본인부담제도[17년.2월]

▶ 건강보험 본인부담제도
건강보험 환자가 의료이용 시 부담하는 비용은 본인일부부담 ㆍ 전액본인부담 ㆍ 비급여 항목들의 금액으로 구성

보험급여는 도입ㆍ확산단계 (보험자부담) 을지나 정착단계( 본인일부부담,전액본인부담)으로 돼있으며, 비급여는 정착단계에 포함된다

보험급여-보험자부담, 본인일부부담, 전액본인부담  + 비급여

▣ 본인일부부담제도 종류

* 현행 본인일부부담은 환자가 비용을 분담하는 방식에 따라 정률제, 정액제, 본인부담 상한제로 구분함
정률제는 의료비용의 일정비율을 환자가 부담하는 방식 우리나라의 경우, 1963년 의료보험법 제정시점부터 본인부담 정률제 방식으로 시작

정액제는 의료서비스의 총금액 중 일정 금액만을 환자가 부담하는 방식 1986년부터 의원급 대상의 소액 외래 진료비 정액제 실시

본인부담상한제는 환자가 1년 동안 부담하는 금액에 대한 상한선을 설정하고 상한선을 초과하는 진료비는 보험자가 부담하는 방식 2004년부터 본인부담상한제 실시 시작 2004년 6개월간 300만원 → 2007년 6개월간 200만원 → 2009년 연간 200, 300, 400만 (소득수준에 따른 차등적용)

본인일부부담금은 요양기관 종별, 지역, 총금액 정도에 따라 그 비율이나 금액을 달리 적용하는 등 계속 변화되어 왔으며,입원부담률은 20%를 적용함.

▶ 입원 본인 부담률

1977년 의료보험제도 초기 피보험자 20%, 피부양자 30%로 시작하였으며, 1979년부터 현재까지 환자의 자격 불문 모든 요양기관이 20% 부담을 유지하고 있음

시행시기	입원본인부담률	관련근거
1977.1.1	피보험자 : 20% 이내 피부양자 : 30% 이내	의료보험법시행령 (대통령령 제8487호)
1979.7.1~현재	진료비의 20%	의료보험법시행령 (대통령령 제9411호)

▣ 입원부담률 예외 적용

건강보험 보장성 정책이 확대 지속됨에 따라 별도의 부담률 형태가 운영됨.

시행일	내용	본인부담	비고
1998.10.7	고가특수의료장비	외래부담률	고가장비이용에 따른 병원 수익구조 개선 (MRI, PET급여등재에 따라 추가)
2005.1.1	자연분만  조산아, 저체중출생아, 신생아 집중치료실 환자	면제	출산장려
2005.9.1	암환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자	10%	중증환자 보장성강화
2009.12.1	암환자	5%
2010.1.1	뇌혈관, 심장질환자	5%
2006.1.1	6세 미만 소아	면제	출산장려 및 아동의료 비용 경감
2008.1.1		10%	도덕적 해이로 본인부담률 상향조정
2009.7.1.	희귀난치질환자 입원진료 확대	10%	중증환자 보장성강화
2010.1.1	결핵환자	10%	중증환자 보장성강화
2010.7.1	중증화상 환자	5%	중증화상환자 의료비 부담을 경감
2011.4.1	결핵환자	10% 중 1/2국고지원
2014.9.1	상급종합병원 일반입원실 및 정신과 폐쇄병실의 4인실 이용 시 입원료	30%
2015.2.1	뇌혈관질환자(뇌출혈)	5%	중증환자 보장성 강화
2015.7.1	고위험임산부	10%	출산장려
2016.1.1	중증외상환자	5%	중증환자 보장성 강화
2016.7.1	뇌혈관질환자(뇌경색)	5%	중증환자 보장성 강화
	제왕절개환자	5%	출산장려
	결핵치료중인 결핵환자	면제	중증환자 보장성 강화
2016.9.23	격리입원 시 입원료	10%

▶ 외래 본인부담률

1977년 요양기관 종별 불문 피보험자 30%, 피부양자 40%로 시작해서 1986년 의원급 소액 외래 진료비 정액제가 실시되었고, 2007.8.1 ~ 현재까지 65세이상 노인진료비 정액제를 제외하고는 원칙적으로 정률제를 시행함

시행일	요양기관종류	본인부담	비고
1977.7	전체	피보험자 : 40% 이내 피부양자 : 50% 이내	피보험자와 피부양자의 본인부담률 차등
1979.7	전체	30% 이내	피보험자와 피부양자간의 차등률 폐지(종별, 보험자격 불문 동일)
1980.5	병원,종합병원	30~50% 이내	병원급 이상의 본인일부담률을 의원과 차등화 - 종합병원 집중현상 해소
1986.1	의원	정액제 도입	적용 상한액 10,000원 (처방전 발생시 8,000원 이하)
	종합병원,병원	진찰료 전액본인부담 진찰료 외 진료비 50~55%	중소병원 기피현상 해소
1988.10	군지역 종합병원, 병원	정액제 도입	시지역과 정률제 별도적용 - 중소병원 기피현상 심화 방지 - 군지역 병원 경영상태 고려
2000.7	전체	정액 본인부담 경감대상 조정 [70세 → 65세 이상] 정액제 본인부담액 상향조정	노인의료비용 부담 경감 의약분업에 따라 진찰료ㆍ처방료 통합에 따라 진료비상승 반영
2001.7	전체	정률 본인부담 인하 종합전문, 종합병원 : 25,000원에 따라 이원화 정액 상한액 의원급 이상 12,000원→ 15,000원	건강보험재정안정대책에 따라 진찰료, 조제료 수가 인상 및 진찰료 처방료 통합에 따라 조정필요
2007.8	군지역 병원, 종합병원,의원전체	정액제 폐지, 정률제 원칙 (65세 이상 제외) 6세미만 아동의 경우 성인의 70% 수준으로 경감	경증 및 소액진료비환자에 대한 보험재정 절감액을 보장성강화 투입
2009.7	종합전문요양기관	50% → 60%	대형병원 이용에 따른 의료자원 활용의 비효율성 개선

주1) 2010.1.31부터 의료법 개정에 의해 "종합전문요양기관"은 "상급종합병원"으로 명칭 변경

▣ 현행 외래본인부담률

기관종별	본인부담률
상급종합병원	진찰료 + 진찰료 제외 진료비의 60%
종합병원	동지역 : 50%, 읍면지역 : 45%
병원급	동지역 : 40%, 읍면지역 : 35%
의원급	30% (단 65세 이상인 경우에는 15,000원 이하 시 1,500원 정액 적용)

주1) 의약분업 예외환자가 병원급 이상에서 진료받은 경우 약제비는 총진료비에서 분리하여 30% 적용
주2) 6세 미만 아동은 성인 본인부담률의 70% 적용

▣ 외래 본인부담률 예외 적용

시행일	내용	본인부담	비고
1983.10	인공신장투석 또는 복막관류술 본인부담 경감을 시작으로 산정특례제도 시작	20%	이후 2016년 7월까지 총 164개  질환으로 증가
2009.7	희귀난치질환자	10%	중증환자 보장성강화
2005.9	암환자	10%
2009.12		5%
2010.7	중증화상 환자	5%
2011.4	결핵환자	10%중 1/2국고지원	중증환자 보장성 강화
2012.4	고혈압(I10) 또는 당뇨병(E11) 환자 중 절차,방법에 따라 의원이용시	진찰료 20%+진찰료 제외 진료비 30%	재진진찰료 본인부담률 경감제도(의원급 만성질환관리제도)시행
2016.7	결핵치료중인 결핵환자	면제	중증환자 보장성 강화
2017.1	조산아 및 저체중아	10%	출생일로부터 3년간
	임산부	20%씩 경감

[최종수정일 : 2017.2]