좌심방이 폐색술(left atrial appendage occlusion)

좌심방이 폐색술(left atrial appendage occlusion)

심방세동은 뇌졸중의 주요원인이며, 고위험군의 환자(고령, 고혈압, 심부전, 당뇨병, 여자, 혈관질환, 승모판 협착증, 기계판막)에서는 항응고제의 투여가 필수적이다.

심방혈전의 약90%는 좌심방이에서 발견되는것으로 좌심방이를 수술적으로 제거하거나 막는것이 와파린의 사용을 피할수 있는 대안치료이지만, 개흉술에 대한 위험성 및 거부감, 수술로 막은 부위가 새는 문제점 등으로 널리 이용되지 않습니다.

비판막성 심방세동의 치료방침에서는 항응고치료의 금기증이 있거나 와파린 또는 NOAC(New Oral Anticoagulant, direct thrombin inhibitor  또는 factor Xa inhibitor)의 금기증이 있거나 복용하기 힘든경우 좌심방이 폐색을 권고하고 있습니다.

[적응증]

1.항 응고제 조절에도 불구하고 반복적인 허헐성 뇌졸중이 발생하며, 색전증의 다른 원인이 배제된 경우

2.과거 뇌출혈

3.원인미상, 또는 장혈관이형성증에 의한 출혈 또는 내시경적 치료로 불가능한 반복적인 장 출혈

4.조절되지 않는 고혈압, 뇌미세출혈, 뇌아밀로이드혈관병증 과 같은 동반된 질환

5.NOAC(New Oral Anticoagulant)를 복용하기 힘들거나 (위장관장애) 금기인 경우(Creatinine Clearance<30ml/min)

6.관상동맥 질환 등으로 두가지의 항혈소판제를 지속적으로 복용해야하며, 경구 항응고제 투여시 출혈의 위험이 높은 경우

※ 비판막성 심방세동, 전신색전증의 고위험군,와파린 사용중 출혈(뇌출혈 등)으로 경구항응고제를 사용 할 수 없는 환자군에서 안전성과 효과를 기대할수 있다.

-와파린 등 항응고제를 사용할 수 없는 심방세동 환자를 위한 ‘경피적 좌심방이 폐색술(Percutaneous Left Atrial Appendage Occlusion)’이 조건부 선별급여(본인부담 80%) 적용.

-고령, 만성질환, 뇌졸중 기왕력이 있는 환자로 항응고제를 평생 약물 복용을 해야 하는 부담이 있고 출혈성 부작용이 많이 발생하는 등 장기적인 효과를 기대하기 어려운 경우에는 경피적 좌심방이 폐색술 시행.

-보건복지부는 급여를 결정. 이후 건강보험심사평가원은 곧바로 실시기관 모집하는 등 후속조치 실시.

-심평원은 경피적 좌심방이 폐색술을 실시할 수 있는 시설, 인력, 장비 등  요건을 갖춘 의료기관 모집 .

-경피적 좌심방이 폐색술을 시행하려는 의료기관은 ▲최근 2년간 중격천자(Septal Puncture)를 하는 심장 중재적 시술 25건 이상 시행 ▲순환기내과 세부전문의와 심혈관 수술 경험이 있는 흉부외과 전문의 상근 ▲시술 장소는 시술 중 경식도 심초음파검사와 응급개심술이 가능한 면적이어야 하며 투시장비를 갖춰야 한다.

-경피적 좌심방이 폐색술은 순환기내과 세부전문의 2인(심초음파전문의 1인 포함)이상, 신경과 전문의 1인 이상, 흉부외과 전문의 1인 이상의 협의진료 결과에 근거해 시술해야 급여 인정.

-적응증은 비판막성 심방세동 환자 중 ‘CHA2DS2-VASc’ 2점 이상이면서 장기적 항응고요법이 어려운 경우, 적절한 항응고요법 중 뇌졸중이 발생한 경우로 한정.

-심평원은 실시기관 승인 결정에 필요한 경우 신청기관 및 관련학회 등에 기한을 정해 자료제출을 요청하거나 요양기관 현지방문을 하여 확인할 수 있다

시술기관으로 승인되면 환자별로 시술 결정 사유, 합병증 발생유무 등에 대한 임상자료를 30일 이내 제출해야 한다. 승인기간은 1년으로 향후 갱신 절차도 진행.

[CHA2DS2-VASc score]

□ congestive heart failure( or left ventricular systolic dysfunction)

□ hypertension: blood pressure consistently above 140/90mmhg(or treated hypertension on medication)

□ Age >75years

□ Diabetes Mellitus

□ Prior Stroke or TIA or thromboembolism 

□ Vascular disease(e.g.peripheral artery disease, myocardial infarction, aortic plaque)

□ Age 65-74 years

□ Sex category(i.e.female sex)

CHA2DS2 score는 심방세동환자의 뇌졸중 위험을 판단하기 위한 점수로서

C(congestive heart failure, 울혈성 심부전)

H(hypertension,고혈압)

A(Age :75세 이상 나이)

D(Diabetes Mellitus :당뇨병)

S(Prior Stroke or TIA or thromboembolism  :인전 뇌졸중이나 일과성허혈 또는 혈전색전증의 기왕력)의 앞글자를 따서 만든것이며 뇌졸중 기왕력은 2점이라서 s2이고 나머지는 1점이다.

CHA2DS2-VASc score는 이전의 CHADS2-score를 보완하기 위해 만들어 졌다.

좀더 세밀하게 다양한 뇌졸중 위험요인을 고려하게 만들어졌고 뇌졸증기왕력에 2점 및 나이에도 2점이 추가되었다.

결과의 임상적 이용은 아래와 같고 와파린과 같은 경구용 항 응고제 처방에 아래 결과를 참고.

점수	결과
0점 또는 1점 여성	뇌졸중 위험 낮음
1점 남성	뇌졸중 위험 중간, 경구용 항응고제 치료를 고려(should be considered)
2점 이상	뇌졸중 위험 높음, 경구용 항응고제 치료를 권장함(is recommended)