의료급여비용 명세서

(별지 제4호 서식)

서 식 번 호

Ｇ

Ｉ

Ｏ

２

의료급여비용명세서

의 료 급 여 기 관

보장기관

기 호

기 호

명 칭

등록번호

종 별

보훈 등

명 칭

보장시설 및 노숙인시설 기호

세 대 주 성 명

수 진 자 성 명

-

상 병 명

분류기호

수술

진료 과목

상해 외인

특정 기호

면허 종류

면허 번호

당월진료개시일

당월진료일수 (원내투약일수포함)

진료결과

최초입원개시일

.

일

.

일

.

일

입 원 일 수

일

기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)

진료행위 (Ⅱ)

처방전 발급번호

처방일수

진료확인 번호

구 분

점검번호

1. 진찰료 (외래관리료 포함)

①초 진 회

원

야간,공휴 회

약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)

약품명 (일반명 또는 제품명)

1회투약량

1일투여횟수

총 투약일수

②재 진 회

원

야간,공휴회

코드

분류 (예외구분코드)

단가

1회투약량 (3,4항 해당)

1일투여량 또는 실시횟수

총 투여일수 또는 실시횟수

금액

면허 종류

면허 번호

③의약품관리료 ④응급 및 회송료

원 원

2. 입원료

①일 반 일

원

②내과질환자, 정신질환자 일 만8세미만의 소아

원

③집중치료실 일

원

④격리병실 일

원

⑤신생아 일

원

⑥기 타 일

원

⑦식 대

원

⑧안치료 일

원

3. 투약 및 처방전료

①내 복 일분 ②외 용 일분

원 원

원 원

③처방전 회

원

4. 주사료

①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회

원 원 원 원 원 원

원 원 원 원   원

5. 마취료

① 회

원

원

6. 이학요법료

① 종

원

원

7. 정신요법료

① 종

원

원

8. 처치 및 수 술 료

①처치 및 수술 종 ③캐스트 회

원 원

원 원

9. 검사료

①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종

원 원 원

원

10.영상진단 및 방사선 치료료

①진 단 종 ②치 료 종

원 원

원 원

S. 특수장비

①ＣT 회

원

원

②ＭＲI 회

원

원

③PET 회

원

원

A. 100분의100미만 본인부담1

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

B. 100분의100미만 본인부담2

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

U. 의료급여 100분의 100본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

특정내역

V. 보훈 등 100분의 100 본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

W. 비급여

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

수술 코드

특수장비총액

원

※ 심 사 내 역

구 분

코 드

조 정

Ⅰ.Ⅱ

구 분

코 드

조 정

Ⅰ.Ⅱ

보훈 등 100분의 100본인부담총액

원

비 급 여 총 액

원

11. 소 계

원

원

12. 가 산 율

%

원

13. 의 료 급 여 비 용 총 액 1

원

14. 본 인 일 부 부 담 금

원

15. 장 애 인 의 료 비

원

감Ⅰ

감Ⅰ

16. 대 지 급 금

원

감Ⅱ

감Ⅱ

17. 청 구 액

원

증Ⅰ

증Ⅰ

18. 의료급여비용총액2, 진료비총액

원

19. 보 훈 청 구 액

원

증Ⅱ

증Ⅱ

20. 의료급여 100분의100본인부담금총액

원

계

계

21. 보훈 본인일부부담금

원

22. 100분의100미만 총액

원

23. 100분의100미만 본인일부부담금

원

24. 100분의100미만 청구액

원

25. 100분의100미만 보훈청구액

원

일련번호

※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종

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