의료급여 산정특례 등록(지원) 신청서

[별지 제20호 서식]

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의료급여 산정특례 등록(지원) 신청서 ※ 해당란에 ☑표기 ( □ 암 □ 희귀난치 □ 결핵 □ 중증화상 □ 기타 산정특례 질환 )

산정특례등록번호

※ 보장기관기재사항

접수일자

※ 보장기관기재사항

세대주 성명

보장기관명

수급권자

성명

주민등록번호

( - )

주소

전화번호

【의료급여기관 확인란】

진료과목

구분

입원/외래

진단확진일

. .

입원초일

. .

진 단 명

상병기호

※ 상병기호 반드시 기재

특정기호

※ 특정기호 반드시 기재

〔등록 산정특례 질환 최종 진단 방법〕 ※ 해당란에 ☑표기 ※ 중복 체크 가능

□ 암(□ 신규 □ 재등록 □ 중복암)

□희귀난치 □중증화상 □결핵

□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □기타( ) □ ② 조직검사 없는 진단적 수술 □ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사 □ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사 □ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사 □ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검 □ ⑦ 기타( )

□ ① 영상검사 □ Sono □ CT □ MRI □ 기타( ) □ ② 특수 생화학/면역학적검사, 도말/배양검사 등 □ ③ 유전학적 검사 □ ④ 조직학적 검사 □ ⑤ 임상적 소견으로 최종 진단 시 기재 □ ⑥ 기타( 검사 )

〔기타 산정특례 질환〕 ※ 해당란에 ☑표기

□뇌혈관질환 □심장질환 □중증외상

위의 기록한 사항이 사실임을 확약함 년 월 일 의료급여기관명（기호）： （ ） ※ ※면허번호 반드시 기재 담당의사（면허번호）： （ ） ( 서명 또는 인)

의료급여법 제3조와 제10조, 같은 법 시행령 제3조제2항과 제13조제1항에 따라 의료급여 산정특례 등록(지원)을 신청합니다.   신청일 년 월 일   신청인 ： (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수급권자와의 관계 ( )   시장·군수·구청장 귀하

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산정특례 개인정보 제공동의서

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 지방자치단체, 산정특례등록자 본인일부부담금 면제, 암환자의료비지원 2. 개인정보화일 수집목적 : 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자의료비지원사업 수행시 활용 3. 개인정보 수집항목 - 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호(휴대폰번호), 상병코드, 상병명, 특정기호, 진단확진일, 입원초일, 세대주 성명 4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 준영구 5. 제3자에게 제공 : 건강보험심사평가원(진료비심사), 국민건강보험공단(진료비지급), 의료급여기관(본인일부부담금면제적용), 보건복지부(국가암 사업 및 건강보험 산정특례연계) 등에 제공할 수 있음 6. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 문서보존기간까지 7. 개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 의료급여 산정특례 등록 대상자에서 제외 됩니다. ○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로, 개인정보보호법 제15조제1항제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로, 개인정보보호법 제23조제1호 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로, 개인정보보호법 제24조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로, 개인정보보호법 제17조제1항제2호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 수급권자 본인 (서명 또는 인)