건강보험제도 소개
▶ 목적
국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있습니다.(국민건강보험법 제1조)
▶ 체제
헌법------------------------헌법 제34조
법--------------------------국민건강보험법
명령------------------------대통령령(국민건강보험법시행령)
보건복지부령(국민건강보험법시행규칙)
국민건강보험요양급여의 기준에 의한 규칙
요양급여비용중 약제비 지급규칙
행정규칙--------------------요양급여비용 심사지급 업무처리기준▒▒
행위.치료재료 등의 결정 및 조정기준
약제의 결정 및 조정기준
요양급여의 적정성 평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준
행정규칙(고시,예규,훈령,지시 등) 위에 명령 (대통령명,보건복지부령)이 있고 그위에 법(국민건강보험법)이 있고 그위에 헌법(헌법제34조)가 존재한다
▶연혁
의료보험법 개정 | ||
연도 | 의료보험법 제정(1963) | 자영자제도 |
1963 | 300인 이상 사업장 임의적용 근거마련 | |
자영자에 대한 임의적용 근거 마련 | ||
1970 | 500인 이상 사업장 당연 적용 | |
1979 | 공무원 및 사립학교 교직원 당연 적용 300인이상 사업장 당연적용 | |
1981 | 100인 이상 사업장 당연 적용 | 지역의료보험 1차 시범사업실시 (홍천,옥구,군위)직종 의료보험조합 설립 |
1982 | 16인 사업장 당연적용 | 지역의료보험 2차 시범사업실시 (강화,보은,목포) |
1988 | 5인이상 사업장 당연적용 | 농어촌 지역 자영자 당연 적용 |
도시지역 자영자 당연 적용 | ||
| 1989 | 전국민 의료보험 달성(1989) | |
| 1998 | 국민의료보험법 제정(공무원 및 사립학교 교직원 의료보험 및 지역의료보험 통합) | |
| 1999 | 국민건강보험법 제정(보험자의 단일화) (공무원 및 사립학교 교직원 의료보험 및 지역,직장 의료보험 통합) | |
| 2000 | 국민건강보험법 시행(2000.7.1) | |
건강보험심사평가원 | 국민건강보헌공단 | |
건강보험제도 연혁
▶특징
▣ 가입자의 범위
* "국내에 거주하는 국민"을 이 법의 적용대상인 가입자 등으로 규정하고 있습니다.
* 의료급여법에 따른 의료급여 수급권자, 국가유공자의예우및지원에관한법률에 따른 국가유공자중 의료보호
를 받는 자는 제외합니다.
※ 피부양자는 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이 없는 자로 다음사항에
해당되는 자를 말합니다.
- 직장가입자의 배우자
- 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함한다)
- 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함한다) 및 그 배우자
- 직장가입자의 형제ㆍ자매
▣ 특징
* 요양급여는 피보험자 및 피부양자의 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대하여 실시하며, 요양급여의 종류는 진찰ㆍ
검사, 약제ㆍ치료재료의 지급, 처치ㆍ수술 기타의 치료, 예방ㆍ재활, 입원, 간호, 이송 입니다.
* 요양급여비용의 산정
- 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정하며 계약
기간은 1년입니다.
- 계약은 계약기간의 만료일 전 3월 이내에 체결하여야 하며, 그 기한 내에 계약이 체결되지 아니하는 경우
보건부장관이 심의조정위원회의 심의를 거쳐 요양 급여비용을 정합니다. 보건복지부장관이 정하는 요양
급여비용을 계약으로 정한 요양급여비용으로 간주합니다.
* 요양급여비용의 청구 및 지급
- 청구기관 : 건강보험심사평가원
- 지급기관 : 국민건강보험공단
- 국민건강보험요양급여기준에 관한 규칙 제8조제1항에서는 비급여대상을 제외한 일체의 사항을 요양급여
대상이라고 규정하고 있으며, 제9조에서는 비급여대상기준과 구체적인 항목을 나열하고 있습니다.
건강보험제도발전과정
▶ 임의보험사업기
▣ 1963. 12. 16. 국가재건최고회의에서 의료보험법 제정
*조합 임의설립(300인 이상 사업장)국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있습니다.(국민건강보험법 제1조)
▣ 1970. 08. 07. 의료보험법 개정(법률 제2228호)
*전국민 대상으로 적용 대상범위 확대
*근로자는 조합방식에 의한 강제 적용
*군인, 공무원에 대한 의료보험의 운영 합리화를 위해 의료보험금고제도 설치
*자영자는 조합방식에 의한 임의적용
*의료보험조합의 상호친선과 운영 합리화를 위하여 의료보험조합중앙연합회 설치
*보험재정의 안정을 기하기 위하여 보험료 강제징수 규정 신설
▶ 피용자 의료보험실시
▣ 500인 이상 사업장에 대한 의료보험 실시
*1976. 12. 22. 의료보험법 전면 개정(법률 제2942호) 지역주민에 대하여는 제2종 임의적용 의료보험을 실시
조합의 보험재정 위험을 보장하고, 의료시설, 복지시설을 설치 운영하도록 의료보험협의회 설치
제1종 피보험자 보험료율 변경(1,000분의 30 내지 1,000분의 80)
서울특별시, 부산시 및 도에 의료보험심사위원회 설치
*1977. 01. 13. 전국의료보험협의회 발기인 총회 개최
전국의료보험협의회 설립
*1977. 07. 01. 1종 의료보험조합(486개 조합 설립) 업무개시
500인 이상 사업장 의료보험 실시
▣ 공무원 및 사립학교교직원 의료보험 도입
*1977. 12. 31. 공무원및사립학교교직원의료보험법 제정(법률 제3081호)
*1978. 08. 11. 공ㆍ교의료보험관리공단 설립
▣ 1979. 04. 17. 의료보험법 개정(법률 제3166호)
*요양취급기관지정 개선(지정 받은 의료기관 또는 약국의 개설자는 정당한 이유 없이 거부 못함)
*보험료 납부기한 내 미납 시 100원에 1일 6전의 비율로 연체금 징수 연체금 징수
*부당진료 내용에 대한 벌칙강화(부당진료내용에 대하여 1년 이하의 면허자격정지처분)
▣ 1979. 01. 01. 공무원 및 사립학교교직원 의료보험 업무 개시
▣ 1979. 07. 01. 300인 이상 사업장 의료보험 당연적용 (전국 61개 지구로 구분하여 공동조합설립)
▣ 1981. 01. 01. 100인 이상 사업장 의료보험 당연적용 (16인 이상 사업장 임의가입)
▶자영자 의료보험실시
▣ 1987. 12. 04. 의료보험법 개정(법률 제3986호)
농ㆍ어촌지역의료보험 시범사업확정
제2종 의료보험조합 관할지역 확정(지역조합의 관할지역을 시, 군, 구로 한정)
피부양자 범위 확대(피부양자 범위에 시부모 등 포함)
직종의료보험조합 설립의 법적 근거 마련
▣ 1988. 01. 01. 농ㆍ어촌 지역의료보험 전국확대 실시
▣ 1989. 07. 01. 도시지역의료보험 전국적 실시(전국민 의료보장 실현)
▣ 1994. 01. 07. 의료보험 전문개정
직종 및 임의조합에 관한 관계조항 삭제
용어 개정(요양취급기관을 요양기관으로)
요양급여기간 연장(65세 이상의 노인에 대하여는 30일간 연장하여 210일로 함)
분만급여 대상자 확대(피보험자 및 피부양자 모두 분만급여 실시)
보험료율 변경(보수의 3~8%에서 2~8%로 조정)
▣ 1995. 08. 04. 의료보험법 개정(법률 제4972호)
요양급여기간 제한 해제 (65세 이상의 노인 및 등록 장애인 등의 요양급여에 대한 제한 철폐)
요양급여비용 청구부정에 대한 법적 근거 강화
질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여를 실시하기 위해 건강진단 사업의 법적 근거 마련
▶ 의료보험 통합기
▣ 1995. 08. 04. 의료보험법 개정(법률 제4972호)
지역의료보험과 공무원및사립학교교직원의료보험관리공단 통합 (국민의료보험관리공단)
진료권 일원화
▣ 1995. 08. 04. 의료보험법 개정(법률 제4972호)
지역의료보험과 공무원및사립학교교직원의료보험관리공단 통합 (국민의료보험관리공단)
진료권 일원화
▣ 1997. 12. 31. 의료보험법 개정(법률 제5489호)
국민의료보험법 제정으로 인해 의료보험법상 피보험자대상자 조정 (의료보험법의 피보험대상자를 사업장의 근로자인 피보험자와 그 피부양자로 한정)
심사ㆍ지급기관에 대한 독립성과 전문성 보장에 대한 근거 마련
급여의 제한 사유 중 보험료 체납 등으로 인한 일부 사유 삭제
▣ 1998. 06. 03. 의료보험법 개정(법률 제5548호)
임의계속 피보험자에 대한 보험료부담 등 별도 조항 신설
외국인에 대한 특례조항 개정 (근로자의 수가 상시 5인 이상인 사업장 근무 외국인으로 확대하여 외국인 근로자에 대한 의료보장을 강화)
▣ 1998. 10. 01. 1차 의료보험 통합(국민의료보험법 시행)
공무원및사립학교교직원의료보험 및 지역의료보험 통합(227개)
국민의료보험관리공단 발족
▣ 1999. 02. 08. 의료보험법 개정(법률 제5857호)
요양기관에 대한 내용 전문 개정
요양기관 지정제도에 대한 근거 조항 삭제
과징금 등 개정
(사위ㆍ기타 부당한 방법으로 보험자 등에 요양급여비용을 부담하게 한 때 및 허위보고 등이 있을 시 2년 이내의 업무정지 처분이나 부당부담금액의 5배 이하의 과징금 부과토록 개정)
▣ 1999. 02. 08 국민건강보험법 제정(법률 제5854호, 2000. 01. 01. 시행)
질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ재활 확대
심사평가기관의 신설(건강보험심사평가원)
보험자의 단일화(국민건강보험공단)
요양급여비용의 '계약제'도입
▣ 1999. 12. 31 국민건강보험법 개정(법률 제6093호)
직장ㆍ지역 가입자의 한시적 보험재정 구분 계리(2001.12.31.)
국민건강보험법의 시행 연기(2000. 07. 01. 시행)
▶ 건강보험시대
▣ 2000. 07. 01. 제2차 의료보험 통합, 국민건강보험법 시행(법률 제6093호)
건강보험심사평가원 설립 및 업무개시
공무원및사립학교교직원의료보험 및 지역ㆍ직장의료보험 통합
단일 보험자 국민건강보험공단 설립 및 업무개시
의약분업 실시
▣ 2000. 12. 29. 국민건강보험법 개정(법률 제6320호)
직장가입자에 5인 미만 사업장 근무자 포함(2001. 07. 01. 시행)
▣ 2001. 01. 19. 국민건강보험법 개정(법률 제6618호)
직장ㆍ지역 가입자의 한시적 보험재정 구분계리 연장(2003. 06. 30.) 국민건강보험재전건전화특별법 제정(법률 제6620호)
보험재정에 대한 정부지원 근거 마련)
건강보험정책심의위원회의 설치(보험재정과 보험수가에 관한 사항 심의)
▣ 2002. 12. 18. 국민건강보험법 개정(법률 제6799호)
의약품관련 요양급여비용을 의약품공급자에게 직접 지불할 수 있도록 한 조항 삭제
요양급여 대상여부 확인신청제도를 마련, 건강보험심사평가원에서 운용토록 함
▣ 2003. 07. 01. 건강보험재정통합
국민건강보험법(법률 제6618호)에 의거 직장가입자, 지역가입자의 보험재정 통합
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