2018-65호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서서식 및 작성요령 고시 일부개정

2018-65호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서서식 및 작성요령 고시 일부개정
등록일 : 2018-03-30/  담당자 : 노호영( ☎ 044-202-2735 )/ 담당부서 : 보험급여과
 제·개정 구분 :  일부개정 / 분류 : 고시/ 제·개정일 : 2018-03-30/ 발령번호 : 2018-065호
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보건복지부 고시 제2018–65호
「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2018-24호, 2018. 2. 5.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.
2018년 3월 29일
보건복지부장관
「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」
일부개정

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.

요양급여비용심사청구서(별지 제20호 서식)의 주2항 중 “보훈감면환자(60%):6, 보훈국비환자(상이처, 무자격자):7”을 “보훈감면환자(60%):6, 보훈감면환자(90%):J, 보훈국비환자(상이처, 무자격자):7”로 한다.

별첨 1 Ⅰ. 2. (4) 1) 명세서 일반내역의 공상 등 구분, 보훈청구액을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
공상 등 구분	an(1)	40	처방조제시 수진자의 요양급여비용이 공상 또는 보훈대상자의 요양급여비용에 해당하는 경우 ▪공상 등 구분하여 기재 0: 무 1: 공상 3: 보훈감면환자(30%) 4: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(건강보험 또는 의료급여 수급권자) 단, ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣ 제9조 단서의 일부본인부담대상 전상군경등에 해당하는 경우 5: 보훈감면환자(50%) 6: 보훈감면환자(60%) 7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(상이처, 무자격자) 8: 군인가족, 예비역장군 및 대령, 창군 및 6‧25참전요원의 군 요양기관이용시 9: 군인, 군무원의 군 요양기관이용시 C: 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자 E: 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 F: 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 G: 긴급복지 의료지원대상자 H: 희귀난치성질환 지원대상자 J: 보훈감면환자(90%)
보훈청구액	n(10)	198	다음의 보훈국비환자 또는 보훈감면환자인 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈국비환자인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액, 보훈 본인일부부담금 및 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액을 기재 - 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우 요양급여비용총액 1에서 국가부담금(30%, 50%, 60%, 90%)을 기재

별첨 2 Ⅱ. 1. (6) 1)명세서 일반내역의 공상 등 구분, 보훈청구액의 항목설명란을 각각 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
공상 등 구분	X	0: 무 1: 공상 3: 보훈감면환자(30%) 4:보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(건강보험 또는 의료급여 수급권자) 단, ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣ 제9조 단서의 일부본인부담대상 전상군경등에 해당하는 경우 5: 보훈감면환자(50%) 6: 보훈감면환자(60%) 7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(상이처, 무자격자) 8: 군인가족, 예비역장군 및 대령, 창군 및 6.25 참전요원의 군 요양기관 이용시 9: 군인, 군무원의 군 요양기관 이용시 C: 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자 E: 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 F: 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 G: 긴급복지 의료지원대상자 H: 희귀난치성질환 지원대상자   J: 보훈감면환자(90%)
보훈청구액	9(10)	다음의 보훈국비환자 또는 보훈감면환자인 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈국비환자인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액, 보훈 본인일부부담금 및 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액을 기재 - 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우 요양급여비용총액 1에서 국가부담금(30%, 50%, 60%, 90%)을 기재

별첨 3 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호부터 별지 제20호까지의 서식)의 제8호 자목을 다음과 같이 한다.
자. “보훈청구액”란은 보훈위탁진료 요양기관(동일한 기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 약국)의 보훈국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액, 보훈 본인일부부담금 및 건강보험 100분의100본인부담총액을 제외한 금액을 기재하고, 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우 요양급여비용총액 1에서 국가부담금(30%, 50%, 60%, 90%)을 기재한다.

별첨 3 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호부터 별지 제20호까지의 서식)의 제9호 나목을 다음과 같이 한다.
나. 보훈 국비환자 또는 감면환자 등의 진료(조제)분인 경우 명세서 ‘공상 등 구분’란에 반드시 해당 구분자를 기재하여 청구하여야 한다.
      ▪ 공상 등 구분자
         1: 공상,   3: 보훈감면환자(30%)
         4: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(건강보험 또는 의료급여 수급권자)
           단, 약국은 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣ 제9조 단서의 일부본인부담대상 전상군경등에

           해당하는 경우
         5: 보훈감면환자(50%),       6: 보훈감면환자(60%)
         7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(상이처, 무자격자)
         8: 군인가족, 예비역 장군 및 대령, 창군 및 6․25참전요원의 군 요양기관 이용시
         9: 군인, 군무원의 군 요양기관 이용시
         C: 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자
         E: 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자
         F: 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자
         G: 긴급복지 의료지원대상자
         H: 희귀난치성질환 지원대상자
         J: 보훈감면환자(90%)  
        ※ 단, ‘3’, ‘5’, ‘6’, ‘J’은 약국에서만 기재하며, 약국은 보훈 국비환자의 경우 ‘4’ 또는 ‘7’을 기재

별표 8 제1호 MT007 및 MT038의 설명란을 다음과 같이 하고, MT043의 특정내역 기재형식란과 설명란을 다음과 같이 한다.

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT007	DRG 세부내역 (**)	X(3)/ccyymmdd/X/X(9)/9(10) /9(5).V9(2)/9(3)/9(10)/X(200) /X(1)/X(100)	질병군(DRG) 요양급여비용명세서에서 “상대가치점수표 제2편 제1부 5호”에 따라 질병군(DRG) 요양급여비용총액 1에 추가로 금액을 산정하는 식대, 외과전문의 가산, 초음파검사(급여대상), 4인실 또는 5인실 이용시 추가비용과 상급종합병원 1인실 이용에 따른 제외금액, 질병군 급여 항목(풍선 소장내시경검사 등), 마취통증의학과전문의 초빙료, 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술외에 실시한 수술, 의료질평가지원금, 전문병원 관리료 등, 응급의료행위 가산 수가, 통증자가조절법(PCA) 급여대상, 감염예방‧관리료, 야간전담간호사 관리료, 입원환자 안전관리료, 고위험임산부 집중치료실 이용시 추가비용, 고위험임산부 집중관리료 및 보훈 100분의100본인부담․비급여(보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분만 해당), 건강보험 100분의100본인부담, 100분의100미만 총액을 산정하는 100분의50 본인부담, 100분의80 본인부담, 100분의30 본인부담, 100분의90 본인부담의 세부 내역을 기재(1일 투여량은 소수셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재하며, 금액은 원미만 4사5입하여 기재)   내역구분/투여(실시)일자/코드구분/코드/단가/1일투여량(실시횟수)/총투여일수(실시횟수)/금액/준용명/면허종류/면허번호 - 면허종류․면허번호는 초음파검사, 마취통증의학과전문의 초빙료, 권역외상센터에서 중증외상환자의 응급의료행위 가산 수가를 산정한 경우 기재 - 초음파검사 급여대상은 ”SON“, 100분의80 본인부담은 “SEB“에 기재 - 캡슐내시경검사비용의 본인일부부담은 “ADD“, 100분의 80 본인부담은 ”SEB“에 기재 - 통증자가조절법(PCA) 급여대상은 “PCA“, 급여대상 이외는 “SEB“에 기재 - 응급의료행위 가산 수가의 경우 준용명에 수술‧처치‧ 마취료 등 응급의료행위의 실시 시각(ccyymmddhhmm) 기재   ※ 내역구분 ․식대인 경우 “EAT“ ․외과전문의 가산 해당 항목인 경우 “SUR“ ․보훈 국비환자 100분의100인 경우 “100“ ․보훈 국비환자 비급여인 경우 “NOP“ ․건강보험 100분의100 본인부담 “ALL“ ․초음파검사(급여대상)의 경우 “SON“ ․100분의50 본인부담의 경우 “SEA“ ․100분의80 본인부담의 경우 “SEB“ ․100분의30 본인부담의 경우 “SED“ ․100분의90 본인부담의 경우 “SEE“ ․4인실 또는 5인실을 이용한 경우 “ADM“ ․상급종합병원의 1인실을 이용한 경우 “SIN“ ․질병군 급여 항목의 경우 “ADD“ ․마취통증의학과전문의 초빙료의 경우 “ANE“ ․질병군 주된 수술외에 실시한 수술의 경우 “COP“ ․의료질평가지원금의 경우 “EVA“ ․전문병원 관리료 등의 경우 “SPE“ ․응급의료행위 가산 수가의 경우 “EME“ ․통증자가조절법(PCA) 급여대상의 경우 “PCA“ ․감염예방‧관리료의 경우 “INF“ ․야간전담간호사 관리료의 경우 “NIG“ ․입원환자 안전관리료의 경우 “SAF“ ․고위험임산부 집중치료실 입원료 등의 경우 “HIG“
MT038	보훈 본인부담 구분코드 (의료기관 및 약국) (*)	X(1)	· 삭제 · 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」제5조제1항에 단서 및 제9조 단서의 일부본인부담대상 전상군경 등에 해당하는 경우 ‘2’를 기재 · 의료기관에서 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」제6조제1항에 따라 본인부담금액의 10/100, 40/100, 50/100, 70/100을 부담하는 보훈감면환자에 해당하는 경우 ‘9’ ‘4’, ‘5’, ‘7’을 기재
MT043	국가재난 의료비 지원 대상유형	9(1)/X(2)	대형사고, 자연재해, 전쟁 등으로 인한 재난발생 시 정부의 의료비지원이 있는 경우 아래의 지원 유형을 참조하여 ‘유형코드/유형상세코드’ 형태로 기재 <지원 유형> 지원유형 유형코드 유형상세 유형상세코드 특별재난 1 - - 전상자 2 - - 기타 3 밀양화재 01

부  칙

제1조(시행일) 이 고시는 2018년 4월 1일부터 시행한다.
제2조(공상 등 구분과 보훈청구액에 관한 적용례) 별지 제20호 서식, 별첨 1 내지 별첨 3의 개정규정은 2018년 1월 1일 이후 진료분부터 적용한다.
제3조(특정내역 구분코드의 적용례) ① 별표 8 제1호 명일련 단위 중 MT007란의 개정규정은 2018년 4월 1일 이후 진료분부터 적용한다.
 ② 별표 8 제1호 명일련 단위 중 MT038란의 개정규정은 2018년 4월 1일 이후 청구하는 2018년 1월 1일 이후 진료분부터 적용한다.
 ③ 별표 8 제1호 명일련 단위 중 MT043란의 개정규정은 2018년 1월 26일 이후 진료(조제)분부터 적용한다.
(별지 제20호서식)

서 식 번 호

Ｇ

Ｉ

2

1

요양급여비용명세서 □건강보험 □보훈공단

요 양 기 관

등록번호

기 호

증번호

가 입 자 성 명 (세 대 주 성 명)

공상등 구분

명 칭

수 진 자 성 명

주민등록번호

-

상병분류기호

특정기호

면허종류

면허번호

처방전발급기관 기 호

처방전발급번호

사용기간

조제투약일

투약일수

비 고

일

구 분

약가(I)

조제료등(II)

조 제 투 약 내 역

1. 약 제 비

①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료

원 원 원

원 원   원

코 드

약품명

조제 구분

단가

1회 투약량 (1항 해당)

1일 투약횟수 또는 실시횟수

총 투약일수 또는 실시횟수

금액(원)

면허 종류

면허 번호

처 방 내 역

코드 (일반명코드 또는 제품명코드)

약 품 명 (일반명 또는 제품명)

1회 투약량

1일 투약횟수

총 투약일수

비 고

⑤소 계(①～④)

원

⑥의약품관리료

원

A. 100분의100미만 본인부담 1

①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분

원 원 원

원 원 원

④소 계(①～③)

원

B. 100분의100미만 본인부담 2

①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분

원 원 원

원 원 원

④소 계(①～③)

원

U. 건강보험100분의100 본인부담

①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분

원 원 원

원 원 원

④소 계(①～③)

원

V. 보훈 등 100분의100 본인부담 약제비

①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분

원 원 원

원 원 원

④소 계(①～③)

원

W. 비급여 약제비

①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료

원 원 원

원 원   원

⑤소 계(①～④)

원

특정내역

⑥의약품관리료

원

보훈 등 100분의100 본인부담 약제비 총액

※ 심 사 내 역

구분

코드

조정금액

Ⅰ.Ⅱ

구분

코드

조정금액

Ⅰ.Ⅱ

비급여 약제비 총액

2. 소계

5. 요양급여비용총액 1

6. 본인일부부담금

7. 지원금

8. 청구액

9. 요양급여비용총액 2, 진료비총액

10. 보훈청구액

11. 건강보험 100분의100본인부담금총액

12. 보훈본인일부부담금

감Ⅰ

감Ⅰ

13. 100분의100미만 총액

감Ⅱ

감Ⅱ

14. 100분의100미만 본인일부부담금

15. 100분의100미만 청구액

증Ⅰ

증Ⅰ

16. 100분의100미만 보훈청구액

증Ⅱ

증Ⅱ

일련번호

※ 심사조정

수진자 일련번호

-

계

계

주 : 1. ※란은 심사기관에서 기재합니다.
     2. 공상 등 구분란은 해당번호(공상:1, 보훈감면환자(30%):3, 보훈국비환자(건강보험):4, 보훈감면환자(50%):5, 보훈감면환자(60%):6. 보훈감면환자(90%):J, 보훈국비환자(상이처, 무자격자):7, 군인가족 등:8, 군인 등의 군요양기관이용시:9)를 기재합니다.
     3. 조제투약내역의 조제구분란은 해당번호(대체:1, 수정:2, 변경:3, 저가대체:4, 성분처방:5, 저가대체 가산금:9)를 기재합니다.
     4. 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따른 “보훈 국비환자”의 처방 조제분인 경우에만 V항(보훈 등 100분의100 본인부담 약제비), W항(비급여 약제비)을 기재합니다.