 프로그램을 계획한 프로그램 관리자를 기재
S313	인지활동형 프로그램제공자	ccyymmdd/ 9(1)/X(700)	주‧야간보호기관에서 인지활동형 프로그램을 제공한 프로그램제공자를 기재
S999	기타 내용	ccyymmdd/X(700)	서비스 제공일별 기타 참고내용을 기재 - 평문(Free Text) ※ 영문(700자), 한글(350자)

                                                    방문목욕급여 제공방법 구분코드

구분코드	제공방법
S011	차량 내 목욕 제공(욕조, 펌프 등을 갖춘 “이동목욕용” 등록차량 이용)
S012	차량이용 가정 내 목욕 제공(욕조, 펌프 등 장비와 차량 내 온수 사용)
S013	가정 내 목욕 제공(가정 내 욕조 등을 이용한 경우)
S015	대중목욕탕 등에 수급자를 모시고 가서 목욕 급여를 제공하는 경우

[별표 6] <개정 2019.1.1. >
                                                        촉탁의 진찰사유 구분코드(치과)
S052

구분코드	항 목
1	구강위생 집중관리(구강청결 유지) 필요
2	흡인성 폐렴예방
3	저작장애
4	구강기능 장애로 인한 섭식연하장애
5	치아, 치주 및 안면 통증
6	구강건조증
7	구강 내 염증 ․ 병소
99	기타 치과 질환

                                         촉탁의 진찰내용 구분코드(치과)
S054

구분코드	항 목
1	구강검진
2	구강위생관리
3	구취관리
4	틀니관리 : 틀니위생 관리 및 지도, 틀니에 의한 상처 관리, 틀니 조정
5	구강 내 연조직 병소 예방 및 관리
6	약물의 구강 내 부작용 관리
7	구강건조증에 대한 치과적 관리
8	섭식연하 지도
9	전문가 구강위생 관리
10	투약 처방
11	의료기관 이송 권유
12	교육 : 입소자 교육, 요양보호사 교육
99	기타

〔별첨 1〕 <개정 2019.1.1.>

 

청구서․청구명세서 작성요령

 

1. 장기요양급여비용 청구서

 

가. 접수번호

※ 칸은 국민건강보험공단에서 기재한다.

 

나. 급여종류‧기관유형(급여형태)

첨부되는 청구명세서의 급여종류‧기관유형(급여형태)에 따라 해당 구분자를 ☑ 표기한다.

 

다. 건수

청구 건수는 첨부되는 청구명세서의 건수를 기재하되, 전체 청구명세서의 합과 동일하여야 한다.

 

라. 장기요양급여비용 총액, 가산 후 총액, 본인일부부담금, 청구액, 가산 후 청구액, 가산금액

1) 장기요양급여비용 총액

장기요양급여비용 총액은 합산된 본인일부부담금과 합산된 청구액을 더하여 기재한다.

2) 가산 후 총액

가산 후 총액은 장기요양급여비용 총액에 가산금액을 더하여 기재한다.

3) 본인일부부담금

본인일부부담금은 각 청구명세서상의 본인일부부담금을 모두 합산하여 기재한다.

4) 청구액

청구액은 각 청구명세서상의 청구액을 모두 합산하여 기재한다.

5) 가산 후 청구액

가산 후 청구액은 청구명세서의 가산 후 청구액을 합산하여 기재한다.

6) 가산금액

각 청구명세서상의 가산금액을 합산하여 기재한다.

 

마. 수급자 구분

수급자 구분에 따라 일반, 의료급여수급권자로 선택하여 ☑ 표기한다.

 

바. 청구인

청구인 칸에는 해당 장기요양기관의 대표자 성명을 기재한다.

 

사. 작성자

작성자 칸에는 청구서 및 청구명세서의 작성자 성명을 기재한다. 만약, 작성자가 2인 이상인 경우에는 책임자만 기재한다.

 

2. 장기요양급여비용청구명세서

 

가. 청구명세서 일련번호

청구명세서 일련번호는 수급자 구분별로 순차적으로 부여하고, 00001부터 연이어 기재한다.

 

나. 성명, 생년월일

(1) 수급자의 성명과 생년월일을 기재하고, 성명은 한글로 성과 이름을 붙여서 기재하며, 생년월일은 6자리로 기재한다.

(2) 시설입소자 중 주민등록번호 불명자에 대하여는 생년월일 칸에 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장이 부여한 보장기관 관리번호를 기재하여야 한다.

 

다. 장기요양인정번호, 장기요양등급

장기요양인정번호와 장기요양등급은 “장기요양인정서”상의 장기요양인정번호와 장기요양등급을 기재한다.

 

라. 보장기관기호, 명칭

의료급여수급권자의 경우, 「의료급여법」에 의한 해당 보장기관 기호와 명칭을 기재한다.

 

마. 수급자 구분

수급자 구분에 따라 일반, 의료급여수급권자로 선택하여 ☑ 표기한다.

 

바. 본인부담감경구분 및 본인부담률

수급자 구분에 따라 일반, 기타(저소득층․생계곤란)감경, 국민기초, 의료급여의 본인부담감경구분을 ☑ 표기한다.

 

사. 최초 급여개시일

시설급여를 제공하는 장기요양기관(단기보호포함)의 경우 최초 시설에 입소한 일자를 기재한다. 퇴소 후 재 입소한 경우에는 최종 재입소한 일자를 기재한다.

 

아. 당월 급여개시일

시설(단기보호포함)에 당월 입소한 경우에는 입소한 일자를 기재하고, 월을 초과하여 분할청구 시에는 매월 1일로 기재하며, 재가급여를 제공하는 장기요양기관의 경우에는 당월의 최초 급여개시일자를 기재한다.

 

자. 급여제공 결과

청구명세서 상 최종 급여제공일의 수급자 상태를 다음과 같이 구분하여 해당 코드를 기재한다. 다만, 월중 청구명세서가 2개 이상으로 분리되는 경우에는 각각의 청구명세서 상 최종 급여제공일의 수급자 상태를 다음과 같이 구분하여 해당 코드를 기재한다.

구분코드	내 용
1(계속)	청구명세서 최종 급여제공일 당시 계속 입소 중(외박포함)이거나 계속 입소가 예정된 경우
2(퇴소)	입소 중(외박 포함) 퇴소의 경우
3(사망)	입소 중 사망으로 인한 퇴소의 경우
4(외박 중 사망)	외박 중 사망으로 인한 퇴소의 경우

 

차. 총 급여일수

입소시설(단기보호포함)은 장기요양급여를 제공한 실 입소일수를 기재하되, 급여비용을 산정한 외박일수와 입․퇴소일을 모두 포함하여 계산한다. 주․야간보호 및 방문재가기관의 경우에는 급여를 제공한 일수의 합을 기재한다. 복지용구 구입 시는 구입일의 합을, 대여 시는 대여품목 중 최대 대여일수를 기재하되 사망일 이후 추가급여 등 예외적으로 인정하는 일수는 포함하지 아니한다.

카. 장기요양인정유효기간

“장기요양인정서”상의 장기요양인정유효기간을 기재한다.

 

타. 가산기준금액, 가산점수, 가산금액

1) 가산기준금액

시설급여의 경우에는 수급자별 산정총액의 80%를, 재가급여의 경우에는 수급자별 산정총액의 85%를 기재하되 10원 미만은 4사5입 한다.

2) 가산점수

「장기요양급여제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제5장제2절의 각항에서 정한 가산점수를 기재한다.

3) 가산금액

「장기요양급여제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제5장제2절 급여비용 가산 산정기준에 의하여 각각 산출된 가산금액을 10원 미만은 4사5입하여 기재한다.

 

파. 보완․추가청구 시 기재사항

보완․추가청구 시에는 이미 통보된 장기요양급여비용 심사지급통보서에 기재된 접수번호, 명세서일련번호, 사유코드(추가청구 시에는 생략)를 기재한다.

 

하. 장기요양급여내용

급여종류‧기관유형(급여형태)별 서비스 코드, 명칭, 제공일, 총 횟수, 단가, 급여비용 산정비율, 산정단가, 산정소계, 산정총액 등을 기재한다. 단, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여의 경우 서비스를 제공한 장기요양요원의 성명, 생년월일을 동시 기재한다.

 

거. 서비스 제공시간

입소시설(단기보호포함)의 경우에는 입․퇴소 당일 입소시간 및 퇴소시간을 기재하고 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주ㆍ야간보호 기관의 경우에는 서비스 시작시간 및 종료시간을 기재한다. 다만 주․야간보호기관에서 미이용일에 대한 급여비용을 산정하는 경우에는 급여개시 전월 말일까지 공단에 통보한 장기요양급여 계약통보서상의 시작시간 및 종료시간을 기재한다.

 

너. 수급자와 가족인 장기요양요원의 급여제공 여부

방문요양 및 방문목욕 급여를 제공한 장기요양요원이 수급자의 ‘배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매’에 해당하는 경우에는 “가족관계” 칸에 “가족관계 세부내용 코드”를 기재하고 방문간호급여의 경우에는 “가족여부”칸에 "Y"로 기재한다.

 

<가족관계 세부내용코드>

수급자와 요양보호사와의 관계
요양보호사는 수급자의	연번	관계	코드
	1	처	S031
	2	남편	S032
	3	자(딸, 아들)	S033
	4	며느리(자부)	S034
	5	사위	S035
	6	형제자매	S036
	7	손자ㆍ손자며느리ㆍ손자사위	S037
	8	배우자의 형제자매 (시아주버니, 시동생, 시누이, 처남, 처형, 처제)	S038
	9	외손자ㆍ외손자며느리ㆍ외손자사위	S039
	10	부모(양부모 포함)	S040
	11	기타	S041

※ 기타: 시부모, 장인장모, 시조부모, 조부모, 증조부모, 외조부모, 증손, 고손, 증손부, 고손부, 외증손부

 

더. 방문목욕급여 제공방법 구분

방문목욕급여를 제공하는 장기요양기관은 아래의 방문목욕급여 제공방법에 해당하는 구분코드를 기재한다.

구분코드	제공방법
S011	차량 내 목욕 제공(욕조, 펌프 등을 갖춘 “이동목욕용” 등록차량 이용)
S012	차량이용 가정 내 목욕 제공(욕조, 펌프 등 장비와 차량 내 온수 사용)
S013	가정 내 목욕 제공(가정 내 욕조 등을 이용한 경우)
S015	대중목욕탕 등에 수급자를 모시고 가서 목욕 급여를 제공하는 경우

 

러. 방문간호급여 세부내용 코드

방문간호급여를 제공하는 장기요양기관은 아래의 급여제공내용에 해당하는 구분코드를 기재한다.

구분코드	항 목	급여제공내용
S021	기본	혈압, 맥박, 체온 측정
S022	질병관리	투약관리, 호흡관리, 상처관리, 욕창간호
S023	영양관리	경관영양, L-tube 교환 등
S024	배설관리	도뇨관, 방광세척, 방광훈련, 장루관리, 관장 등
S025	신체훈련	관절구축 방지를 위한 훈련
S026	인지훈련	인지기능장애 완화를 위한 훈련
S027	교육․상담	보호자나 수급자 교육, 가족상담 등

머. 수급자와 가족 또는 친족관계에 있는 장기요양요원의 급여제공 여부

가정방문급여를 제공하는 장기요양요원이 가족 또는 친족관계에 있는 수급자에게 급여를 제공하는 경우에는 "친족여부" 칸에 "Y" 로 기재한다.

 

버. 산정총액, 산정비율, 장기요양급여비용 총액, 가산 후 총액, 본인일부부담금, 청구액, 가산 후 청구액

1) 산정총액은 서비스 분류코드별 단가에 급여비용 산정비율을 곱하여 산정된 단가에 일수 또는 횟수를 곱하여 산출된 산정금액의 소계를 합산하여 기재한다. 다만, 방문요양 및 방문간호급여의 원거리교통비용, 방문간호급여의 간호(조무)사 가산금, 주․야간보호급여의 이동서비스비용 및 목욕서비스 가산금, 프로그램관리자 가산금 및 인지활동형 방문요양급여 요양보호사 가산금, 방문간호지시서 발급비용, 24시간 방문요양급여 가산금 등은 산정총액에 포함하지 아니한다.

2) 산정비율은 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제5장제3절 급여비용의 감액산정 기준에 의한 급여비용 산정 비율을 기재한다

3) 장기요양급여비용 총액은 산정총액에 수급자가 부담하지 아니하는 방문요양 및 방문간호, 24시간 방문요양급여의 원거리교통비용, 사회복지사 등 원거리교통비용, 방문간호급여의 간호(조무)사 가산금, 주․야간보호급여의 이동서비스비용 및 목욕서비스 가산금, 프로그램관리자 가산금 및 인지활동형 방문요양급여 요양보호사 가산금, 방문간호지시서 발급비용, 24시간 방문요양급여 가산금 등을 합산하여 10원 미만은 절사한 금액을 기재한다. 본인일부부담금은 산정총액에 본인부담률을 곱한 금액에서 10원 미만을 절사한 금액을 기재하며, 청구액은 장기요양급여비용 총액에서 본인일부부담금을 공제한 금액을 기재한다.

4) 가산 후 총액은 장기요양급여비용 총액에 가산금액을 합산하여 기재한다.

5) 가산 후 청구액은 청구액에 가산금액을 합산하여 기재한다.

 

서. 특정내용

청구내용에 대한 추가적 기술사항 등을 기재한다.

〔별첨 2〕 <개정 2017.8.30.>

 

기관 현황 통보서 및 종사자 현황 통보서 작성요령

 

1. 기관 현황 통보서

 

가. 급여종류‧기관유형(급여형태)

해당기관에서 제공하는 급여의 종류를 노인요양시설(노인요양시설 치매전담실 가형, 노인요양시설 치매전담실 나형, 노인요양공동생활가정, 치매전담형 노인요양공동생활가정 포함, 이하 생략), 단기보호, 주․야간보호기관은 별지 제10호서식에, 방문요양, 방문목욕, 방문간호기관은 별지 제11호서식에 각각 구분하여 기재한다.

 

나. 배상책임보험

수급자의 상해에 대비하기 위하여 가입한 배상책임보험내용은 노인요양시설, 단기보호, 주․야간보호 기관은 보험회사명, 상품명, 보험증권번호, 청약일자, 보험유효기간, 배상책임범위를 기재하고 방문요양, 방문목욕, 방문간호기관은 직종별, 성명, 생년월일, 입사일, 퇴사일, 보험회사명, 상품명, 청약일자, 보험증권번호, 보험유효기간(시작일/시간, 종료일/시간)을 기재한다.

 

다. 위탁사항

노인요양시설, 단기보호기관, 주․야간보호기관이 급식 또는 세탁물을 위탁하는 경우 위탁업체명과 사업자등록번호, 위탁 시작․종료일자를 기재한다.

 

라. 입소자 입ㆍ퇴소 현황

1) 성명, 생년월일

노인요양시설, 단기보호, 주․야간보호기관은 수급자(등급외자 포함)가 입소하거나 퇴소한 경우 해당 입소자의 성명과 생년월일을 기재한다.

 

2) 위탁 입소

입소자가 「노인복지법」 제28조 제1항 제2호 및 제3호의 규정에 의하여 보건복지부장관이나 각급 지방자치단체장이 입소를 위탁한 경우 위탁 입소 칸에 “Y”로 기재한다.

 

3) 특례 입소

입소자가 외박기간이 10일을 초과한 외박수급자를 대신하여 특례 입소한 경우 특례 입소 칸에 “Y”로 기재하고, 연계 외박자의 성명과 생년월일을 기재한다.

 

4) 입소 사유, 입소일시

입소 사유는 입소, 복귀, 특례입소, 특례복귀, 위탁입소, 위탁복귀 및 미입소로 구분하여 기재하며, 해당 입소 사유별 일자와 시간을 각각 기재한다.

 

5) 퇴소 사유, 퇴소일시

퇴소 사유는 퇴소, 외박, 사망, 외박 중 퇴소, 외박 중 사망, 특례퇴소, 특례외박, 위탁퇴소, 위탁외박 및 미입소로 구분하여 기재하며, 해당 퇴소 사유별 일자와 시간을 각각 기재한다.

 

6) 외박 사유

노인요양시설의 경우 외박사유는 의료기관 입원, 기타외박으로 구분하여 기재한다.

 

7) 이동서비스 제공 여부

주․야간보호급여의 경우 다음과 같이 구분하여 이동서비스 제공내용 및 차량번호를 기재한다.

구분코드	이동서비스 제공내용
T1	수급자의 가정에서 주․야간보호 기관까지 이동서비스를 제공한 경우
T2	주․야간보호 기관에서 수급자의 가정까지 이동서비스를 제공한 경우
T3	수급자의 가정에서 주․야간보호 기관까지 왕복 이동서비스를 제공한 경우

 

8) 프로그램관리자

주․야간보호급여의 경우 수급자에게 인지활동형 프로그램 제공시 프로그램관리자를 기재한다.

 

9) 목욕서비스 제공

주․야간보호급여의 경우 목욕서비스 제공시 목욕서비스 여부 칸에 “Y”로 기재한다.

 

10) 치매가족휴가제 사용 여부

단기보호급여의 경우 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제36조의2에 의한 급여 제공시 치매가족휴가제 사용에 “Y”로 기재한다.

 

2. 종사자 근무현황 통보서

 

가. 급여종류‧기관유형(급여형태)

해당 기관에서 제공하는 급여의 종류를 노인요양시설, 단기보호, 주․야간보호, 방문요양, 방문목욕, 방문간호로 구분하여 별지 제12호서식에 기재한다.

 

나. 급여 제공월

종사자의 근무 대상월을 기재한다.

 

다. 성명, 생년월일, 직종, 근무형태

특별자치시장‧특별자치도지사‧시장․군수․구청장에게 신고한 인력 중 해당 급여 제공월에 실제 근무한 종사자 전원의 성명, 생년월일을 기재하며, 직종은 간호사, 간호조무사, 물리(작업)치료사, 요양보호사, 사회복지사, 촉탁의사 등으로 구분하여 기재한다(단, 방문요양기관의 경우 시설장 및 사회복지사, 간호(조무)사, 팀장급요양보호사를 기재하고 방문목욕, 방문간호기관의 경우 시설장을 기재한다). 근무형태는 전임, 겸임, 시간제 등으로 구분하여 기재한다.

 

라. 근무시간 신고

종사자의 근무시간은 시작시간, 종료시간, 주간제외시간, 야간제외시간을 일자별로 기재한다. 이때 야간은 오후 10시부터 다음날 오전 6시, 주간은 24시간 중 야간을 제외한 시간으로 기재한다.

 

마. 근무내용(총 근무, 실 근무, 휴가)

1) 총 근무의 일수는 실 근무와 특례 근무일수를 합하여 기재하며, 총 근무 시간은 실 근무시간과 휴가시간, 특례 인정시간을 합산하여 기재한다.

2) 실 근무는 해당 월에 종사자가 실제 근무한 일수와 시간을 각각 기재한다.

3) 휴가(연차, 경조사 등)는 아래 사유의 구분코드를 입력하고 일수와 시간을 각각 기재한다.

구분코드	사유	구분코드	사유
S1	연차	S8	자녀 사망
S2	반차	S9	자녀의 배우자사망
S3	결혼	S10	배우자 출산
S4	병가	S11	배우자 부모사망
S5	부모사망	S12	배우자 조부모사망
S6	조부모사망	S13	배우자 외조부모사망
S7	외조부모사망	S14	배우자 사망

 

바. 기준시간 근무인정

「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항」제12조제2항에 의해 근무인원 1인으로 인정되는 경우 기준시간 근무인정 칸에 “Y”로 기재한다.

 

사. 특례내용

근무시간 인정을 위한 특례에 해당하는 경우 해당 사유의 구분코드를 입력하고 일수와 시간을 각각 기재한다.

구분코드	사유
L1	출산(분만)
L2	출산(분만-다태아)
L3	퇴사(퇴직)

 

아. 주촉탁의 여부

노인요양시설의 경우 현원이 50인 초과이면서 촉탁의사가 2명일 때 주촉탁의를 지정하여 주촉탁의 여부 칸에 “Y”로 기재한다.

 

자. 팀장급 요양보호사 여부 및 가산 간호(조무)사 여부

방문요양, 방문목욕, 방문간호의 경우 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제57조의 가산을 받는 팀장급 요양보호사 및 간호(조무)사일 경우 “Y”로 기재한다.

 

〔별첨 4〕 <개정 2019.1.1.>

 

장기요양 촉탁의 활동비용 청구서 및 청구명세서 작성요령

 

1. 장기요양 촉탁의 방문비용 청구서

 

가. 접수번호

※ 칸은 국민건강보험공단에서 기재한다.

 

나. 요양기관

촉탁의가 소속된 기관기호와 명칭, 주소, 연락처를 기재한다.

 

다. 방문일자, 방문기관 명칭(기호), 촉탁의 성명(면허번호)

촉탁의 방문비용을 산정한 방문일자와 장기요양기관의 명칭과 기호, 촉탁의의 성명과 면허번호를 기재한다.

 

라. 건수

건수는 촉탁의 방문비용을 산정한 총 건수를 기재한다.

 

마. 총청구액

총청구액은 방문건수에 방문1회당 수가를 곱하여 산출된 산정금액을 기재한다.

바. 청구인

청구인 칸에는 해당 요양기관의 대표자 성명을 기재한다.

 

사. 작성자(생년월일)

작성자 칸에는 청구서 및 청구명세서의 작성자 성명(생년월일)을 기재한다. 만약, 작성자가 2인 이상인 경우에는 책임자만 기재한다.

 

2. 장기요양 촉탁의 진찰비용 청구서

가. 접수번호

※ 칸은 국민건강보험공단에서 기재한다.

 

나. 요양기관

촉탁의가 소속된 기관기호와 명칭, 주소, 연락처를 기재한다.

 

다. 건수

건수는 첨부되는 청구명세서의 건수를 기재하되, 전체 청구명세서의 합과 동일하여야 한다.

 

라. 촉탁의 진찰비용 총액, 본인일부부담금, 청구액

1) 촉탁의 진찰비용 총액

촉탁의 진찰비용 총액은 합산된 본인일부부담금과 합산된 청구액을 더하여 기재한다.

2) 본인일부부담금

본인일부부담금은 각 청구명세서상의 본인일부부담금을 모두 합산하여 기재한다.

3) 청구액

청구액은 각 청구명세서상의 청구액을 모두 합산하여 기재한다.

 

마. 수급자 구분

수급자 구분에 따라 일반, 의료급여수급권자로 선택하여 ☑표기한다.

 

바. 청구인

청구인 칸에는 해당 요양기관의 대표자 성명을 기재한다.

 

사. 작성자(생년월일)

작성자 칸에는 청구서 및 청구명세서의 작성자 성명(생년월일)을 기재한다. 만약, 작성자가 2인 이상인 경우에는 책임자만 기재한다.

 

3. 장기요양 촉탁의 진찰비용 청구명세서

가. 청구명세서 일련번호

청구명세서 일련번호는 수급자 구분별로 순차적으로 부여하고 00001부터 연이어 기재한다.

 

나. 성명, 생년월일

수급자의 성명과 생년월일을 기재하고, 성명은 한글로 성과 이름을 붙여서 기재하며, 생년월일은 6자리를 기재한다.

 

다. 장기요양인정번호, 장기요양등급

장기요양인정번호와 장기요양등급은 “장기요양인정서”상의 장기요양인정번호와 장기요양등급을 기재한다.

 

라. 보장기관 기호, 명칭

의료급여수급권자의 경우, 「의료급여법」에 의한 해당 보장기관 기호와 명칭을 기재한다.

 

마. 수급자 구분

수급자 구분에 따라 일반, 의료급여수급권자로 선택하여 ☑표기한다.

 

바. 본인부담감경구분 및 본인부담률

수급자 구분에 따라 일반, 기타(저소득층․생계곤란)감경, 국민기초, 의료급여의 본인부담 감경구분을 ☑표기한다.

 

사. 직역

의과, 치과, 한의과 중에 선택하여 ☑표기한다.

 

아. 방문일

방문일에는 장기요양기관에 방문하여 진찰한 날을 기재한다.

 

자. 면허번호, 촉탁의 성명

장기요양시설에 방문하여 진찰한 촉탁의 면허번호와 성명을 기재한다.

 

차. 촉탁의 초진 여부

촉탁의 진찰이 초진인 경우 Y로 표기한다.

 

카. 주 상병

주 상병은 촉탁의가 진찰한 수급자의 주 상병명을 기재한다.

 

타. 진찰요청

진찰 요청(시설요청, 가족 또는 수급자 요청, 촉탁의판단) 내용을 선택한다.

파. 진찰사유

수급자의 진찰사유를 별표 5, 별표 6에서 선택한다.

 

하. 진찰내용

수급자의 진찰내용을 별표 7, 별표 8에서 선택한다.

 

거. 장기요양기관기호

장기요양기관기호는 수급자가 입소하고 있는 장기요양기관기호를 기재한다.

 

너. 단가, 본인일부부담금, 청구액

1) 단가

단가는 진찰비용(초진,재진)의 산정된 단가를 기재한다.

2) 본인일부부담금

본인일부부담금은 촉탁의 진찰비용 단가에 본인부담률을 곱한 금액에서 10원 미만을 절사한 금액을 기재한다.

3) 청구액

청구액은 촉탁의 진찰비용 단가에서 본인일부부담금을 공제한 금액을 기재한다.

 

더. 진찰비용 총액, 본인일부부담금 총액, 청구액 총액

1) 진찰비용 총액

진찰비용 총액은 산정된 단가에 일수 또는 횟수를 곱하여 산출된 금액을 합산한 금액을 기재한다.

2) 본인일부부담금 총액

본인일부부담금 총액은 촉탁의 진찰비용 총액에 본인부담률을 곱한 금액에서 10원 미만을 절사한 금액을 기재한다.

3) 청구액 총액

청구액 총액은 촉탁의 진찰비용 총액에서 본인일부부담금 총액을 공제한 금액을 기재한다.