청구명세서, 심사지급통보서

〔별지 제3호서식〕 <개정 2019.1.1.>

방문요양 장기요양급여비용 청구명세서

청구 구분

□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구

기관기호

기관명칭

일련번호

성명

생년월일

장기요양 인정번호

장기요양등급

보장기관기호

보장기관명칭

수급자 구분

일반 □

의료급여 □

본인부담감경 구분

일반 □

국민기초 □

본인부담률

기타 감경 □

의료급여 □

당월급여 개시일

. . .

총 급여일수

장기요양인정 유효기간

원청구내용 ※ 보완 ․ 추가 청구 시에만 기재합니다

접수번호

일련번호

불능사유 코드

장기요양급여내용

코드

명칭

제공일

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

총 횟 수

단가

계

급여비용산정

산정총액

비율

단가

소계

장기 요양 요원

A

B

시작시간

종료시간

가족관계

친족여부

장기요양 급여비용

총액

가산 후 총액

본인일부부담금

청구액

가산 후 청구액

가산기준금

가산

점수

수급자수

가산금액

특정내용

구분코드

기재내용

〔별지 제4호서식〕 <개정 2019.1.1.>

방문목욕 장기요양급여비용 청구명세서

청구 구분

□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구

기관기호

기관명칭

일련번호

성명

생년월일

장기요양 인정번호

장기요양등급

보장기관기호

보장기관명칭

수급자 구분

일반 □

의료급여 □

본인부담감경구분

일반 □

국민기초 □

본인부담률

기타 감경 □

의료급여 □

당월급여 개시일

. . .

총 급여 일수

장기요양인정 유효기간

원청구내용 ※ 보완 ․ 추가 청구 시에만 기재합니다

접수번호

일련번호

불능사유 코드

장기요양급여내용

코드

명칭

제공일

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

총 횟수

단가

계

급여비용산정

산정총액

비율

단가

소계

장기 요양 요원

A

B

시작시간

종료시간

가족관계

친족여부

팀장급요양보호사 여부

초과사유코드

목욕제공방법

장기요양 급여비용

총액

가산 후 총액

본인일부부담금

청구액

가산 후 청구액

가산기준금

가산

점수

수급자수

가산금액

특정내용

구분코드

기재내용

〔별지 제5호서식〕 <개정 2019.1.1.>

방문간호 장기요양급여비용 청구명세서

청구 구분

□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구

기관기호

기관명칭

일련번호

성명

생년월일

장기요양 인정번호

장기요양등급

보장기관기호

보장기관명칭

수급자 구분

일반 □

의료급여 □

본인부담감경구분

일반 □

국민기초 □

본인부담률

기 타 감 경 □

의료급여 □

당월급여 개시일

. . .

총 급여 일수

장기요양인정 유효기간

원청구내용 ※ 보완 ․ 추가 청구 시에만 기재합니다

접수번호

일련번호

불능사유코드

장기요양급여내용

코드

명칭

제공일

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

총 횟수

단가

계

급여비용 산정

산정총액

비율

단가

소계

장기 요양 요원

A

B

간호사 여부

시작시간

종료시간

세부내용코드

가족여부

친족여부

방문간호지시서

요양기관기호

요양기관명칭

발급일

유효기간

의사면허번호

방문횟수(주,월)

요양기관기호

요양기관명칭

발급일

유효기간

의사면허번호

방문횟수(주,월)

장기요양 급여비용

총액

가산 후 총액

본인일부부담금

청구액

가산 후 청구액

가산기준금

가산

점수

수급자수

가산금액

특정내용

구분코드

기재내용

〔별지 제6호서식〕 <개정 2019.1.1.>

주·야간보호 장기요양급여비용 청구명세서

청구 구분

□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구

급여종류‧기관유형(급여형태)

기관기호

기관명칭

일련번호

성명

생년월일

장기요양 인정번호

장기요양등급

보장기관기호

보장기관명칭

수급자구분

일반 □

의료급여 □

본인부담감경구분

일반 □

국민기초 □

본인부담률

기 타 감 경 □

의료급여 □

당월급여 개시일

. . .

총 급여일수

장기요양인정 유효기간

원청구내용 ※ 보완 ․ 추가 청구 시에만 기재합니다

접수번호

일련번호

불능사유 코드

장기요양급여내용

코드

명칭

시간

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

총 횟 수

단가

계

급여비용 산정

산정 총액

비율

단가

소계

시작 시간

종료 시간

이동서비스

장기요양 급여비용

총액

가산 후 총액

본인일부부담금

청구액

가산 후 청구액

가산기준금

가산

점수

금액

인력추가

간호사

맞춤형

특정내용

구분코드

기재내용

〔별지 제7호서식〕 <개정 2019.1.1.>

입소시설(단기포함) 장기요양급여비용 청구명세서

청구 구분

□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구

급여종류‧기관유형(급여형태)

기관기호

기관명칭

일련번호

성명

생년월일

장기요양 인정번호

장기요양등급

보장기관기호

보장기관 명칭

수급자 구분

일반 □

의료급여 □

본인부담감경구분

일반 □

국민기초 □

본인부담률

기 타 감 경 □

의료급여 □

당월급여개시일

최초 급여개시일

총 급여일수

장기요양인정 유효기간

급여제공결과

원청구내용 ※ 보완 ․ 추가 청구 시에만 기재합니다

접수번호

일련번호

불능사유코드

장기요양급여내용

일자

코드

명칭

단가

일수

계

급여비용 산정

산정총액

시작

종료

비율

소계

장기요양 급여비용

총액

가산 후 총액

본인일부부담금

청구액

가산 후 청구액

가산기준금

가산

인력추가

간호사

야간직원

필요인력

맞춤형

점수

금액

특정내용

구분코드

기재내용

※ 특정내용에는 외출․외박 후 복귀시에는 해당 일자와 시간을, 입․퇴소 당일의 경우에는 입․퇴소 일자와 시간을 기재하여주시기 바랍니다.

 

※ 필요인력에는 2017.1.1.이전에 조리원 필요수 가산을 받은 노인공동생활가정에 한하여 2017.2.28.일까지만 기재하여주시기 바랍니다.

(다른 종별은 1.1일부터 미기재)

 

〔별지 제9호서식〕 <개정 2019.1.1.>

복지용구 장기요양급여비용 청구명세서

청구 구분

□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구

기관기호

기관명칭

일련번호

성명

생년월일

장기요양인정 관리번호

장기요양등급

보장기관기호

보장기관명칭

수급자 구분

일반 □

의료 □

본인부담감경구분

일반 □

국민기초 □

본인부담률

기 타 감 경 □

의료급여 □

당월급여개시일

총 급여일수

장기요양인정유효기간

. . .

원청구내용 ※ 보완 ․ 추가청구 시에만 기재합니다

접수번호

일련번호

불능사유코드

장기요양급여내용

일자

구입/대여

복지용구 표준코드

명칭

단가

일수(개수)

소계

시작

종료

제품코드

제조번호

장기요양급여비용 총액

본인일부 부담금

청구액

특정내용

구분코드

기재내용

 

 

〔별지 제10호서식〕 <개정 2019.1.1.>

장기요양기관(노인요양시설, 단기보호, 주․야간보호) 관리현황 통보서

기관 기호

기관명칭

급여종류· 기관유형 (급여형태)

배상책임보험

보험 회사명

상품명

보험증권번호

청약일자

유효기간 및 시간

배상책임범위

위탁 사항

구분

위탁 업체명

사업자 등록번호

위탁 시작일자

위탁 종료일자

급식 위탁

세탁물 위탁

입소자 입․퇴소현황

순 번

입․퇴소자

입․퇴소 내용

성명

생년 월일

위탁 입소

특례 입소

연계외박자

입소일시 (외박시작일)

입소 사유

퇴소일시 (외박종료일)

퇴소 사유

외박 사유

이동 서비스 여부

차량 번호

프 로 그 램 관리자

목욕 서비스 여부

치매가족휴가제 사용 여부

성명

생년월일

「장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준」 제8조에 따라 장기요양기관 관리 현황 통보서를 제출합니다. . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인)   국민건강보험공단 이사장 귀하

〔별지 제11호서식〕 <개정 2019.1.1.> 장기요양기관(방문요양, 방문목욕, 방문간호) 관리현황 통보서 기관기호   기관명칭   급여종류   배상책임보험 직종 성명 생년월일 입사일 퇴사일 보험회사명 상품명 (변경) 청약일자 보험증권번호 (변경)유효기간 및 시간 시작일 시작시간 종료일 종료시간                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       「장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준」제8조에 따라 장기요양기관 관리 현황 통보서를 제출합니다.   . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인)   국민건강보험공단 이사장 귀하 210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제12호서식〕 <개정 2019.1.1.>

장기요양기관 종사자 근무현황 통보서

기관기호

기관명칭

급여종류·기관유형 (급여형태)

급여제공 월

순 번

성 명

생년월일

직 종

근무형태

일자

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

인정기준 근무시간

총 근무

실 근무

휴가

특례내용

주 촉 탁 의 여 부

팀장급요양보호사여부

가산 간호(조무)사여부

일수

시간

일수

시간

일수

시간

출산

퇴사

합계

야간

주간

일수

시간

일수

시간

1

근무 시간

시작

종료

제외 시간

주간

야간

휴가

사유

시간

근무 인정시간

2

근무 시간

시작

종료

제외 시간

주간

야간

휴가

사유

시간

근무 인정시간

※ 야간은 오후 10시부터 다음날 오전 6시, 주간은 24시간 중 야간을 제외한 시간으로 적용함   「장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준」 제8조에 따라 장기요양기관 종사자 근무현황 통보서를 제출합니다. . .   장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인)   국민건강보험공단 이사장 귀하

 

 

〔별지 제17호서식〕 <개정 2019.1.1.>

장기요양급여비용 심사지급통보서

페이지 : /

장 귀하 기관기호 : 접수번호 : 심사차수: 지급차수: 담당자 : 전화번호 :

지급 내용

심사결정일자

은 행

예금주명

계좌번호

구분

지급일자

지급결정공단부담금 (심사결정 청구액) 판매금액 / 대여금액

본인부담 환 급 금

가지급정산금

환 수 정 산 금

공제처리

절사 금액

증감액계

송금액

체납보험료

채권 압류 및 채권양도

기타

일련 번호

수급자 성 명

수급자 구 분

생년월일

당월 급여 개시일

청 구 사 항

심 사 결 정 사 항

본인부담환급금

감 액 내 역

장기요양 인정번호

등급

총 급여 일 수

총 액

본인일부 부담금

청구액

총 액

본인일부 부담금

청구액

추가부담금

사유

감액

사유

감액

가산 후 총액

가산금액

가산 후 총액

가산금액

심 사 내 용

합계

구 분

건수

총 액

가산 후 총액

본인일부 부담금

청구액

가산 후 청구액

가산금액

본인부담환급금

구 분

건수

총 액

추가부담금

청구사항

심사조정

심사결정

심사불능

 

. . .

국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장

직인생략

〔별지 제18호서식〕 <개정 2019.1.1.>

장기요양급여비용(의료급여) 심사지급통보서

페이지 : /

장 귀하 기관기호 : 접수번호 : 심사차수: 지급차수: 담당자 : 전화번호 :

지급 내용

심사결정일자

은 행

예금주명

계좌번호

구분

지급일자

지급결정공단부담금 (심사결정 청구액) 판매금액 / 대여금액

본인부담 환 급 금

가지급정산금

환 수 정 산 금

공제처리

절사 금액

증감액계

송금액

체납보험료

채권 압류 및 채권양도

기타

일련 번호

수급자 성 명

수급자 구 분

생년월일

당월 급여 개시일

청 구 사 항

심 사 결 정 사 항

본인부담환급금

감 액 내 역

장기요양 인정번호

등급

총 급여 일 수

총 액

본인일부 부담금

청구액

총 액

본인일부 부담금

청구액

추가부담금

사유

감액

사유

감액

가산 후 총액

가산금액

가산 후 총액

가산금액

심 사 내 용

합계

구 분

건수

총 액

가산 후 총액

본인일부 부담금

청구액

가산 후 청구액

가산금액

본인부담환급금

구 분

건수

총 액

추가부담금

청구사항

심사조정

심사결정

심사불능

 

. . .

국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장

직인생략

〔별지 제20호 서식〕 <개정 2019.1.1.>

장기요양급여비용(의료급여) 정산심사결정통보서

장기요양기관기호 : 명칭 : 담당자 전화번호 : 차수 :

접수번호

일련번호

수급자 성명

생년월일

수급자 구분

보장기관기호

장기요양 인정번호

원청구 내용

등급

당월 급여 개시일

총 급여 일수

청구총액

청구본인일부부담금

청구액

본인부담 환급금 (B-E)

증 감 내 역

“

“

“

심결총액(A)

심결본인일부부담금(B)

심결청구액(C)

추가부담금 (E-B)

사유

증액

비 고

정산 내용

“

“

“

정산총액(D)

정산본인일부부담금(E)

정산청구액(F)

차감액 (C-F)

감액

합계

정산건수

증액

감액

. . .

국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장

직인생략

〔별지 제25호서식〕 <개정 2019.1.1.>

장기요양 촉탁의 진찰비용(의료급여) 심사지급통보서

장 귀하 ( 페이지 : / )

요양기관기호

접수번호

심사차수

심사결정일자

심사담당자

전화번호

지급내역

은행명

예금주명

계좌번호

구분

지급차수

지급결정 공단부담금

원천징수세액

본인부담 환급금

환수정산금

공제처리

절사 금액

당차수 실지급액

이전차수 미지급금 지급액

송금액

지급일자

세액계

소득세

지방 소득세

세액없는 환수금 상계액

귀속년도 동일 환수금 상계액

귀속년도 상이 환수금 상계액

채권 압류 및 채권양도

기타

지급 차수

해당 시·도 명칭

장기요양 급여비용(의료급여) 심사결정사항

장기요양 급여비용(의료급여) 지급결정사항

예탁부족 미지급금

당차수 실지급 결정액

이전차수 미지급금 지급액

건수

총액 (총 의료급여비용)

본인부담금

청구액 (기관부담금)

본인부담 환급금

추가부담금

절사금액

기관부담금

본인부담 환급금

합계

일련 번호

수급자 성명

수급자 구분

생년월일

당월급여 개시일

청구사항

심사결정사항

본인부담 환급금

감액내역

장기요양 인정번호

등급

총 급여 일 수

촉탁의 진찰비용총액

본인일부 부담금

청구액

촉탁의 진찰비용총액

본인일부 부담금

청구액

추가부담금

사유

감액

심 사 내 용

합계

구분

건수

촉탁의 진찰비용 총액

본인일부 부담금

청구액

본인부담환급금

구분

건수

총액

추가부담금

청구사항

심사조정

심사결정

심사불능

※ 본 지급내역통보서는 소득세법 제144조에 의한 원천징수영수증에 갈음한 자료입니다. (원천징수대상 요양기관에 한함.)

. . .

국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장

직인생략