자동차보험 심사제도

▶ 자동차보험 심사개요

의학적 전문성에 기초한 체계적이고 일관성 있는 자동차보험 진료비 심사를 통해 국민을 의학적으로 보호

하고, 심사결과에 대한 의료기관의 수용성을 높이기 위해 보험회사와 공제조합의 자동차보험 진료비 심사업무를 위탁받아 건강보험심사평가원에서 2013년 7월부터 수행하고 있습니다.

▶ 위탁배경

1. 2009년 11월 심사위탁권고(국민권익위원회)

  - 일부 의료기관 및 환자의 도덕적 해이 발생

  - 보험회사 자체심사,전문성.객관성 미흡

2. 2010년 12월 종합대책 마련

  - 금융위 주관, 정부합동 종합대책 마련

  - 자동차보험 진료비 심사 심평원 위탁 합의

3. 2012년2월 법적 근거 마련

  - 자동차보험 상설협의회, 제도개선 TF등 운영

  - 자동차손해배상보장법 개정추진(12조의2신설)  

※ 2010년 12월 공정사회를 향한 자동차보험 개선대책

자동차보험 진료비 심사를 건강보험심사평가원에 위탁하여 허위.과잉진료 및 진료비 분쟁을 예방하도록 전부6개부처가 합의[국토교통부, 금융위원회,보건복지부,공정거래위원회,금융감독원,경찰청]

▶ 법적근거

▣ 자동차손해배상보장법 제12조의 2(업무의 위탁)
보험회사 등은 제12조의제4항에 따라 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가의 심사ㆍ조정 업무 등을 대통령령으로 정하는 전문심사기관에 위탁할 수 있다. (2012.2.22 신설)

▣ 자동차손해배상보장법 시행령 제11조의 2(자동차보험진료수가 전문심사기관)
“대통령령으로 정하는 전문심사기관”이란「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원을 말한다.

▣ 국민건강보험법 제63조 제1항(심사평가원의 업무 등)제5호
 ＊ 제1항. 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다.
  * 5호. 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무

▣ 자동차손해배상보장법 시행규칙 제6조의 2(자동차보험진료수가의 청구) 등

▶ 심사의 기준

▣ 자동차보험진료수가에 관한 기준 (국토교통부장관 고시 제2016-418호, 2016. 6. 27.)

자동차손해배상 보장법 제15조에 의한「자동차보험 진료수가에 관한 기준」
  * 보건복지부장관이 의학적으로 보편ㆍ타당한 방법ㆍ범위 및 기술 등 으로 인정한 진료기준(건강보험기준)
  * 건강보험기준과 달리 적용하는 사항: 별표 1
  * 건강보험기준에서 요양급여로 정하지 않았거나 달리 정한 사항: 별표 2
  * 고용노동부장관이 고시한「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」의 별표 ‘산재보험에서 추가로 인정

    하는 요양급여의 범위 및 비용 산정기준’

▶ 자동차보험 진료비 심사 관련기관

건강보험심사평가원을 중앙에 두고 국토교통부, 손해보험협회, 금융위원회, 분쟁심의회, 공정거래위원회, 기타 13개 보험회사, 6개 공제조합등이 상호 협력하고 있음

▶ 자동차보험진료수가 청구-심사-지급 업무흐름도

▣「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」(국토교통부 고시 제 2015-407호, 2015. 6. 23.)

의료기관이 자동차보험 진료비를 심사평가원으로 청구하고 그 결과에 따라 보험회사 및 공제조합이 진료비를 지급합니다.

의료기관이 자동차보험 진료비를 심사평가원으로 청구하고 그 결과에 따라 보험회사 및 공제조합이 진료비를 지급, 이의제기는 심사결과 통보일로부터 25일 이내 가능.

청구매체

◎ 청구매체의 종류
-자동차보험 진료수가는 정보통신망(진료비청구포털서비스)을 이용한 전산청구가 원칙입니다. 다만 고시 시행일(2013.5.8) 기준으로 요양급여비용을 정보통신망 이외의 방법으로 청구하는 의료기관 또는 요양급여비용 청구실적이 없는 의료기관은 서면청구가 가능합니다.

◎ 법적 근거
국토교통부 고시「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」제6조

◎ 진료수가 청구매체 신청 방법
* 전산청구(진료비청구포털서비스) 신청서 제출
-요양급여비용을 서면 이나 디스켓으로 청구하는 의료기관 또는 요양급여비용의 청구 실적이 없는 의료기관이 자동차보험 진료수가를 정보통신망으로 청구하고자 할 때에는 전산청구 신청서를 제출하여야 합니다.
-요양급여비용과 동일한 방법으로 자동차보험 진료수가를 청구할 경우에는 전산청구신청서 제출을 생략할 수 있습니다.
* 전산청구(진료비청구포털서비스) 신청서 (한글서식)
===전산청구 신청서 다운로드

◎ 진료수가 청구매체 변경 방법
* 전산청구(진료비청구포털서비스) 변경신청서 제출
-요양급여비용을 포털서비스로 청구하는 의료기관이 자동차보험 진료수가를 EDI로 청구하고자 하거나 요양급여비용을 EDI로 청구하는 의료기관이 자동차보험 진료수가를 포털서비스로 청구하고자 할 때에는 전산청구 변경신청서를 제출하여야 합니다.
* 전산청구(진료비청구포털서비스) 변경 신청서 (한글서식)
==전산청구 변경 신청서 다운로드

청구시기

◎ 입원건
정보통신망(진료비청구포털서비스)

◆ 30일 이내 입원: 퇴원일이 속한 다음 달 초일부터 월별로 청구하거나 퇴원일이 속한 날의 다음주 월요일부터 청구 가능합니다. 단, 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주는 월별로 구분하여 청구하여야 합니다.

◆ 30일 초과 입원 : 연계심사를 위하여 명세서 청구구분란에 분리청구코드 ‘3’을 표기하고, 기 청구명세서의 접수번호, 명세서 일련번호, 최초입원개시일을 기재하여 청구합니다.

서면

◆ 30일 이내 입원: 퇴원일이 속한 다음 달 초일부터 월별로 청구하되, 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주는 월별로 구분하여 청구하여야 합니다.

◆ 30일 초과 입원 : 연계심사를 위하여 명세서 상단에 최초입원개시일을 기재하고, 하단 특정내역란에 기 청구명세서의 접수번호, 명세서 일련번호, 당월진료개시일, 수술명, 주요 진료내용 및 월별 진료비총액 등을 기재하여 청구합니다.

◎ 외래건
작성방법

- 방문일자별로 각각 작성하여야 합니다

예시) 동일 월에 동일 환자가 3회 내원한 경우 : 명세서1장->명세서 각각 1장씩 3장으로

청구시기

- 내원일이 속한 날의 다음 달 초일 부터 월별로 청구하거나

- 내원일이 속한 다음 주 월요일부터 일요일까지 주단위로 구분하여 청구하되, 월의 말일과 초일이 모두 포함

  된 주는 월별로 구분하여 청구합니다

Web 이의제기안내

◎ WEB 이의제기란?
의료기관 또는 보험회사등이 심사평가원의 진료수가 심사결과에 이의가 있을 때 인터넷을 통해 접수 할 수 있습니다.
◎ WEB 이의제기 장점
이의제기서 작성이 용이 합니다.
 심사조정 화면에서 이의제기할 대상을 선택(클릭)만 하면 됩니다.
송부(이의제기서 작성화면에서"제출"선택) 즉시 접수됩니다
Web 접수 확인 즉시 접수증을 올려드리며, 직접 확인도 가능합니다.
신속히 처리됩니다.
문서의 접수 및 등록업무 과정이 단축됩니다.
접수 즉시 심사담당자에게 분배되며, 담당자는 매일 접수 현황을 확인하여 처리합니다.
효율적인 업무처리 및 관리가 가능합니다.
문서 작성 및 발송작업 시간을 줄일 수 있으며,
이의제기의 유무 및 사본을 따로 보관하지 않아도 됩니다.
분실등의 배달사고를 방지할 수 있으며,
처리과정 및 결과를 홈페이지에서 확인할 수 있습니다.

◎ WEB 이의제기 절차 및 방법

1)메인에서 [공인인증 로그인]
2)의료기관은[진료비청구> 이의제기 신청] 선택
3)보험회사등은 [보험회사등 이의제기> 이의제기 신청] 선택
4)작성 및 제출

◎ 첨부자료 관련

온라인(Web)접수
관련 첨부자료는 웹으로 가능하며, 온라인(Web) 이의제기 접수와 동시에 송부하여 주시기 바랍니다
첨부자료를 우편으로 송부하시는 경우
귀 기관의 심사평가원 계정 메일로 통보되는 접수증을 전면에 부착하여 주시기 바랍니다

심사참고자료 제출안내

◎ 심사참고자료란?
의료기관이 청구한 진료수가기준이 정확하게 청구되었는지를 심사하기 위해 필요한 진료기록부, 영상자료 등 자료를 말합니다.

◎ 심사참고자료 목록
의료기관이 진료수가 청구시 필요한 심사참고자료목록을 제공하고 있습니다.
자세한 내용은 화면 하단의 "심사참고자료목록“을 참조하시기 바랍니다.

◎ 제출방법

웹접수
의료기관이 심사참고자료를 디지털이미지 파일(JPG, PDF), 압축파일(Zip) 등의 형태로 전환하여 “요양업무포탈서비스 -신청 및 자료제출- 심사영상자료제출”을 통하여 접수하는 방식을 말합니다.

웹접수를 이용하면
온라인을 통하여 접수현황을 실시간 조회할 수 있습니다.
접수 즉시 심사담당자에게 분배되므로 자료 배달 소요시간이 단축됩니다.
첨부 자료의 누락 및 분실을 방지할 수 있습니다.
자료 준비 및 발송 작업 소요 시간이 단축됩니다.
서면접수
의료기관이 심사참고자료를 인편 · 일반우편 · 택배 등의 방법을 통하여 직접 접수하는 방식을 말합니다.
빠르고 정확한 심사참고자료접수처리를 위하여 서면접수시에는 화면하단의 “심사참고자료표지서식”을 준수하여 주시기 바랍니다.