요양급여 청구 부당사례 모음집 2017.12

요양급여 청구 부당사례 모음집 2017.12
 그동안 현지조사에서 적발된 건강보험 급여 관련 부당청구 사례의 주요 내용을 수록한 것으로, 향후 관련 법령 및 기준변경, 행정처분 및 소송결과에 따라 부당여부가 변경될 수도 있음을 알려드리며, 변경된 사항은
건강보험심사평가원 홈페이지에 우선 게재하고 책자도 지속해서 보완･발간할예정임을 알려드립니다.

현지조사 개요
● 현지조사 정의
요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료 내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인･조사

하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부장관의 행정조사입니다.
● 현지조사 목적
보건복지부장관은 요양기관의 요양급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도･감독함으로써
- 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도
- 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자를 보호
- 불필요한 건강보험재정 누수 방지
● 법적근거
국민건강보험법
∙ 제97조(보고와 검사)
∙ 제57조(부당이득의 징수), 제98조(업무정지), 제99조(과징금) 및 동법 시행령 제70조(행정처분기준)
∙ 제100조(위반사실의 공표)
∙ 제115조(벌칙), 제116조(벌칙), 제119조(과태료)
의료급여법
∙ 제32조(보고 및 검사)
∙ 제23조(부당이득의 징수), 제28조(업무정지), 제29조(과징금)
∙ 제35조(벌칙), 제37조(과태료)

● 현지조사의 유형
1.정기조사
지표점검기관, 외부의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 요양기관에 대해 실시하는 일반적･통상적 현지조사
- (지표점검기관) 지표연동자율개선제, 부당청구감지시스템, 본인부담금과다징수 다발생 기관 등에 의해

                        부당청구 개연성이 높다고 판단되는 요양기관
- (외부의뢰기관) 건보공단 및 심평원의 급여사후관리, 민원제보 및 타 행정기관의 수사 등의 과정에서 요양

                        급여비용의 부당청구가 확인되거나 인지되어 보험급여내역 전반에 대해 행정조사를 실시

                        할 필요가 있다고 판단되는 기관
2.기획조사
건강보험 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사
※ 기획조사 실시 전 조사 분야 및 조사 시기 사전 예고
3.긴급조사
거짓･부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸･폐업 등의 우려가 있는 기관 또는 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 기관 등에 대해 실시하는 조사
4.이행실태조사
건강보험 및 의료급여 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 요양기관 혹은 불이행이 의심되는 요양기관 등에 대해 처분의 사후 이행 여부를 점검하기 위해 실시하는 조사

*요양급여 청구 부당사례

*조사대상기관 선정 과정

*업무처리 절차

조사 결과에 따른 처분
● 행정처분, 형사고발 및 명단공표
행정처분
- 국민건강보험법령 및 의료급여법령에 따른 부당이득금환수 및 업무정지(과징금)등 처분
- 의료법령 및 약사법령에 따른 자격정지 처분
형사고발
- 국민건강보험법에 따른 고발
명단공표
- 국민건강보험법에 따른 거짓청구 요양기관의 명단 공개
● 업무정지
1년 범위 내에서 월평균 부당금액과 부당비율에 의하여 처분 기간을 산출
진료기록부 등 관련서류를 제출하지 않거나, 거짓 자료를 제출하거나, 조사를 거부･방해한 경우 1년의 업무정지처분을 합니다.
※ 다만, 관계서류 중 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담액수납대장을 제외한 서류의 전부 또는

    일부의 제출명령을 위반한 경우 업무정지 기간을 180일로 함
【업무정지처분의 효과】
◈ 업무정지처분의 효과는 그 처분이 확정된 요양기관을 양수한 자 또는 합병 후 존속하는 법인에 승계되고,

    업무정지처분을 받은 자는 업무정지 기간 중에는 요양급여 또는 의료급여를 행하지 못합니다.
● 과징금
보건복지부에서 정한 ｢업무정지처분에 갈음한 과징금 적용지침｣에 따라 일정 요건을 충족하고 요양기관이

원하면 업무정지처분을 대신하여 과징금으로 처분하고 있습니다.
- 과징금은 업무정지 기간이 10일인 경우에는 총 부당금액의 2배, 업무정지 기간이 10일을 초과하여 30일까지

   에 해당하는 경우에는 총 부당금액의 3배, 30일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우에는 총 부당금액의

   4배, 업무정지 기간이 50일을 초과하는 경우에는 총 부당금액의 5배로 합니다.
● 면허자격정지
부정한 방법으로 진료비 또는 약제비를 거짓청구한 경우에는 관계법령에 따라 1년의 범위 내에서 면허자격

정지처분을 할 수 있습니다.
● 형사고발
현지조사를 거부･기피･방해하거나 자료제출명령을 위반한 경우, 업무정지처분기간 중에 요양급여행위를 행한 경우(편법개설기관, 원외처방전발행기관), 거짓청구기관(거짓청구금액 750만 원 또는 거짓청구비율 10% 이상)인 경우 고발대상이 됩니다.
● 위반사실공표
업무정지, 과징금 등 행정처분을 받은 요양기관으로 관련 서류를 위조･변조하여 요양급여비용을 거짓으로

청구한 요양기관으로 거짓으로 청구한 금액이 1,500만 원 이상인 경우 또는 요양급여비용 총액 중 거짓으로

청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 경우 공표심의위원회의 심의를 거쳐 위반행위, 처분내용 등을 공표합니다.

국민건강보험법
제57조(부당이득의 징수)
- 제1항 : 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여비용을 받은 요양기관

             에 대하여 그 보험급여나 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.
제98조(업무정지)
- 제1항 제1호･제2호 : 보건복지부장관은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자･가입자 및

       피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때, 제97조제2항에 따른 명령에 위반하거나 거짓 보고를

       하거나 거짓 서류를 제출하거나, 소속공무원의 검사 또는 질문을 거부･방해 또는 기피한 때에는 1년의

       범위에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다.
부당청구
● 개 념
건강보험법령에서는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이라 표현하고 있는데 통상 법령에서 사용하는 ‘부당’의

의미는 속임수를 쓰는 등 적극적으로 법질서를 위반하는 행위 뿐만 아니라 소극적으로 법령상의 기준을 위반하는 행위까지 포함하고 있습니다.
- 법령상 기준위반은 건강보험법령에서 정한 요양급여기준, 진료수가 기준을 위반하여 요양급여를 실시하고 그 비용을 청구하는 것으로, 청구자의 고의･과실 여부는 고려하지 않고 객관적 위반 사실이 있었을 경우 부당청구로 인정하고 있습니다.
● 관계규정 : 국민건강보험법 제57조, 제98조 및 제99조
                   의료급여법 제23조, 제28조, 제29조

제99조(과징금)
- 제1항: 보건복지부장관은 요양기관이 제98조 제1항 제1호 또는 제3호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과･징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 분할납부를 하게 할 수 있다.

의료급여법
제23조(부당이득의 징수)
- 제1항: 시장･군수･구청장은 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 자 또는 급여비용을 받은 의료급여기관(제11조 제5항의 규정에 의한 공급자를 포함한다)에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다.
제28조(의료급여기관의 업무정지 등)
- 제1항 제1호･2호･3호: 보건복지부장관은 요양기관이 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장･군수･구청장에게 급여비용을 부담하게 한 때, 제11조의4의 규정을 위반하여 본인부담금을 사전에 청구하거나 입원보증금 등 다른명목의 비용을 청구한 때, 제32조 제2항의 규정에 의한 명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 소속 공무원의 질문 및 검사를 거부･방해 또는 기피한 때에는 1년의 범위 내에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다.
제29조(과징금 등)
- 제1항: 보건복지부장관은 의료급여기관이 제28조 제1항 제1호의 규정에 해당하여 업무 정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지가 수급권자에게 심한 불편을 주거나 그 밖의 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 급여비용의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과･징수할 수 있다.

거짓청구
● 개 념
진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련 서류의 위조･변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비 등을 청구하는 행위를 거짓청구라 하며, 이러한 거짓청구도 부당청구에 포함됩니다.
- 입원일수 또는 내원일수를 거짓으로 청구
- 실제 하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대를 청구
- 비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여대상으로 청구
● 관계규정 : 의료법 제66조제1항･제3항, 약사법 제79조제2항제2호, 형법 제347조제1항, 건강보험법 제100조
의료법 제66조(자격정지등)
- 제1항 제7호 : 보건복지부장관은 의료인이 관련 서류를 위조･변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비 를 거짓 청구한 때에는 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있다.
- 제3항 : 의료기관은 그 의료기관 개설자가 제1항 제7호에 따라 자격정지 처분을 받은 경우에는 그 자격정지 기간 중 의료업을 할 수 없다.
약사법 제79조(약사･한약사면허의 취소 등)
- 제2항제2호 : 보건복지부장관은 약사 또는 한약사가 관련 서류를 위조･변조하거나 거짓 이나 그 밖의 부정한 방법으로 약제비를 거짓으로 청구한 경우에는 그 면허를 취소하거나 1년 이내의 기간을 정하여 약사 자격 또는 한약사의 자격정지를 명할 수 있다.
형법 제347조(사기)
- 제1항 : 사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자는 10년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하의 벌금에 처한다.
국민건강보험법 제100조(위반사실의 공표)
- 제1항 : 보건복지부장관은 관련 서류의 위조･변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구하여 제98조 또는 제99조에 따른 행정처분을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 위반행위, 처분내용, 해당 요양기관의 명칭･주소 및 대표자 성명, 그 밖에 다른 요양기관과의 구별에 필요한 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항을 공표할 수 있다.
이 경우 공표 여부를 결정할 때에는 그 위반행위의 동기, 정도, 횟수 및 결과 등을 고려하여야 한다.
1. 거짓으로 청구한 금액이 1천500만 원 이상인 경우
2. 요양급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 경우

현지조사 부당사례 등 조회 방법
● 현지조사 부당사례 조회 방법
① 건강보험심사평가원 홈페이지 → ② 요양기관업무포털 → ③ 심사정보 →④ 정보방 → ⑤ 요양기관 현지조사 → ⑥ 02. 의과 ~ 06. 의료급여

● 요양기관 정기 현지조사 계획 조회 방법
① 건강보험심사평가원 홈페이지 → ② 요양기관업무포털 → ③ 심사정보 →④ 정보방 → ⑤ 요양기관 현지조사 → ⑥ 07. 현지조사의 이해

전문의 미충족 요양기관의 종별가산율 부당청구
부당내용
• 법정 진료과목 및 해당 전문의가 미충족된 요양기관의 종별가산율 청구
관련근거
<｢의료법｣ 제3조의3(종합병원) 제1항 제2호>
100병상 이상 300병상 이하인 종합병원의 경우 내과･외과･소아청소년과･산부인과 중3개 진료과목, 영상의학과, 마취통증의학과와 진단검사의학과 또는 병리과를 포함한7개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 두어야 함
부당사례
01 A병원은 [표] 병리과 전문의 근무형태 확인내용과 같이 실제 근무하지 아니하였거나 비상근으로 근무하였음에도, 상근하는 전문의로 신고하고 종합병원 종별가산율을 적용하여 요양급여비용을 청구함
[표] 병리과 전문의 근무형태 확인내역
구분/ 성명/ 신고내역/ 확인내역/ 비고
병리과전문의/○○○/2012.3.27.~2014.9.17.상근(전속)/2013.8.1.~2014.9.17.근무하지 않음/알츠하이머치매 등 질병치료(입원 등)
병리과전문의/○○○/2014.12.1.~9999.12.31.상근(전속)/주 1~2일(16시간 이내)근무/○○대학교 글로벌캠퍼스 근무

요양기관 종별가산율을 적용하지 않는 항목의 부당청구
부당내용
• 요양기관 종별가산율을 적용하지 않는 항목의 종별가산율 부당청구
관련근거
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제1부 행위 급여 일반원칙 Ⅱ.
요양기관 종별가산율 2. 바>
검체검사 위탁에 관한 기준에서 정한 수탁기관으로 위탁하는 경우의 검사료 및 위탁검사관리료는 요양기관 종별가산율을 적용하지 아니함
부당사례
01 C의원은 B형간염표면항체 등을 수탁기관인 ○○기관으로 위탁하여 검사하였으나 요양기관에서 직접(자체)검사를 실시한 것으로 위탁검사료와 위탁검사관리료를 종별가산율을 적용하여 요양급여비용을 청구함

실제 내원하지 않은 일자에 진료한 것으로 거짓청구
부당내용
• 실제 내원하지 않은 일자에 내원한 것으로 요양급여비용을 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>
등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01] B의원은 수진자 ○○○의 경우 ‘기타급성위염(K291)’등의 상병으로 4일간 진료받은것으로 청구하였으나, 실제로는 2일만 외래로 내원하여 진찰 후 알기론주사 등이 투여되었고 나머지 2일은 내원한 사실이 없음에도 진료기록부를 거짓으로 기록한 후 진찰료 및 주사료 등을 요양급여비용으로 청구함
02] J의원은 수진자 ○○○가 실제 내원하지 않은 날짜에 ‘급성비인두염[감기](J00)’등의 상병으로 내원하여 진료한 것처럼 진료기록부를 거짓으로 기록한 후 진찰료및 주사료, 처치료 등을 요양급여비용으로 청구함
03] K 한의원은 대표자 본인의 친인척을 대상으로 동 기관에 내원하지 않은 수진자를 내원하여 진료한 것처럼 진료기록부를 거짓으로 기록한 후 진찰료, 침술료 등을 요양급여비용으로 청구함

04] D의원은 수진자 ○○○의 경우, 2013년 5월 2일부터 2013년 5월 14일까지 해외 출국중으로 동 기관에 내원하여 진료받은 사실이 없음에도 2013년 5월 4일, 5월 8일,5월 13일 ‘어깨의 유착성 관절낭염(M750)’ 상병으로 내원하여 진료받은 것으로 진료기록부를 거짓으로 기록한 후 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구함
05] C의원은 수진자 ○○○의 경우 진료기록부 기록사항 없으며 실제 내원하여 진료받은 사실이 없음에도 2011년 12월 14일부터 2012년 07월 25일까지 ‘섬유근통, 어깨부분(M7971)’ 등의 상병으로 총 25일간 진료받은 것으로 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구함

실제 내원하지 않은 수진자에 대해 진료비 거짓청구
부당내용
• 의약 담합을 통해 실제 내원하지 않은 수진자에 대한 요양급여비용을 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>
등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01] E의원은 수진자 ○○○가 2010년 5월부터 2010년 11월까지 총 7회 내원하여 진료받은후 처방전을 발급한 것으로 청구하였으나, 실제로는 ○○소재 B약국 약사가 전화로 알려준 수진자의 증상에 따라 처방전을 발급하고 진료기록부에는 청구된 날짜에 모두 내원하여 진료받은 것으로 허위로 기록하여 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구함
02] A의원은 수진자 ○○○의 경우‘상세불명의 위염(K297)’ 상병으로 4일간 내원하여 진료 받은 것으로 요양급여비용 청구하였으나, 실제 내원한 사실이 없으며 약국에서 수진자 인적정보 등이 기재된 원외처방전 발급요청 명단이 전달되면 수진자가 내원 하여 진료한 것처럼 진료기록부를 거짓으로 기록한 후 진찰료를 요양급여비용으로 청구함

비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여비용으로 이중청구
부당내용
• 비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 이중청구
관련근거
<｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제9조 제1항 관련 [별표2] (비급여대상)>업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우, 예방진료로써 질병･부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위･약제 및 치료재료 등은 비급여 대상이므로 요양급여비용으로 청구할 수 없음
부당사례
01] J의원은 본인 희망검진으로 내원한 수진자 ○○○에 대해 그 비용을 비급여로 환자에게 전액 징수하였음에도 ‘만성 표재성 위염(K293)’ 등의 상병으로 내원하여 진료 받은 것으로 진찰료 및 검사료 등을 요양급여비용으로 이중청구함
02 ]I의원은 본인 희망으로 내원한 수진자 ○○○에 대해 ‘정관절제술’을 실시하고 그 비용을 비급여로 환자에게 전액 징수하였음에도 ‘만성 전립선염(N411)’상병으로 내원하여 진료 받은 것으로 진찰료 및 검사료 등을 요양급여비용으로 이중청구함
03] G의원은 비급여대상인 모공, 안면홍조 등의 피부관리를 위해 2일간 내원한 수진자 ○○○에 대하여 부분 혈관 레이저 등을 시술하고 그 비용을 비급여로 환자에게 전액 징수하였음에도 ‘장미색잔비늘증(비강진)(L42)’ 상병으로 내원하여 진료 받은 것으로 진찰료를 요양급여비용으로 이중청구함

04] H의원은 2013년 12월 15일에 독감 접종을 위해 내원한 수진자 ○○○에 대해 진찰및 독감 접종을 실시하고 그 비용을 비급여로 환자에게 전액 징수하였음에도 ‘소화불량(K30)’ 상병으로 내원하여 진료 받은 것으로 진찰료를 요양급여비용으로 이중청구함
05] I의원은 2013년 8월 13일 단순비만 진료를 목적으로 내원한 수진자 ○○○에 대해 진료 후 그 비용을 비급여로 환자에게 전액 징수하였음에도 ‘상세불명의 고혈당증(R739)’ 상병으로 내원하여 진료 받은 것으로 진찰료 및 검사료 등을 요양급여비용으로 이중청구함

물리치료, 주사 등을 일시에 처방 지시 후 진찰료 부당청구
부당내용
• 물리치료 등을 일시에 처방 후 의사의 진찰행위 없이 물리치료를 시행하고 진찰료100% 청구
관련근거
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여 목록･상대가치점수 및 산정지침 제1장 기본진료료 가-1-나(재진 진찰료)주:6.>물리치료, 주사 등을 일시에 처방 지시하여 의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복 내원하여 물리치료, 주사 등을 시술받은 경우 또는 주사제를 처방한 당일이 아닌 다른 날에 의사의 진찰 없이 주사를 실시한 경우에는 AA222(49.09점)를 산정하여야 함
부당사례
01] M의원은 ‘회전근개증후군(M751)’ 등의 상병으로 총 3일 내원한 수진자 ○○○에 대해, 2일은 의사의 진찰행위 없이 물리치료만 실시하였음에도 재진진찰료(AA254)100%를 산정하여 요양급여비용을 청구함
02] N의원은 ‘경추통, 경부(M5422)’ 등의 상병으로 3일간 내원한 수진자 ○○○에게 물리치료 등을 일시에

처방하여 의사의 진찰행위 없이 반복하여 물리치료를 실시하였음에도 재진진찰료(AA254) 100%를 산정하여 요양급여비용을 청구함

환자 가족이 내원하여 약제 수령 또는 처방전 발급시 진찰료 부당청구
부당내용
• 환자 보호자(가족)에게 처방전 등을 발급한 후 재진진찰료 100% 청구
관련근거
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여 목록･상대가치점수 및 산정지침 제1장 기본진료료 가-1-나(재진 진찰료)주:7.>환자가 직접 내원하지 아니하고 환자 가족이 내원하여 진료담당의사와 상담한 후 약제를 수령하거나 처방전만을 발급받는 경우에는 재진진찰료 소정점수의 50%를
산정하여야 함
부당사례
01] B의원은 수진자 ○○○의 경우 보호자만 내원하여 진료 의사와 상담 후 약제를 수령하였으므로 재진진찰료 50%를 산정･청구하여야 함에도 ‘상세불명의 만성 위염(K295)’ 상병으로 내원하여 진료 받은 것으로 재진진찰료 100%를 요양급여비용으로 청구함
02] P의원의 수진자 ○○○의 경우 보호자만 내원하여 진료 의사와 상담 후 약제를 수령하였으므로 재진진찰료 50%를 산정･청구하여야 함에도 ‘본태성(원발성)고혈압(I10)’, ‘상세불명의 위염(K297)’ 등의 상병으로 총 5회 내원하여 진료 받은 것으로 재진진찰료 100%를 요양급여비용으로 청구함

사회복지시설 내 촉탁의 진료 후 진찰료 부당청구
부당내용
• 사회복지시설 등의 입소자에게 원외처방전 교부 후 진찰료 착오청구
관련근거
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여 목록･상대가치점수 및 산정지침 제1장 기본진료료 가-1-나(재진 진찰료)주:8.>｢사회복지사업법｣에 따른 사회복지시설 (｢노인장기요양보험법｣에 따른 장기요양기관을 포함) 내에서 의료기관 소속 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 시설 입소자(사회복지시설에서 숙식하는 자를 뜻함)에게 원외처방전을 교부한 경우 재진진찰료 중 외래관리료 소정점수로 산정한다(산정코드 두 번째 자리에 8로 기재)
부당사례
01] Q의원은 수진자 ○○○의 경우 사회복지시설 입소자로 의료기관 소속 촉탁의가 시설에 방문하여 진료 후 원외처방전을 교부하였으나 ‘상세불명 원인의 상세불명의 접촉피부염(L259)’ 등의 상병으로 2013년 9월부터 총 9회 내원하여 진료한 것으로 재진진찰료 100%로 산정하여 요양급여비용을 부당 청구함.
02] R의원은 수진자 ○○○의 경우 요양기관 동일 건물 2층~6층에 위치한 요양시설의 시설입소자로 촉탁의가 시설에 방문하여 진료하였으나 2013년 3월 29일, 3월 30일 총 2회 의원에 내원하여 진료한 것으로 재진진찰료 100%로 산정하여 요양급여 비용을 부당 청구함.
03] A한의원은 장기요양시설과 촉탁협약을 맺고 촉탁의가 월 2회 정기적으로 시설에 방문하여 입소자들에게 침술 등 한방진료를 하였음에도 수진자가 직접 한의원에 방문하여 진료한 것으로 재진진찰료 100% 및 주사료 등을 산정하여 요양급여비용 으로 부당 청구함.

04] C의원은 입소자 ○○○의 경우 원장이 ○○실버타운 촉탁의로서 동 시설에 월 2회정기 방문하여 진료 후 원외처방전을 교부하였으나 ‘당뇨(R81)’등의 상병으로 내원하여 진료한 것으로 재진진찰료 100%로 산정하여 요양급여비용을 부당청구함

24시간 이상 외출･외박 시 입원료 등 부당청구
부당내용
• 입원 중 24시간을 초과하여 외박한 환자에게 입원료 100%를 청구
관련근거
<입원환자 외박 시 병원관리료 산정방법(보건복지부 고시 제2003-65호, 2003.12.1.)>입원중인 환자가 주치의의 허가를 받아 연속하여 24시간을 초과하여 외출･외박하는 경우에는 입원료 중 입원환자 병원관리료(입원료 소정점수의 35%)만 산정하여야 함
부당사례
01] S의원은 수진자 ○○○에 대해 실제로는 2015년 2월 18일부터 2월 21일까지(4일),2015년 2월 27일부터 2월 28까지(2일), 3월 6일부터 3월 7일까지(2일) 등 총 7일 동안24시간 이상 외박으로 병원관리료(입원료 소정점수의 35%)만 산정･청구하여야 하나 입원료 100%를 요양급여비용으로 부당청구함
02] T의원은 수진자 ○○○에 대해 실제로는 2013년 3월 28일 14시부터 3월 29일 16시 30분까지 24시간 이상 외출로 병원관리료(입원료 소정점수의 35%)만 산정･청구하여야 하나 입원료 100%와 제공하지 않은 식대를 요양급여비용으로 부당청구함

입원환자 간호관리료 차등제 부당청구
부당내용
• 입원환자 간호업무를 전담하지 않은 간호사를 전담인력으로 신고
관련근거
<보건복지부 고시 제2015-40호(행위) ‘간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용관련 기준’>나. 환자간호업무에 종사하지 않는 간호사로 근무표상 일반병동에 배치되어 있다고하여도 실제 환자간호를 담당하지 않으면 일반병동 근무 간호사수에서 제외하여야 함(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 등)
바. 순환근무 간호사로 일반병동과 외래 등 특수부서를 순환 또는 파견(PRN포함) 근무하는 간호사로는 간호의 질향상을 기대 할 수 없으므로 해당 간호사는 산정대상에서 제외 함
부당사례
01] A병원은 외래주사실에서 외래환자 주사업무를 전담하는 간호사를 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사로 신고하여, 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료차등제를 부당청구함
02] B병원은 입원환자 전담인력으로 볼수 없는 간호인력 총괄업무를 담당하는 간호과장을 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사로 신고하여, 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제를 부당청구함

중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 부당청구
부당내용
• 실제 근무한 사실대로 중환자실 간호인력 확보수준에 따른 간호등급을 신고하지 아니함
관련근거
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여 목록･상대가치점수 및 산정지침 제1장 기본진료료 [산정지침] 2.입원료 등 바.간호인력확보수준에따른 일반중환자실 입원환자 간호관리료 차등제>일반 중환자실의 직전 분기 평균 병상 수 대비 당해 병동에서 간호업무에 종사하는 직전분기 평균 간호사수(병상 수 대 간호사수의 비)에 따라 간호인력확보수준을 상급종합병원은 1등급 내지 5등급으로, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원은 1등급 내지 9등급으로 구분함
<중환자실 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등 적용 기준(보건복지부고시 제2015-155호(행위), 2015.9.1.)>중환자실 전담간호사는 중환자실에 배치되어 실제 환자 간호를 담당하고 있는 간호사로,
중환자실에 배치되어 있지만 환자 간호를 담당하지 않는 간호사와 일반병동 등을 순환또는 파견(PRN포함) 근무하는 간호사 및 분만휴가자(1개월 이상 장기 유급 휴가자 또는연속적 부재 기간이 1개월 이상인 자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외함
부당사례
01] C병원은 실제 근무한 사실대로 간호 인력을 신고하여야 함에도 일반병동에서 근무하는 간호사를 중환자실 전담간호사로 신고하여, 간호인력확보수준에 따른 일반 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제를 부당청구함

02] U병원은 실제 근무한 사실대로 간호 인력을 신고하여야 함에도 [표] 간호인력 근무현황과 같이 육아휴직으로 근무하지 아니하였거나 중환자실에 근무하지 아니하고 병동에 근무하였음에도 중환자실 입원환자 간호업무를 전담한 인력으로 신고하여, 간호인력확보수준에 따른 일반 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제를 부당청구함
[표] 간호인력 근무현황
구   분 /성   명/     신고내역-근무일자 근무내역      / 실제 근무내역-근무일자 근무내역
간호사/○○○/14.12.26~15.6.30/중환자실 전담근무 /14.12.26~15.6.30/입원환자 전담병동근무
간호사/○○○/14.10.9~15.7.31/중환자실 전담근무  /14.10.9~15.7.31/육아휴직

상급병실료 부당징수
부당내용
• 일반병상을 상급병상으로 임의 변경 후 상급병실료 청구
관련근거
<｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣[별표2] 비급여대상>의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 ｢의료법｣ 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관과 같은 항 제3호에 따른 병원급 의료기관(종합병원 및 상급종합병원은 제외하되, ｢의료법｣ 제3조의5에 따라 지정된 산부인과 전문병원은 포함한다)의 경우 일반 병상을 총 병상의 50% 이상 확보하여 운영하는 요양기관에서 3인 이하가 입원할 수 있는 병상(이하 “상급병상”)을 이용하는 경우 요양급여대상인 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용비용은 비급여 대상임
부당사례
01] V병원은 건강보험심사평가원에 총 66병상 중 일반병상은 34병상, 상급병상은 32병상을 운영한다고 신고하였으나, 실제로는 일반병상으로 신고한 소아과 병실과 산부인과병실을 상급병상으로 임의 변경하여 입원한 수진자에게 ‘상급병실 사용신청서’를 작성･서명하게 한 후 상급병실료 명목으로 1일당 50,000원 내지 90,000원
까지 병실료를 과다하게 징수함
02] X병원은 2013년 8월 1일부터 2014년 7월 31일까지 총 30병상(1인실 9병상, 2인실6병상, 3인실 3병상, 6인실 12병상)중 50%인 3인실과 6인실은 일반병상이므로 기본입원료만 산정하여야 하나, 3인실에 입원한 수진자에게 상급병실료 명목으로 병실료 1일당 35,000원을 과다하게 징수함

선택진료비 부당징수
부당내용
• 선택진료를 담당하는 의사 등이 직접 진료하지 않고 환자에게 징수한 선택진료료
관련근거
<｢선택진료에 관한 규칙｣ 제2조, 4조 및 제5조>환자 또는 그 보호자가 종합병원･병원･치과병원･한방병원 또는 요양병원(이하 “선택진료의료기관”)의 특정한 의사･치과의사 또는 한의사(이하 “의사 등”)를 선택하여 진료를 요청하는 경우 선택진료의료기관의 장은 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료를 담당하는 의사등이 직접 진료한 진료행위에 한하여 환자 또는 보호자로부터 추가비용을 징수할 수 있음
부당사례
01] Y병원은 ‘두개저의 골절(S021)’ 등의 상병으로 7일간 입원한 수진자 ○○○에게 실제로는 선택진료 의사가 학회 참석(2일간)으로 인해 진료하지 않고 일반의사가 대신 진료하였음에도 선택 의사가 진료한 것으로 선택진료비를 부당하게 징수함
02] Z병원은 선택진료 의사가 휴가 중이었음에도 간호사가 실시한 유치카테터 비용에 대하여 47명의 수진자들에게 선택진료비를 부당하게 징수함
03] D병원은 의료법 제46조 및 선택진료에 관한 규칙 제4조 제1항에 의거 선택진료추가 비용징수 자격을 갖춘 진료가능 의사(5명) 중 33.4퍼센트 범위내로 선택진료담당의사를 지정･운영 하여야 하나, 동 규정을 위반하여 의사 ○○○을 추가로 선택진료 의사로 지정하여 1명이 아닌 총 2명을 운영하는 방법으로 선택진료비를
수진자들에게 부당하게 징수함

복수면허 의료인 개설기관 진찰료 산정기준 위반청구
부당내용
• 복수면허 의료인이 같은 날 동일 환자에게 각각 진찰한 경우 진찰료 착오청구
관련근거
<보건복지부 고시 제2015-206호(2015.12.1.) ‘복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관의 요양급여비용 산정방법’>복수면허 의료인이 개설한 요양기관에서 같은 날 동일 환자에 대하여 각각 진찰한 경우라 하더라도 1인의 의사가 진찰한 것이므로 진찰료는 1회만 요양급여비용을 산정하고 그 이 외 진찰료는 비급여로 적용하도록 규정하고 있음
부당사례
01] 복수면허 의료인이 개설한 A의원과 A한의원은 ‘상세불명의 급성 기관지염’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 같은 날 A한의원과 A의원에서 각각 진찰한 후 진찰료는 1회만 요양급여비용으로 산정하고 그 외 진찰료는 비급여로 적용해야 함에도 진찰료 2회를 요양급여비용으로 청구함

검진 당일 진찰료 산정기준 위반 청구
부당내용
• 검진 당일 별도의 질환에 대한 진찰 후 진찰료 착오청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제52조>가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일 동일 요양기관에서 검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, 건강보험행위 급여･비급여 목록표 및 급여상대가치점수에 의하여 산정 가능한 진료행위)이 발생한경우 ｢건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여상대가치점수｣제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 1.진찰료 ‘가’에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정하도록 함
부당사례
01] A의원은 수진자 ○○○에게 공단 암검진과 별도로 ‘델타-병원체가 없는 만성바이러스 B형간염(B181)’등의 상병에 대해 진찰 및 검사한 후 진찰료의 50%를 산정하여야 하나 진찰료 100%를 요양급여비용 청구함

비급여대상 진료 후 진찰료 요양급여 비용청구
부당내용
• 미용목적의 상담을 실시하고 진찰료 요양급여비용 청구
관련근거
<｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제9조 제1항 [별표2] 비급여대상>업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위･약제 및 치료재료등은 비급여 대상으로 요양급여비용을 청구할 수 없음
부당사례
01] B의원은 수진자 ○○○에게 검버섯 등 미용목적의 상담을 시행하고 ‘상세불명의지루피부염(L219)’의 상병으로 진찰료를 요양급여비용으로 청구함

실제 시행하지 않은 검사료 거짓청구
부당내용
• 실제 시행하지 않은 검사에 대한 요양급여비용을 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>등에 의거 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부등에 의하여 정확히 요양급여비용을 청구하여야 함
부당사례
01] A의원은 ‘조기발병 알츠하이머병에서의 치매(F000)’ 등의 상병으로 내원한 수진자○○○의 경우, 실제로는 인성검사‐간이정신진단검사(F6216), 치매척도검사[GDS](F6221)를 실시한 사실이 없으나 해당 검사료를 요양급여비용으로 청구함
02] B의원은 ‘방광염(N30)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○의 경우, 실제로는 미생물현미경검사[일반염색]-그람염색(B4101)를 실시한 사실이 없으나 해당 검사료를 요양급여비용으로 청구함
03]D의원의 ‘좌골신경통, 상세불명의 부위(M5439)’ 등의 상병으로 내원한 수진자○○○의 경우, 실제로는 당검사-반정량(C3710)를 실시한 사실이 없으나 검사내역을 진료기록부에 기록 후 요양급여비용으로 청구함

비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여비용으로 이중청구
부당내용
• 본인의 희망에 의한 건강검진 등 비급여 대상 검사 후 요양급여비용을 이중청구
• 비급여대상(안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술) 진료 후 요양급여비용으로 이중청구
관련근거
<｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제9조 제1항 관련 [별표2] (비급여대상)>본인의 희망에 의한 건강검진(법 제52조의 규정에 의하여 공단이 가입자 등에게 실시하는 건강검진 제외) 등 예방진료로서 질병･부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위･약제 및 치료재료는 요양급여비용으로 청구할 수 없음
안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술은 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌경우에 실시 또는 사용되는 행위･약제 및 치료재료로 요양급여비용으로 청구할 수 없음
부당사례
01] E의원은 수진자 ○○○의 경우 실제로는 종합검진을 위해 내원하여 본인에게 검사비용 전액을 비급여로 징수하고 ‘상세불명의 기능성 장장애(K599)’ 상병으로 내원한것처럼 진료기록부에 기록하고 진찰료 및 검사료 등을 요양급여비용으로 이중청구함.
02] F의원은 수진자 ○○○의 경우 실제로는 비급여대상인 라식수술에 포함되는 수술 전검사를 실시하고 수술비용 및 수술 후 관리비용을 포함하여 수진자에게 전액을 비급여로 징수한 후, ‘근시(H521)’, ‘규칙난시(H5221)’ 등의 상병으로 진료받은 것으로 진찰료, 검사료 등을 요양급여비용으로 이중청구함

간이정신진단 검사를 시행하고 지각 및기억력 검사로 부당청구
부당내용
• 간이정신진단 검사를 시행하고 지각 및 기억력 검사로 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01] G의원은 2012년 7월 14일부터 2015년 1월 12일까지 ‘상세불명의 알츠하이머병에서의치매(F009)’ 등의 상병으로 총 14회 내원한 수진자 ○○○에게 간이정신진단검사(MMSE) (F6216, 상대가치점수 155.13점)를 9회 실시하였으나 지각 및 기억력검사(F6230, 상대가치점수 235.43점)로 요양급여비용을 청구함

무자격자가 시행한 검사료 부당청구
부당내용
• 임상병리사가 없는 기간 동안 무자격자가 심전도검사를 시행 후 검사료 청구
관련근거
<｢의료법｣ 제27조(무면허 의료행위 등 금지)제1항>의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없음
<｢의료기사 등에 관한 법률｣ 제2조(의료기사의 종류 및 업무), 제9조(무면허자의 업무금지 등)및 동법 시행령 제2조(의료기사, 의무기록사 및 안경사의 업무범위 등)>임상병리사의 업무 범위는 병리학･미생물학･생화학･기생충학･혈액학･혈청학･법의학･요화학･세포병리학의분야, 방사성동위원소를 사용한 가검물 등의 검사 및 생리학적검사(심전도･뇌파･심폐기능･기초대사나 그 밖의 생리기능에 관한 검사)의 분야에서 임상병리학에 필요한 업무에 종사하며 의사 또는 치과의사의 지도를 받아 위에 규정한 업무를 수행하여야 함
부당사례
01] H의원은 2012년 9월 14일부터 2013년 10월 21일까지 임상병리사를 채용하지 아니한 상태에서 의사나 임상병리사가 아닌 간호사나 간호조무사들이 심전도검사(E6541)를 직접 시행하게 한 후 요양급여비용을 청구함
02] I의원은 무자격자인 방사선사 ○○○에게 요일반검사10종까지(B0030), 혈색소[광전비색법](B1010), C-반응성단백(정량)(C2243)등의 검체검사를 시행하게 하고 요양급여비용을 청구함

위탁 검사에서 제외되는 검사료 부당징수
부당내용
• 위탁검사료를 임의로 전액 본인부담으로 징수
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제41조(요양급여) 및 제44조(비용의 일부부담), 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표2] ‘요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액’>에 따라 요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액을 징수하고, 요양급여사항또는 비급여사항 외의 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 됨
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여 목록･상대가치점수 및 산정지침 제2장 검사료[산정지침](4)>인체에서 채취한 가검물에 대한 검사는 “(부록)검체 검사 위탁에 관한 기준”에서 정한 수탁기관으로 위탁하는 경우 제2장 제1절 및 제2절 분류항목 소정점수(가감율 적용 포함)에
수탁기관의 점수당 단가를 곱하여 계산한 금액의 10%를 “위탁검사관리료”로 산정함
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여 목록･상대가치점수 및 산정지침 부록 검체검사 위탁에 관한 기준 제2조 제2항>검체 채취에서 검사까지 장시간이 소요될 경우 검사 결과가 부정확해질 수 있는 검사항목은 위탁 대상에서 제외한다
부당사례
01] J병원은 ‘상세불명의 뇌경색증(I639)’, ‘뇌경색증의 후유증(I693)’ 등의 상병으로 입원한 수진자 ○○○에 대하여, 위탁 검사인 직접빌리루빈정량(C3721), HDL콜레스테롤(C2420) 등의 임상검사 후 이를 요양급여비용으로 청구하지 않고 법정본인부담금외에 별도로 위탁검사관리료 및 위탁검사료를 수진자로부터 전액 징수하였으며,위탁대상에서 제외되는 검체검사인 활성화부분트롬보플라스틴시간(B1530), 프로트롬빈시간(B1540)도 위탁검사를 하고 수진자로부터 검사료 전액을 별도로 징수함

공단 건강검진 후 요양급여비용 거짓청구
부당내용
• 공단 건강검진 후 요양급여비용으로 이중청구
관련근거
<이상소견이 있어 건강검진 당일 검사나 처치 등을 추가로 시행시 산정방법 (고시 제2016-275호, 2016.12.29)>
1. 가입자 등에게 실시하는 건강검진 실시 당일 건강검진 실시기준에 의한 나761 상부소화관 내시경검사 또는 나766 결장경검사 중에 이상 소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시한 경우에는 다음과 같이 적용함. (단, 건강검진항목과 중복하여 요양급여 하지 않음)
- 다 음 -
가. 상기 검사 중 나854 내시경하생검 및 나550 병리조직검사, 나415가 내시경하검사 등을 실시한 경우
- 내시경하생검, 생검용FORCEP, 병리조직검사는 건강검진항목에 포함되므로 급여비용으로 산정하지아니함.
- 나415가 내시경하검사 등 기타 건강검진항목에 포함되지 아니한 항목은 급여 비용으로 산정함.
나. 상기 검사 중 나550 병리조직검사 없이 나854 내시경하생검, 나415가 내시경하 검사 등을 실시한 경우
- 내시경하 생검, 생검용 FORCEP 및 건강검진항목에 포함되지 아니한 검사 등은 해당 항목별 급여기준에

   따라 급여로 산정함.
다. 상기 검사 중 폴립이나 이물 등이 발견되어 자761 내시경적 상부소화관 이물제거술 이나 자765 내시경적 상부소화관 종양 수술, 자767 결장경하 이물제거술 및 자770 결장경하 종양 수술 등을 실시한 경우
- 해당 시술료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액을 급여비용으로 산정(산정코드 첫 번째 자리에 8로 기재)하며, 동 치료(수술)와 관련하여 시행한 병리조직검사는 급여비용으로 산정함.
2. 건강검진 실시 당일에 건강검진 실시기준에 해당하지 않는 나766 결장경검사를 추가로 시행할 경우에는 동 검사를 시행하여야 할 증상 등이 사전 진료한 내역을 통해 진료기록부 상 확인되는 경우에 요양급여비용으로 산정함.

부당사례
01] A의원은 위내시경 검사를 공단건강검진으로 시행하는 당일 본인 희망에 의한 결장경검사를 비급여로 실시하고, 전액을 비급여로 징수한 후 ‘설사를 동반하지 않은 자극성 장증후군’ 등의 상병을 기재하여 진찰료 및 검사료 등을 요양급여비용으로 이중청구함
0]2 B의원은 공단검진에 포함된 당검사(정량), 크레아티닌 검사, HDL콜레스테롤,지질(트리글리세라이드), AST, ALT검사 등을 실시하고,‘기능성 소화 불량’ 등의 상병을 기재하여 진찰료 및 검사료 등을 요양급여비용으로 이중청구함
03] C의원은 위내시경 검사를 공단건강검진으로 시행하는 당일 발생한 내시경하 생검에 대하여 공단 건강검진에 포함되어 별도로 비용 산정할 수 없음에도 ‘기능성 소화 불량’ 등의 상병을 기재하여 진찰료 및 검사료 등을 요양급여비용으로 이중청구함

질병군 수술(치핵수술 등) 당일 시행한 결장경 검사료 등 부당청구
부당내용
• 질병군 수가인 치핵근치술 당일 시행한 결장경검사 등을 분리청구
관련근거
<｢건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣제2편 제1부>외과의 치핵근치술 등 질병군에 대한 요양급여비용을 산정할 때에는 질병군 급여 일반원칙에 의거, 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수가 제1편 행위 급여･비급여 목록 및 급여 상대가치점수에서 정한 행위급여목록표에 고시된 행위를 포함하고 있음
부당사례
01] D의원은 수진자 ○○○의 경우 ‘기타 합병증을 동반한 내치핵(I8418)’등의 상병으로 내원하여 치핵근치술(Q3013)과 결장경검사(E7660)를 같은 날 시행하였음에도, 결장경검사(E7660)는 다른 날에 시행한 것으로 진찰료와 검사료 등을 별도로 요양급여비용으로 청구함

실제 시행하지 않은 방사선단순영상진단료거짓청구
부당내용
• 수진자에게 실제 시행하지 않은 방사선단순영상진단료 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>
등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01] A의원은 수진자 ○○○의 경우, ‘비가역적 치수염(K0401)’ 상병으로 진료 시 실제로는 방사선단순영상진단(다-191, 치근단)을 시행하지 않았음에도 시행한 것으로 방사선 단순영상진단료를 청구함

영상의학과 전문의 판독 가산 부당청구
부당내용
• 영상의학과 전문의가 상근하지 아니하면서 판독료 가산 청구
• 영상의학과 전문의가 아닌 타 진료과 전문의가 판독 후 판독료 가산 청구
관련근거
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여 목록･상대가치점수 및 산정지침 제3장 영상진단 및 방사선치료료 제1절 방사선단순영상진단료주1. 및 제2절 방사선특수영상진단료 주1.>당해 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독소견서를 작성한 경우에 소정점수의 10%를 가산함
부당사례
01] B병원의 경우 영상의학과 전문의 ○○○을 상근 근무한 것으로 신고하였으나, 실제로는 2011년 2월 8일부터 2011년 7월 19일까지는 주 3회 근무(월급여 약 300만 원)하였고, 2011년 8월 9일부터 2012년 3월 31일까지는 자택에서 PC로 전송받은 영상자료를 판독하여 동 병원 방사선과 영상의학실장에게 전송하는 방법으로 비상근 재택근무를 하였음
또한, 2012년 4월 1일부터 2012년 8월 13일까지는 ◇◇영상의학과 △△△에 의뢰하여 판독하는 등, 영상의학과 전문의가 상근하지 않은 기간에도 상근한 것으로 신고하고 방사선영상진단료 소정점수의 10%를 가산하여 청구함
02] C병원은 영상의학과 전문의가 판독소견서를 작성하지 않고 타 진료과의 전문의가 진료기록부에 판독소견을 기록한 후 판독료(소정점수) 10%의 가산료를 산정하여 요양급여비용을 청구함

영상 저장 및 전송 시스템(Full PACS) 부당청구
부당내용
• 영상의학과 전문의가 상근하지 아니하면서 영상저장 및 전송시스템(Full PACS)에 대한 요양급여비용을 산정
관련근거
<Full PACS 요양급여비용 산정기준(보건복지부 고시 제2007-139호, 2008.1.1.)>영상저장 및 전송시스템을 이용하여 필름을 사용하지 않는 경우(Full PACS)에 대한 요양급여비용 산정은 영상의학과 전문의가 상근하는 요양기관으로서, 건강검진 환자 및 초음파 검사 등 비급여대상을 포함한 모든 환자에게 필름 없이 운영되는 것을 원칙으로 함
부당사례
01] D병원은 영상의학과 전문의가 상근한 것으로 신고하였으나 실제로는 주 2일(화요일,금요일)만 근무하여 비상근 근무임에도 영상저장 및 전송시스템(Full PACS)에 대한 요양급여비용을 청구함

무자격자가 시행한 방사선단순영상진단료부당청구
부당내용
• 무자격자가 촬영한 방사선영상진단료 청구
관련근거
<｢의료법｣ 제27조(무면허 의료행위 등 금지)제1항>의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없음
<｢의료기사 등에 관한 법률｣ 제3조(업무 범위와 한계), 제9조(무면허자 업무금지 등) 및 동법 시행령 제2조(의료기사, 의무기록사 및 안경사의 업무 범위 등)>전리방사선 및 비전리방사선의 취급과 방사성동위원소를 이용한 핵의학적 검사 및 의료영상진단기･초음파진단기의 취급, 방사선기기 및 부속 기자재의 선택 및 관리 업무는 의사 또는 업무 범위의 의료기사 등이 의사 또는 치과의사의 지도를 받아 수행하여야 함
부당사례
01] E의원은 2012년 5월 1일부터 2013년 6월 9일까지 방사선사가 근무하지 않은 기간동안, 방사선사 자격이 없는 원무과장이 방사선영상진단 촬영을 하고 그 비용을 요양급여비용으로 청구함
02] F의원은 수진자 ○○○의 경우, 의료기사가 아닌 무자격자(간호조무사 등)가 골밀도검사를 실시하고 그 비용을 요양급여비용으로 청구함

미검사 및 부적합 진단용 방사선 발생 장치 사용 후 부당청구
부당내용
• 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙에 따라 검사를 받지 않거나 검사결과 부적합 판정을 받은 진단용 방사선 발생장치를 사용
관련근거
<｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제5조제1항 [별표1]8.나.>요양기관은 진단용 방사선 발생장치를 사용할 경우 ｢의료법｣ 제37조(진단용 방사선 발생장치) 제1항과 ｢진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙｣ 제3조(신고)에 따라 진단용 방사선 발생장치를 설치･운영하려는 의료기관은 시장･군수･구청장에게 신고한 것에 한하여 사용하여야 하며, ｢의료법｣ 제37조제2항, ｢진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙｣ 제4조(검사 및 측정) 및 제8조(검사결과의 통지 등)에 따라 검사를 받지 아니하거나 검사결과 부적합 판정을 받은 진단용 방사선 발생장치를 사용하여서는 아니 됨
부당사례
01] G의원은 수진자들에 대하여 미검사 기간(2012.5.2.~2012.8.22.) 및 부적합 기간(2012.8.23. ~ 2013.5.16.)에 사용할 수 없는 진단용 방사선 발생장치를 동 기간에 사용한 후 요양급여비용으로 청구함
02] D 치과의원은 3년마다 의료장비 검사를 실시하여야 하나, 진단용 방사선 발생장치검사를 실시하지 않고 방사선 촬영장치와 방사선파노라마장치를 사용한 후 방사선영상진단료를 요양급여비용으로 부당하게 청구함.

미검사 특수의료장비 사용 후 부당청구
부당내용
• 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙에 따라 품질관리검사를 받지 않은 특수의료장비를 사용
관련근거
<｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제5조제1항[별표1]8.라.>요양기관은 특수의료장비를 사용할 경우 ｢의료법｣ 제38조(특수의료장비의 설치･운영)제1항과 ｢특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙｣ 제2조(등록)에 따라 특수의료장비를 설치･운영하려는 의료기관은 특별시장･광역시장･도지사 또는 특별자치도지사에게 등록한 것만을 사용하여야 하며, ｢의료법｣ 제38조제2항･제3항과 ｢특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙｣ 제5조(품질관리검사) 및 제7조(검사결과의 통보 등)에 따라 품질관리검사(서류검사와 정밀검사)를 받지 아니하거나 검사 결과 부적합 판정을 받은 특수의료장비를 사용하여서는 아니 됨
부당사례
01] H병원은 미검사 기간(2011.4.14.~2012.6.12.)에 사용할 수 없는 자기공명영상진단기를 동 기간에 수진자들에게 사용한 후 요양급여비용으로 청구함
02] A병원은 적합 판정을 받기 전으로(2015.3.1.~2015.3.17.) 사용할 수 없는 자기공명영상진단기를 수진자들에게 상기 기간 동안 촬영 후 그 비용을 비급여로 징수함.

방사선 특수영상진단료 과다징수
부당내용
• 방사선특수영상진단 등을 실시하고 법정 본인부담금을 과다징수
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제41조(요양급여) 및 제44조(비용의 일부부담), 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표2] ‘요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액’>에 따라 요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액은 징수하고, 요양급여사항 또는 비급여사항 외의 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 됨
부당사례
01] I의원은 수진자 ○○○의 경우, ‘거골의 골절, 폐쇄성(S9210)’ 상병으로 내원하여 일반전산화단층영상진단-하지(HA458)를 실시하였으나 요양급여비용으로 청구하지 아니하고 수진자에게 별도 징수함
02] J의원은 수진자 ○○○의 경우, ‘하악제3대구치의 매복(K01173)’ 상병으로 매복발치수술(완전)을 시행하면서 전산화단층영상진단(Cone Beam) CT를 실시하였으나 요양급여비용으로 청구하지 아니하고 수진자에게 별도 징수함

방사선 단순영상진단료 증량청구
부당내용
• 방사선 단순영상촬영시 촬영매수 및 필름 증량청구
관련근거
<건강보험요양급여비용 제1편 제2부 제3장 영상진단 및 방사선치료료>
부당사례
01] A의원은 ‘양쪽무릎관절증’ 상병으로 내원한 수진자 ○○○의 경우 양쪽 무릎을 동시에 단순방사선촬영 후 슬관절 1매를 1*1회 청구하여야 하나, 좌･우 각각 무릎을 촬영한 것으로 슬관절 1매를 2*1회로 증량하여 청구함
02] J병원은 ‘상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염’ 상병으로 내원한 수진자 ○○○의 경우 양측 수근골을 동시에 촬영하고, 수근골 1매를 1*1회로 청구하여야 하나 수근골1매를 2*1회 증량하여 청구함

영상진단시 판독료 산정기준 위반청구
부당내용
• 방사선 단순영상진단시 판독소견서 미비치 후 판독료 부당청구
관련근거
<｢건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣제1편 제2부제3장 영상진단 및 방사선치료료 [산정지침](3)(4)>에 의거, 영상진단을 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를 작성･비치하여야 하며, 판독소견서를 작성･비치하지 아니한 경우에는 촬영료 등(소정점수의 70%)만 산정하도록 되어 있음
부당사례
01] C의원은 ‘어깨관절의 염좌 및 긴장(S434)’상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 견관절 2매(G3302)를 촬영한 후 판독소견서를 작성･비치하지 않아 촬영료 등(소정점수의 70%)만 산정해야 함에도 견관절 2매(G3302)를 100%로 요양급여비용을 청구함

실제 투약하지 않은 약제비 거짓청구
부당내용
• 수진자에게 실제 투여하지 않은 의약품 비용을 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01] A병원은 ‘상세불명의 치매(F03)’ 등의 상병으로 2009년 12월 14일부터 2009년 12월26일까지 13일간 입원한 수진자 ○○○에게 디멘틴정(661900170) 13일분 총 25정을 처방･투약하지 않았음에도 시행한 것으로 진료기록부에 거짓 기록하고 요양급여비용을 청구함
또한, 요양병원 의료최고도, 의료고도, 의료중도, 문제행동군 등 다수의 환자들에게 디멘틴정(661900170)을 투여하지 않았음에도 투여한 것으로 진료기록부에 기록하고 요양급여비용을 청구함
02] B병원은 ‘식도염을 동반한 위-식도 역류병(K210)’ 등의 상병으로 2014년 12월 9일 내원한 수진자 ○○○에 대하여 상부소화관내시경검사를 시행하며 히스판주(670604050)를 투여하지 않았으나, 전산프로그램상 내시경검사 청구시 히스판주와 주사수기료가 자동으로 입력되게 설정하여 수진자에게 본인부담금도 징수하였으며
요양급여비용도 청구함

비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여대상으로 이중청구
부당내용
• 미용목적의 피부관리, 점(모반) 제거술 등을 실시한 후 요양급여비용으로 이중청구
관련근거
<｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제9조(비급여대상)제1항 관련 [별표2]>업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우, 예방진료로써 질병･부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위･약제 및 치료재료 등은 비급여 대상이므로 요양급여비용으로 청구할 수 없음
부당사례
01] C의원은 피부관리 및 점제거 목적으로 내원한 수진자 ○○○에게 피부미용 및 레이저 등을 시술하고 그 비용을 비급여로 징수하였음에도 실제 상병과 전혀 다른 ‘얼굴의 기타 및 상세불명 부분의 피부의 양성 신생물(D233)’ 등의 상병으로 피하또는 근육내주사와 제일덱사메타손주사액(650500300)등을 요양급여비용으로
청구함

정맥 내 일시 주사료 산정기준 위반청구
부당내용
• 수액제 주입로를 통한 주사 후 정맥 내 일시 주사료로 부당청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01] D의원은 ‘만성 신장병(5기)(N185)’ 상병으로 혈액투석을 받기 위해 내원한 수진자○○○에게 에포카인프리필드주 3000유니트(640003001)를 이미 확보되어 있는 수액제 주입로를 통하여 주사하였음에도 정맥 내 일시주사[1일당]를 실시한 것으로 요양급여비용을 청구함

무자격자 조제 후 약제비 부당청구
부당내용
• 무자격자가 조제 투약 후 약제비 청구
관련근거
<｢약사법｣ 제23조(의약품 조제) 제1항>
약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없으며, 약사 및 한약사는 각각 면허 범위 에서 의약품을 조제하여야 한다. 제1항에도 불구하고 의사 또는 치과의사는 제4항 제4호입원환자에 대해서는 직접 조제할 수 있음
부당사례
01] E병원의 경우, 의사가 약품을 처방하면 약사 ○○○이 약제실에서 처방내역을 확인하고 약제를 조제하였으나, 약사 부재 시에는 약제실 직원인 간호조무사 △△△이 의사의 구체적이고 개별적인 지시･감독 없이 처방 약제를 조제한 후 요양급여비용을 청구함
02] F약국의 경우, 대표자(약사)본인이 건강상(우측 편마비 및 언어장애 등)의 이유로 조제 및 복약지도가 불가하여 주간에는 봉직 약사가 의약품을 조제하였으나, 2013년6월 11일에 내방한 수진자 ○○○의 경우에는 봉직약사가 퇴근한 이후에 약사 면허가 없는 △△△(대표자의 처)로 하여금 처방 약제를 조제하게 한 후 요양급여 비용을 청구함

의약품 증량청구
부당내용
• 약제 분할 투여 후 증량청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01] G병원은 내원한 수진자들에게 실제로는 푸라콩주 1앰플을 수진자 2인에게 나누어 분할 투여하고, 수진자 1인당 1앰플씩 투여한 것으로 요양급여비용을 청구함
02] H병원은 슈넬리보스타마이신주1g을 제일멸균주사용수20ml 에 MIX하여 수진자 2인에게 0.5g씩 나누어 분할 투여하고 수진자 1인당 1바이알씩 투여한 것으로 요양급여 비용을 청구함

혈액 투석액의 증량청구
부당내용
• 혈액 투석액의 실사용량 증량청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>
등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01] I의원은 ‘만성신장병(5기)(N185)’등의 상병으로 14일간 내원한 수진자 ○○○에게 실제로는 혈액 투석액 A액[헤모비덱스0.1% 1호액, 헤모트레이트비 1호] 0.42통을 사용하고 0.56통으로, 혈액 투석액 B액[헤모트레이트비2호] 0.44통을 사용하고 0.59통으로 증량하여 청구함
02] D병원은 ‘만성신장병(N185)’등의 상병으로 내원한 수진자○○○에게 혈액투석액 ‘프레졸 (에이액)’을 실제 5L(1회당)만 사용하고, ‘프레졸 (에이액) 10L(1회당) 사용한 것으로 증량하여 청구함

의약품 대체청구
부당내용
• 실제 사용한 의약품보다 고가의 의약품으로 대체청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>
등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01] J의원은 입원한 수진자들에게 소페낙주사(약품코드 654000480, 상한가 651원) 또는 디페인주사(약품코드 645901110, 상한가 300원)를 투여하고 디크놀주사 2ml(약품코드 649800310, 상한가 1,614원)로 대체하여 요양급여비용 부당 청구함
02] E병원은 ‘만성신장병’ 상병으로 내원한 수진자○○○에게 혈액투석액 ‘바이카트산(보험코드 646601631, 보험약가 7,277원)’을 사용하고, 혈액투석액 중 가격이 고가인 ‘케이바이카트(보험코드 677402240, 보험약가 13,262원)’로 대체하여 요양급여비용 부당 청구함
03] E의원은 ‘폐렴(J189)’ 상병으로 내원한 수진자○○○에게 ‘유니온반코마이신주500밀리그람(제품코드 665502641, 7,336원)’을 투여하고, ‘휴메딕스반코마이신염산염주500밀리그램(제품코드 683100801, 10,220원)’으로 대체하여 요양급여비용 부당 청구함

약제비 과다징수
부당내용
• 의약품 등을 사용하고 법정 본인부담금을 초과하여 징수
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제41조(요양급여) 및 제44조(비용의 일부부담), 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표2] ‘요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액’>에 따라 요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액은 징수하고, 요양급여사항 또는 비급여사항 외의 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 됨
부당사례
01] K의원은 ‘기타 만성 부비동염(J328)’ 등의 상병으로 진료 받은 수진자 ○○○의 경우 요양급여대상인 제일덱사메타손주사액(650500300), 케토신주(649802850) 등을 투여 후 요양급여비용으로 청구하지 않고 1,000원∼3,000원씩 전액 본인부담으로 과다하게 비용 징수함
02] A의원은 ‘급성 방광염(N300)’등의 상병으로 진료 받은 수진자 ○○○의 경우 요양급여대상인 항생제 세프악손주500mg(648501651)을 수액제 씨제이0.9%생리식염주사액100mL(640001071)에 혼합하여 투여 후 요양급여비용으로 청구하지 않고 15,000원 전액 본인부담으로 과다하게 비용 징수함
03] H 의원은 ‘자극성 장증후군(K580)’등의 상병으로 진료 받은 수진자 ○○○의 경우 요양급여대상인 웰콘정(약품코드 646801120) 약제를 조제･투약 후 요양급여비용으로 청구하지 않고 수진자에게 법정 본인부담금을 초과하여 과다하게 비용 징수함

04] B의원은 급여기준을 초과하여 급여대상 약제를 사용하는 경우 그 비용을 별도 산정할 수 없으나 ‘두통(R51)’등의 상병으로 진료 받은 수진자 ○○○에게 요양급여대상인 리피션 20%주(정제대두유)(678900091)를 허가사항 외로 투여하고 그 비용으로 60,000원을 비급여로 징수함
05] C의원은 급여기준을 초과하여 급여대상 약제를 사용하는 경우 그 비용을 별도 산정할 수 없으나 ‘급성 후두인두염(J060)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 요양급여대상인 알타질주(주사용아스피린리신90%)(641701171)를 허가사항 외로 투여한 후 그 비용으로 7,000원을 비급여로 징수함
06] F병원은 급여기준을 초과하여 급여대상 약제를 사용하는 경우 그 비용을 별도 산정할 수 없으나 ‘기타 계절성 앨러지비염(J302)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 비타민제의 급여대상인 소모성 질환이나 비타민 결핍증에 해당되지 않음에도, 수진자의 요구에 의해 ‘삐콤헥사주(2mL)(약품코드 642100710)’를 허가사항 외로 투여한 후 주사제 및 관련 수기료를 비급여로 징수함

수가에 포함된 재료대 별도 징수
부당내용
• 수가에 포함되어 별도 산정하지 않는 재료대를 수진자에게 별도 징수
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제41조(요양급여) 및 제44조(비용의 일부부담), 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표2] ‘요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액’>에 따라 요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액은 징수하고, 요양급여사항 또는 비급여사항 외의 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 됨
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여 목록･상대가치점수 및 산정지침 제5장 주사료 [산정지침](1)>주사시 사용된 주사재료대(1회용 주사기, 1회용 주사침, 나비침, 정맥내유지침, 수액세트, 혈액bag 등)와 수혈에 소요된 약제 및 재료대는 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니함
부당사례
01] L병원은 그 비용을 별도 산정할 수 없는 재료대(EXTENSION TUBING‐SET 등) 등을 사용하고 그 비용을 수진자에게 별도 징수함
02] E의원은 ‘외측복사의 골절의 골절, 폐쇄성(S8260)’등의 상병으로 입원한 수진자○○○에게 사지체내고정용금속제거술[전완골,하퇴골]을 시행하며 해당 수술료 및 수기료 등에 포함되어 별도 징수할 수 없는 수술포와 수액유량조절기에 대한 비용을 수진자에게 별도 징수함

실제 시행하지 않은 마취료 거짓청구
부당내용
• 실제 시행하지 않은 신경차단술에 대한 요양급여비용을 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01] A의원은 ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애(M511)'등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 실제로 시행하지 않은 신경차단술을 진료기록부에 거짓기재하고 요양급여비용으로 청구함

마취료 대체청구
부당내용
• 시술료에 포함된 표면･침윤마취를 시행하고 정맥마취를 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여 목록･상대가치점수 및 산정지침 제6장 마취료[산정지침](7)>표면마취, 침윤마취 및 간단한 전달마취의 비용은 소정 시술료에 포함되므로 별도 산정할 수 없음
부당사례
01] B의원은 ‘티눈 및 굳은살(L84)’ 상병으로 티눈 제거술을 시행한 수진자 ○○○의 경우 시술료에 포함된 표면･침윤마취를 시행하고 정맥마취(L0102400)를 시행한 것으로 요양급여비용을 대체 청구함

C-arm 등 투시가 필요한 신경차단술의 부당청구
부당내용
• C-arm 등 투시 없이 실시한 신경차단술을 청구
관련근거
<C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술에 대하여(보건복지부 고시 제2007-92호,2007.11.1.)>
C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술을 C-arm 등 투시 없이 실시한 경우에는 인정하지 않음
부당사례
01] C의원은 C-arm 등 투시 장비를 미보유한 상태에서 ‘신경뿌리병증, 요천부(M5417)’등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에 대하여 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-척추후근신경절(LA355)을 시행 후 요양급여비용을 부당청구함

통증자가조절법(PCA) 본인부담금 과다징수
부당내용
• 통증자가조절법(PCA) 시행 후 본인부담금을 과다징수
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제41조(요양급여) 및 제44조(비용의 일부부담), 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표2] ‘요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액’>에 따라 요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액은 징수하고, 요양급여사항 또는 비급여사항 외의 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 됨
<통증자가조절법 (PCA)의 급여여부(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016.11.1.)>
1회용 펌프(Disposable Infusion Pump) 또는 통증자가조절장치(Patient Controlled Module) 등을 사용하여 환자 스스로 약물주입을 조절할 수 있도록 하는 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia)의 인정대상은 암환자(암성통증, 암관련 수술후 통증), 개심술, 개두술, 장기이식, 제왕절개 수술 후 통증, 근위축성축삭경화증(Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS)환자의 만성통증, 만성난치통증(Chronic intractable pain)에 의한 인정대상 이외의 환자에게 시행 시 PCA와 다른 방법의 통증 관리방법을 충분히 설명하고 환자가 서면으로 신청한 경우에 한하여 요양급여비용의 전액을 환자가 부담함
부당사례
01] D병원은 ‘다리의 피부 및 피하조직의 양성 지방종성 신생물(D1721)’ 등의 상병으로 수술한 수진자 ○○○에 대하여 통증자가조절법(PCA)을 시행하였으나 해당 시술의 수기료 58,853원 이외에 시술 비용으로 100,000원을 수진자에게 본인부담금으로 과다하게 징수함

신경차단술료 산정기준 위반청구
부당내용
• 복재신경 및 복재신경관절지차단술의 수기료 산정시 착오청구
관련근거
<보건복지부 고시 제2011-124호(2011.9.30.)>
에 의거, 복재신경 및 복재신경관절지차단술의 수기료 산정방법의 경우 복재신경(Saphenous Nerve) 및 복재신경관절지(Articular Branch of Saphenous Nerve)는 대퇴신경에서 분지되는 말초지신경(Peripheral Branch Nerve)이므로 동 신경에 실시하는 신경차단술은 실시 부위에 따라 발목까지는 바24거 척수신경말초지차단술-대퇴신경 소정점수의 50%, 발목아래는 바24거 소정점수의 25%로 산정함
부당사례
01] D의원은 ‘상세불명의 무릎관절증(M179)’등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 좌측 무릎에 복재신경차단술을 시행한 후, 바24거 척수신경말초지차단술-대퇴신경(LA274) 소정점수의 50%를 산정하여야 함에도 바24거 척수신경말초지차단술-대퇴신경(LA274) 소정점수의 100%를 요양급여비용으로 착오청구함

실제 시행하지 않은 이학요법료 거짓청구
부당내용
• 실제 시행하지 않은 기본 물리치료료를 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>
등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여목록･상대가치점수 및 산정지침 제7장 이학요법료 제1절 기본물리치료료 주:1>해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 의사의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정함
부당사례
01] A의원은 ‘근막염 NOS, 어깨부분(M72910)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 실제 시행하지 않은 표층열치료(MM010)와 단순운동치료[1일당](MM101) 등을 시행한 것으로 요양급여비용을 청구함
02] B의원은 ‘수근(관절)의 염좌 및 긴장(S6350)’ 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 표층열치료(MM010)만 실시하였으나, 실시하지 않은 심층열치료[1일당](MM020)와 경피적 전기신경자극치료(MM070)를 시행한 것으로 요양급여비용을 청구함

03] C의원은 물리치료 실시 기록대장을 확인한 결과 수진자 ○○○에게 이학요법 처방은 하였으나 심층열치료[1일당](MM020)를 실시하지 않고 요양급여비용을 청구함
04] F의원은 ‘좌골신경통을 동반한 요통, 요천추부(M5447)’ 상병으로 내원한 수진자○○○에게 수기(手技)치료-도수치료만 실시하였으나, 실제 시행하지 않은 표층열 치료(심층열동시)(MM015)와 경피적전기신경자극치료[TENS](MM070)를 시행한 것으로 진료기록부에 기록하고 요양급여비용을 청구함
05] K의원은 ‘아래허리통증, 요추부(M5456)’상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 물리치료를 시행하지 않았으나, 간헐적견인치료-골반견인(보험코드 MM052)을 시행한 것으로 해당 요양급여비용을 청구함

복합운동치료의 산정기준 위반청구
부당내용
• 복합운동치료의 인정기준 미 충족
관련근거
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여목록･상대가치점수 및 산정지침 제 7장 이학요법료 제2절 사-116 운동치료 가. 복합운동치료 주:>복합운동치료는 전산화된 등속성운동기구를 제외한 기계(기구)를 사용한 근력강화운동과 기능훈련 등 30분 이상 실시한 경우에 산정하여야 함
부당사례
01] D의원은 수진자들에게 복합운동치료(MM102)를 실시함에 있어 실제로는 30분 이상 복합운동치료(MM102)를 실시하지 않았음에도 30분 이상 실시한 것으로 요양급여 비용을 청구함

근막동통유발점 주사자극치료의 산정기준 위반청구
부당내용
• 근막동통유발점 주사자극치료의 인정기준 미충족
관련근거
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여목록･상대가치점수 및 산정지침 제 7장 이학요법료 제3절 주:4.>근막동통유발점주사자극치료는 재활의학과 전문의 또는 동통재활분야 교육을 이수한 의사가 직접 실시한 경우에 산정함
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여목록･상대가치점수 및 산정지침 제 7장 이학요법료 제3절 사-127 근막동통유발점 주사자극치료 주:>근막동통유발점 주사자극치료는 근막내 동통유발점에 생리식염수나 국소마취제 등을 주사 후 스트레치운동을 실시한 경우 산정함
부당사례
01] E의원은 ‘늑골염좌 및 긴장(S2340)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 재활의학과 전문의 또는 동통재활분야교육을 이수한 의사가 아닌 대표자 본인이 근막동통유발점주사자극치료[1일당](MM131)를 실시한 후 수진자에게 비급여로 1만 원을 징수함
02] F의원은 ‘상세불명의 척추증, 요추부(M4796)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 국소마취제와 생리식염수를 혼합하여 주사 후 스트레치운동을 실시하지 아니하고 근막동통유발점 주사자극치료[1일당](MM131)를 요양급여비용으로 청구함

03] E의원은 복지부 고시 제2016-204호(행위, 2016.11.1.시행)에 의해 근막동통유발점 주사자극치료(사127)와 병행 실시하는 표층열치료(사101)와 단순운동치료(사106)는 동 수가 일련의 과정으로 별도 산정할 수 없음에도, 수진자 OOO에게 근막동통유발점 주사자극치료와 단순운동치료를 병행하여 실시한 후, 근막동통유발점주사자극치료료는 건강보험으로 산정하고, 단순운동치료료는 수진자에게 전액 본인부담시키는 방법으로 본인부담금을 과다하게 징수함.

무자격자 및 비상근 인력이 실시한 이학요법료 부당청구
부당내용
• 무자격자가 시행한 물리치료의 요양급여비용 청구
• 물리치료사 미근무 기간 동안 이학요법료 부당청구
관련근거
<｢의료기사 등에 관한 법률｣ 제9조(무면허자의 업무금지 등) 및 동법 시행령 제2조(업무범위 등) 및 건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위급여목록･상대가치점수 및 산정지침 제7장 이학요법료 제1절 기본물리치료료 주:1>물리치료는 해당항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 의사의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정하여야 함
<물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시 인원(보건복지부 고시 제2010-31호, 2010.6.1.)>
물리치료를 실시하고 요양급여비용을 청구할 경우에는 상근물리치료사 1인 이상이 근무하는 기관에서 시간제, 격일제 근무자(주3일이상 이면서 주20시간 이상 근무하는자)의 경우 0.5인으로 보아 월평균(또는 주평균) 1일 15명까지 인정함
부당사례
01] G의원은 상근하는 물리치료사가 없는 기간 2012년 5월 1일부터 9월 23일까지 무자격자인 ○○○이 물리치료를 실시하고 요양급여비용을 청구함
02] H의원은 비상근(1일 5시간, 주 30시간)으로 근무하는 물리치료사 ○○○을 상근으로 신고하여 수진자들에게 물리치료를 실시하고 요양급여비용을 청구함

03] H의원은 물리치료사 ○○○이 2013년 7월 31일까지 근무하고 퇴사하여 상근하는 인력이 없음에도 2013년 8월 1일부터 2013년 10월 31일까지 이학요법료를 요양 급여비용으로 청구함
04] I의원은 물리치료사 2인을 신고하였으나, 실제로 물리치료사 ○○○은 근무한 사실이 없으며, 물리치료사 △△△이 물리치료를 실시하고 1일 30명을 초과한 환자는 물리치료사 ○○○이 실시한 것으로 전산입력 후 이학요법료를 요양급여비용으로 청구함

단순재활치료료 및 전문재활치료료 산정기준 위반청구
부당내용
• 재활저출력레이저치료 및 중추신경계발달재활치료료 부당청구
관련근거
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제7장 이학요법료 산정기준 제2절 및 제3절 주1>[제2절] 단순재활치료료
주1. 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과, 흉부외과 또는 마취통증의학과 전문의가 상근하여야 하며, 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정함.
[제3절] 전문재활치료료
주1. 재활의학과 전문의가 상근하고, 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 따라 상근하는 물리치료사(작업치료, 일상생활동작 훈련치료, 재활사회사업, 연하장애 재활치료, 연하재활 기능적전기자극치료에 한하고, 사회복지사는 재활사회 사업에 한함)가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정함.
(사-122) 중추신경계발달재활치료
주 : 중추신경계 장애로 인한 발달지연 및 근육마비와 경직의 치료를 목적으로 보이타 또는 보바스요법 등의 교육과정을 120시간 이상 이수한 재활의학과 전문의나 물리치료사가 1인의 환자를 1대 1로 중점적으로 30분 이상 실시한 경우에 산정함.
부당사례
01] 단순재활치료료 재활저출력레이저치료(보험코드 MM085)는 재활의학과, 정형외과,신경외과, 신경과, 외과, 흉부외과 또는 마취통증의학과 전문의가 상근하여야 하며,해당 전문의 또는 전공의의 처방에 의해 산정할 수 있으나, A병원의 경우에는 가정의학과 전문의가 재활저출력레이저치료(보험코드 MM085)를 처방하고 요양급여비용을 부당 청구함

02] 전문재활치료료 중추신경계발달재활치료(보험코드 MM105)는 중추신경계 장애로 인한 발달지연 및 근육마비와 경직의 치료를 목적으로 보이타 또는 보바스요법 등의 교육과정을 120시간 이상 이수한 재활의학과 전문의나 물리치료사가 실시한 경우에 산정 가능하나, C병원의 경우에는 보이타 또는 보바스요법 등의 교육과정을 이수하지 아니한 물리치료사가 중추신경계발달재활치료(보험코드 MM105)를 실시하고 요양급여 비용을 부당 청구함.
03] 전문재활치료료 중추신경계발달재활치료(보험코드 MM105)는 중추신경계 장애로 인한 발달지연 및 근육마비와 경직의 치료를 목적으로 보이타 또는 보바스요법 등의 교육과정을 120시간 이상 이수한 재활의학과 전문의나 물리치료사가 실시한 경우에 산정 가능하나, B병원은 ‘지주막하출혈의 후유증, 기타 마비성 증상(I69007)’ 상병으로 입원한 수진자 ○○○의 경우 재활의학과 전문의가 근무하지 않은 기간에 중추신경계 발달재활치료(보험코드 MM105)를 시행하고 동 비용을 부당 청구함

수가고시 행위료(기준액 이상 등) 부당징수
부당내용
• 이온삼투요법 타 물리치료와 병행하여 실시 한 경우 본인부담금 과당징수
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제41조(요양급여) 및 제44조(비용의 일부부담), 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표2] ‘요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액’>에 따라 요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액은 징수하고, 요양급여사항 또는 비급여 사항 외의 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 됨
<보건복지부고시 제2011-37호(행위) ‘이온삼투요법의 인정기준’>에 의거, 이온 삼투 요법은 적응증과 실시기간에 따라 요양급여를 인정하며 이온삼투요법을 다른 물리 치료와 병행 실시하는 경우 외래진료시에는 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 적용하고 그 외 물리치료는 환자가 전액본인부담 하도록 함
부당사례
01] H의원은 ‘중수지골(관절)의 염좌 및 긴장(S6360)’등의 상병으로 내원한 수진자○○○에게 다른 물리치료와 병행하여 실시한 이온삼투요법[1일당](MX121)의 경우 환자가 전액본인부담 하도록 하고 있으나, 건강보험수가(2016년 3,650원 2015년 3,550원)가 아닌 비급여로 1회당 20,000원씩 징수함

정신요법료

실제 시행하지 않은 정신요법료 거짓청구
부당내용
• 실제 시행하지 않은 정신요법료를 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>
등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01] A의원은 ‘미분화신체형장애(F451)’ 등의 상병으로 2013년 7월 19일부터 4일간 내원한 수진자 ○○○에게 실제로는 개인정신치료(집중요법)(NN013)를 시행한 사실이 없음에도 진료기록부에 기록하고 요양급여비용으로 청구함
02] B병원은 ‘알콜의 의존증후군(F102)’등의 상병으로 입원한 수진자 ○○○에게 2012년12월 13일과 2013년 1월 8일 정신증상의 악화로 정신의학적 응급처치를 실시한 시간에 시행하지 않은 일반집단정신치료(NN021)를 요양급여비용으로 청구함
03] C의원은 ‘상세불명의 급성 및 일과성 정신병장애(F239)’등의 상병으로 내원한 수진자○○○에게 실제로 시행하지 않은 작업 및 오락요법(NN040)을 요양급여비용으로 청구함

개인 정신치료의 산정기준 위반청구
부당내용
• 정신건강의학과 환자가 아닌 보호자에게 시행한 정신요법료의 청구
• 개인 정신치료 인정기준 미충족
관련근거
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여목록･상대가치점수 및 산정지침 제8장 정신요법료 [산정지침]>
정신요법료는 정신건강의학과 전문의가 정신건강의학과 환자에게 행한 경우에 산정할 수 있음
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여목록･상대가치점수 및 산정지침 제8장 정신요법료 아-1 개인정신치료 나. 집중요법 주:> 정신의학적 평가 하에 환자의 상태에 따라 지지적 기법 등 면담기법을 혼용하여 증상을 경감하고 자아방어에 대한 이해를 15분 이상 45분 미만 치료한 경우에 산정할 수 있음
부당사례
01] D의원은 ‘상세불명의 치매(F03)’ 상병의 수진자 ○○○ 에 대하여 환자가 내원하지 않고 보호자가 내원하였음에도 상담이 길어지는 경우 개인정신치료(지지요법)(NN011)을 요양급여비용으로 청구함
02] E의원은 ‘경도 우울에피소드(F320)’ 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 실제 15분미만의 개인정신치료(지지요법)(NN011)을 실시하고 개인정신치료(집중요법)(NN013)로 요양급여비용을 청구함

가족치료의 산정기준 위반청구
부당내용
• 정신요법 실시내역을 진료기록부에 기재하지 아니하고 정신요법료를 산정
관련근거
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여목록･상대가치점수 및 산정지침 제8장 정신요법료 [산정지침]>
정신요법료는 정신건강의학과 전문의가 정신건강의학과 환자에게 행한 경우에 산정하되, 반드시 분류항목별 치료행위에 관한 내용을 진료기록부 등에 기록한 경우에 산정할 수 있음
부당사례
01] F의원은 ‘망상장애(F220)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에 대하여 진료기록부 등에 치료행위에 관한 내용을 기록하지 아니하고 가족치료(개인치료)(NN031)를 요양급여비용으로 청구함

작업 및 오락요법 산정기준 위반청구
부당내용
• 정신과 전문의 및 분류항목별 실시자격을 가지지 아니한 자가 실시 후 청구
관련근거
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여목록･상대가치점수 및 산정지침 제8장 정신요법료 [산정지침]>
작업 및 오락요법은 정신건강의학과 전문의 지도하에 정신건강의학과 전공의 또는 상근하는 전문가(정신간호사, 사회복지사 등)가 실시한 경우에도 산정할 수 있음
부당사례
01] G의원은 ‘상세불명의 조현병(F209)’ 등의 상병으로 입원한 수진자 ○○○에게 상근하는 전문가에 해당하지 않는 보호사 ○○○와 ○○○가 작업 및 오락요법(NN040)을 시행하게 한 후 요양급여비용으로 청구함
02] H의원은 ‘미분화조현병(F203)’ 상병으로 입원한 수진자 ○○○에 대하여 전문가가 아닌 환자 간호를 담당하는 간호사가 작업 및 오락요법(NN040)을 시행하게 한 후 요양급여비용으로 청구함

정신요법료의 본인부담금 과다징수
부당내용
• 정신요법 실시 후 본인부담금을 과다징수
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제41조(요양급여) 및 제44조(비용의 일부부담), 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표2] ‘요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액’>에 따라 요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액은 징수하고, 요양급여사항 또는 비급여사항 외의 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 됨
부당사례
01] I의원은 ‘중증도 우울에피소드(F321)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 진찰, 투약 및 심층분석요법(NN012) 등을 시행한 후 개인상담 명목으로 법정본인 부담금을 초과하여 12만 원씩 본인부담금을 과다하게 징수함
02] K의원은 ‘경도 우울에피소드(F320)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 개인정신치료-집중요법(NN013)을 시행하고, 10분~20분 초과하는 경우 9,000원의 본인부담금을 추가 징수함

처치 및 수술료
실제 시행하지 않은 처치료 거짓청구
비급여 대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여비용으로 이중청구
하기도 증기흡입치료 산정기준 위반청구
결장경하 종양 수술 산정기준 위반청구
실제 시행한 수술을 다른 수술로 청구
혈액투석의 야간･공휴 가산 산정기준 위반청구
치료재료대 산정기준 위반청구
별도 산정할 수 없는 치료재료대 부당징수
신의료기술 결정신청 없이 시행한 처치료 부당징수
인･후두소작술 산정기준 위반청구

실제 시행하지 않은 처치료 거짓청구
부당내용
• 실제 시행하지 않은 처치료를 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01] A의원은 ‘상세불명의 치핵(K649)’ 등의 상병으로 총 7일 내원한 수진자 ○○○에게 좌욕[1일당](M0141)을 실제로 시행하지 않은 일자에도 시행한 것으로 요양급여 비용을 청구함
02] B의원은 ‘만성 전립선염(N411)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 검사 및 투약만 시행하고 실제 시행하지 않은 전립선 맛사지(R3980)를 함께 요양급여비용 으로 청구함
03] B의원은 ‘기타 알레르기 비염(J303)’등의 상병으로 외래진료 후 원외처방전을 발행한 수진자 ○○○에 대해, 입원하여 진료한 것처럼 낮병동 입원료(AF400), 하비갑개 점막하절제술(O1022), 코수술(비-간단)에 사용한 BURR, SAW 등 절삭기류(N0051012)를 요양급여비용으로 청구함

비급여 대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여비용으로 이중청구
부당내용
• 비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 이중청구
관련근거
<｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제9조 제1항 관련 [별표2] (비급여대상)>
업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우, 예방진료로써 질병･부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위･약제 및 치료재료 등은 비급여 대상이므로 요양급여비용으로 청구할 수 없음
부당사례
01] C의원은 수진자 ○○○에게 실제로는 얼굴 여드름 관리를 위한 얼굴 여드름 압출 및 레이저, 피부관리 등에 대한 시술 후 그 비용을 비급여로 30만 원 수납 후 ‘기타 머리부분의 표재성 손상, 기타손상(S0088)’ 등의 상병으로 진찰료 및 단순처치(M0111)를 요양급여비용으로 이중청구함
02] D의원은 수진자 ○○○에게 실제로는 얼굴의 점 제거를 목적으로 내원하여 레이저를 시술하고 그 비용을 비급여로 44만 원 수납 후 ‘얼굴의 기타 및 상세불명 부분의 피부의 양성 신생물(D233)’ 등의 상병으로 진찰료 및 피부양성종양적출술(N0141)을 요양급여비용으로 이중청구함
03] E의원은 수진자 ○○○에게 실제로는 미용목적의 검버섯을 제거하고 그 비용 30,000원을 전액 비급여로 수납 후, ‘상세불명의 피부의 양성 신생물(D239)’ 등의 상병으로 진찰료 및 피부양성종양적출술(간단한 표재성)(N0141)을 요양급여비용으로 이중 청구함

하기도 증기흡입치료 산정기준 위반청구
부당내용
• 상기도 증기흡입치료 후 하기도 증기흡입치료로 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>
등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
<자4-1 하기도 증기흡입치료 인정기준(보건복지부 고시 제2007-77호(행위), 2007.8.30.)>
하기도 증기 흡입 치료(Nebulizer Treatment of Lower Airway)는 천식이나 만성폐쇄성 폐질환의 급성악화기, 급성세기관지염의 호흡곤란 치료에 실시 시 인정함
부당사례
01] E의원은 ‘급성후두염(J040)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 실제로는 상기도 증기흡입치료(MM303)를 실시하고, 하기도 증기흡입치료(M0045)를 실시한 것으로 요양급여비용을 청구하였음
02] F의원은 ‘상세불명의 급성 인두염(J029), 상세불명의 앨러지비염(J304)’ 등의 주 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 생리식염수만을 사용하여 상기도 증기흡입치료(MM303)를 실시하고 하기도 증기흡입치료(M0045)로 요양급여비용을 청구함

결장경하 종양 수술 산정기준 위반청구
부당내용
• 건강검진 시 시행한 추가시술에 대한 수가기준 위반청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)
제1항>
등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
<건강검진 실시 당일 건강검진 실시기준에 의한 상부 소화관 내시경검사 또는 결장경 검사 중에 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 시행시 수가산정방법(보건복지부 고시 제2012-153호(행위), 2012.12.1.)>
건강검진 실시 당일 자770 결장경하 종양수술 등을 실시한 경우 해당 시술료에서 내시경 검사료를 제외한 나머지 금액을 급여 비용으로 산정(산정코드 첫 번째 자리에 8로 기재)하며, 동 치료(수술)와 관련하여 시행한 병리조직 검사는 급여비용으로 산정함
부당사례
01] G의원은 건강검진 목적으로 내원한 수진자 ○○○에게 결장경 검사를 시행하며 발견된 폴립을 절제한 후 해당 시술료에서 내시경 검사료를 제외한 결장경하 종양수술- 폴립절제술(건강검진 당일 소화기내시경하시술)(Q7701800/상대가치점수1,104.98점)을 산정하여야 하나 결장경 검사료 등이 포함된 수가인 결장경하 종양수술-폴립절제술(Q7701/상대가치점수1,987.53점)로 요양급여비용을 청구함

실제 시행한 수술을 다른 수술로 청구
부당내용
• 실제 시행한 수술과 다른 수술로 요양급여비용을 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>
등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01] H의원은 ‘궤양 또는 염증이 없는 하지의 정맥류(I839)’ 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 실제로는 광범위정맥류발거술[스트리핑]‐복재정맥 결찰 및 분지제거술(O0261/상대가치점수3,849.39점)을 실시하였으나 광범위정맥류발거술[스트리핑]‐복재정맥 전발거술 및 분지제거술(O0266/상대가치점수4,377.90점)로 요양급여
비용을 청구함
02] I의원은 ‘노년성 핵백내장(H251)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에 대하여 2012년 3월 5일 우안에 백내장 및 수정체수술-수정체유화술(S5119)과 인공수정체삽입술-일차[백내장수술과동시실시시](S5117)를 시행 후 2012년 3월 6일에는 백내장수술 부위의 봉합사를 제거하였으나 이를 각막이물제거술-복잡(S4972)으로
요양급여비용을 청구함
03] E의원은 ‘범부비동염(J324)’ 등의 상병으로 입원한 수진자○○○에게 하비갑개점막하절제술(O1022)과 코수술(비-간단)에 사용한 BURR, SAW 등 절삭기류(N0051012)를 사용하였으나, 상악동사골동근본수술(O1141)과 코수술(비-복잡)에 사용한 BURR, SAW등 절삭기류(N0051013)를 사용한 것으로 요양급여비용을 청구함

혈액투석의 야간･공휴 가산 산정기준 위반청구
부당내용
• 응급상황이 아닌 정기적으로 예정된 일정의 투석임에도 공휴･야간가산을 산정
관련근거
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여 목록･상대가치점수 및 산정지침 제9장 제1절 처치 및 수술료[산정지침](1)>
18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우 소정점수의50%를 가산하도록 규정하고 있음
<인공신장투석 등 진료수가 산정방법 통보(행정해석 보관65720-662호)>
정기적으로 예정된 일정에 따라 혈액투석을 받는 경우에는 18시~09시 또는 공휴일에 진료를 하더라도 응급진료가 불가피한 경우를 제외하고는 야간･공휴 가산을 산정할 수 없음
부당사례
01] J병원은 ‘상세불명의 만성 신장병(N189)’ 으로 2014년 12월 1일부터 2015년 4월 23일까지 혈액투석을 60회 실시한 수진자 ○○○에 대하여 그 중 26회는 응급진료가 아닌 예정된 일정에 의한 18시~09시 또는 공휴일에 받은 혈액투석이었음에도 혈액투석 소정점수의 50%를 가산하여 청구하였음

치료재료대 산정기준 위반청구
부당내용
• 일회용 치료재료 등을 재사용 후 청구
관련근거
<｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법제4항>
치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가･신고 또는 인정된 사항(효능･효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요･적절하게 사용함
부당사례
01] Angiographic catheter(중분류:J4001), PTCA guiding catheter(중분류:J4086),EP catheter(중분류:J4601), Guiding introducer catheter(중분류:J5001), Angio guide wire(중분류:J6001) 등의 치료재료는 식품의약품안전처장으로부터 1회 사용하도록 허가하고 있음에도, K의원은 동 치료재료를 재사용하고 상한가 범위 내에서 실구입가를 적용하여 요양급여비용을 청구함
02] H병원은 급여기준을 초과하여 급여대상 치료재료를 사용하는 경우 그 비용을 별도 산정할 수 없음에도, ‘외측상과염(M771)’ 등의 상병으로 입원한 수진자 ○○○에게 HEARTRODE ECG ELECTRODE(코드 K0001040)을 2일에 5개이상 산정하는 등 인정개수를 초과하여 사용하고 동 재료대 비용을 수진자에게 전액 본인부담시키는 방법으로 과다하게 징수함

별도 산정할 수 없는 치료재료대 부당징수
부당내용
• 행위료에 포함되어 별도 산정할 수 없는 치료재료료를 본인부담금으로 징수
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제41조(요양급여) 및 제44조(비용의 일부부담), 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표2] ‘요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액’>에 따라 요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액은 징수하고, 요양급여사항 또는 비급여사항 외의 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 됨
부당사례
01] L의원은 관련 행위료에 포함되어 그 비용을 별도 산정할 수 없는 치료재료(HEMOCLIP)를 사용하고 그 비용을 수진자에게 전액 본인부담금으로 징수함
02] M의원은 경막외신경차단술(LA222) 등을 실시하고 신경차단술 행위료에 포함된 치료재료(Epidural needle)의 일부 비용을 별도 수진자에게 본인부담금으로 징수함
03] N의원은 수술 시 소정 수술(시술)료에 포함되거나 급여기준을 초과하여 별도 산정할 수 없는 봉합사 또는 청구 가능한 정맥 내 유치침(마‐5‐주1 및 마‐15‐다‐주1), 헤모박 등을 사용하고 전액 본인부담금으로 징수함
04] O병원은 요양급여비용의 소정 수가에 포함되어 비용을 별도 산정할 수 없는 수술포 등을 수진자에게 본인부담금으로 징수함
05] F병원은 ‘손가락 첫마디의 골절’ 상병으로 사지골절정복술을 실시한 수진자○○○에게 수술 중 사용한 산소마스크 재료비용이 소정 수술료에 포함되어 별도 산정할 수 없으나, 동 재료비용을 수진자에게 본인부담금으로 징수함

신의료기술 결정신청 없이 시행한 처치료 부당징수
부당내용
• 신의료기술 결정신청 없이 시행한 처치료를 전액 본인부담금으로 징수
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제41조(요양급여) 및 제44조(비용의 일부부담), 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표2] ‘요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액’>에 따라 요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액은 징수하고, 요양급여사항 또는 비급여사항 외의 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 됨
부당사례
01] P의원은 신의료기술로 결정되지 아니한 IMS(IntraMusculo-neural Stimulation,‘전기침’)를 요양기관 개설 이후부터 2014년 6월 20일까지 계속 시행하면서 신의료기술 등의 결정신청을 하지 않고 그 일부 비용을 수진자로부터 전액 본인부담금으로 징수하였음
02] Q의원은 ‘현존 반달연골의 찢김(S832)’등의 상병으로 내원하는 수진자들에 대하여 내원 일마다 동일부위(병변)에 신의료기술로 결정되지 아니한 자가혈(또는 자가혈청)을 이용한 증식치료와 라이넥 주사를 시행하고, 그 일부을 수진자로부터 전액 본인부담금으로 징수하였음
03] D의원은 아토피피부질환으로 내원한 수진자 ○○○에게 신의료기술평가 결과 안정성･유효성을 득하지 않은 FSL(Full Spectrum Light, 광선조사기)장비를 이용한 레이저(광선)치료 후 그에 대한 비용을 수진자로부터 전액 본인부담금으로 징수하였음

인･후두소작술 산정기준 위반청구
부당내용
• 알보칠을 도포하고 인･후두소작술로 착오청구
관련근거
｢<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣제1편 제2부제9장 처치 및수술료 자226 인･후두소작술 주1>에 의거 약물소작은 리도카인, 데트라카인 등으로 국소마취 후 5%이상의 AgNO3 등으로 소작한 경우에 산정하도록 규정하고 있으며, ‘알보칠도포’ (보건복지부 고시 제2000-73호,2000.12.30.)는 기본진료료(진찰료, 입원료)의 소정점수에 포함됨
부당사례
01] E이비인후과의원은 ‘급성 후두인두염(J060)’등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 국소마취 시행 후 기본진료료 소정점수에 포함되는 행위인 알보칠을 도포하고,인･후두소작술(Q2260)을 시행한 것으로 요양급여비용을 청구함

치과 처치 및 수술료

실제 시행하지 않은 치과 처치료 등 거짓청구
부당내용
• 실제 시행하지 않은 처치료 및 재료대 등을 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01] A의원은 ‘상아질의 우식(K021)’ 등의 상병으로 발치를 위해 내원한 수진자 ○○○에 대하여 실제로 시행하지 않은 즉일충전처치(U0060)와 아말감충전(U0132) 및 재료대를 요양급여비용으로 청구함
02] B의원은 ‘급성 연쇄구균치은구내염(K0500)’ 등의 상병으로 이틀간 내원한 수진자○○○에 대하여 실제로 내원하지 아니한 2015년 10월 29일에도 내원하여 치주치료후 처치(U2221)를 시행한 것으로 요양급여비용을 청구함
03] H치과의원은 ‘국한성 치주병에 의한 치아상실’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에 대하여 틀니를 기공소에 의뢰하여 제작한 적이 없음에도, 틀니를 제작한 것으로 진료기록부에 기재하고, 부분틀니 관련 행위료(진단 및 치료계획, 인상채득, 금속구조물시적 등)를 요양급여비용으로 청구함.

04] L치과의원은 ‘치수 및 치근단주위조직의 기타 및 상세불명의 질환(K049)’등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에 대하여 파노라마 방사선 촬영 시 디지털형 방사선촬영 장비를 사용하여 실제로는 필름을 사용하지 않았음에도, 필름 재료대를 요양급여비용으로 청구함.
05] A치과의원은 ‘만성 단순 변연부 치은염(K0510)’ 등의 상병으로 1회 내원하여 치석제거[1/3악당](U2232) 받은 수신자 ○○○에 대해, 내원하지 아니한 날에 치근활택술 등 후속처치를 실시한 것으로 재진진찰료(AA200) 및 치근활택술[1/3악당](U2240)등을 요양급여비용으로 청구함.
06] B치과의원은 ‘비가역적 치수염(K0401)’ 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 발수[1근관당](U0101)시 방사선 영상진단-치근단 1매(G9101)를 실시하지 않았음에도 시행한 것으로 요양급여비용을 청구함

비급여 대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여비용으로 이중청구
부당내용
• 비급여 항목인 임플란트 식립 후 요양급여비용으로 이중청구
• 비급여대상의 원외처방 약제비를 요양급여비용으로 청구
• 비급여 항목인 인레이 및 온레이 간접충전 등 진료 후 요양급여비용으로 이중청구
관련근거
<｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제9조 제1항 관련 [별표2] (비급여대상)>건강보험 행위급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제3부 행위 비급여목록>바.치과의 보철 및 치과임플란트를 목적으로 실시한 부가수술은 비급여 대상이므로 요양급여비용으로 청구할 수 없음. 다만 보건복지부장관이 정하여 고시하는 예방목적의 정기적인 치석제거, 65세 이상의 틀니(치과임플란트 포함)를 제외함
치과의 보철 또는 인레이 및 온레이 간접충전(금 등을 사용한 충전치료), 광중합형복합레진충전 등은 비급여대상에 해당하므로 요양급여비용으로 청구할 수 없음
부당사례
01] C의원은 수진자 ○○○에 대하여 비급여대상인 임플란트 식립을 하면서 그 비용을 전액 수진자로부터 징수하고 임플란트를 식립한 2013년 12월 27일 타상병을 기재하여 진찰료와 치과전달마취료(L0901), 치주소파술(U1010) 등을 요양급여비용으로 이중 청구함
또한, 비급여대상인 임플란트 시술 과정에 필요한 약제 투여는 비급여로 처방하여야 함에도 건강보험으로 원외 처방전을 발행하여 보험자에게 약제비를 부담하게 하였음

02] D의원은 ‘상아질의 우식(K021)’등의 상병으로 내원한 ○○○에게 비급여대상에 해당하는 인레이 및 온레이 간접충전(금 등을 사용한 충전치료)을 실시하고 그 비용을 전액비급여로 징수한 후 즉일충전처치(U0060) 및 복합레진충전(U0135) 등의 항목으로 요양급여비용을 청구함
03] F의원은 비급여대상인 광중합형 복합레진충전을 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 전액 징수한 후, ‘치아의 습관성 마모’ 상병을 기재하여 즉일충전처치(8,320원), 복합레진충전[글래스아이노머시멘트(Ⅱ)충전포함](6,820원)을 요양급여비용으로 청구함

무자격자가 시행한 치과 처치료의 부당청구
부당내용
• 무자격자가 시행한 치과 처치료의 청구
관련근거
<｢의료법｣ 제27조(무면허 의료행위 등 금지)제1항>
의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없음
<｢의료기사 등에 관한 법률｣ 제9조(무면허자의 업무금지 등) 및 동법 시행령 제2조(의료기사,의무기록사 및 안경사의 업무 범위 등)>
방사선사 또는 치위생사가 아니면 진단용 방사선촬영이나 치석제거 등의 업무에 종사할 수 없음
부당사례
01] E의원은 ‘만성 단순치주염(K0530)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 간호조무사가 치과침윤마취(L0800) 및 치근활택술(U2240) 등을 시행하게 한 후 요양급여비용을 청구함
02] F의원은 수진자 ○○○에 대하여 의료기사가 아닌 간호조무사가 방사선촬영 및 치석제거(U2232)를 실시하게 한 후 그 비용을 요양급여비용으로 청구함
03] G치과의원은 ‘만성 단순치주염(K0530)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 무자격자인 일반 행정직원으로 하여금 전악치석제거(U2233)를 실시하게 하고 진찰료 및 치과 처치･수술료를 요양급여비용으로 청구함

치과 수술 중 검사 및 재료대 등 본인부담금 과다징수
부당내용
• 법정 본인부담금 외 본인부담금을 과다징수
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제41조(요양급여) 및 제44조(비용의 일부부담), 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표2] ‘요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액’>에 따라 요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액은 징수하고, 요양급여사항 또는 비급여사항 외의 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 됨
<건강보험 행위급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제10장 치과 처치･수술료 [산정지침] (6)>각 분류항목의 처치 및 수술 등에 레이저를 이용한 경우 각 분류항목의 소정점수만을 산정함
부당사례
01] G치과의원은 ‘하악 제3대구치의 매복(K01173)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 발치술-완전매복치(U4417)을 시행하면서 요양급여대상에 해당하는 Cone Beam전산화단층영상진단(HA496)료 및 지혈제(헤모스폰) 비용 각각 5만 원, 1만 원을 수진자에게 본인부담금으로 징수함
02] H치과의원은 매복치(Impacted Tooth)로 내원한 수진자 ○○○에게 발치술[1치당]-마.매복치(보험코드 U4415, U4416, U4417) 시행 시 지혈 목적으로 사용한 레이저 비용을 별도 산정할 수 없음에도 수진자에게 본인부담금으로 징수함

치과 처치･수술료 산정기준 위반청구
부당내용
• 치근활택술 산정기준 위반청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항 등>
에 의거, 요양급여비용을 청구할 때에는 실제 시행한 내역에 따라 정확히 청구하여야 함
부당사례
01] A치과의원은 수진자 ○○○에게 실제로는 치석제거(U2232)를 시행 후 ‘증식성만성 치은염(K0511)’등의 상병으로 치근활택술(U2240)을 실시한 것으로 요양급여비용을 청구함

치과전달마취료 산정기준 위반청구
부당내용
• 치과전달마취료(하치조신경블록) 산정기준 위반청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01] B치과의원은 수진자 ○○○의 경우 치근활택술(U2240) 시행하면서 치과침윤마취(L0800)를 실시하고는 치과전달마취(하치조신경블록)(L0905)로 요양급여비용을 청구함

한방 검사료, 시술 및 처치료

실제 시행하지 않은 한방 시술료 및 한약제 거짓청구
부당내용
• 실제 시행하지 않은 시술료의 청구
• 실제 투여하지 않은 한약제 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01 A한의원은 ‘근디스트로피(G710)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 침술 및 온냉경락요법만 시행하고 실제 시행하지 않은 부항술(자락관법)(40312)을 함께 청구함
02 B한의원은 수진자 ○○○에 대해, ‘상세불명의 아토피성 피부염(L209)’ 등의 상병으로 2012년 총 40일가량 내원하여 진료받은 것으로 청구하였으나, 실제로는 2012년 40일 모두 내원하여 진료받은 사실이 없음에도 진료기록부를 거짓 작성하고 진찰료 및 경혈침술(1부위)(40011)료 등의 요양급여비용을 청구함
03 B한의원은 ‘기타 어깨병변(M758)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 진찰 및 침술 등을 시행한 후, 실제 조제 및 투약하지 않은 인스팜갈근탕(662402070)을 투여한 것으로 요양급여비용을 청구함

비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여비용으로 이중청구
부당내용
• 비급여 진료 후 요양급여비용으로 이중청구
관련근거
<｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제9조 제1항 관련 [별표2] (비급여대상)>업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우, 예방진료로써 질병･부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위･약제 및 치료재료 등은 비급여 대상이므로 요양급여비용으로 청구할 수 없음
부당사례
01 C한의원은 여드름 흉터 진료를 목적으로 내원한 수진자 ○○○에게 비급여로 본인부담금 30만 원을 별도 징수하고, ‘응괴성여드름(L701)’ 상병으로 진찰료 및 경혈침술[자락술,도침술, 산침술(산자법)](40011002)을 요양급여비용으로 청구함
02 A한의원은 여드름 치료를 목적으로 내원한 수진자 ○○○에게 비급여로 금액을 전액 징수하였음에도 ‘소화불량(K30)’등의 상병으로 7일간 내원하여 진료 받은 것으로 진찰료 및 침술료를 요양급여비용으로 청구함

비급여대상(첩약)진료 후 진찰료 부당청구
부당내용
• 비급여 첩약 조제 시 진찰료 착오청구
관련근거
<｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제9조 제1항 관련 [별표2] (비급여대상)>
한약첩약 및 기상한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제는 비급여대상에 해당하므로 요양급여비용으로 청구할 수 없음
<첩약조제 시 진찰료의 급여 여부(보건복지부 고시 제2000-73호(행위), 2001.1.1)>
비급여인 첩약 조제 시 진찰료는 첩약가에 포함된 것으로 간주되므로 별도 산정할 수 없음
부당사례
01 D한의원은 비급여 대상인 첩약 조제로 내원한 수진자 ○○○에 대하여 전액을 비급여로 징수 후 진찰료를 별도 산정할 수 없음에도, ‘아래허리긴장, 상세불명의 부위(M5459)’등의 상병으로 초진진찰료를 요양급여비용으로 이중청구함

실제 내원하지 않은 일자에 진료한 것으로 거짓청구
부당내용
• 실제 내원하지 않은 일자에 내원한 것으로 요양급여비용을 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>
등에 의거 요양급여비용을 청구할 때에는 실제 시행한 내역에 따라 정확히 청구하여야 함
부당사례
01 A한의원은 수진자 ○○○가 실제 내원하여 진료 받은 사실이 없음에도 ‘요통, 요추부(M5456)’ 상병으로 총 3일간 진료 받은 것으로 진료기록부에 기록하고 진찰료 및 침술료 등을 요양급여비용으로 청구함

시술료의 대체청구
부당내용
• 실제 시행한 시술과 다른 시술로 요양급여비용을 청구
• 동일 상병에서 자락관법 최대 인정 횟수를 초과하는 건에 대해 실제와 다른 시술로 요양급여비용을 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
<자락관법의 장기 시술 인정여부 (보건복지부 고시 제2015-99호(행위), 2015.6.15.)>
자락관법은 동일 상병에 최초 시술 일부터 1주 이내에 매일, 1주 이후부터 3주까지는 주 3회 인정하고, 3주 이후부터는 주 2회 인정함
부당사례
01 E한의원은 ‘담음견비통(J113)’ 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 실제로는 부항술(건식부항)-유관법(40321)을 실시하였으나 부항술(자락관법)(40312)을 시행한 것으로 요양급여비용을 청구함
02 F한의원은 ‘요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S337)’ 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 실제로는 구술(간접구)-간접애주구(40306)를 실시하고 구술(직접구)-반흔구(40305)를 시술한 것으로 요양급여비용을 청구함

03 G한의원은 ‘상세불명의 어깨병변(M759)’ 상병으로 내원한 수진자 ○○○에 대해 실제로는 부항술(자락관법)을 시술하고 부항술(자락관법-2부위이상)을 시술한 것으로 요양급여비용을 청구함
04 H한의원은 자락관법의 경우 동일 상병에 최초 시술 일부터 1주 이내에 매일, 1주이후부터 3주까지는 주 3회 인정하고, 3주 이후부터는 주 2회 인정하고 있으나 ‘발목의 염좌 및 긴장(S934)’ 등 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 실제로는 2013년 3월 22일부터 2013년 4월 25일까지 총 12일 동안 부항술(자락관법)을 실시하고 자락관법의 인정 횟수 초과하는 건에 대해 부항술(건식부항)-유관법으로 요양급여비용을 청구함
05 C한의원은 ‘기타 알레르기비염(J303)’ 상병으로 내원한 수진자 ○○○의 경우 실제로는 귀에 분구침술 등(분구침술)-이침술(40121)을 시행하고 비강내 침술(40040)로 요양급여비용을 청구함
06 C한의원은 ‘어깨의 유착성 관절낭염(M750)’ 상병으로 내원한 수진자 ○○○의 경우 구술(간접구)-기기구술(40307)을 시행한 후 구술(간접구)-간접애주구(40306)를 시행한 것으로 요양급여비용을 청구함

변증기술료의 산정기준 위반청구
부당내용
• 변증기록을 진료기록부에 기재하지 아니하고 청구
관련근거
<하40(변증기술료) 산정시 진료기록부상 변증(辨證)으로 인정할 수 있는 기록내용(보건복지부 고시 제2007-77호(행위), 2007.8.30.)>
변증기술료는 진료기록부상 사진(망(望), 문(聞), 문(問), 절(切))에 의해서 환자의 임상 증상과 징후를 수집하여 종합적인 분석을 통해 주차(主次)와 진위(眞僞)를 판별하여 각 증후 사이의 내재 관계와 병인, 병기를 파악할 수 있는 변증기록이 확인되는 경우에 인정하며, 단순한 증상명이나 병명만을 기재한 경우에는 변증과정에 대한 평가가 불가능하므로 인정하지 아니함
부당사례
01 I한의원은 ‘상세불명의 월경통(N946)’ 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 진료기록부상 단순 증상명 및 병명만 기재하고 변증기술료(40400)를 요양급여비용으로 청구함

비강 내 침술의 산정기준 위반청구
부당내용
• 비강 내 침술을 시행하지 않고 시술 및 처치료 청구
관련근거
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여목록･상대가치점수 및 산정지침 제14장 한방 시술 및 처치료 제1절 시술료>
하-4 비강내 침술은 비강내 상단 영양혈의 비공내방(Intranasal Sinus)에 침을 자입하는 경우에 산정함
부당사례
01 J한의원은 ‘비연(G260)’등의 상병으로 총 4일간 진료받은 수진자 ○○○의 경우 실제로는 침을 자입하지 아니하고 콧속에 면봉으로 약물을 발라주고, 비강 내 침술을 시행한 것처럼 진료기록부에 ‘비연 내영향(비) 외관, 태중, 합곡, 인당, 삼곡, 삼음교,족삼리 등’으로 허위 기재하고 시술료를 요양급여비용으로 청구함

별도 산정할 수 없는 재료대 부당징수
부당내용
• 산정할 수 없는 재료대의 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제41조(요양급여) 및 제44조(비용의 일부부담), 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표2] ‘요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액’>에 따라 요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액은 징수하고, 요양급여사항 또는 비급여 사항 외의 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 됨
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여목록･상대가치점수 및 산정지침 제14장 한방 시술 및 처치료 [산정지침](9)>제1절 시술료의 시술시 사용된 재료대는 소정 시술료에 포함되므로 별도 산정하지 아니함
부당사례
01 K한의원은 ‘기타 반달연골장애, 내측반달연골(M2331)’ 상병으로 내원한 수진자○○○에게 하-30 구술을 1회 시술하고 시술료를 요양급여비용으로 청구한 후 수진자로부터 재료비 명목으로 별도의 추가 본인부담금을 징수하였음

요양기관 외 진료 후 요양급여비용을 청구
부당내용
• 요양기관 외 장소에서 진료하고 요양급여비용을 청구
관련근거
<｢의료법｣ 제33조(개설 등)제1항>
의료인은 이 법에 따른 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 그 의료기관 내에서 의료업을 하여야 함 •｢응급의료에 관한 법률｣제2조제1호에 따라 응급환자를 진료하는 경우 •환자나 환자 보호자의 요청에 따라 진료하는 경우 •국가나 지자체의 장이 공익상 필요하다고 인정하여 요청하는 경우 •복지부령으로 정하는 바에 따라 가정간호를 하는 경우 •다른 법령에 특별히 정한 경우 또는 환자가 있는 현장에서 진료를 하여야 하는 부득이한 사유가 있는 경우
<｢국민건강보험법｣ 제42조(요양기관)제1항>
요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다 •｢의료법｣에 따라 개설된 의료기관 •｢약사법｣에 따라 등록된 약국 •｢약사법｣제91조에 따라 설립된 한국희귀의약품센터 •｢지역보건법｣에 따른 보건소･보건의료원 및 보건지소 •｢농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법｣에 따라 설치된 보건진료소
부당사례
01 L한의원은 수진자 ○○○의 경우 ‘기타 방광염(N308)’ 등의 상병으로 2013년 3월2일, 3월 6일(2일간) 내원한 것으로 청구하였으나, 실제로는 요양기관 외 장소인 ○○산후조리원을 방문하여 상담 및 침술 등을 실시하고 요양급여비용을 청구함(수진자로부터 본인 일부 부담금은 별도로 받지 아니함)

02 M한의원은 수진자 ○○○의 경우 ‘전신부종(R601)’ 상병으로 2013년 5월 8일,2013년 5월 15일(총 2회) 진찰료, 경혈침술 등을 청구하였으나, 요양기관 외 장소인 산후조리원 입실자로 한의사가 산후조리원에 방문하여 상담 및 경혈침술 등을 실시하고 진찰료, 경혈침술 등을 요양급여비용으로 청구함
03 J한의원 대표자는 매주 수요일마다 모교인 ○○○초등학교를 방문하여 성장클리닉을 운영하면서 줄넘기와 스트레칭 등 성장체조 및 성장 관련 침술 등 비급여대상 진료를 실시하고 진찰료, 경혈침술료 등을 요양급여비용으로 청구함
04 B한의원은 수진자 ○○○의 경우 ‘소화불량(K30)’ 상병으로 내원한 것으로 청구하였으나 실제로는 요양기관 외 장소인 어린이집 또는 대표자의 집에서 상담 및 분구침술 등을 시행하고 요양급여비용을 청구함

한약제 대체청구
부당내용
• 한약비급여약제를 투여 후 급여약제로 부당청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01 G한의원은 ‘근근막통증후군(M79160)’ 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 한약 비급여 약제 ‘경방신약 풀레인엑스과립(당귀수산엑스과립)’을 처방･투약한 후 급여약제 ‘경방오적산(제품코드 661304400)’을 처방･투약한 것으로 대체하여 요양급여비용을 청구함

무자격자(무면허자)가 실시한 한방시술료 부당청구
부당내용
• 무자격자가 한방시술료(간접애주구) 실시 후 부당청구
관련근거
<｢의료법｣ 제27조(무면허 의료행위 등 금지)제1항>
의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없음
부당사례
01 F 한의원은 침구실에서 근무하던 간호조무사 ○○○가 퇴사한 다음날부터 의료인 등 면허 또는 자격이 없는 일반 행정직원으로 하여금 간접애주구(間接艾炷灸, 40304)를 실시하게 한 후, 해당 시술료를 요양급여비용으로 부당하게 청구함

한방시술료(경혈침술 등) 산정기준 위반청구
부당내용
• 경혈침술 1부위만 시술 후 2부위 시술한 것으로 착오청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>등에 의거 요양급여비용을 청구할 때에는 실제 시행한 내역에 따라 정확히 청구하여야 하며,<｢건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣제1편 제2부 제14장 제1절 시술료 하-1(경혈침술)>에 의거 신체를 두･경부, 흉･복부, 요･배부, 상지부, 하지부의 5부위로 구분하여 2개 부위 이상을 시술한 경우에는 소정점수의 50%를 가산하여 산정함
부당사례
01 B한의원은 ‘기타 척주전만증, 흉요추부(M4045)’ 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 실제로는 경혈침술을 한 부위만 시술하고 2개 부위 이상 시술한 것으로 진료기록부에 기록하고 경혈침술(2부위이상)(40012)을 요양급여비용으로 청구함

약국 약제비

실제 조제･투약하지 않은 약제비 거짓청구
부당내용
• 실제 의약품 조제･투약하지 않고 거짓으로 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣, ｢약사법｣> 등 관련법령에 의거 약제비 청구 시에는 수진자가 요양기관에 내원하여 진료한 의사로 부터 받은 처방전에 의해 약사가 해당 약제를 조제하여 지급한 후 요양급여비용을 산정하여
청구하여야 함
부당사례
01 A약국은 인접 건물에 위치한 ○○의원(대표자: ○○○, 약국 개설자의 남편임)으로부터 실제 내원하여 진료받은 사실이 없는 수진자 ○○○에 대해 처방전을 요청하여 거짓으로 발급받은 후 해당 약제비를 요양급여비용으로 청구함
02 B약국은 수진자 ○○○에 대하여 실제로는 방문하지 않았음에도, 같은 건물 2층에 소재한 ○○의원에 처방전을 요청하여 거짓으로 발급받은 후 해당 약제비를 요양급여비용으로 청구함

의약분업 예외지역 약제비 증일 청구
부당내용
• 의약분업 예외지역에서 전문의약품 직접 조제 시 5일 초과 조제 후 분할하여 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), ｢약사법｣ 제23조(의약품조제)>약제비는 요양기관에서 의사･치과의사로 부터 발행한 원외처방전에 의해 약사가 조제하고 이를 근거로 요양급여비용을 청구함
<건강보험요양급여비용 제1편 제2부 행위 급여목록･상대가치점수 및 산정지침 제15장 약국 약제비 [산정지침] (6)> 처방전에 의하지 아니한 조제료(약-4-나)는 ｢약사법 시행규칙｣제44조 제3항 제2호의 규정에 의거 전문의약품을 포함하여 조제하는 경우 1회 5일분을 초과할 수 없음
부당사례
01 의약분업 예외지역의 C약국은 처방전 없이 내방하는 수진자들에 대하여 의약품을 1회 5일분 이상 조제해주고 1회 3일~5일분씩 조제･투약한 것처럼 약제비, 의약품관리료(방문당)(Z5000), 약국관리료(방문당)(Z1000), 조제기본료(방문당)(Z2000), 복약지도료(방문당)(Z3000), 직접조제-내복약(1일당)(Z4200)를 분할하여 청구하였고, 수진자 ○○○에 대하여는 3일분을 조제･투약하고 실제로는 9일분으로 증일 청구함

약제비 차등수가 산정기준 위반청구
부당내용
• 약사의 실제 근무형태와 다르게 신고하여 차등수가 적용
관련근거
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제1부 Ⅲ. 차등수가>
약사 1인당 1일 조제 건수를 기준으로 조제료 등에 대하여 차등지급한다
<의사 또는 약사의 차등수가 적용기준(보건복지부 고시 제2015-206호(행위), 2015.12.1.)>
차등수가 관련 적용대상 의사 또는 약사의 수는 ｢국민건강보험법 시행규칙｣제 12조제1항 및 제2항의 규정에 의하여 요양기관현황(변경)신고서로 신고된 상근자를 원칙으로 하되, 시간제, 격일제 근무자는 주3일 이상 이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정함
부당사례
01 D약국은 봉직 약사 ○○○에 대하여 2012년 11월 1일부터 2014년 3월 23일까지 및 2014년 5월 16일부터 2014년 5월 31일까지의 기간 동안 실제로는 비정기적(주3일 주 20시간미만)으로 근무하여 근무형태가 기타에 해당함에도 비상근 근무자로 신고하여 차등수가 산정기준을 위반하여 청구함
02 E약국은 대표자 ○○○ 본인이 2009년 7월 1일부터 2012년 6월 30일까지 매주 월요일~ 금요일 9시부터 14시까지, 토요일 격주 9시부터 13시까지, 일요일 및 공휴일 9시부터 13시까지 근무하는 등 상근하지 아니하였음에도 건강보험심사평가원 요양기관현황 변경통보서 제출 시에는 근무형태를 [상근]으로 신고하고 조제료 등 차등수가 산정기준을 위반하여 청구함

03 F약국은 약사 ○○○가 2011년 3월 1일부터 2014년 2월 28일까지 매주 2일(월, 금) 주 16시간만 근무하였음에도 건강보험심사평가원에는 주 20시간 이상 근무하는 시간제 약사로 신고하여 차등수가 0.5인에 해당하는 조제료 등의 요양급여비용을 청구함
약사 ○○○는 2011년 3월 1일부터 2014년 2월 28일까지 매주 3일(월,화,수) 주 24시간만 근무하였음에도 건강보험심사평가원에 상근 근무한 것으로 신고하여 차등수가 1인에 해당하는 조제료 등의 요양급여비용을 청구함
※ 약사 근무 현황표
근무약사/근무기간              /신고근무형태/실제근무형태             /실제근무일 및 근무시간
○○○/2011.3.01~ 2014.2.28/비상근 기타  /매주 2일 (월,금)근무    /1일8시간-주16시간
○○○/2011.3.01~2014.2.28/상근 비상근   /매주 3일 (월,화,수)근무/1일8시간-주24시간

조제료 등 야간가산 부당청구
부당내용
• 주간 조제 후 조제료 등의 야간가산 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣>
등 관계법령에 의거 요양급여비용의 청구는 수진자가 요양기관에 내방하여 실제 조제(진료)한 사실대로 정확히 청구하여야 함
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여목록･상대가치점수 및 산정지침 제15장 약국 약제비 [산정지침] (8)>평일 18시(토요일은 13시)~익일 09시 또는 관공서의 공휴일에 관한 규정에 의한 공휴일에 조제･투약하는 경우에는 조제기본료(약-2), 복약지도료(약-3) 및 조제료(약-4) 소정점수의 30%를 가산할 수 있음
부당사례
01 G약국은 2015년 08월 4일 ○○의원에서 발행한 원외처방전을 가지고 주간(13시 44분)에 내방하여 조제･투약한 수진자 ○○○에 대하여, 오후 6시 이후에 내방한 것으로 조제기록부에 입력하고 조제기본료(Z2000), 복약지도료(Z3000) 및 처방조제(Z4100) 소정점수의 30%를 가산하여 요양급여비용을 청구함
02 E약국은 주간에 처방전이 집중되어 야간에 일괄 전산입력함에 따라, 실제 주간에 조제･투약하였음에도 약국약제비 조제기본료(Z2000), 복약지도료(Z3000) 및 조제료(Z4100~Z4121) 소정점수의 30%를 가산하여 야간에 조제 한 것으로 요양급여비용을 청구함

03 A약국은 동일한 건물에 위치한 이비인후과의원이 전달한 원외처방전을 받아, 약 조제후 동 의원 직원에게 전달하여 실제 수진자 ○○○에게 복약지도를 한 사실이 없음에도 복약지도료를 요양급여비용으로 청구함
04 A약국은 수진자 ○○○가 주간에 내방하여 조제･투약 하였음에도 야간에 내방하여 조제･투약한 것으로 야간 가산된 조제기본료, 복약지도료, 조제료를 요양급여비용으로 청구함

약국 외 장소의 약제비 부당청구
부당내용
• 약국 외 장소에서 조제 투약 후 요양급여비용을 청구(처방전을 팩스로 받아 택배 등으로 배달 후 청구)
관련근거
<｢약사법｣ 제50조 제1항, ｢국민건강보험법｣ 제42조 제1항>에 의거 요양기관 내에서 실제 조제･투약한 경우에 한하여 그 소요비용을 청구하여야 함
부당사례
01 H약국은 수진자 ○○○의 요청에 따라 ○○병원에서 교부받은 원외처방전을 팩스로 받아 처방전 내용대로 약을 조제한 후 택배로 배달하였으나, 수진자가 내방하여 조제 ･투약 받은 것으로 요양급여비용을 청구함
02 D약국은 ‘근골격계’ 등의 상병으로 방문한 수진자 ○○○의 경우 초진 시에만 약국을 내방하여 약을 조제하고 그 다음 조제 시부터는 약국을 내방하지 않고 유선 상담 후 택배 등의 방법으로 약을 배달하고 대금은 계좌 등으로 지급 받았으나 수진자가 내방하여 조제･투약받은 것으로 요양급여비용을 청구함

의약품 대체조제 후 부당청구
부당내용
• 의약품 대체조제 후 실제 조제한 의약품과 다른 처방의약품으로 청구
관련근거
<｢약사법｣ 제23조, 제27조>에 의거 의사의 처방전대로 정확히 조제･투약하여야 하고 대체조제를 하는 경우 처방 의사에게 동의를 받아야 함
부당사례
01 약국이 의사가 처방한 처방전과 달리 의약품을 조제･투약하는 경우에는 처방전을 발행한 의사(또는 치과의사)로부터 사전동의를 받거나 성분･함량･제형이 같은 의약품 중 식품의약품안전처장이 생물학적 동등성이 있다고 인정한 품목을 대체 조제･투약하고 처방전 발행의사에게 사후통보를 하여야 하며, 실제 조제･투약한 의약품으로 요양급여비용을 청구하여야 하나, J약국은 수진자 ○○○에 대하여 처방전 내역과 달리 다른 저가 의약품으로 대체 조제･투약하고, 의사에게 사후통보를 하였으나 대체 조제 의약품이 아닌 처방 의약품으로 요양급여비용을 청구함

약사 면허대여 후 요양급여비용 산정기준 위반청구
부당내용
• 약사 면허대여 후 부당청구
관련근거
<｢약사법｣ 제6조(면허증 교부와 등록)제3항>면허증은 타인에게 빌려주지 못함
부당사례
01 H약국은 약사 4명이 근무하는 것으로 건강보험심사평가원에 신고하였으나, 실제로 약사 한명은 근무하지 않고 면허만 대여받아 그 대가로 월 100만 원을 주고 약사4인이 근무한 것으로 조제료 등을 요양급여비용으로 청구함

의약분업 절차 위반 후 부당청구
부당내용
• 의약분업 절차 위반 후 부당청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), ｢약사법｣ 제23조③(의약품 조제)>약제비는 요양기관에서 의사･치과의사로 부터 발행한 원외처방전에 의해 약사가 조제하고 이를 근거로 요양급여비용을 청구함
부당사례
01 N 약국은 의약분업 절차를 위반하여 의사 또는 치과의사의 원외처방전 없이 직접 내방한 수진자에게 동일 건물 내에 개설한 ○의원에서 기 발부한 처방전 조제내역을 참고하여 의약품을 조제･투약하고, 해당 수진자 인적사항과 조제내역을 ○의원 의사에게 사후 통보하여 처방전을 발급토록 한 후 N 약국은 약제비를, ○의원은 진찰료 등을 거짓으로 청구함

입원환자 식대

영양사 가산 부당청구
부당내용
• 영양사 가산 관련 영양사의 실제 근무내용과 다르게 신고
• 위탁업체 소속 직원을 요양기관 소속 상근 인력으로 신고
관련근거
<입원환자 식대 세부산정기준(보건복지부 제2016-91호(행위), 2016.6.15.)>입원환자 식대 세부산정기준에 의거 일반식 가산에서 영양사 가산, 조리사 가산에 필요한 인력 산정 기준은 환자식 제공업무를 주로 담당하는 당해 요양기관에 소속된 인력 으로 의원급(보건의료원 포함) 각각 1명, 병원급 이상은 각각 2명 이상인 경우 산정함
전일제 영양사 및 조리사로 1주간의 근로시간이 월평균 40시간인 근무자는 1인으로 산정하고 단시간 근무로 1주간의 근로시간이 월평균 32시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정하며, 32시간 미만 근무자는 산정대상에서 제외함
부당사례
01 L병원의 상근 인력으로 신고한 영양사 ○○○ 및 조리사 ○○○은 실제로는 환자식 급식을 위탁운영한 □□□급식소 소속 직원이었으나, 병원 소속 인력으로 신고하여 영양사 및 조리사 가산을 요양급여비용으로 부당청구함
02 P의원의 영양사 ○○○은 2012년 10월 1일부터 2013년 12월 31일까지 상근 영양사로 신고하였으나, 실제로 2013년 5월 1일부터 2013년 7월 29일까지 출산휴가로 근무하지 않은 기간에 영양사 가산을 요양급여비용으로 부당청구함

03 A병원은 영양사 ○○○가 환자식 제공업무를 담당하지 않고 한방온열치료실에 근무하면서 수족･좌훈 등을 실시하는 업무를 전담하였으나, 환자식 제공업무를 주로 담당하는 상근 영양사로 건강보험심사평가원에 신고하는 등 실제 근무사실과 다르게 신고하고 입원환자 식대 가산(직영가산 및 영양사 가산)을 요양급여비용으로 청구함
[표] 영양사 근무현황
구분/ 성명/ 신고내역/ 확인내역
영양사 ○○○
근무일 :2011.10.17.~2013.4.30.
근무내용 :상근 영양사로 환자식 제공업무를 주로 담당함
근무일 :2011.10.17.~2013.4.30.
근무내용 :상근 영양사로 환자식 제공업무를 담당하지 않고 한방온열치료실에서 근무함
04 B병원은 [표] 영양사 근무현황과 같이 영양사 4명에 대한 입･퇴사일을 실제 근무내역과 다르게 신고하여 2013.11월, 2013.12월, 2014.2월 영양사 가산을 산정할 수 없음에도 요양급여비용으로 청구함
[표] 영양사 근무현황
구분 /성명/신고내역-입사일 퇴사일 /확인내역-입사일 퇴사일
영양사
○○○/ 2013.9.1. 2013.11.30./ 2013.9.9. 2013.11.30.
○○○/ 2013.9.1. 2013.9.16. / 2013.9.1. 2013.9.8.
○○○/ 2013.9.17. 2013.10.7./ 2013.9.17. 2013.10.2.
○○○/ 2013.12.1. 2014.4.30./ 2013.12.3. 2014.4.30.

조리사 가산 부당청구
부당내용
• 조리사 가산 관련 조리사의 실제 근무내용 및 근무시간과 다르게 신고
관련근거
<입원환자 식대 세부산정기준(보건복지부 고시 제2016-91호(행위), 2016.6.15.)>
입원환자 식대 세부산정기준에 의거 일반식 가산에서 영양사 가산, 조리사 가산에 필요한 인력 산정 기준은 환자식 제공업무를 주로 담당하는 당해 요양기관에 소속된 인력으로 의원급(보건의료원 포함) 각각 1명, 병원급 이상은 각각 2명 이상인 경우 산정함
전일제 영양사 및 조리사로 1주간의 근로시간이 월평균 40시간인 근무자는 1인으로 산정하고 단시간 근무로 1주간의 근로시간이 월평균 32시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인 으로 산정하며, 32시간 미만 근무자는 산정대상에서 제외함
부당사례
01 D병원은 조리사 ○○○가 2013.1.8.~2013.10.23. 상근 근무한 것으로 신고하였으나 실제로는 근무 사실이 없으며, 조리사 ○○○는 2011.10.21.~2013.1.7. 근무한 것으로 신고하였으나 실제 2011.10.21.~2012.9.8.까지 근무한 것으로 확인되는 등 2012.9.9.~2013.10.23.까지 조리사 1인만 상근으로 근무하였음에도 식대 조리사
가산을 요양급여비용으로 청구함
02 N한방병원의 조리사 ○○○은 질병으로 18일 동안 타병원에 입원하여 동 기간 동안 인력산정에서 제외하여야 함에도, 해당 인력을 포함하여 조리사 가산을 요양급여 비용으로 청구함

질병군 부당사례

내원일수 증일 청구
부당내용
• 포괄수가에 포함된 행위료를 내원하지 않은 날짜에 시행한 것으로 별도 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>
등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01 A의원은 실제로는 ‘기타 명시된 치핵(K648)’ 상병으로 입원하여 당일 치핵근치술(Q3013)과 결장경검사(E7660) 등을 실시하고 5일간 입원 진료한 수진자 ○○○에 대하여, 내원하지 않은 수술 전날 ‘설사를 동반하지 않은 과민대장증후군(K589)’등의 상병으로 외래 진료한 것처럼 진찰료(AA254)와 결장경검사(E7660) 등을 요양
급여비용으로 청구함

포괄수가(백내장 수술) 부당청구
부당내용
• 같은 날 백내장 양안 수술 후 이틀에 걸쳐 단안 수술한 것으로 각각 청구
관련근거
<｢국민건강보험법｣ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ｢의료법｣ 제22조(진료기록부 등)제1항>
등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01 B의원은 수진자 ○○○에게 2012년 9월 26일에 백내장 및 수정체 수술-수정체유화술(S5119)을 양안 모두 시행하고, 2012년 9월 27일에는 수술 후 경과 관찰을 위한 진료만 실시하였으나 요양급여비용 청구 시에는 2012년 9월 26일(오른쪽)과 9월 27일(왼쪽)에 각각 백내장 수술을 시행한 것으로 요양급여비용을 청구함

별도 산정할 수 없는 재료대 부당징수
부당내용
• 포괄수가에 포함되어 별도 산정할 수 없는 재료대를 본인부담금으로 징수
관련근거
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2편 제1부 질병군 급여 일반원칙>
에 따라 포괄수가제 (DRG) 적용 질병군으로 입원진료를 받는 경우 행위, 약제 및 치료재료를 포함하여 진료비용을 산정하고,<｢국민건강보험법｣제41조(요양급여) 및 제44조(비용의 일부부담), 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표2]>에 의하여 본인부담금은 정확히 산정해야 함
부당사례
01 C의원은 ‘상세불명의 백내장, 오른쪽(H2690)’ 등의 상병으로 2회 입원하여 백내장 및 수정체 수술(S5119)을 받은 수진자 ○○○에게 질병군별 포괄수가(DRG)에 포함되어 별도 산정할 수 없는 안대비용 10,000원을 별도 징수함

요양병원 부당사례

의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 산정기준 위반청구
부당내용
• 의사인력을 실제 근무 사실과 다르게 신고
관련근거
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3편 제3부 요양병원 행위 급여목록･상대가치점수 및 산정지침 4.라.‘의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등제’>직전 분기 평균 환자 수 대비 당해 요양기관에 상근하는 의사 수 (환자 수 대 의사 수의 비)에 따라 1등급 내지 5등급으로 구분하며, 1등급에 해당하는 요양병원은 내과, 외과, 신경과, 정신건강의학과, 재활의학과, 가정의학과, 신경외과, 정형외과 전문의 수가 50% 이상인 경우와 50% 미만인 경우로 구분함
<의사인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등적용 관련 기준(보건복지부 고시 제2009-214호(요양병원), 2010.4.1.)>
∙ 의사는 요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서 상의 상근자를 의미하며, 분만휴가자(16일 이상 장기유급휴가자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외함
∙ 시간제 또는 격일제 의사는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며,기간제 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함
부당사례
01 A요양병원은 의사 ○○○가 2013년 5월 9일부터 2013년 6월 13일까지 근무한 사실이 없으나 상근한 것으로 신고･적용하여, 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제를 실제 의사등급보다 높게 적용하여 요양급여비용을 청구함

02 B요양병원은 2012.4.1.~2012.12.14.까지 주 1~2일만 근무(근무형태:기타)한 의사○○○에 대하여 근무형태를 비상근으로 신고하여 2012년 3분기에서 2013년 1분기까지의 의사인력 확보수준이 2등급임에도 1등급으로 적용하여 1등급 전문의 수가50% 이상인 경우로 의사인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료를 20% 가산하여
청구함

간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제산정기준 위반청구
부당내용
• 간호인력을 실제 근무 사실과 다르게 신고
• 간호인력을 실제 근무 사실과 다르게 신고하여, 간호사 비율이 간호인력의 3분의2 이상인 경우 별도산정 가능한 수가를 청구(1일당 2,000원)
관련근거
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3편 제3부 요양병원 행위 급여목록･상대가치점수 및 산정지침 4.마.‘간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제’>직전 분기 평균 환자 수 대비 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호인력(간호사 및 간호조무사) 수(환자 수 대 간호인력 수의 비)에 따라 간호등급을 산정하여야 함
<간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등적용 관련 기준(보건복지부 고시 제2009-214호(요양병원), 2010.4.1.)>간호인력은 간호업무를 전담하는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미함. 다만, (입원)병동에 근무하지만 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독,전임노조, 가정간호사, 호스피스 간호사 등), 일반병상과 특수병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호인력, 특수병상 중 집중치료실, 인공신장실, 물리치료실에서 근무하는 간호인력, 외래 근무자와 분만 휴가자(1월 이상 장기유급휴가자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외함
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3편 제3부 요양병원 행위급여목록･상대가치점수 및 산정지침 4.마(5)>1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율이 간호인력의 3분의 2 이상인
경우는 1일당 2,000원을 별도 산정함

부당사례
01 C요양병원은 고주파실 외래근무 및 원무과 행정업무 등 담당 간호사를 실제 근무내역과 다르게 병동 전담 간호인력으로 신고하여 입원료 차등제 적용시 2등급임에도 1등급으로 적용하여 요양병원입원료를 부당청구함
02 E요양병원은 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 산정기준에 따른 적용인력이 아닌 외래근무, 분만휴가 및 퇴사한 간호사 등을 병동에 근무하는 인력으로 신고하고 실제 간호등급보다 높게 적용하여 요양병원입원료를 청구함
03 H요양병원의 간호과장 OOO는 환자 상담, 병동라운딩, 직원교육 등 입원환자 전담업무를 수행하지 아니하였음에도 입원환자 전담간호업무를 수행한 것으로 신고하고 입원료 차등제 적용 시 실제 3등급을 2등급으로 부당청구함
04 D요양병원은 [1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율이 간호인력의 3분의 2 이상인 경우 1일 2,000원 별도 산정]에 대한 비용을 청구하기 위해 간호조무사 2인이 실제 병동에서 입원환자 전담인력으로 업무를 수행했음에도 간호사 비율을 높이기 위해 간호조무사 2인을 외래 근무인력으로 신고하여 간호사 비율에 따른 별도산정 수가를 요양급여비용으로 청구함
05 V요양병원의 간호사 ○○○은 실제로는 주 2~3일 근무하였음에도, 상근 인력으로 신고하여 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제를 부당청구함

필요인력 확보에 따른 별도 보상제 부당청구
부당내용
• 실제 사용할 수 있는 장비가 없음에도 필요인력 확보에 따른 별도 보상제 부당청구
• 상근 필요인력 미확보 기관의 필요인력 확보에 따른 별도 보상제 청구
관련근거
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3편 제3부 요양병원 행위급여목록･상대가치점수 및 산정지침 4.사. ‘필요인력 확보에 따른 별도 보상제‘>
직전 분기 당해 요양기관에 약사가 상근하고, 의무기록사, 방사선사, 임상병리사, 물리치료사,사회복지사 중 상근자가 1명 이상인 직종이 4개 이상인 경우에 일당 1,710원을 별도 산정할 수 있음
필요인력의 경우, 해당 치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 물리치료실, 임상병리실,방사선실을 갖추고 실제 사용할 수 있는 해당 장비를 보유하고 있는 요양기관에 한하여산정할 수 있다.
부당사례
01 Z요양병원은 방사선실을 갖추고 있었으나 진단용 방사선 발생장치가 노후화되어관할 시에 사용중지 신고 후, 동 장비를 폐기하고 실제 사용하지 않았음에도 필요인력 확보에 따른 별도 보상제를 부당청구함
02 Y요양병원의 상근 인력으로 신고한 물리치료사 ○○○은 실제로는 주 2회 근무로상근자로 인정될 수 없음에도 해당 인력을 포함하여 필요인력 확보에 따른 별도보상제를 부당청구함

03 F요양병원은 비상근 근무 또는 출산휴가 중인 방사선사 및 의무기록사를 2012년 4분기및 2013년 1분기에 필요인력 확보에 따른 별도 보상 금액을 산정할 수 없음에도, 상근인력으로 신고하여 필요인력 확보에 따른 별도 보상금액을 요양급여비용으로 청구함
[표] 필요인력 근무현황
구분 성명 신고 근무내역 실제 근무내역 적용 진료분
방사선사 ○○○ 상근 비상근(시간제) 근무
2012년 4/4
의무기록사 ○○○ 상근 출산휴가
방사선사 ○○○ 상근 비상근(시간제) 근무
2013년 1/4
의무기록사 ○○○ 상근 출산휴가

본인부담금 상한액 초과금을 공단에 청구 후 환자에게 이중징수
부당내용
• 본인부담금상한제도를 사전 적용하여 본인부담금 초과금을 공단에 청구하고,수진자로부터 이중징수
관련근거
<｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표3]>
건강보험 수진자에 대한 본인부담금은 본인이 부담한 비용(이하 “본인부담액”이라 한다)의 연간 총액이 [별표3] 요양급여비용 중 본인이 부담하는 상한액에 따른 금액을 넘는 경우에는 공단이 그 넘는 금액을 부담함
부당사례
01 G요양기관은 수진자 ○○○가 입원 기간 동안 지불한 본인부담금이 ｢국민건강보험법시행령｣ 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표3]에 따라 본인이 부담하는 상한액을 넘는경우 초과 금액은 공단에만 청구해야 함에도, 본인부담상한액 초과금을 공단에 청구한후 수진자에게 이중으로 징수(본인부담금 총 1,657,550원)함

입원환자 외박시 입원료 산정기준 위반청구
부당내용
• 24시간 초과 외박환자 입원료 산정기준 위반청구
관련근거
<건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3편 제2부 요양병원 환자군급여목록･상대가치점수 및 산정지침 제6항>에 따라, 입원 중인 환자가 주치의의 허가를 받은 후 연속해서 24시간을 초과하여 외박한경우에는 외박수가를 산정함
부당사례
01 A요양병원은 입원 중인 환자가 주치의의 허가를 받은 후 연속해서 24시간을 초과하여 외박한 경우에는 외박수가를 산정하여 함에도 외박수가를 산정하지 아니하고 입원료전액을 요양급여비용으로 청구함

업무정지처분 위반청구 사례

업무정기기간 중 요양(의료)급여실시 및 요양(의료)급여비용 청구
부당내용
• 업무정지 기간 중 요양(의료)급여 실시 및 요양(의료)급여비용 청구
관련근거
<｢국민건강보험법 제98조, 의료급여법 제28조｣>
업무정지처분을 받은 자는 해당 업무정지기간 중에는 요양(의료)급여를 하지 못한다.
부당사례
01 A약국은 업무정지기간 중 요양(의료)급여를 실시하고 요양(의료)급여비용 청구함
02 B의원은 요양(의료)급여비용은 청구하지 않았으나 원외처방전을 발행하여 해당 약국이 요양(의료)급여비용을 청구하여 지급받음
03 C의원의 대표자는 업무정지처분 개시 전 C의원을 폐업하고 D의원이 새로이 개설된 것처럼 꾸미고, 업무정지기간 중 실질적으로 D의원을 운영하며 요양(의료)급여비용 청구함

현지조사 관련 법령

국민건강보험법
제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다.
1. 진찰･검사
2. 약제(藥劑)･치료재료의 지급
3. 처치･수술 및 그 밖의 치료
4. 예방･재활
5. 입원
6. 간호
7. 이송(移送)
② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다. <신설 2016.2.3.>
1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것
2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여고시한 것
③ 요양급여의 방법･절차･범위･상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2016.2.3.>
④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다. <개정 2016.2.3.>
제41조의2(약제의 요양급여 제외 등) ① 보건복지부장관은 ｢약사법｣ 제47조제2항의 위반과 관련된 제41조제1항제2호의 약제에 대하여는 1년의 범위에서 기간을 정하여 요양급여의 적용을 정지할 수 있다.
② 보건복지부장관은 제1항에 따라 적용이 정지되었던 약제가 다시 제1항에 따른 정지의대상이 된 경우에는 총 정지 기간, 위반정도 등을 고려하여 요양급여에서 제외할 수 있다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 요양급여 적용 정지 및 제외의 기준, 절차, 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
[본조신설 2014.1.1.]

제41조의3(행위･치료재료 및 약제에 대한 요양급여대상 여부의 결정) ① 제42조에 따른 요양기관, 치료재료의 제조업자･수입업자 등 보건복지부령으로 정하는 자는 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 제41조제1항제1호･제3호･제4호의 요양급여에 관한 행위 및 제41조제1항제2호의 치료재료(이하 “행위･치료재료”라 한다)에 대하여 요양급여대상 여부의 결정을 보건복지부장관에게 신청하여야 한다.
② ｢약사법｣에 따른 약제의 제조업자･수입업자 등 보건복지부령으로 정하는 자는 요양급여대상에 포함되지 아니한 제41조제1항제2호의 약제(이하 이 조에서 “약제”라 한다)에 대하여 보건복지부장관에게 요양급여대상 여부의 결정을 신청할 수 있다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 신청을 받은 보건복지부장관은 정당한 사유가 없으면 보건복지부령으로 정하는 기간 이내에 요양급여대상 또는 비급여대상의 여부를 결정하여 신청인에게 통보하여야 한다.
④ 보건복지부장관은 제1항 및 제2항에 따른 신청이 없는 경우에도 환자의 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부령으로 정하는 경우에는 직권으로 행위･치료재료 및 약제의 요양급여대상의 여부를 결정할 수 있다.
⑤ 제1항 및 제2항에 따른 요양급여대상 여부의 결정 신청의 시기, 절차, 방법 및 업무의 위탁 등에 필요한 사항과 제3항과 제4항에 따른 요양급여대상 여부의 결정 절차 및 방법 등에 관한 사항은 보건복지부령으로 정한다.
[본조신설 2016.2.3.]
제41조의4(선별급여) ① 요양급여를 결정함에 있어 경제성 또는 치료효과성 등이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우에는 예비적인 요양급여인 선별급여로 지정하여 실시할 수 있다.
② 보건복지부장관은 대통령령으로 정하는 절차와 방법에 따라 제1항에 따른 선별급여(이하 “선별급여”라 한다)에 대하여 주기적으로 요양급여의 적합성을 평가하여 요양급여 여부를 다시 결정하고, 제41조제3항에 따른 요양급여의 기준을 조정하여야 한다.
[본조신설 2016.3.22.]
제42조(요양기관) ① 요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다.
1. ｢의료법｣에 따라 개설된 의료기관
2. ｢약사법｣에 따라 등록된 약국
3. ｢약사법｣ 제91조에 따라 설립된 한국희귀의약품센터

4. ｢지역보건법｣에 따른 보건소･보건의료원 및 보건지소
5. ｢농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법｣에 따라 설치된 보건진료소
② 보건복지부장관은 효율적인 요양급여를 위하여 필요하면 보건복지부령으로 정하는바에 따라 시설･장비･인력 및 진료과목 등 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당하는 요양기관을 전문요양기관으로 인정할 수 있다. 이 경우 해당 전문요양기관에 인정서를 발급하여야 한다.
③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 인정받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 인정을 취소한다.
1. 제2항 전단에 따른 인정기준에 미달하게 된 경우
2. 제2항 후단에 따라 발급받은 인정서를 반납한 경우
④ 제2항에 따라 전문요양기관으로 인정된 요양기관 또는 ｢의료법｣ 제3조의4에 따른 상급종합병원에 대하여는 제41조제3항에 따른 요양급여의 절차 및 제45조에 따른 요양급여비용을 다른 요양기관과 달리 할 수 있다. <개정 2016.2.3.>
⑤ 제1항･제2항 및 제4항에 따른 요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다.
제42조의2(요양기관의 선별급여 실시에 대한 관리) ① 제42조제1항에도 불구하고, 선별급여중 자료의 축적 또는 의료 이용의 관리가 필요한 경우에는 보건복지부장관이 해당 선별급여의 실시 조건을 사전에 정하여 이를 충족하는 요양기관만이 해당 선별급여를 실시할수 있다.
② 제1항에 따라 선별급여를 실시하는 요양기관은 제41조의4제2항에 따른 해당 선별급여의 평가를 위하여 필요한 자료를 제출하여야 한다.
③ 보건복지부장관은 요양기관이 제1항에 따른 선별급여의 실시 조건을 충족하지 못하거나 제2항에 따른 자료를 제출하지 아니할 경우에는 해당 선별급여의 실시를 제한할 수 있다.
④ 제1항에 따른 선별급여의 실시 조건, 제2항에 따른 자료의 제출, 제3항에 따른 선별급여의 실시 제한 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.
[본조신설 2016.3.22.]
제44조(비용의 일부부담) ① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 “본인일부부담금”이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다. <개정 2016.3.22.>
② 제1항에 따라 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 “본인부담상한액”이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다. <신설 2016.3.22.>
③ 제2항에 따른 본인부담상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정한다. <신설 2016.3.22.>

④ 제2항에 따른 본인일부부담금 총액 산정 방법, 본인부담상한액을 넘는 금액의 지급방법 및 제3항에 따른 가입자의 소득수준 등에 따른 본인부담상한액 설정 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.<신설 2016.3.22.>
제45조(요양급여비용의 산정 등) ① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다.
② 제1항에 따라 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 본다.
③ 제1항에 따른 계약은 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 6월 30일까지 심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. <개정 2013.5.22.>
④ 제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 명세를 지체 없이 고시하여야 한다.
⑤ 공단의 이사장은 제33조에 따른 재정운영위원회의 심의･의결을 거쳐 제1항에 따른 계약을 체결하여야 한다.
⑥ 심사평가원은 공단의 이사장이 제1항에 따른 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청하면 그 요청에 성실히 따라야 한다.
⑦ 제1항에 따른 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
제46조(약제･치료재료에 대한 요양급여비용의 산정) 제41조제1항제2호의 약제･치료재료(이하 “약제･치료재료”라 한다)에 대한 요양급여비용은 제45조에도 불구하고 요양기관의 약제･치료재료 구입금액 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 달리 산정할 수 있다.
제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.
1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우
2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우
3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우
4. 업무 또는 공무로 생긴 질병･부상･재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償)또는 보상(補償)을 받게 되는 경우
② 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.
③ 공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만, 보험료의 체납기간에 관계없이 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외한다)가 대통령령으로 정하는 횟수 미만인 경우에는 그러하지 아니하다.
1. 제69조제4항제2호에 따른 소득월액보험료
2. 제69조제5항에 따른 세대단위의 보험료
④ 공단은 제77조제1항제1호에 따라 납부의무를 부담하는 사용자가 제69조제4항제1호에 따른 보수월액보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 제3항의 규정을 적용한다. 이 경우 당해 직장가입자의 피부양자에게도 제3항의 규정을 적용한다.
⑤ 제3항 및 제4항에도 불구하고 제82조에 따라 공단으로부터 분할납부 승인을 받고 그 승인된 보험료를 1회 이상 낸 경우에는 보험급여를 할 수 있다. 다만, 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 2회 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.
⑥ 제3항 및 제4항에 따라 보험급여를 하지 아니하는 기간(이하 이 항에서 “급여제한기간”이라 한다)에 받은 보험급여는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에만 보험급여로 인정한다.
1. 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우
2. 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 제82조에 따라 분할납부 승인을 받은 체납보험료를 1회 이상 낸 경우. 다만, 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 2회 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.
제54조(급여의 정지) 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 기간에는 보험급여를 하지 아니한다. 다만, 제3호 및 제4호의 경우에는 제60조에 따른 요양급여를 실시한다.
1. 국외에 여행 중인 경우
2. 국외에서 업무에 종사하고 있는 경우
3. 제6조제2항제2호에 해당하게 된 경우
4. 교도소, 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우

제55조(급여의 확인) 공단은 보험급여를 할 때 필요하다고 인정되면 보험급여를 받는 사람에게 문서와 그 밖의 물건을 제출하도록 요구하거나 관계인을 시켜 질문 또는 진단하게 할 수 있다.
제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.
② 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다. <신설 2013.5.22.>
1. ｢의료법｣ 제33조제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설･운영하는 의료기관
2. ｢약사법｣ 제20조제1항을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여받아 개설･운영하는 약국
③ 사용자나 가입자의 거짓 보고나 거짓 증명 또는 요양기관의 거짓 진단에 따라 보험급여가 실시된 경우 공단은 이들에게 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다. <개정 2013.5.22.>
④ 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 같은 세대에 속한가입자(속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이 피부양자인 경우에는그 직장가입자를 말한다)에게 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다. <개정 2013.5.22.>
⑤ 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다. 이 경우 공단은 가입자나 피부양자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자 및 피부양자가 내야 하는 보험료등과 상계할 수 있다. <개정 2013.5.22.>
제92조(기간 계산) 이 법이나 이 법에 따른 명령에 규정된 기간의 계산에 관하여 이 법에서 정한 사항 외에는 ｢민법｣의 기간에 관한 규정을 준용한다.
제96조(자료의 제공) ① 공단은 국가, 지방자치단체, 요양기관, ｢보험업법｣에 따른 보험회사 및 보험료율 산출 기관, ｢공공기관의 운영에 관한 법률｣에 따른 공공기관, 그 밖의 공공단체 등에 대하여 다음 각 호의 업무를 수행하기 위하여 주민등록･가족관계등록･국세･지방세･토지･건물･출입국관리 등의 자료로서 대통령령으로 정하는 자료를 제공하도록 요청할 수 있다. <개정 2014.5.20.>

1. 가입자 및 피부양자의 자격 관리, 보험료의 부과･징수, 보험급여의 관리 등 건강보험사업의 수행
2. 제14조제1항제11호에 따른 업무의 수행
② 심사평가원은 국가, 지방자치단체, 요양기관, ｢보험업법｣에 따른 보험회사 및 보험료율 산출 기관, ｢공공기관의 운영에 관한 법률｣에 따른 공공기관, 그 밖의 공공단체 등에대하여 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 주민등록･출입국관리･진료기록･의약품공급 등의 자료로서 대통령령으로 정하는 자료를 제공하도록 요청할 수 있다. <개정 2014.5.20.>
③ 제1항 및 제2항에 따라 자료 제공을 요청받은 자는 성실히 이에 따라야 한다.
④ 공단 또는 심사평가원은 요양기관, ｢보험업법｣에 따른 보험회사 및 보험료율 산출 기관에 제1항 또는 제2항에 따른 자료의 제공을 요청하는 경우 자료 제공 요청 근거 및 사유, 자료 제공 대상자, 대상기간, 자료 제공 기한, 제출 자료 등이 기재된 자료제공요청서를 발송하여야 한다. <신설 2016.3.22.>
⑤ 제1항 및 제2항에 따른 국가, 지방자치단체, 요양기관, ｢보험업법｣에 따른 보험료율산출 기관 그 밖의 공공기관 및 공공단체가 공단 또는 심사평가원에 제공하는 자료에 대하여는 사용료와 수수료 등을 면제한다. <개정 2016.3.22.>
제96조의2(서류의 보존) ① 요양기관은 요양급여가 끝난 날부터 5년간 보건복지부령으로정하는 바에 따라 제47조에 따른 요양급여비용의 청구에 관한 서류를 보존하여야 한다.
다만, 약국 등 보건복지부령으로 정하는 요양기관은 처방전을 요양급여비용을 청구한 날부터 3년간 보존하여야 한다.
② 사용자는 3년간 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 자격 관리 및 보험료 산정 등 건강보험에 관한 서류를 보존하여야 한다.
[본조신설 2013.5.22.]
제97조(보고와 검사) ① 보건복지부장관은 사용자, 직장가입자 또는 세대주에게 가입자의이동･보수･소득이나 그 밖에 필요한 사항에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.
② 보건복지부장관은 요양기관(제49조에 따라 요양을 실시한 기관을 포함한다)에 대하여 요양･약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.
③ 보건복지부장관은 보험급여를 받은 자에게 해당 보험급여의 내용에 관하여 보고하게하거나, 소속 공무원이 질문하게 할 수 있다.
④ 보건복지부장관은 제47조제6항에 따라 요양급여비용의 심사청구를 대행하는 단체(이하 “대행청구단체”라 한다)에 필요한 자료의 제출을 명하거나, 소속 공무원이 대행청구에 관한 자료 등을 조사･확인하게 할 수 있다.
⑤ 제1항부터 제4항까지의 규정에 따라 질문･검사･조사 또는 확인을 하는 소속 공무원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 관계인에게 보여주어야 한다.
제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다. <개정2016.2.3.>
1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자･가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을부담하게 한 경우
2. 제97조제2항에 따른 명령에 위반하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나,소속 공무원의 검사 또는 질문을 거부･방해 또는 기피한 경우
3. 정당한 사유 없이 요양기관이 제41조의3제1항에 따른 결정을 신청하지 아니하고 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 행위･치료재료를 가입자 또는 피부양자에게 실시 또는사용하고 비용을 부담시킨 경우
② 제1항에 따라 업무정지 처분을 받은 자는 해당 업무정지기간 중에는 요양급여를 하지못한다.
③ 제1항에 따른 업무정지 처분의 효과는 그 처분이 확정된 요양기관을 양수한 자 또는합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 승계되고, 업무정지 처분의 절차가 진행 중인 때에는 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에대하여 그 절차를 계속 진행할 수 있다. 다만, 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나합병으로 설립되는 법인이 그 처분 또는 위반사실을 알지 못하였음을 증명하는 경우에는
그러하지 아니하다.
④ 제1항에 따른 업무정지 처분을 받았거나 업무정지 처분의 절차가 진행 중인 자는 행정처분을 받은 사실 또는 행정처분절차가 진행 중인 사실을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 지체 없이알려야 한다.
⑤ 제1항에 따른 업무정지를 부과하는 위반행위의 종류, 위반 정도 등에 따른 행정처분기준이나 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
제99조(과징금) ① 보건복지부장관은 요양기관이 제98조제1항제1호 또는 제3호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과･징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의범위에서 분할납부를 하게 할 수 있다. <개정 2016.2.3.>
② 보건복지부장관은 제41조의2제1항 또는 제2항에 따라 약제를 요양급여에서 적용 정지 또는 제외하는 경우 국민 건강에 심각한 위험을 초래할 것이 예상되는 등 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 요양급여의 적용 정지 또는 제외에 갈음하여 대통령령으로정하는 바에 따라 해당 약제에 대한 요양급여비용 총액의 100분의 40을 넘지 아니하는범위에서 과징금을 부과･징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서
분할납부를 하게 할 수 있다. <신설 2014.1.1.>
③ 제2항에 따라 대통령령으로 해당 약제에 대한 요양급여비용 총액을 정할 때에는 그약제의 과거 요양급여 실적 등을 고려하여 1년간의 요양급여 총액을 넘지 않는 범위에서정하여야 한다. <신설 2014.1.1.>
④ 보건복지부장관은 제1항에 따른 과징금을 납부하여야 할 자가 납부기한까지 이를 내지 아니하면 대통령령으로 정하는 절차에 따라 그 과징금 부과 처분을 취소하고 제98조제1항에 따른 업무정지 처분을 하거나 국세 체납처분의 예에 따라 이를 징수한다. 다만,요양기관의 폐업 등으로 제98조제1항에 따른 업무정지 처분을 할 수 없으면 국세 체납처분의 예에 따라 징수한다. <개정 2016.3.22.>
⑤ 보건복지부장관은 제2항에 따른 과징금을 납부하여야 할 자가 납부기한까지 이를 내지 아니하면 국세 체납처분의 예에 따라 징수한다. <신설 2016.3.22.>
⑥ 보건복지부장관은 과징금을 징수하기 위하여 필요하면 다음 각 호의 사항을 적은 문서로 관할 세무관서의 장 또는 지방자치단체의 장에게 과세정보의 제공을 요청할 수 있다.
<개정 2014.1.1., 2016.3.22.>
1. 납세자의 인적사항
2. 사용 목적
3. 과징금 부과 사유 및 부과 기준
⑦ 제1항 및 제2항에 따라 징수한 과징금은 다음 각 호 외의 용도로는 사용할 수 없다.
<개정 2014.1.1., 2016.3.22.>
1. 제47조제3항에 따라 공단이 요양급여비용으로 지급하는 자금
2. ｢응급의료에 관한 법률｣에 따른 응급의료기금의 지원
⑧ 제1항 및 제2항에 따른 과징금의 금액과 그 납부에 필요한 사항 및 제7항에 따른 과징금의 용도별 지원 규모, 사용 절차 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. <개정2014.1.1., 2016.3.22.>
제100조(위반사실의 공표) ① 보건복지부장관은 관련 서류의 위조･변조로 요양급여비용을거짓으로 청구하여 제98조 또는 제99조에 따른 행정처분을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 위반 행위, 처분 내용, 해당 요양기관의 명칭･주소 및 대표자 성명, 그 밖에 다른 요양기관과의 구별에 필요한 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항을 공표할 수 있다. 이 경우 공표 여부를 결정할 때에는 그 위반행위의 동기, 정도, 횟수 및 결과 등을 고려하여야 한다.
1. 거짓으로 청구한 금액이 1천 500만원 이상인 경우
2. 요양급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 경우
② 보건복지부장관은 제1항에 따른 공표 여부 등을 심의하기 위하여 건강보험공표심의위원회(이하 이 조에서 “공표심의위원회”라 한다)를 설치･운영한다.
③ 보건복지부장관은 공표심의위원회의 심의를 거친 공표대상자에게 공표대상자인 사실을 알려 소명자료를 제출하거나 출석하여 의견을 진술할 기회를 주어야 한다.
④ 보건복지부장관은 공표심의위원회가 제3항에 따라 제출된 소명자료 또는 진술된 의견을 고려하여 공표대상자를 재심의한 후 공표대상자를 선정한다.
⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 공표의 절차･방법, 공표심의위원회의 구성･운영 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
제115조(벌칙) ① 제102조제1호를 위반하여 가입자 및 피부양자의 개인정보를 직무상 목적외의 용도로 이용하거나 정당한 사유 없이 제3자에게 제공한 자는 5년 이하의 징역 또는5천만원 이하의 벌금에 처한다. <신설 2016.3.22.>
② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다. <개정 2016.3.22.>
1. 대행청구단체의 종사자로서 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 요양급여비용을 청구한 자
2. 제102조제2호를 위반하여 업무를 수행하면서 알게 된 정보를 직무상 목적 외의 용도로 이용하거나 제3자에게 제공한 자
③ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. <개정 2013.5.22., 2016.3.22.>
1. 제42조의2제1항 및 제3항을 위반하여 선별급여를 제공한 요양기관의 개설자
2. 제47조제6항을 위반하여 대행청구단체가 아닌 자로 하여금 대행하게 한 자
3. 제93조를 위반한 사용자
4. 제98조제2항을 위반한 요양기관의 개설자
5. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받거나 타인으로 하여금 보험급여를받게 한 자
제116조(벌칙) 제97조제2항을 위반하여 보고 또는 서류 제출을 하지 아니한 자, 거짓으로보고하거나 거짓 서류를 제출한 자, 검사나 질문을 거부･방해 또는 기피한 자는 1천만원이하의 벌금에 처한다.
제117조(벌칙) 제42조제5항을 위반한 자 또는 제49조제2항을 위반하여 요양비 명세서나요양 명세를 적은 영수증을 내주지 아니한 자는 500만원 이하의 벌금에 처한다.
제118조(양벌 규정) ① 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인, 사용인, 그 밖의 종사자가 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제115조부터 제117조까지의 규정 중 어느 하나에해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.
제119조(과태료) ① 삭제 <2013.5.22.>
② 삭제 <2013.5.22.>
③ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다.
<개정 2016.3.22.>
1. 제7조를 위반하여 신고를 하지 아니하거나 거짓으로 신고한 사용자
2. 정당한 사유 없이 제94조제1항을 위반하여 신고･서류제출을 하지 아니하거나 거짓으로 신고･서류제출을 한 자
3. 정당한 사유 없이 제97조제1항, 제3항, 제4항을 위반하여 보고･서류제출을 하지 아니하거나 거짓으로 보고･서류제출을 한 자
4. 제98조제4항을 위반하여 행정처분을 받은 사실 또는 행정처분절차가 진행 중인 사실을 지체 없이 알리지 아니한 자
5. 정당한 사유 없이 제101조제2항을 위반하여 서류를 제출하지 아니하거나 거짓으로 제출한 자
④ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 100만원 이하의 과태료를 부과한다.
<개정 2013.5.22.>
1. 삭제 <2016.3.22.>
2. 제43조제1항 및 제2항을 위반하여 신고를 하지 아니하거나 거짓으로 신고한 자
3. 삭제 <2016.3.22.>
4. 제96조의2를 위반하여 서류를 보존하지 아니한 자
5. 제103조에 따른 명령을 위반한 자
6. 제105조를 위반한 자
⑤ 제3항 및 제4항에 따른 과태료는 대통령령으로 정하는 바에 따라 보건복지부장관이부과･징수한다. <개정 2013.5.22.>

국민건강보험법 시행령
제18조(요양기관에서 제외되는 의료기관 등) ① 법 제42조제1항 각 호 외의 부분 후단에서“대통령령으로 정하는 의료기관 등”이란 다음 각 호의 의료기관 또는 약국을 말한다.
1. ｢의료법｣ 제35조에 따라 개설된 부속 의료기관
2. ｢사회복지사업법｣ 제34조에 따른 사회복지시설에 수용된 사람의 진료를 주된 목적으로개설된 의료기관
3. 제19조제1항에 따른 본인부담액을 받지 아니하거나 경감하여 받는 등의 방법으로 가입자나 피부양자를 유인(誘引)하는 행위 또는 이와 관련하여 과잉 진료행위를 하거나부당하게 많은 진료비를 요구하는 행위를 하여 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 업무정지 처분 등을 받은 의료기관
가. 법 제98조에 따른 업무정지 또는 법 제99조에 따른 과징금 처분을 5년 동안 2회이상 받은 의료기관
나. ｢의료법｣ 제66조에 따른 면허자격정지 처분을 5년 동안 2회 이상 받은 의료인이개설･운영하는 의료기관
4. 법 제98조에 따른 업무정지 처분 절차가 진행 중이거나 업무정지 처분을 받은 요양기관의 개설자가 개설한 의료기관 또는 약국
② 제1항제1호 및 제2호에 따른 의료기관은 요양기관에서 제외되려면 보건복지부장관이정하는 바에 따라 요양기관 제외신청을 하여야 한다.
③ 의료기관 등이 요양기관에서 제외되는 기간은 제1항제3호의 경우에는 1년 이하로 하고, 제1항제4호의 경우에는 해당 업무정지기간이 끝나는 날까지로 한다.
제18조의2(약제의 요양급여 적용 정지 및 제외 기준 등) ① 보건복지부장관은 법 제41조의2제1항 또는 제2항에 따라 약제에 대한 요양급여의 적용을 정지하거나 제외한 경우에는그 사실을 공단과 심사평가원에 통보하여 약제별 적용 정지 및 제외 내역을 기록･관리하도록 하여야 한다. <개정 2016.8.2.>
② 법 제41조의2제3항에 따른 약제의 요양급여 적용 정지 및 제외 기준은 별표 4의2와같다.
[본조신설 2014.6.30.]
제18조의3(청문) 보건복지부장관은 법 제41조의2제2항에 따라 약제의 요양급여 적용 제외처분을 하려면 청문을 하여야 한다.
[본조신설 2014.6.30.]
제19조(비용의 본인부담) ① 법 제44조에 따라 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액은 별표 2와 같다. <개정 2014.8.29.>
② 제1항에 따라 본인이 부담한 비용(이하 “본인부담액”이라 한다)의 연간 총액이 별표 3에 따른 금액을 넘는 경우에는 공단이 그 넘는 금액을 부담한다. 다만, 다음 각 호의 금액은 본인부담액의 연간 총액에서 제외한다. <개정 2013.12.18., 2014.6.30.>
1. 별표 2 제3호라목5) 및 6)에 따라 부담한 금액
2. 별표 2 제3호사목에 따라 부담한 금액
3. 별표 2 제4호에 따라 부담한 금액
4. 별표 2 제5호에 따라 부담한 금액
③ 본인부담액은 요양기관의 청구에 따라 요양급여를 받은 가입자 또는 피부양자가 요양기관에 납부한다. 이 경우 요양기관은 법 제41조제3항 및 제4항에 따라 보건복지부령으로 정하는 요양급여사항 또는 비급여사항 외의 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 된다. <개정 2016.8.2.>
④ 공단은 가입자나 피부양자가 제2항에 따라 공단이 부담하여야 하는 금액을 요양기관에 납부한 경우에는 그 금액을 가입자나 피부양자에게 지급하여야 한다.
제22조(약제･치료재료의 요양급여비용) ① 법 제46조에 따라 법 제41조제1항제2호의 약제･치료재료(제21조제2항 및 제3항에 따른 상대가치점수가 적용되는 약제･치료재료는제외한다. 이하 이 조에서 같다)에 대한 요양급여비용은 다음 각 호의 구분에 따라 결정한다. 이 경우 구입금액(요양기관이 해당 약제 및 치료재료를 구입한 금액을 말한다. 이하 이 조에서 같다)이 상한금액(보건복지부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 해당 약제
및 치료재료별 요양급여비용의 상한으로 고시하는 금액을 말한다. 이하 같다)보다 많을때에는 구입금액은 상한금액과 같은 금액으로 한다. <개정 2013.1.28., 2013.3.23.,2014.8.29.>
1. 한약제: 상한금액
2. 한약제 외의 약제: 구입금액
3. 삭제 <2014.8.29.>
4.치료재료: 구입금액
② 제1항에 따른 약제 및 치료재료에 대한 요양급여비용의 결정 기준･절차, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

제72조(공표 사항) 법 제100조제1항 각 호 외의 부분 전단에서 “대통령령으로 정하는 사항”이란 다음 각 호의 사항을 말한다.
1. 해당 요양기관의 종류와 그 요양기관 대표자의 면허번호･성별
2. 의료기관의 개설자가 법인인 경우에는 의료기관의 장의 성명
3. 그 밖에 다른 요양기관과의 구별을 위하여 법 제100조제2항에 따른 건강보험공표심의위원회(이하 “공표심의위원회”라 한다)가 필요하다고 인정하는 사항
제73조(공표심의위원회의 구성･운영 등) ① 공표심의위원회는 위원장 1명을 포함한 9명의위원으로 구성한다.
② 공표심의위원회의 위원장은 제1호부터 제4호까지의 위원 중에서 호선(互選)하고, 위원은 보건복지부장관이 임명하거나 위촉하는 다음 각 호의 사람으로 한다.
1. 소비자단체가 추천하는 사람 1명
2. 언론인 1명
3. 변호사 등 법률 전문가 1명
4. 건강보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람으로서 의약계를 대표하는 단체가 추천하는 사람 3명
5. 보건복지부의 고위공무원단에 속하는 일반직공무원 1명
6. 공단의 이사장 및 심사평가원의 원장이 각각 1명씩 추천하는 사람 2명
③ 공표심의위원회 위원(제2항제5호의 위원은 제외한다)의 임기는 2년으로 한다.
④ 공표심의위원회의 위원장은 공표심의위원회를 대표하고, 공표심의위원회의 업무를총괄한다.
⑤ 공표심의위원회의 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 위원장이지명하는 위원이 그 직무를 대행한다.
⑥ 공표심의위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의찬성으로 의결한다.
⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 공표심의위원회의 구성･운영 등에 필요한 사항은 공표심의위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.
제74조(공표 절차 및 방법 등) ① 보건복지부장관은 법 제100조제3항에 따라 공표대상자인사실을 통지받은 요양기관에 대하여 그 통지를 받은 날부터 20일 동안 소명자료를 제출하거나 출석하여 의견을 진술할 기회를 주어야 한다.
② 보건복지부장관은 법 제100조제4항에 따라 공표대상자로 선정된 요양기관에 대하여보건복지부, 공단, 심사평가원, 관할 특별시･광역시･도･특별자치도와 시･군･자치구 및보건소의 홈페이지에 6개월 동안 같은 조 제1항에 따른 공표 사항을 공고하여야 하며,추가로 게시판 등에도 공고할 수 있다.
③ 보건복지부장관은 법 제100조제4항에 따라 공표대상자로 선정된 요양기관이 같은 조제1항 각 호에 해당하는 거짓 청구를 반복적으로 하거나 그 거짓 청구가 중대한 위반행위에 해당하는 경우 등 추가 공표가 필요하다고 인정하는 경우에는 제2항에 따른 공고외에 ｢신문 등의 진흥에 관한 법률｣에 따른 신문 또는 ｢방송법｣에 따른 방송에 추가로공표할 수 있다.
④ 제2항에 따른 공고 대상인 요양기관을 관할하는 특별시장･광역시장･도지사･특별자치도지사, 시장･군수･구청장 또는 보건소의 장은 ｢의료법｣ 제33조제5항에 따른 변경허가･변경신고 등으로 제2항에 따른 공고기간 중 법 제100조제1항에 따른 공표 사항이 변경된 사실이 확인되었을 때에는 지체 없이 보건복지부장관에게 그 사실을 알려야 한다. 이경우 보건복지부장관은 그 변경 사항이 제2항에 따른 공고 내용에 즉시 반영되도록 필요
한 조치를 하여야 한다.
⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 공표 절차 및 방법, 공표 사항의 변경 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다.

[별표 2] <개정 2016. 6. 30.>
요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액
(제19조제1항 관련)
1. 가입자 또는 피부양자는 요양급여비용 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 금액(100원 미만은 제외한다)을 부담한다. 다만, 입원진료의 경우에는 100원 미만의 금액도부담한다.
가. 입원진료(나목의 표 중 보건복지부장관이 정하는 의료장비를 이용한 진료의 경우는제외한다) 및 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받은 경우(약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 처방전에 따라 의약품을 조제받는 경우를 포함한다)는 다음의 구분에 따라 계산한 금액
1) 요양급여비용 총액(보건복지부장관이 정하여 고시하는 식대와 장애인 치과진료에 대한 가산금액은 제외하며, 토요일 오전 9시부터 오후 1시까지의 의원･치과의원･한의원･보건의료원의 외래 진찰 및 약국･한국희귀의약품센터의 조제에 대한 가산금액은다음 표의 구분에 따라 한시적으로 제외한다. 이하 이 표에서 같다)의 100분의 20(상급종합병원에서 법 제43조에 따라 신고한 입원병실 중 일반입원실 및 정신과폐쇄병실의 4인실을 이용한 경우에는 그 입원료에 한정하여 100분의 30으로 한다)에 입원기간 중 식대[입원환자의 식사의 질과 서비스에 영향을 미치는 부가적 요소에 드는비용에 해당하는 가산금액(이하 “식대가산금액”이라 한다)을 포함한다. 이하 이 호,제2호 및 제3호가목･나목･아목에서 같다]의 100분의 50을 더한 금액

요양기관종류/적용기간 요양급여비용 총액에서 제외되는 가산금액의 비율
의원, 치과의원,한의원,보건의료원
2013년10월1일∼2014년9월30일 기본 진찰료 가산금액의 100분의 100
2014년10월1일∼2015년9월30일 기본 진찰료 가산금액의 100분의 50
약국,한국희귀의약품센터
2013년10월1일∼2014년9월30일조제 기본료, 복약 지도료 및 조제료에 대한 가산금액의100분의 100
2014년10월1일∼2015년9월30일조제 기본료, 복약 지도료 및 조제료에 대한 가산금액의100분의 50

2) ｢의료법｣ 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원에서 입원진료를 받는 사람 중 입원
치료보다는 요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 환자로서 보건복지부장관이
정하여 고시하는 환자군에 해당하는 경우에는 요양급여비용 총액의 100분의 40에
입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액
나. 외래진료의 경우 및 보건복지부장관이 정하는 의료장비･치료재료를 이용한 진료의경우에는 다음 표의 구분에 따라 계산한 금액
기관 종류 소재지 환자 구분 본인부담액
상급종합병원
모든지역
일반환자 진찰료 총액 + (요양급여비용 총액 - 진찰료총액) × 60/100
의약분업예외환자
진찰료 총액 + (요양급여비용 총액 - 약값 총액 - 진찰료 총액) ×
60/100 + 약값 총액×30/100
종합병원
동지역일반환자 요양급여비용 총액 × 50/100
의약분업예외환자
(요양급여비용 총액 - 약값 총액) × 50/100 + 약값 총액×30/100
읍･면지역일반환자 요양급여비용 총액 × 45/100
의약분업예외환자
(요양급여비용 총액 - 약값 총액) × 45/100 + 약값 총액 × 30/100
병원, 치과병원, 한방병원,요양병원
동지역일반환자 요양급여비용 총액 × 40/100
의약분업예외환자
(요양급여비용 총액 - 약값 총액) × 40/100 + 약값 총액 × 30/100
읍･면지역일반환자 요양급여비용 총액 × 35/100
의약분업예외환자
(요양급여비용 총액 - 약값 총액) × 35/100 + 약값 총액 × 30/100
의원, 치과의원, 한의원,보건의료원
모든지역
요양급여비용 총액 × 30/100(요양급여를 받는 사람이 65세 이상이면서 해당 요양
급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로
정하는 금액)
보건소,보건지소,보건진료소
모든지역
요양급여비용 총액 × 30/100(요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금
액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액)
비고
1. 위 표에서 “의약분업 예외환자”란 ｢약사법｣ 제23조제4항제3호 중 조현병(調絃病) 또는 조울증 등으로 자신
또는 타인을 해칠 우려가 있는 정신질환자, 같은 항 제4호 중 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른
제1군감염병환자 및 같은 항 제8호･제9호에 해당하는 환자를 말한다. 다만, 제1호가목에 따라 요양급여비
용 총액의 100분의 20을 적용받는 사람은 제외한다.

2. 위 표에서 “약값 총액”이란 요양기관이 해당 약제를 구입한 금액의 총액을 말한다.
3. 보건복지부장관이 정하는 의료장비를 이용한 입원진료인 경우의 요양급여비용 총액은 의료장비를 이용
한 비용의 총액으로 한정한다.
4. 요양기관의 외래진료를 통하여 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용)하여야 하는 치료재료 중 보건
복지부장관이 정하여 고시하는 치료재료의 경우에는 해당 치료재료 비용 및 관련 행위(교체를 위한 직접
적 행위에 한정한다. 이하 같다) 비용을 제외한 요양급여비용 총액을 위 표의 요양급여비용 총액으로 하
여 위 표에 따라 산정한 금액에 해당 치료재료 비용 및 관련 행위 비용의 100분의 20을 더한 금액을 본
인부담액으로 한다. 다만, 제3호마목이 적용되는 중증질환자는 제외한다.
5. 보건복지부장관이 정하는 질병의 환자가 요양기관(의원으로 한정한다)에 보건복지부장관이 정하는 절차
또는 방법에 따라 외래진료를 지속적으로 받겠다는 의사를 표시한 경우에는 해당 질병에 대하여 그 다음
진료부터 (진찰료 총액 × 20/100) + {(요양급여비용 총액 - 진찰료 총액) × 30/100}에 해당하는 금액을
본인부담액으로 한다. 다만, 요양급여를 받는 사람이 65세 이상인 경우에는 요양급여비용 총액이 보건복
지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액을 본인부담액으로 한다.
다. 약국 또는 한국희귀의약품센터의 경우
1) 진료를 담당한 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우
에는 요양급여비용 총액의 100분의 30(요양급여를 받는 사람이 65세 이상인 경우 요
양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로
정하는 금액). 다만, 제1호가목 중 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받은 경우(약
국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 처방전에 따라 의약품을 조제받는 경우
를 포함한다)는 제외한다.
2) ｢약사법｣ 제23조제3항제1호에 따라 의료기관이 없는 지역에서 조제하는 경우로서 진
료를 담당한 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 따르지 않고 의약품을 조제받은
경우에는 다음의 구분에 따라 산정한 금액
가) 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘는 경우에는 요양급여비
용 총액의 100분의 40
나) 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않는 경우에는 보건복
지부령으로 정하는 금액
3) 1)에도 불구하고 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 질병
의 중증도를 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병에 대한 의약품을 조
제받은 경우[읍･면 지역 소재 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조
제받거나 ｢한국보훈복지의료공단법｣에 따른 보훈병원의 의사나 ｢독립유공자예우에
관한 법률｣, ｢국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률｣, ｢보훈보상대상자 지원에 관
한 법률｣, ｢5･18민주유공자예우에 관한 법률｣, ｢참전유공자예우 및 단체설립에 관한
법률｣, ｢고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률｣, ｢특수임무유공자
예우 및 단체설립에 관한 법률｣ 및 ｢제대군인지원에 관한 법률｣에 따라 국가보훈처
장이 진료를 위탁한 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 해당 법률에서 정한 의료

지원대상자에게 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우는 제외한다]에는 다
음의 금액
가) 상급종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우: 요양급여비
용 총액의 100분의 50
나) 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우: 요양급여비용
총액의 100분의 40
2. 제1호에도 불구하고 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병
군에 대하여 입원진료를 받는 경우에는 다음 각 목의 구분에 따라 계산한 금액에 입원
기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액을 부담한다. 이 경우 질병군 분류번호 결정 요
령, 고정비율, 평균 입원 일수, 입원실 이용 비용 등 해당 질병군의 본인부담액 산정에
필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
가. 다음 계산식에 따라 계산한 금액의 100분의 20
[{질병군별 상대가치점수 × 고정비율} + {질병군별 상대가치점수 × (1 - 고정비율) × 입원 일수 ÷
질병군별 평균 입원 일수}] × 제21조제1항에 따라 정해진 상대가치점수의 점수당 단가
비고: 위 표에서 “고정비율”이란 요양급여비용 총액 중 입원 일수와는 관계없이 평균적으로 발생하는 비용이
차지하는 비율을 말한다.
나. 가목에도 불구하고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 입원실을 이용한 경우에는 가
목에 따라 계산한 금액에 보건복지부장관이 정하여 고시하는 입원료 계산식에 따라
계산한 금액을 더한 금액
다. 가목과 나목에도 불구하고 그 질병군이 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여
비용 열외군인 경우에는 가목 또는 나목에 따라 계산한 금액에 그 고시에서 정한 금
액의 100분의 20에 해당하는 금액을 더한 금액
3. 제1호와 제2호에도 불구하고 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 각 목에
서 정하는 금액을 부담한다.
가. 다음의 경우에는 입원기간 중 식대의 100분의 50
1) 자연분만에 대한 요양급여
2) ｢모자보건법｣ 제2조제4호에 따른 신생아 및 보건복지부장관이 정하는 기준에 해당하
는 영유아에 대한 입원진료로서 보건복지부장관이 정하는 요양급여
3) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 결핵 질환을 가진 사람에 대하여 보건복지부장관
이 정하는 요양급여

나. 다음의 경우(라목에 해당하는 사람에 대한 요양급여는 제외한다)에는 요양급여비용
총액의 100분의 10에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액
1) 6세 미만의 사람[가목2)에 따른 신생아 및 영유아는 제외한다]에 대한 입원진료로서
보건복지부장관이 정하는 요양급여
2) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성 질환을 가진 사람에 대하여 보건복지
부장관이 정하는 요양급여
3) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 고위험 임신부에 대한 입원진료로서 보건복지부
장관이 정하는 요양급여
다. 6세 미만인 사람이 외래진료(보건소, 보건지소 및 보건진료소에서의 외래진료로서 제
1호나목의 표에 따라 본인부담액을 정하는 경우 중 요양급여비용 총액이 보건복지부
령으로 정하는 금액을 넘지 않는 경우는 제외한다)를 받거나 약국 또는 한국희귀의약
품센터에서 처방전에 따라 의약품을 조제받는 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률
의 100분의 70에 해당하는 금액
라. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환 또는 중증질환(이하 “희귀난치성
질환등”이라 한다)을 가진 사람, 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를
받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만의 아동(이하 “희귀난치
성질환자등”이라 한다) 중 희귀난치성질환자등이 속한 세대(배우자를 포함한다)의 소
득 및 재산을 더하여 계산한 가액(이하 “소득인정액”이라 한다)이 ｢국민기초생활 보장
법｣ 제2조제11호에 따른 기준 중위소득의 100분의 50 이하이고, 희귀난치성질환자등
의 1촌의 직계혈족 및 그 배우자(이하 “부양의무자”라 한다)가 없거나 부양의무자가
있어도 부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없는 사람으로서 보건복지부령으로 정하는
바에 따라 공단의 본인부담액 경감 인정 신청을 하여 그 경감 인정을 받은 사람에 대
한 요양급여의 경우에는 다음의 구분에 따라 계산한 금액. 이 경우 소득인정액 산정
의 기준이 되는 세대의 범위, 소득 및 재산의 범위, 소득인정액 산정방법 등 소득인정
액의 산정에 필요한 사항 및 부양의무자가 부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없는
경우의 구체적인 기준은 보건복지부령으로 정한다.
1) 희귀난치성질환등을 가진 사람인 경우에는 입원기간 중 식대(식대가산금액은 제외한
다. 이하 이 목에서 같다)의 100분의 20
2) 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가
필요한 사람 또는 18세 미만의 아동인 경우에는 다음 표에 해당하는 금액에 입원기간
중 식대의 100분의 20을 더한 금액. 다만, 가목 또는 나목1)에도 해당하거나 보건복
지부장관이 정하여 고시하는 중증질환으로 요양급여를 받는 경우에는 입원기간 중 식
대의 100분의 20만을 부담한다.

기관 종류 구분 본인부담액
상급종합병원 외래진료 및 입원진료
요양급여비용 총액 × 14/100[정신건강의학과 입원진료 또는 나목2)･3)에 따라
보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 10/100, 마목에 따라 보건
복지부장관이 정하는 요양급여를 받는경우에는 5/100]
종합병원,병원,치과병원,한방병원,요양병원
｢의료급여법 시행령｣ 별표 제2호가목에 따른 만성질환자의 만성질환에대한 외래진료,
나목2) 또는 마목에따라 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우
｢약사법｣ 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 의약품을 직접 조제하는 경우
와 법률 제8365호 약사법 전부개정법률 부칙 제8조에 따라 한의사가 한약 및 한약제제를 직접 조제하는 경우
1,500원
그 밖의 외래진료 1,000원
그 밖의 외래진료 및 입원진료요양급여비용 총액 × 14/100[정신건강의학과 입원진료 또는 나목2)･3)에 따라
보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 10/100, 마목에 따라 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는
경우에는 5/100]
의원,치과의원,한의원,보건의료원외래진료
｢약사법｣ 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 의약품을 직접 조제하는 경우와 법률 제8365호 약사법 전
부개정법률 부칙 제8조에 따라 한의사가 한약 및 한약제제를 직접 조제하는 경우1,500원
그 밖의 외래진료 1,000원
입원진료
요양급여비용 총액 × 14/100[정신건강의학과 입원진료 또는 나목2)･3)에 따라
보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 10/100, 마목에 따라 보건
복지부장관이 정하는 요양급여를 받는경우에는 5/100]
보건소,보건지소,보건진료소
외래진료 및 입원진료 없음

기관 종류 구분 본인부담액
약국,한국희귀의약품센터
｢약사법｣ 제23조제3항 단서에 따라 처방전에 따르지 않고 직접 조제한 경우900원
보건소, 보건지소 및 보건진료소를 제외한 요양기관에서 발급한 처방전에 따라 조제한 경우500원
보건소, 보건지소 및 보건진료소에서 발급한 처방전에 따라 조제한 경우없음
비고
1. ｢약사법｣ 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 의약품을 직접 조제하거나 법률 제8365호 약사법
전부개정법률 부칙 제8조에 따라 한의사가 한약 및 한약제제를 직접 조제하고 처방전을 함께 발급하는
경우에는 1,000원을 부담한다.
2. 외래진료로서 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI) 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 장비를
이용한 진료에 대해서는 그 의료장비를 이용한 비용 총액의 100분의 14[나목2)에 따른 환자의 경우에는
100분의 10, 마목에 따른 환자의 경우에는 100분의 5]를 부담한다.
3. 제21조제3항제2호에 따른 질병군에 대한 입원 진료의 경우 본인부담액은 제2호가목 또는 나목에 따라 계
산한 금액에 위 표의 해당 기관 종류별 입원진료에 해당하는 본인부담률을 곱한 금액으로 한다. 다만, 같
은 호 다목에 따른 요양급여비용 열외군인 경우 본인부담액은 같은 호 가목 또는 나목에 따라 계산한 금
액에 다목에 따른 고시에서 정한 금액을 더한 금액에 위 표의 해당 기관 종류별 입원진료에 해당하는 본
인부담률을 곱한 금액으로 한다.
3) 희귀난치성질환등을 가진 사람 중 65세 이상인 사람이 틀니 요양급여를 받는 경우에
는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 20
4) 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가
필요한 사람 중 65세 이상인 사람이 틀니 요양급여를 받는 경우에는 해당 요양급여비
용 총액의 100분의 30
5) 희귀난치성질환등을 가진 사람 중 65세 이상인 사람이 치과임플란트 요양급여를 받
는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 20
6) 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가
필요한 사람 중 65세 이상인 사람이 치과임플란트 요양급여를 받는 경우에는 해당 요
양급여비용 총액의 100분의 30
7) 2)에도 불구하고 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6
개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만의 아동이 상급종합병원 또는 종합병원
의 의사가 발행한 처방전에 따라 질병의 중증도를 고려하여 보건복지부장관이 정하여
고시하는 질병에 대한 의약품을 조제받은 경우[읍･면 지역 소재 종합병원의 의사가

발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받거나 ｢한국보훈복지의료공단법｣에 따른 보훈
병원의 의사나 ｢독립유공자예우에 관한 법률｣, ｢국가유공자 등 예우 및 지원에 관한
법률｣, ｢보훈보상대상자 지원에 관한 법률｣, ｢5･18민주유공자예우에 관한 법률｣, ｢참
전유공자예우 및 단체설립에 관한 법률｣, ｢고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립
에 관한 법률｣, ｢특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률｣ 및 ｢제대군인지원에
관한 법률｣에 따라 국가보훈처장이 진료를 위탁한 상급종합병원 또는 종합병원의 의
사가 해당 법률에서 정한 의료지원대상자에게 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받
은 경우는 제외한다]에는 요양급여비용 총액의 100분의 3. 다만, 본인부담액이 500
원 미만이 되는 경우에는 500원을 본인부담액으로 한다.
8) 2)에도 불구하고 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6
개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만 아동의 입원진료로서 제왕절개분만에
대한 요양급여를 받는 경우에는 요양급여비용 총액의 100분의 5에 입원기간 중 식대
의 100분의 20을 더한 금액
마. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 중증질환자에 대하여 보건복지부장관이 정하는
요양급여(라목에 해당하는 사람에 대한 요양급여는 제외한다)의 경우에는 요양급여
비용 총액의 100분의 5에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액
바. 65세 이상인 사람이 틀니 요양급여(라목에 해당하는 사람에 대한 요양급여는 제외한
다)를 받는 경우에는 그 요양급여비용 총액의 100분의 50
사. 65세 이상인 사람이 치과임플란트 요양급여(라목에 해당하는 사람에 대한 요양급여는
제외한다)를 받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 50
아. 제왕절개분만을 위한 입원진료에 대하여 요양급여[라목8)에 해당하는 사람에 대한 요
양급여는 제외한다]를 받는 경우에는 요양급여비용 총액의 100분의 5에 입원기간 중
식대의 100분의 50을 더한 금액
4. 제1호부터 제3호까지의 규정에도 불구하고 요양급여의 경제성이 낮거나 경제성 유무가
불확실하지만 요양급여의 필요성이 인정되어 보건복지부장관이 정하여 고시하는 다음
각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여 항목의 경우에는 요양급여비용의 100분의 100
의 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 부담한다.
가. 대체 가능한 요양급여에 비하여 치료 효과가 낮으나 그 요양급여에 대한 사회적 요구
가 있는 요양급여
나. 대체 가능한 요양급여에 비하여 비용이 많이 드나 그 요양급여에 대한 사회적 요구가
있는 요양급여
다. 치료효과가 우수할 것으로 예상되나 임상적 유용성에 관한 자료의 축적 등이 필요한
요양급여

5. 제1호 및 제3호에도 불구하고 ｢의료법｣ 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원 외의 요
양기관에서 입원진료를 받는 경우로서, 법 제43조에 따라 신고한 입원병실 중 일반입원
실에 16일 이상 연속하여 입원하는 환자의 경우에는 요양급여비용 총액 중 입원료에 한
정하여 입원일수가 16일 이상 30일 이하인 경우 16일부터 30일까지 입원료의 100분의
25를, 31일 이상인 경우 31일부터 입원료의 100분의 30을 부담한다. 다만, 제21조제3
항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하여 입원진료를 받는
경우 및 질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우로 보건복지부장관
이 정하여 고시하는 경우는 제외한다.
6. 제1호부터 제5호까지의 규정에도 불구하고 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에
는 보건복지부령으로 정하는 항목의 요양급여비용의 100분의 100의 범위에서 보건복지
부령으로 정하는 금액을 부담한다.
가. 법 제53조제3항에 따라 급여가 제한되는 경우
나. 법 제54조제3호 및 제4호에 따라 급여가 정지되는 경우
다. ｢학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 학교폭력 중 학생 간의 폭
행에 의한 경우
라. 보험재정에 상당한 부담을 준다고 인정되는 경우
마. 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 경우

[별표 3] <개정 2013.12.18>
요양급여비용 중 본인이 부담하는 상한액
(제19조제2항 관련)
1. 요양급여비용 중 가입자 또는 피부양자 본인이 부담하는 연간 총액의 상한(이하 “본인부
담상한액”이라 한다)은 지역가입자의 세대별 보험료 부담수준 또는 직장가입자의 개인
별 보험료 부담수준(이하 “상한액기준보험료”라 한다)에 따라 그 금액을 달리한다. 이
경우 상한액기준보험료의 구체적인 산정 기준･방법 등에 관하여 필요한 사항은 보건복
지부장관이 정하여 고시한다.
2. 가입자 또는 피부양자의 본인부담상한액은 나목에 따른 상한액기준보험료의 구간별로
가목의 산정 방법에 따라 산정한다.
가. 본인부담상한액 산정 방법
1) 계산식
해당 연도 본인부담상한액 = 전년도 본인부담상한액 × (1 + 전국소비자물가변동률)
2) 전국소비자물가변동률은 ｢통계법｣ 제3조에 따라 통계청장이 매년 고시하는 전전년
도와 대비한 전년도 전국소비자물가변동률을 적용하되, 그 전국소비자물가변동률
이 100분의 5를 넘는 경우에는 100분의 5를 적용한다.
3) 1)의 계산식에 따라 해당 연도 본인부담상한액을 산정한 경우에 1만원 미만의 금액
은 버린다.
나. 본인부담상한액 산정 단위 상한액기준보험료의 구간
1) 지역가입자인 경우
가) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 10에 상당하는 금액으로
서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
나) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 10에 상당하는 금액으로
서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 30에 상당하
는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
다) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 30에 상당하는 금액으로
서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 50에 상당하
는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
라) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 50에 상당하는 금액으로
서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 70에 상당하
는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우

마) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 70에 상당하는 금액으로서
보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 80에 상당하는
금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
바) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 80에 상당하는 금액으로서
보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 90에 상당하는
금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
사) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 90에 상당하는 금액으로서
보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘는 경우
2) 직장가입자 또는 피부양자인 경우
가) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 10에 상당하는 금액으로서
보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
나) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 10에 상당하는 금액으로서
보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 30에 상당하는
금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
다) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 30에 상당하는 금액으로서
보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 50에 상당하는
금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
라) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 50에 상당하는 금액으로서
보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 70에 상당하는
금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
마) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 70에 상당하는 금액으로서
보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 80에 상당하는
금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
바) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 80에 상당하는 금액으로서
보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 90에 상당하는
금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
사) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 90에 상당하는 금액으로서
보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘는 경우

[별표 5] <개정 2016. 8. 2.>
업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준
(제70조제1항 관련)
1. 업무정지 처분기준
가. 요양기관이 법 제98조제1항제1호 또는 제3호에 해당하는 경우의 업무정지기간은
다음 표와 같다.
(단위: 일)
월평균 부당금액 부당비율
의료기관･약국･한국희귀의약품센터･보건의료원/보건소･보건지소･보건진료소/
0.5% 이상1% 미만/1% 이상2% 미만/2% 이상3% 미만/3% 이상4% 미만/4% 이상5% 미만
15만원 이상~ 25만원 미만/5만원 이상~ 8만원 미만/-/-/10/ 20/ 30
25만원 이상~ 40만원 미만/8만원 이상~ 14만원 미만/-/10/ 20/ 30/ 40
40만원 이상~ 80만원 미만/14만원 이상~ 20만원 미만/10 /20 /30/ 40/ 50
80만원 이상~ 320만원 미만/20만원 이상~ 40만원 미만/20 30 40 50 60
320만원 이상~ 1,400만원 미만/40만원 이상~ 70만원 미만/30 40 50 60 70
1,400만원 이상~ 5,000만원 미만/70만원 이상~ 100만원 미만/40 50 60 70 80
5,000만원 이상 /100만원 이상 /50 60 70 80 90
비고
1. 월평균 부당금액은 조사대상 기간 동안 부당한 방법으로 공단에 요양급여비용을 부담하게 한 금액과
부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상 기간의
개월 수로 나눈 금액으로 한다.
2. 부당비율은 (총부당금액/요양급여비용 총액) × 100으로 산출한다.
3. 요양급여비용 총액은 조사대상 기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 한다. 다만,
요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총부당금액을
요양급여비용 총액으로 본다.
4. 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 소수점 이하의 부당비율은
1%로 본다.

나. 요양기관이 법 제97조제2항에 따른 관계 서류(컴퓨터 등 전산기록장치로 저장･보존
하는 경우에는 그 전산기록을 포함한다. 이하 같다)의 제출명령을 위반하거나 거짓
보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나, 관계 공무원의 검사 또는 질문을 거부･방해
또는 기피하였을 때에는 업무정지기간을 1년으로 한다. 다만, 관계 서류 중 진료기록
부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담액 수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일
부의 제출명령에 위반한 경우에는 업무정지기간을 180일로 한다.
다. 가목과 나목 모두에 해당되는 요양기관의 업무정지기간은 해당 기간을 합한 기간으로
한다. 다만, 업무정지기간을 합하는 경우에도 법 제98조제1항에 따른 기간을 넘을 수
없다.
2. 과징금 부과기준
가. 과징금은 업무정지기간이 10일인 경우에는 총부당금액의 2배, 업무정지기간이 10일
을 초과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 3배, 30일을 초과하여 50
일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배, 업무정지기간이 50일을 초과하는 경
우에는 총부당금액의 5배로 한다.
나. 요양기관이 과징금의 분할납부를 신청하는 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에
서 과징금의 분할납부를 허용할 수 있다.
3. 가중처분
가. 법 제98조제1항･제5항 및 제99조제1항･제5항에 따라 업무정지 또는 과징금 처분을
받을 자가 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금 부과처분을 받
은 사실이 있는 경우에는 해당 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을
할 수 있다. 이 경우 업무정지기간은 1년을 넘을 수 없으며 과징금은 부당하게 부담
하게 한 금액의 5배를 넘을 수 없다.
나. 가목에 따른 5년 이내의 기간 산정은 위반사실이 확인된 날부터 그 직전에 업무정지
또는 과징금 처분서를 송달받은 날까지로 한다.
4. 감경처분
위반행위의 동기･목적･정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지기간 또는 과징금 금액
의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 공단･가입자 및 피부양자
에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다.

[별표 7] <개정 2013.12.18>
과태료 부과기준(제82조 관련)
1. 일반기준
가. 위반행위의 횟수에 따른 과태료의 부과기준은 최근 1년간 같은 위반행위로 과태료 부
과처분을 받은 경우에 적용한다. 이 경우 위반행위에 대하여 과태료 부과처분을 한
날과 다시 같은 위반행위를 적발한 날을 각각 기준으로 하여 위반횟수를 계산한다.
나. 보건복지부장관은 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제2호의 개별기준에 따른
과태료 금액의 2분의 1 범위에서 그 금액을 줄일 수 있다. 다만, 과태료를 체납하고
있는 위반행위자에 대해서는 그러하지 아니하다.
1) 위반행위자가 ｢질서위반행위규제법 시행령｣ 제2조의2제1항 각 호의 어느 하나에 해
당하는 경우
2) 위반행위가 사소한 부주의나 오류로 인한 것으로 인정되는 경우
3) 위반행위자가 스스로 신고하였거나 조사에 협조하였다고 인정되는 경우
4) 그 밖에 위반행위의 정도, 위반행위의 동기와 그 결과 등을 고려하여 과태료 금액을
줄일 필요가 있다고 인정되는 경우
다. 보건복지부장관은 위반행위의 정도, 위반행위의 동기와 그 결과 등을 고려하여 제2호
에 따른 과태료 금액의 2분의 1 범위에서 그 금액을 늘릴 수 있다. 다만, 늘리는 경우
에도 법 제119조에 따른 과태료 금액의 상한을 넘을 수 없다.
2. 개별기준
(단위: 만원)
위반행위/ 근거 법조문/과태료 금액1차 위반/ 2차 위반/3차 이상위반
가. 사용자가 법 제7조를 위반하여 신고를 하지 아니하거나 거짓으로 신고한 경우
법 제119조제4항제1호/ 30 /60/ 100
나. 사용자, 직장가입자, 세대주, 요양기관, 보험급여를 받은 자 또는 대행청구단체가 정
당한 사유 없이 법 제43조제1항･제2항, 제94조제1항･제2항, 제97조제1항･제3항･제4
항 또는 제101조제2항에 따른 서류제출･의견진술･신고 또는 보고를 하지 아니하거나
거짓으로 진술･신고 또는 보고를 하거나 조사 또는 검사를 거부･방해 또는 기피한 경우
법 제119조제4항제2호및 제3호/30 /60/ 100
다. 요양기관이나 사용자가 법 제96조의2를 위반하여 서류를 보존하지 아니한 경우
법 제119조제4항제4호/ 30/ 60/ 100
라. 법 제98조제1항에 따른 업무정지 처분을 받았거나 업무정지 처분의 절차가 진행 중인
자가 같은 조 제4항을 위반하여 그 사실을양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병
으로 설립되는 법인에 알리지 아니한 경우
법 제119조제3항 /500 /500 /500
마. 공단이나 심사평가원이 법 제103조에 따른 명령을 위반한 경우
법 제119조제4항제5호/ 30/ 60/ 100
바. 법 제105조를 위반하여 공단이나 심사평가원이 아닌 자가 국민건강보험공단, 건강보
험심사평가원 또는 이와 유사한 명칭을 사용하거나 건강보험사업을 수행하는 자가
아닌 자가 보험계약 또는 보험계약의 명칭에 국민건강보험이라는 용어를 사용한 경우
법 제119조제4항제6호/ 30 /60 /100

국민건강보험법 시행규칙
제14조(본인부담액 경감 인정) ① 영 별표 2 제3호라목에 따라 본인부담액을 경감받을 수
있는 요건을 갖춘 희귀난치성질환자등은 본인부담액 경감 인정을 받으려면 경감 인정 신
청서(전자문서를 포함한다)에 다음 각 호의 서류(전자문서를 포함한다)를 첨부하여 특별
자치도지사･시장･군수･구청장에게 제출하여야 한다. <개정 2013.9.30., 2015.7.24.,
2015.12.31.>
1. 영 별표 2 제3호라목에 따른 부양의무자(이하 “부양의무자”라 한다)와의 관계를 확인
할 수 있는 가족관계등록부의 증명서(세대별 주민등록표 등본으로 부양의무자와의 관
계를 확인할 수 없는 경우만 해당한다)
2. 임대차계약서(주택을 임대하거나 임차하고 있는 사람만 해당한다)
3. 요양기관이 발급한 진단서 1부(6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필
요한 사람만 해당한다)
② 제1항에 따른 신청인의 가족, 친족, 이해관계인 또는 ｢사회복지사업법｣ 제14조에 따
른 사회복지 전담공무원은 신청인이 신체적･정신적인 이유로 신청을 할 수 없는 경우에
는 신청인을 대신하여 제1항에 따른 신청을 할 수 있다. 이 경우 다음 각 호의 구분에 따
른 서류를 제시하거나 제출하여야 한다.
1. 신청인의 가족･친족 또는 이해관계인: 신청인과의 관계를 증명하는 서류
2. 사회복지 전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증
③ 제1항과 제2항에 따른 신청을 받은 특별자치도지사･시장･군수･구청장은 신청인이 제
15조에 따른 기준에 해당하는지를 확인하여 부득이한 사유가 없으면 그 결과를 신청일
부터 30일 이내에 공단에 통보하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는
경우에는 신청일부터 60일 이내에 통보할 수 있다. <개정 2015.12.31.>
1. 부양의무자의 소득 조사에 시간이 걸리는 특별한 사유가 있는 경우
2. 제1항에 따른 경감 인정 신청서를 제출한 희귀난치성질환자등 또는 부양의무자가 같
은 항 또는 관계 법령에 따른 조사나 자료제출 요구를 거부･방해 또는 기피하는 경우
④ 공단은 제3항에 따른 확인 결과를 통보받았을 때에는 부득이한 사유가 없으면 통보를
받은 날부터 7일 이내에 영 별표 2 제3호라목에 따른 인정 여부를 결정하여 그 결과를
신청인에게 통보하여야 한다. <개정 2015.12.31.>
⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 본인부담액의 경감 인정 절차 등에 관하
여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다.

제15조(본인부담액 경감 대상자의 기준) 영 별표 2 제3호라목에 따른 소득인정액 산정의
기준이 되는 세대의 범위, 소득 및 재산의 범위, 소득인정액 산정방법 및 부양의무자가
부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없는 경우의 구체적인 기준은 별표 5와 같다.
제16조(요양급여비용의 본인부담) 영 별표 2 제5호에 따라 본인이 요양급여비용을 부담하
는 항목 및 부담률은 별표 6과 같다. <개정 2013.12.18.>
제58조(서류의 보존) ① 요양기관이 법 제96조의2제1항에 따라 보존하여야 하는 서류는
다음 각 호와 같다. <개정 2013.9.30.>
1. 요양급여비용 심사청구서 및 요양급여비용 명세서
2. 약제･치료재료, 그 밖의 요양급여의 구성 요소의 구입에 관한 서류
3. 개인별 투약기록 및 처방전(약국 및 한국희귀의약품센터의 경우만 해당한다)
4. 그 밖에 간호관리 등급료의 산정자료 등 요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를
증명하는 서류
5. 제1호부터 제4호까지의 서류 등을 디스켓, 마그네틱테이프 등 전산기록장치를 이용하
여 자기매체에 저장하고 있는 경우에는 해당 자료
② 법 제96조의2제1항 단서에서 “약국 등 보건복지부령으로 정하는 요양기관”이란 약국
및 한국희귀의약품센터를 말한다. <개정 2013.9.30.>
③ 사용자가 법 제96조의2제2항에 따라 보존하여야 하는 서류는 다음 각 호와 같다. <신
설 2013.9.30.>
1. 사업장의 현황, 직장가입자의 자격 취득･변동･상실 및 보험료 산정과 관련하여 관련
규정에 따라 공단에 신고 또는 통보한 내용을 입증할 수 있는 서류
2. 제1호의 서류를 디스켓, 마그네틱테이프 등 전산기록장치를 이용하여 자기매체에 저
장하고 있는 경우에는 그 자료
제60조(행정처분 사실 등의 통지) 법 제98조제4항에 따라 업무정지 처분을 받았거나 업무
정지 처분의 절차가 진행 중인 자는 행정처분을 받은 사실 또는 행정처분절차가 진행 중
인 사실을 ｢우편법 시행규칙｣ 제25조제1항제4호가목에 따른 내용증명으로 양수인 또는
합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 지체 없이 알려야 한다.

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
제4조(급여의 제한여부의 조회 등) ①요양기관은 가입자등이 법 제53조제1항･제2항 또는
법 제58조제2항에 해당되는 것으로 판단되는 경우에도 요양급여를 실시하되, 지체없이
별지 제2호서식에 의한 급여제한여부조회서에 의하여 공단에 급여제한 여부를 조회하여
야 한다. <개정 2012.8.31.>
② 제1항에 따라 조회 요청을 받은 공단은 7일(공휴일을 제외한다. 이하 같다) 이내에 급
여제한 여부를 결정한 후 요양기관에 별지 제2호의2서식의 급여제한 여부 결정통보서로
회신하여야 하며, 회신을 받은 요양기관은 공단의 결정내용을 요양급여를 개시한 날부
터 소급하여 적용하여야 한다. <개정 2014.7.1., 2015.5.29.>
③ 제2항의 규정에 불구하고 회신이 있기 전에 요양급여가 종료되거나 회신 없이7일이
경과된 때에는 공단이 당해 요양기관에 대하여 요양급여를 인정한 것으로 본다.다만, 공
단이 7일이 경과된 후에 급여제한을 결정하여 회신한 때에는 요양기관은 회신을 받은 날
부터 공단의 결정에 따라야 한다.
④ 공단은 법 제53조제1항･제2항 또는 법 제58조제2항에 따라 요양급여를 제한하여야
함에도 불구하고 제3항의 규정에 의하여 요양급여를 받은 가입자등에 대하여는 법 제57
조에 따라 부당이득에 해당되는 금액을 징수한다. <개정 2012.8.31.>
⑤ 요양기관은 법 제53조제2항의 한도를 초과하여 요양급여를 행한 경우에는 그날부터
7일 이내에 별지 제3호서식에 의한 요양급여적용통보서에 의하여 그 사실을 공단에 알
려야 한다. <개정 2012.8.31.>
제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의
요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다.
② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계･공단 및 건강보험심사평가원의
의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2008.3.3., 2010.3.19., 2010.12.23.>
③ 제2항의 규정에 불구하고 ｢국민건강보험법 시행령｣(이하 “영”이라 한다) 별표 2 제3
호마목에 따른 중증질환자(이하 “중증환자”라 한다)에게 처방･투여하는 약제중 보건복지
부장관이 정하여 고시하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
은 제5조의2의 규정에 의한 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이
정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 요양기관 및 가입자등이 해당 공고

의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록 관리하여야 한다. <신설 2005.10.11., 2008.3.3.,
2010.3.19., 2012.8.31.>
제7조(요양급여비용 계산서･영수증의 발급 및 보존) ① 요양기관이 요양급여를 실시한 때
에는 가입자등에게 다음 각호의 구분에 의한 계산서･영수증을 발급하여야 한다. 다만,
요양기관중 종합병원･병원･치과병원･한방병원 및 요양병원을 제외한 요양기관이 외래진
료를 한 경우에는 별지 제12호서식의 간이 외래 진료비계산서･영수증을 발급할 수 있다.
<개정 2003.11.10., 2004.3.30.>
1. 입원 및 외래진료의 경우(한방의 경우를 제외한다) : 별지 제6호서식 또는 별지 제7호
서식의 진료비 계산서･영수증
2. 한방입원 및 한방외래진료의 경우 : 별지 제8호서식 또는 별지 제9호서식의 한방진료
비 계산서･영수증
3. 약국 및 한국희귀의약품센터의 경우 : 별지 제10호서식 또는 별지 제11호서식의 약제
비 계산서･영수증
② 요양기관은 가입자등이 ｢소득세법｣ 제59조의4제2항에 따른 의료비공제를 받기 위하
여 당해 연도의 진료비 또는 약제비 납입내역의 확인을 요청한 경우에는 별지 제12호의2
서식의 진료비(약제비) 납입확인서를 발급하여야 한다. <신설 2003.11.10., 2005.10.11.,
2014.9.1.>
③ 요양기관은 가입자등이 제1항의 규정에 의한 계산서･영수증에 대하여 세부산정내역을
요구하는 경우에는 이를 제공하여야 한다. <개정 2001.12.31., 2002.10.24., 2003.11.10.,
2005.10.11., 2012.8.31., 2015.6.30.>
④ 요양기관은 제3항에도 불구하고 가입자등이 제8조제3항에 따라 질병군별로 하나의
포괄적인 행위로 고시된 요양급여를 받거나 제8조제4항에 따라 1일당 행위로 고시된 요
양급여를 받는 경우에는 다음 각 호에 한정하여 세부내역을 제공하여야 한다. <신설
2015.6.30.>
1. 별표 2 제6호 또는 제6호의2에 따른 비급여대상
2. ｢국민건강보험법 시행규칙｣(이하 “규칙”이라 한다) 별표 6 제1호자목 또는 차목에 따
른 요양급여비용의 본인부담항목
3. 제8조제3항 후단 또는 제4항 후단에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 포괄적
인 행위 또는 1일당 행위에서 제외되는 항목
⑤ 요양기관이 요양급여를 행한 경우에는 제1항의 규정에 의한 계산서･영수증 부본을 당
해 요양급여가 종료된 날부터 5년간 보존하여야 한다. 다만, 요양기관이 별지 제13호서
식에 의한 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 계산서･영수증 부본
에 갈음한다. <개정 2001.12.31., 2002.10.24., 2003.11.10., 2015.6.30.>

⑥ 제5항에 따른 계산서･영수증 부본 및 본인부담금수납대장은 ｢전자문서 및 전자거래
기본법｣ 제2조제1호에 따른 전자문서로 작성･보존할 수 있다. <신설 2003.11.10.,
2005.10.11., 2015.5.29., 2015.6.30.>
[제목개정 2002.10.24.]
제8조(요양급여대상의 고시) ① 삭제 <2016.8.4.>
② 보건복지부장관은 법 제41조제2항에 따른 요양급여대상(이하 “요양급여대상”이라 한
다)을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조제1항 각 호에 규정된 요양급여행위(이
하 “행위”라 한다), 약제 및 치료재료(법 제41조제1항제2호에 따라 지급되는 약제 및 치
료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고
시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위･약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행
위로 정하여 고시할 수 있다. <개정 2001.12.31., 2008.3.3., 2010.3.19., 2012.8.31.,
2016.8.4.>
③ 보건복지부장관은 제2항에도 불구하고 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관
이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당 질병군별로 별표 2 제6호
에 따른 비급여대상, 규칙 별표 6 제1호사목에 따른 이송처치료 및 같은 호 아목1)에 따
른 요양급여비용의 본인부담 항목을 제외한 모든 행위･약제 및 치료재료를 묶어 하나의
포괄적인 행위로 정하여 고시할 수 있다. 이 경우 하나의 포괄적인 행위에서 제외되는
항목은 보건복지부장관이 정하여 고시할 수 있다. <개정 2001.12.31., 2005.10.11.,
2008.3.3., 2010.3.19., 2012.8.31., 2014.9.1., 2015.5.29., 2015.6.30.>
④ 보건복지부장관은 제2항에도 불구하고 영 제21조제3항제1호에 따른 요양병원의 입원
진료나 같은 항 제3호에 따른 완화의료의 입원진료의 경우에는 제2항의 행위･약제 및
치료재료를 묶어 1일당 행위로 정하여 고시할 수 있다. 이 경우 1일당 행위에서 제외되
는 항목은 보건복지부장관이 정하여 고시할 수 있다. <신설 2007.12.28., 2008.3.3.,
2010.3.19., 2012.8.31., 2015.6.30.>
⑤ 보건복지부장관은 제2항부터 제4항까지의 규정에 따라 요양급여대상을 고시함에 있
어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제21조제2항에 따른 요양급여의 상
대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다. <개정 2007.12.28., 2008.3.3., 2010.3.19.,
2012.8.31.>
[제목개정 2016.8.4.]
제8조의2(의료연구개발기관의 임상연구에 대한 특례) ① ｢첨단의료복합단지 지정 및 지원
에 관한 특별법｣ 제22조제1항에 따라 보건복지부장관이 지정한 의료연구개발기관(의료
기관만 해당하며, 이하 이 조에서 “지정 의료연구개발기관”이라 한다)이 의료연구개발을
위하여 의약품, 의료기기 및 의료기술을 임상연구 대상자에게 사용하는 경우에는 이 규
칙이 정하는 바에 따라 다음 각 호의 요양급여를 실시한다.
1. 진찰･검사
2. 약제(藥劑)･치료재료의 지급
3. 처치･수술 및 그 밖의 치료
4. 재활
5. 입원
6. 간호
② 제1항에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 요양급여 대상에서
제외할 수 있다. 다만, 제1호 및 제2호에 해당하는 경우에는 요양급여 대상에서 제외하
여야 한다.
1. 별표 2에 따른 비급여대상에 해당하는 경우
2. 임상연구로 인한 후유증에 해당한다고 보건복지부장관이 인정하는 경우
3. 임상연구 대상자의 질병 및 질환의 특성･상태, 그 밖에 임상연구 대상자에게 행하는
행위･약제 또는 치료재료의 성격이나 내용 등에 비추어 요양급여를 실시하는 것이 현
저히 곤란하다고 보건복지부장관이 인정하는 경우
③ 보건복지부장관은 제1항 및 제2항에 따른 요양급여 또는 비급여의 적정성 여부 등을
판단하기 위하여 지정 의료연구개발기관이나 그 밖의 관계 기관･단체에 필요한 자료나
의견의 제출을 요청할 수 있다.
[본조신설 2016.6.3.]
제8조의3 삭제 <2006.1.16.>
제9조(비급여대상) ① 법 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하
“비급여대상”이라 한다)은 별표 2와 같다. <개정 2012.8.31., 2016.8.4.>
② 삭제 <2001.12.31.>
제9조의2(요양급여대상･비급여대상 여부 확인) ① 요양기관, ｢의료법｣ 또는 ｢약사법｣에 따
른 의료인 단체, 의료기관 단체, 대한약사회 또는 대한한약사회(이하 “의약관련 단체”라
한다), 치료재료의 제조업자･수입업자(치료재료가 ｢인체조직안전 및 관리 등에 관한 법
률｣ 제3조제1호에 따른 인체조직인 경우에는 같은 법 제13조에 따른 조직은행의 장을 말
한다. 이하 같다)는 보건복지부장관에게 요양급여대상 또는 비급여대상 여부가 불분명한
행위에 대하여 ｢의료법｣ 제53조에 따른 신의료기술평가 및 ｢신의료기술평가에 관한 규
칙｣ 제3조에 따른 신의료기술평가 유예 신청 전에 요양급여대상 또는 비급여대상 여부
의 확인을 신청할 수 있다. 다만, ｢의료기기법｣ 제6조제1항 및 제15조제1항에 따른 의료
기기의 제조업자･수입업자가 ｢신의료기술평가에 관한 규칙｣ 제3조의2제1항 및 제2항에
따라 신의료기술평가를 신청하는 경우에는 요양급여대상 또는 비급여대상 여부의 확인
도 함께 신청할 수 있다. <개정 2016.7.29., 2016.8.4.>
② 제1항에 따른 확인 신청은 그 확인을 신청하려는 자가 별지 제13호의2서식의 요양급
여대상･비급여대상 여부 확인 신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 건강보험심사평
가원장(제1항 단서에 따른 확인 신청은 식품의약품안전처장을 거쳐야 한다)에게 요양급
여대상･비급여대상 여부의 확인 신청을 함으로써 이를 갈음한다. <개정 2016.7.29.>
1. 다음 각 목 중 해당 서류(제1항 본문에 따른 확인 신청만 해당한다)
가. 소요 장비･재료･약제의 제조(수입) 허가증･인증서･신고증 및 관련 자료
나. ｢의료기기법 시행규칙｣ 제64조에 따라 자료 제공 협조를 요청한 경우 제조(수입)
허가･인증 신청서 및 접수증
2. 요양급여대상･비급여대상 여부에 대한 의견서
3. 국내･국외의 연구논문 등 그 밖의 참고자료
③ 보건복지부장관은 제1항 및 제2항에 따라 확인 신청을 받은 경우에는 요양급여대상･
비급여대상 여부를 확인하고, 정당한 사유가 없는 한 확인 신청일부터 30일 이내에 신청
인(제1항 단서에 따른 확인 신청에 대해서는 식품의약품안전처장을 거쳐야 한다)과 ｢의
료법｣ 제54조에 따른 신의료기술평가위원회에 그 결과를 통보하여야 한다. 다만, 기존
결정 사례 등에 근거한 확인이 곤란하여 심층적 검토가 필요한 경우에는 ｢의료법｣ 제54
조에 따른 신의료기술평가위원회의 심의를 거쳐 요양급여대상･비급여대상 여부를 확인
하여야 한다. <개정 2016.7.29.>
④ 신청인은 제3항에 따른 결과에 이의가 있는 경우 통보받은 날부터 30일 이내에 보건
복지부장관(제1항 단서에 따른 확인 신청 결과에 대해서는 식품의약품안전처장을 거쳐
야 한다)에게 이의신청을 하여야 하며, 이 경우 제3항의 절차를 준용한다. <개정
2016.7.29.>
[본조신설 2015.9.21.]

[별표 1] <개정 2016. 6. 3.>
요양급여의 적용기준 및 방법
(제5조제1항관련)
1. 요양급여의 일반원칙
가. 요양급여는 가입자 등의 연령･성별･직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의
필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하
여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다.
나. 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적 건강효과를
주도록 노력하여야 하며, 요양상 필요한 사항이나 예방의학 및 공중보건에 관한 지
식을 환자 또는 보호자에게 이해하기 쉽도록 적절하게 설명하고 지도하여야 한다.
다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다.
라. 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력･시설 및 장비를 유지하여야
한다. 이 경우 보건복지부장관은 인력･시설 및 장비의 적정기준을 정하여 고시할 수
있다.
마. 라목의 규정에 불구하고 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요
한 경우, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하
거나, 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 다
른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설･인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다.
바. 요양기관은 요양급여에 필요한 약제･치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급
하여야 한다. 다만, 다음의 1에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다.
(1) ｢약사법｣ 제23조제1항 본문에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수
없는 경우
(2) ｢약사법｣ 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 있는
경우 중 보건복지부장관이 정하는 경우
사. 개설자가 동일한 요양기관은 동일가입자 등의 동일상병에 대하여 같은 날 외래로 요
양급여를 중복하여 실시하여서는 아니된다. 이 경우 요양급여 중복의 범위는 보건복
지부장관이 정하여 고시한다.
아. ｢의료급여법｣에 따라 의료급여를 받는 자가 건강보험의 가입자 또는 피부양자로 자
격이 변동된 경우 제5조제2항에 따라 요양급여의 기간 또는 인정개수 등을 정하고
있는 행위･약제 및 치료재료에 대하여는 건강보험의 요양급여 내용과 의료급여의 수
급 내용을 연계하여 적용한다.

2. 진찰･검사, 처치･수술 기타의 치료
가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야
하며 연구(제8조의2에 따른 임상연구는 제외한다)의 목적으로 하여서는 아니된다.
나. 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입
원진료의 경우 그 입원진료 기간동안 행하는 것이 의학적으로 타당한 검사･처치 등
의 진료행위는 당해 입원진료에 포함하여 행하여야 한다.
3. 약제의 지급
가. 처방･조제
(1) 영양공급･안정･운동 그 밖에 요양상 주의를 함으로써 치료효과를 얻을 수 있다고
인정되는 경우에는 의약품을 처방･투여하여서는 아니되며, 이에 관하여 적절하게
설명하고 지도하여야 한다.
(2) 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능･효과 및 용법･용량 등)
의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요･적절하게 처방･투여하여야 한다. 다
만, 안전성･유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 의약품 중 진료상 반드시 필
요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의약품의 경우에는 허가 또는 신고
된 사항의 범위를 초과하여 처방･투여할 수 있으며, 중증환자에게 처방･투여하는
약제로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제의 경우에는 건강보험심사평가
원장이 공고한 범위 안에서 처방･투여할 수 있다.
(3) 요양기관은 중증환자에 대한 약제의 처방･투여시 해당약제 및 처방･투여의 범위가
(2)의 허용범위에는 해당하지 아니하나 해당환자의 치료를 위하여 특히 필요한 경
우에는 건강보험심사평가원장에게 해당약제의 품목명 및 처방･투여의 범위 등에
관한 자료를 제출한 후 건강보험심사평가원장이 중증질환심의위원회의 심의를 거
쳐 인정하는 범위 안에서 처방･투여할 수 있다.
(4) 제10조의2제2항에 따라 식품의약품안전처장이 긴급한 도입이 필요하다고 인정한
품목의 경우에는 식품의약품안전처장이 인정한 범위 안에서 처방･투여하여야 한다.
(5) 항생제･스테로이드제제 등 오남용의 폐해가 우려되는 의약품은 환자의 병력･투약
력 등을 고려하여 신중하게 처방･투여하여야 한다.
(6) 진료상 2품목 이상의 의약품을 병용하여 처방･투여하는 경우에는 1품목의 처방･투
여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한한다.
나. 주사
(1) 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우, 경구투약시 위장장애 등의 부작용을 일으킬
염려가 있는 경우, 경구투약으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우 또는 응급환자
에게 신속한 치료효과를 기대할 필요가 있는 경우에 한한다.

(2) 동일 효능의 내복약과 주사제는 병용하여 처방･투여하여서는 아니된다. 다만, 경
구투약만으로는 치료효과를 기대할 수 없는 불가피한 경우에 한하여 병용하여 처
방･투여할 수 있다.
(3) 혼합주사는 치료효과를 높일 수 있다고 의학적으로 인정되는 경우에 한한다.
(4) 당류제제･전해질제제･복합아미노산제제･혈액대용제･혈액 및 혈액성분제제의 주사
는 의학적으로 특히 필요하다고 인정되는 경우에 한한다.
4. 치료재료의 지급
치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가･신고 또는 인정된 사항(효능･효과
및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요･적절하게
사용한다. 다만, 안전성･유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 치료재료 중 진료에 반
드시 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치료재료의 경우에는 허가･신고 또
는 인정된 사항(효능･효과 및 사용방법)의 범위를 초과하여 사용할 수 있다.
5. 예방･재활
재활 및 물리치료(이학요법)는 약물투여 또는 처치 및 수술 등에 의하여 치료효과를 얻
기 곤란한 경우로서 재활 및 물리치료(이학요법)가 보다 효과가 있다고 인정되는 경우에
행한다.
6. 입원
가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복･통원불편 등을
이유로 입원지시를 하여서는 아니된다.
나. 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에
행하여져야 한다.
다. 입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령
에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공하여야 한다.
7. 가정간호
가정간호는 진료상 퇴원 후 계속적인 치료와 관리가 필요한 경우에 의사 또는 한의사의
진단과 처방에 의하여 가정전문간호사가 실시하여야 한다.
8. 의료장비
가. 요양기관은 ｢의료기기법｣ 제2조제1항에 따른 의료기기를 사용할 경우 같은 법 제6조
및 제15조에 따라 식품의약품안전처장의 제조 또는 수입 허가를 받거나 신고한 것에
한하여 그 허가 또는 신고된 범위에서 사용하여야 한다.
나. 요양기관은 진단용 방사선 발생장치를 사용할 경우 ｢의료법｣ 제37조제1항과 ｢진단
용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙｣ 제3조에 따라 시장･군수･구청장(자치
구의 구청장을 말한다)에게 신고한 것에 한하여 사용하여야 하며, ｢의료법｣ 제37조
제2항과 ｢진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙｣ 제4조 및 제8조에 따라
검사를 받지 아니하거나 검사결과 부적합 판정을 받은 진단용 방사선 발생장치를 사
용하여서는 아니 된다.
다. 요양기관은 치료용 방사선 발생장치를 사용할 경우 ｢원자력안전법｣ 제53조에 따라
원자력안전위원회의 사용허가를 받거나 신고 후 사용하여야 하며, 같은 법 제56조
및 제61조에 따른 검사를 받지 아니하거나 검사결과 부적합 판정을 받은 치료용 방
사선 발생장치를 사용하여서는 아니 된다.
라. 요양기관은 특수의료장비를 사용할 경우 ｢의료법｣ 제38조제1항과 ｢특수의료장비의
설치 및 운영에 관한 규칙｣ 제2조에 따라 특별시장･광역시장･도지사 또는 특별자치
도지사에게 등록한 것만을 사용하여야 하며, ｢의료법｣ 제38조제2항･제3항과 ｢특수
의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙｣ 제5조 및 제7조에 따라 검사를 받지 아니하
거나 검사결과 부적합 판정을 받은 특수의료장비를 사용하여서는 아니 된다.
마. 요양기관은 그 밖에 다른 법령에서 정하고 있는 의료장비를 사용할 경우 해당 법령
에서 정하고 있는 의료장비의 사용기준에 맞게 사용하여야 한다.
바. 가목부터 라목까지의 규정에도 불구하고 안전성･유효성 등에 관한 사항이 정하여져
있는 의료장비 중 진료에 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료
장비의 경우에는 관계 법령상의 허가 또는 신고된 범위를 초과하여 사용할 수 있다.
사. ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제12조제1항 및 제2항에 따라 의료장비의 현황을 신고
받은 건강보험심사평가원장은 해당 의료장비의 제조･수입업체, 품목, 제조연월 등
의료장비의 품질 관리 및 이력 관리에 필요한 사항을 식별부호화하여 관리할 수 있
다. 이 경우 식별부호화의 방법 및 절차에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여
고시한다.
[별표 2] <개정 2016. 8. 4.>
비급여대상
(제9조제1항관련)
1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는
행위･약제 및 치료재료
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨･다모(多毛)･무모(無毛)･백모증(白毛症)･딸기코(주사비)･점(모반)･사마귀･여드
름･노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
다. 발기부전(impotence)･불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환
라. 단순 코골음
마. 질병을 동반하지 아니한 단순포경(phimosis)
바. 검열반 등 안과질환
사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 질환으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환
2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는
행위･약제 및 치료재료
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대･축소술, 지방흡인술, 주름
살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선의 목적이 아닌 외모개선
목적의 수술
다. <삭제>
라. 저작 또는 발음기능개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 악안면 교정술 및 교정치료
마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술
바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 외모개선 목적의 진료로서 보건복지부장관이 정하
여 고시하는 진료
3. 다음 각목의 예방진료로서 질병･부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실
시 또는 사용되는 행위･약제 및 치료재료
가. 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제52조의 규정에 의하여 공단이 가입자등에게 실시
하는 건강검진 제외)
나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)
다. 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건증진
차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거. 다만, 치석제거만으로 치료가 종료되는 전
악(全顎) 치석제거로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외한다.
라. 불소국소도포, 치면열구전색(치아홈메우기) 등 치아우식증 예방을 위한 진료. 다만,
18세 이하의 치아우식증에 이환되지 않은 순수 건전치아인 제1큰어금니 또는 제2큰
어금니에 대한 치면열구전색(치아홈메우기)은 제외한다.
마. 멀미 예방, 금연 등을 위한 진료
바. 유전성질환 등 태아의 이상유무를 진단하기 위한 세포유전학적검사
사. 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료
아. 기타 가목 내지 마목에 상당하는 예방진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는
예방진료
4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부합
하지 아니하는 경우로서 다음 각목에서 정하는 비용･행위･약제 및 치료재료
가. 가입자 등이 다음 각 항목 중 어느 하나의 요건을 갖춘 요양기관에서 1개의 입원실
에 3인 이하가 입원할 수 있는 병상(이하 “상급병상”이라 한다)을 이용함에 따라
제8조에 따라 고시한 요양급여대상인 입원료(이하 “입원료”라 한다) 외에 추가로
부담하는 입원실 이용 비용. 다만, 상급종합병원의 상급병상 중 1인실 병상을 이용
하는 경우에는 입원료를 포함한 입원실 이용비용 전액(다만, 격리치료 대상인 환자
가 1인실에 입원하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우는
제외한다)
(1) 의료법령에 따라 허가를 받거나 신고한 병상 중 입원실 이용비용을 입원료만으로
산정하는 일반병상(이하 “일반병상”이라 한다)을 다음의 구분에 따라 운영하는 경
우. 다만, 규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는
요양기관 현황 변경신고서 상의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과
｢의료법｣ 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상
은 일반병상 및 상급병상의 계산에서 제외한다.
(가) 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 ｢의료법｣ 제3조제2항제1호
에 따른 의원급 의료기관과 같은 항 제3호에 따른 병원급 의료기관(종합병원 및
상급종합병원은 제외하되, ｢의료법｣ 제3조의5에 따라 지정된 산부인과 전문병
원은 포함한다): 일반병상을 총 병상의 50퍼센트 이상 확보할 것
(나) ｢의료법｣ 제3조제2항제3호마목에 따른 종합병원(상급종합병원을 포함하되, ｢의
료법｣ 제3조의5에 따라 지정된 산부인과 전문병원은 제외한다): 일반병상을 총
병상의 70퍼센트 이상 확보할 것
(2) 의료법령에 의하여 신고한 병상이 10병상 이하인 경우
나. 가목에도 불구하고 다음 각 항목에 해당하는 경우에는 다음의 구분에 따른 비용
(1) 가입자등이 ｢의료법｣ 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(｢정신보건법｣ 제3조

제3호에 따른 정신의료기관 중 정신병원, ｢장애인복지법｣ 제58조제1항제4호에 따
른 장애인 의료재활시설로서 ｢의료법｣ 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관은 제외
한다. 이하 같다) 중 입원실 이용비용을 입원료만으로 산정하는 일반병상(규칙 제
12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변
경신고서 상의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과 ｢의료법｣ 제27조
제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 제외한다)을
50퍼센트 이상 확보하여 운영하는 요양병원에서 1개의 입원실에 5인 이하가 입원
할 수 있는 병상을 이용하는 경우: 제8조제4항 전단에 따라 고시한 입원료 외에
추가로 부담하는 입원실 이용 비용
(2) 가입자등이 가목(1)에서 정한 요건을 갖춘 상급종합병원, 종합병원, 병원 중 ｢암
관리법｣ 제22조에 따라 완화의료전문기관으로 지정된 요양기관에서 1인실 병상
을 이용하여 같은 법 제24조에 따라 완화의료 입원진료를 받는 경우(격리치료 대
상인 환자가 1인실에 입원하는 경우, 임종실을 이용하는 경우 등 보건복지부장관
이 정하여 고시하는 불가피한 경우는 제외한다): 제8조제4항 전단에 따라 고시한
완화의료 입원실의 입원료 중 5인실 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용
비용
다. 법 제51조에 따라 장애인에게 보험급여를 실시하는 보장구를 제외한 보조기･보청기･
안경 또는 콘택트렌즈 등 보장구. 다만, 보청기 중 보험급여의 적용을 받게 될 수술
과 관련된 치료재료인 보건복지부장관이 정하여 고시하는 보청기는 제외한다.
라. 보조생식술(체내･체외인공수정 포함)시 소요된 비용
마. 친자확인을 위한 진단
바. 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함한다) 및 치과임플란트를 목적으로 실시
한 부가수술(골이식수술 등을 포함한다). 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는
65세 이상인 사람의 틀니 및 치과임플란트는 제외한다.
사. 및 아. 삭제 <2002.10.24>
자. 이 규칙 제8조의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시한 약제에 관한 급여목록표
에서 정한 일반의약품으로서 ｢약사법｣ 제23조에 따른 조제에 의하지 아니하고 지급
하는 약제
차. 삭제 <2006.12.29>
카. ｢의료법｣ 제46조에 따른 선택진료를 받는 경우에 선택진료에 관한 규칙에 따라 추가
되는 비용
타. ｢장기등 이식에 관한 법률｣에 따른 장기이식을 위하여 다른 의료기관에서 채취한 골
수 등 장기의 운반에 소요되는 비용
파. ｢마약류 관리에 관한 법률｣ 제40조에 따른 마약류중독자의 치료보호에 소요되는 비용
하. 이 규칙 제11조제1항 또는 제13조제1항의 규정에 따라 요양급여대상 또는 비급여대
상으로 결정･고시되기 전까지의 행위･치료재료(｢신의료기술평가에 관한 규칙｣ 제2
조제2항에 따른 평가 유예 신의료기술을 포함하되, 같은 규칙 제3조의4에 따른 신의
료기술평가 결과 안전성･유효성을 인정받지 못한 경우에는 제외한다). 다만, 제11조
제8항 또는 제13조제1항 후단의 규정에 따라 소급하여 요양급여대상으로 적용되는
행위･치료재료(｢신의료기술평가에 관한 규칙｣ 제2조제2항에 따른 평가 유예 신의료
기술을 포함한다)는 제외한다.
거. ｢신의료기술평가에 관한 규칙｣ 제3조제8항제2호에 따른 제한적 의료기술
너. ｢의료기기법 시행규칙｣ 제32조제1항제6호에 따른 의료기기를 장기이식 또는 조직이
식에 사용하는 의료행위
더. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 보건
복지부장관이 정하여 고시하는 검사･처치･수술 기타의 치료 또는 치료재료
5. 삭제 <2006.12.29>
6. 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진
료의 경우에는 제1호 내지 제4호(제4호 하목을 제외한다), 제7호에 해당되는 행위･약제
및 치료재료. 다만, 제2호 사목, 제3호 아목, 제4호너목은 다음 각목에서 정하는 경우
에 한한다.
가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료
나. 질병군 진료 외의 목적으로 투여된 약제
6의2. 영 제21조제3항제3호에 따른 완화의료 입원진료의 경우에는 제1호부터 제3호까지,
제4호나목(2)･너목에 해당되는 행위･약제 및 치료재료. 다만, 제2호사목, 제3호아목 및
제4호너목은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료에 한정한다.
7. 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우
가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 한방물리요법
나. 한약첩약 및 기상한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제
8. 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방･투여하려는 자가 보
건복지부장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증하여 비급여로 사
용할 수 있는 경우. 다만, 제5조제3항에 따라 중증환자에게 처방･투여하는 약제 중 보
건복지부장관이 정하여 고시하는 약제는 건강보험심사평가원장의 공고에 따른다.

의료급여법
제3조(수급권자) ① 이 법에 따른 수급권자는 다음 각 호와 같다. <개정 2014.12.30.,
2015.3.27.>
1. ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 의료급여 수급자
2. ｢재해구호법｣에 따른 이재민으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한
사람
3. ｢의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률｣에 따라 의료급여를 받는 사람
4. ｢입양특례법｣에 따라 국내에 입양된 18세 미만의 아동
5. ｢독립유공자예우에 관한 법률｣, ｢국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률｣ 및 ｢보훈
보상대상자 지원에 관한 법률｣의 적용을 받고 있는 사람과 그 가족으로서 국가보훈처
장이 의료급여가 필요하다고 추천한 사람 중에서 보건복지부장관이 의료급여가 필요
하다고 인정한 사람
6. ｢무형문화재 보전 및 진흥에 관한 법률｣에 따라 지정된 국가무형문화재의 보유자(명
예보유자를 포함한다)와 그 가족으로서 문화재청장이 의료급여가 필요하다고 추천한
사람 중에서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람
7. ｢북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률｣의 적용을 받고 있는 사람과 그 가족
으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람
8. ｢5･18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률｣ 제8조에 따라 보상금등을 받은 사람과
그 가족으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람
9. ｢노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률｣에 따른 노숙인 등으로서 보건복지부장
관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람
10. 그 밖에 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 사람으로서 대통령령으로 정하는 사람
② 제1항제2호 및 제5호부터 제9호까지의 규정에 따른 수급권자의 인정 기준 등에 관한
사항은 보건복지부장관이 정하는 바에 따른다.
③ 제1항에 따른 수급권자에 대한 의료급여의 내용과 기준은 대통령령으로 정하는 바에
따라 구분하여 달리 정할 수 있다.
④ 제1항에 따른 수급권자에 대한 의료급여의 개시일 등에 관하여 필요한 사항은 대통령
령으로 정한다.
[전문개정 2013.6.12.]

제7조(의료급여의 내용 등) ① 이 법에 따른 수급권자의 질병･부상･출산 등에 대한 의료급
여의 내용은 다음 각 호와 같다.
1. 진찰･검사
2. 약제(藥劑)･치료재료의 지급
3. 처치･수술과 그 밖의 치료
4. 예방･재활
5. 입원
6. 간호
7. 이송과 그 밖의 의료목적 달성을 위한 조치
② 제1항에 따른 의료급여의 방법･절차･범위･한도 등 의료급여의 기준에 관하여는 보건
복지부령으로 정하고, 의료수가기준과 그 계산방법 등에 관하여는 보건복지부장관이 정
한다.
③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 의료급여의 기준을 정할 때에는 업무 또는 일상생활에
지장이 없는 질환 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 의료급여 대상에서 제외할 수 있다.
[전문개정 2013.6.12.]
제9조(의료급여기관) ① 의료급여는 다음 각 호의 의료급여기관에서 실시한다. 이 경우 보
건복지부장관은 공익상 또는 국가시책상 의료급여기관으로 적합하지 아니하다고 인정할
때에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 의료급여기관에서 제외할 수 있다.
1. ｢의료법｣에 따라 개설된 의료기관
2. ｢지역보건법｣에 따라 설치된 보건소･보건의료원 및 보건지소
3. ｢농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법｣에 따라 설치된 보건진료소
4. ｢약사법｣에 따라 개설등록된 약국 및 같은 법 제91조에 따라 설립된 한국희귀의약품센터
② 의료급여기관은 다음 각 호와 같이 구분하되, 의료급여기관별 진료범위는 보건복지부
령으로 정한다.
1. 제1차 의료급여기관
가. ｢의료법｣ 제33조제3항에 따라 개설신고를 한 의료기관
나. 제1항제2호부터 제4호까지의 규정에 따른 의료급여기관
2. 제2차 의료급여기관: ｢의료법｣ 제33조제4항 전단에 따라 개설허가를 받은 의료기관
3. 제3차 의료급여기관: 제2차 의료급여기관 중에서 보건복지부장관이 지정하는 의료기관
③ 제1항 각 호에 따른 의료급여기관은 정당한 이유 없이 이 법에 따른 의료급여를 거부
하지 못한다.
④ 특별시장･광역시장･도지사 또는 시장･군수･구청장은 제1항 각 호에 따른 의료급여기
관이 개설･설치되거나, 개설･설치된 의료급여기관의 신고･허가 및 등록 사항 등이 변경
되었을 때에는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 그 내용을 다음 각 호의 전문기관에
알려야 한다.
1. 제33조제2항에 따라 의료급여에 든 비용(이하 “급여비용”이라 한다)의 심사･조정 업
무를 위탁받은 전문기관(이하 “급여비용심사기관”이라 한다)
2. 제33조제2항에 따라 급여비용의 지급업무를 위탁받은 전문기관(이하 “급여비용지급
기관”이라 한다)
⑤ 제2항제3호에 따른 제3차 의료급여기관의 지정기준 및 지정절차 등에 관하여 필요한
사항은 보건복지부령으로 정한다.
[전문개정 2013.6.12.]
제10조(급여비용의 부담) 급여비용은 대통령령으로 정하는 바에 따라 그 전부 또는 일부를
제25조에 따른 의료급여기금에서 부담하되, 의료급여기금에서 일부를 부담하는 경우 그
나머지 비용은 본인이 부담한다.
[전문개정 2013.6.12.]
제11조의2(서류의 보존) ① 의료급여기관은 의료급여가 끝난 날부터 5년간 보건복지부령으
로 정하는 바에 따라 제11조에 따른 급여비용의 청구에 관한 서류를 보존하여야 한다.
② 제1항에도 불구하고 약국 등 보건복지부령으로 정하는 의료급여기관은 처방전을 급
여비용을 청구한 날부터 3년간 보존하여야 한다.
[전문개정 2013.6.12.]
제15조(의료급여의 제한) ① 시장･군수･구청장은 수급권자가 다음 각 호의 어느 하나에 해
당하면 이 법에 따른 의료급여를 하지 아니한다. 다만, 보건복지부장관이 의료급여를 할
필요가 있다고 인정하는 경우에는 그러하지 아니하다.
1. 수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의
로 사고를 일으켜 의료급여가 필요하게 된 경우
2. 수급권자가 정당한 이유 없이 이 법의 규정이나 의료급여기관의 진료에 관한 지시에
따르지 아니한 경우
② 의료급여기관은 수급권자가 제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 대통령령으로
정하는 바에 따라 수급권자의 거주지를 관할하는 시장･군수･구청장에게 알려야 한다.
[전문개정 2013.6.12.]
제17조(의료급여의 중지 등) ① 시장･군수･구청장은 수급권자가 다음 각 호의 어느 하나
에 해당하면 의료급여를 중지하여야 한다.
1. 수급권자에 대한 의료급여가 필요 없게 된 경우
2. 수급권자가 의료급여를 거부한 경우
② 시장･군수･구청장은 수급권자가 의료급여를 거부한 경우에는 수급권자가 속한 가구
원 전부에 대하여 의료급여를 중지하여야 하며, 의료급여가 중지된 가구에 대하여는 그
해에 다시 의료급여를 하지 아니한다.
③ 시장･군수･구청장은 제1항에 따라 의료급여를 중지하였을 때에는 서면으로 그 이유
를 밝혀 수급권자에게 알려야 한다.
[전문개정 2013.6.12.]
제23조(부당이득의 징수) ① 시장･군수･구청장은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료
급여를 받은 사람 또는 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여는 그 급여 또는 급여비
용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다.
② 시장･군수･구청장은 의료급여기관과 의료급여를 받으려는 사람이 공모하여 속임수나
그 밖의 부당한 방법으로 제1항에 따른 의료급여가 이루어진 경우에는 그 의료급여기관에
대하여 의료급여를 받은 사람과 연대하여 제1항의 부당이득금을 납부하게 할 수 있다.
③ 시장･군수･구청장은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받
은 의료급여기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 의료급여기관을
개설한 자에게 그 의료급여기관과 연대하여 제1항의 부당이득금을 납부하게 할 수 있다.
1. ｢의료법｣ 제33조제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나
의료법인 등의 명의를 대여받아 개설･운영하는 의료기관
2. ｢약사법｣ 제20조제1항을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대
여받아 개설･운영하는 약국
④ 시장･군수･구청장은 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 수급권자로
부터 급여비용을 받았을 때에는 그 의료급여기관으로부터 해당 급여비용을 징수하여 수
급권자에게 지체 없이 지급하여야 한다.
⑤ 시장･군수･구청장은 제1항 및 제2항에 따른 부당이득금 납부의무자가 부당이득금을
내지 아니하면 기한을 정하여 독촉할 수 있다.
⑥ 시장･군수･구청장은 제5항에 따라 독촉을 할 때에는 10일 이상 15일 이내의 납부기한
을 정하여 독촉장을 발급하여야 한다.
⑦ 시장･군수･구청장은 제5항에 따라 독촉을 받은 자가 그 납부기한까지 부당이득금을
내지 아니하면 지방세 체납처분의 예에 따라 징수할 수 있다.
⑧ 제1항 및 제2항에 따른 부당이득금 납부의무자가 거주지를 이전한 경우 부당이득금
의 징수 및 징수한 부당이득금의 처리에 관하여는 제21조제2항 및 제3항을 준용한다. 이
경우 “상환의무자”는 “부당이득금 납부의무자”로, “상환”은 “납부”로, “대지급금”은 “부당
이득금”으로 본다.
[전문개정 2013.6.12.]
제28조(의료급여기관의 업무정지 등) ① 보건복지부장관은 의료급여기관이 다음 각 호의
어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할
수 있다.
1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자, 부양의무자 또는 시장･군수･구청장에게
급여비용을 부담하게 한 경우
2. 제11조의4를 위반하여 본인부담금을 미리 청구하거나 입원보증금 등 다른 명목의 비
용을 청구한 경우
3. 제32조제2항에 따른 보고 또는 서류제출을 하지 아니하거나 거짓 보고를 하거나 거
짓 서류를 제출하거나 소속 공무원의 질문 및 검사를 거부･방해 또는 기피한 경우
② 보건복지부장관은 제3차 의료급여기관이 제1항 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 지
정을 취소할 수 있다.
③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 지정취소처분을 받은 제3차 의료급여기관을 그 지정
을 취소한 날부터 1년 이내에는 제3차 의료급여기관으로 다시 지정할 수 없다.
④ 제1항에 따라 업무정지처분을 받은 자는 해당 업무정지기간 중에는 의료급여를 하지
못한다.
⑤ 보건복지부장관은 제1항 및 제2항에 따른 처분을 한 경우에는 보건복지부령으로 정
하는 바에 따라 그 사실을 급여비용심사기관 및 급여비용지급기관에 알려야 한다.
⑥ 제1항에 따른 업무정지처분의 효과는 그 처분이 확정된 의료급여기관을 양수한 자 또
는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립된 법인에 승계되고, 업무정지처분의 절차
가 진행 중인 때에는 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에
대하여 그 절차를 계속 진행할 수 있다. 다만, 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나
합병으로 설립되는 법인이 그 처분 또는 위반사실을 알지 못하였음을 증명하는 경우에
는 그러하지 아니하다.
⑦ 제1항에 따른 업무정지처분을 받았거나 업무정지처분 절차가 진행 중인 자는 행정처
분을 받은 사실 또는 행정처분 절차가 진행 중인 사실을 보건복지부령으로 정하는 바에
따라 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립된 법인에 지체 없이 알려야
한다.
⑧ 제1항 및 제2항에 따른 행정처분의 기준 등은 대통령령으로 정한다.
[전문개정 2013.6.12.]
제29조(과징금 등) ① 보건복지부장관은 의료급여기관이 제28조제1항제1호에 해당하여 업
무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 수급권자에게 심한 불편을 주거
나 그 밖의 특별한 사유가 있다고 인정되면 그 업무정지처분을 갈음하여 속임수나 그 밖
의 부당한 방법으로 부담하게 한 급여비용의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과･징수할
수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 분할 납부를 하게 할 수 있다.
② 보건복지부장관은 제1항에 따른 과징금을 납부하여야 할 자가 납부기한까지 내지 아
니하면 대통령령으로 정하는 바에 따라 제1항에 따른 과징금 부과 처분을 취소하고 제
28조제1항에 따른 업무정지 처분을 하거나 국세 체납처분의 예에 따라 징수할 수 있고,
제33조제1항에 따라 과징금 징수에 관한 권한이 시･도지사에게 위임된 경우에는 시･도
지사가 지방세 체납처분의 예에 따라 징수할 수 있다. 이 경우 의료급여기관의 폐업 등
으로 제28조제1항에 따른 업무정지 처분을 할 수 없으면 국세 체납처분 또는 지방세 체
납처분의 예에 따라 징수한다. <개정 2016.2.3.>
③ 보건복지부장관은 과징금을 징수하기 위하여 필요하면 다음 각 호의 사항을 적은 문서
로 관할 세무관서의 장 또는 지방자치단체의 장에게 과세정보의 제공을 요청할 수 있다.
1. 납세자의 인적사항
2. 사용목적
3. 과징금 부과 사유 및 부과 기준
④ 제1항에 따른 과징금을 부과하는 위반행위의 종류, 위반 정도 등에 따른 과징금의 금
액과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
[전문개정 2013.6.12.]
제31조(소멸시효) ① 다음 각 호의 권리는 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다.
1. 의료급여를 받을 권리
2. 급여비용을 받을 권리
3. 대지급금을 상환받을 권리
② 제1항에 따른 시효는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 중단된다.
1. 급여비용의 청구
2. 대지급금에 대한 납입의 고지 및 독촉
③ 소멸시효 및 시효중단에 관하여 이 법에서 정한 사항 외에는 ｢민법｣에 따른다.
[전문개정 2013.6.12.]
제32조(보고 및 검사) ① 보건복지부장관은 필요한 경우에는 기금의 관리･운용 및 의료급
여와 관련된 사항에 관하여 시･도 및 시･군･구를 지도･감독하거나 필요한 보고를 하게
할 수 있다.
② 보건복지부장관은 의료급여기관(제12조에 따라 의료급여를 실시한 기관을 포함한다)
및 제11조제5항에 따라 급여비용의 심사청구를 대행하는 단체(이하 “대행청구단체”라 한
다)에 대하여 진료･약제의 지급 등 의료급여에 관한 보고 또는 관계 서류의 제출을 명하
거나 소속 공무원으로 하여금 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.
③ 보건복지부장관 또는 시장･군수･구청장은 의료급여를 받는 사람에게 그 의료급여의
내용에 관하여 보고하게 하거나 소속 공무원으로 하여금 질문하게 할 수 있다.
④ 제2항 및 제3항에 따라 질문 또는 조사를 하는 소속 공무원은 그 권한을 표시하는 증
표 및 조사기간, 조사범위, 조사담당자, 관계 법령 등 보건복지부령으로 정하는 사항이
기재된 서류를 지니고 이를 관계인에게 보여주어야 한다. <개정 2016.2.3.>
⑤ 제2항 및 제3항에 따른 질문 또는 조사의 내용･절차･방법 등에 관하여 이 법에서 정
하는 사항을 제외하고는 ｢행정조사기본법｣에서 정하는 바를 따른다. <신설 2016.2.3.>
[전문개정 2013.6.12.]
제32조의2(자료의 제공) ① 시장･군수･구청장, 급여비용심사기관 및 급여비용지급기관은
국가, 지방자치단체, 의료급여기관 또는 그 밖의 공공단체 등에 대하여 의료급여사업을
위하여 필요한 자료를 요청할 수 있다. 이 경우 요청받은 자는 성실히 자료를 제공하여
야 한다.
② 급여비용심사기관은 의료급여기관에 대하여 급여비용의 심사･조정을 위하여 필요한
자료를 요청할 수 있다. 이 경우 자료의 제공을 요청받은 의료급여기관은 특별한 사유가
없으면 그 요청에 따라야 한다.
③ 제1항 및 제2항에 따라 국가, 지방자치단체, 의료급여기관 또는 그 밖의 공공단체 등
이 시장･군수･구청장, 급여비용심사기관 및 급여비용지급기관에 제공하는 자료에 대하
여는 사용료와 수수료 등을 면제한다.
[본조신설 2013.6.12.]
제35조(벌칙) ① 제3조의3제3항에 따라 준용되는 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조의2제6항
을 위반하여 금융정보를 사용･제공 또는 누설한 사람은 5년 이하의 징역 또는 3천만원
이하의 벌금에 처한다.
② 대행청구단체의 종사자로서 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 자
는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다.
③ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌
금에 처한다.
1. 제3조의3제3항에 따라 준용되는 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항(같은 법 제23조
제2항에서 준용하는 경우를 포함한다)을 위반하여 정보 또는 자료를 사용하거나 제공
한 사람
2. 제3조의3제3항에 따라 준용되는 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조의2제6항을 위반하여
신용정보 또는 보험정보를 사용･제공 또는 누설한 사람
④ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금
에 처한다.
1. 제9조제3항을 위반하여 정당한 이유 없이 이 법에 따른 의료급여를 거부한 자
2. 제11조제5항에 따른 대행청구단체가 아닌 자로 하여금 급여비용의 심사청구를 대행
하게 한 자
3. 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 의료급여를 받은 자 또는 제3자로 하여금 의료급
여를 받게 한 자
4. 제28조제4항을 위반하여 업무정지기간 중에 의료급여를 한 의료급여기관의 개설자
⑤ 정당한 이유 없이 제32조제2항에 따른 보고 또는 서류제출을 하지 아니하거나 거짓
으로 보고하거나 거짓 자료를 제출하거나 검사를 거부･방해 또는 기피한 사람은 1천만원
이하의 벌금에 처한다.
[전문개정 2013.6.12.]
제36조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인, 사용인, 그 밖의 종업원이
그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제35조의 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에
그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그
위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니
한 경우에는 그러하지 아니하다.
[전문개정 2013.6.12.]
제37조(과태료) ① 제28조제7항을 위반하여 행정처분을 받은 사실 또는 행정처분 절차가
진행 중인 사실을 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립된 법인에 알리
지 아니한 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다.
② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 100만원 이하의 과태료를 부과한다.
1. 제11조의2에 따른 서류보존의무를 위반한 자
2. 정당한 사유 없이 제29조의2제2항에 따른 서류제출을 하지 아니하거나 거짓 서류를
제출하거나 질문에 대하여 진술을 거부하거나 거짓으로 진술하거나 검사 등 조사를
거부･방해･기피한 자
③ 제1항 및 제2항에 따른 과태료는 대통령령으로 정하는 바에 따라 보건복지부장관이
부과･징수한다.
[전문개정 2013.6.12.]

의료급여법 시행령
제2조(수급권자) ｢의료급여법｣(이하 “법”이라 한다) 제3조제1항제10호에서 “대통령령으로
정하는 사람”이란 법 제3조제1항제1호부터 제9호까지의 규정에 해당하는 사람과 유사한
사람으로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중 보건복지부장관이 의료급여가
필요하다고 인정하는 사람을 말한다. <개정 2010.3.15., 2012.6.7., 2013.12.11.>
1. 일정한 거소가 없는 사람으로서 경찰관서에서 무연고자로 확인된 사람
2. 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사람
[전문개정 2009.2.6.]
제3조(수급권자의 구분) ① 수급권자는 법 제3조제3항에 따라 1종수급권자와 2종수급권자
로 구분한다. <개정 2015.6.30.>
② 1종수급권자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자로 한다. <개정 2003.1.2.,
2003.12.30., 2004.12.30., 2005.7.5., 2008.2.19., 2008.2.29., 2009.2.6., 2009.12.31.,
2010.3.15., 2012.6.7., 2013.9.3., 2016.6.28.>
1. 법 제3조제1항제1호에 따른 ｢국민기초생활 보장법｣에 의한 수급자중 다음 각 목의 어
느 하나에 해당하는 자
가. 다음 각 항목의 어느 하나에 해당하는 자 또는 근로능력이 없거나 근로가 곤란하
다고 인정하여 보건복지부장관이 정하는 자만으로 구성된 세대의 구성원
(1) 18세 미만인 자
(2) 65세 이상인 자
(3) ｢장애인고용촉진 및 직업재활법｣ 제2조제2호에 해당하는 중증장애인
(4) ｢국민기초생활 보장법 시행령｣ 제7조제1항제2호에 해당하는 자
(5) 임신 중에 있거나 분만 후 6개월 미만의 여자
(6) ｢병역법｣에 의한 병역의무를 이행중인 자
나. ｢국민기초생활 보장법｣ 제32조에 따른 보장시설에서 급여를 받고 있는 자
다. 삭제 <2016.6.28.>
라. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 결핵질환, 희귀난치성질환 또는 중증질환을 가
진 사람
2. 법 제3조제1항제2호부터 제9호까지의 규정에 해당하는 자
3. 제2조제1호에 해당하는 수급권자
4. 제2조제2호에 해당하는 자로서 보건복지부장관이 1종의료급여가 필요하다고 인정하는 자
③ 2종수급권자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자로 한다. <개정 2003.12.30.,
2004.12.30., 2008.2.19., 2008.2.29., 2009.2.6., 2010.3.15.>
1. 법 제3조제1항제1호의 규정에 해당하는 자중 제2항제1호에 해당하지 아니하는 자
2. 삭제 <2009.2.6.>
3. 제2조제2호에 해당하는 자로서 보건복지부장관이 2종의료급여가 필요하다고 인정하는 자
제12조(의료급여기관에서 제외되는 의료기관 등) ① 법 제9조제1항 각 호 외의 부분 후단
에 따라 보건복지부장관이 의료급여기관에서 제외할 수 있는 의료기관 등은 다음 각 호
와 같다. <개정 2005.7.5., 2007.2.28., 2008.2.19., 2008.2.29., 2010.3.15.>
1. ｢의료법｣ 제35조에 따라 개설된 부속의료기관
2. ｢의료법｣ 제66조 또는 ｢약사법｣ 제79조제2항에 따른 면허자격정지처분을 5년 동안에
2회 이상 받은 의료인 또는 약사가 개설･운영하는 의료기관 또는 약국
3. 법 제28조 또는 법 제29조의 규정에 의한 업무정지 또는 과징금 처분을 5년 동안에
2회 이상 받은 의료기관 또는 약국
4. 법 제28조의 규정에 의한 업무정지처분의 절차가 진행중이거나 업무정지처분을 받은
의료급여기관의 개설자가 개설한 의료기관 또는 약국
② 의료급여기관에서 제외되는 기간은 제1항제2호 및 제3호의 경우에는 1년 이하로 하
고, 제1항제4호의 경우에는 업무정지처분이 끝나는 날까지로 한다.
[제목개정 2007.2.28.]
제13조(급여비용의 부담) ① 법 제10조에 따라 기금에서 부담하는 급여비용의 범위는 별표
1과 같다. <개정 2003.12.30., 2005.7.5., 2013.12.11.>
1. 삭제 <2005.7.5.>
2. 삭제 <2005.7.5.>
② 삭제 <2005.7.5.>
③ 제1항의 규정에 불구하고 법 제15조제1항의 규정에 의하여 의료급여가 제한되는 경
우, 기금에 상당한 부담을 초래한다고 인정되는 경우 등 보건복지부령이 정하는 경우 또
는 항목에 대하여는 보건복지부령이 정하는 금액을 수급권자가 부담한다. <개정
2008.2.29., 2010.3.15.>
④ 제1항의 규정에 따라 기금에서 부담하는 급여비용외에 수급권자가 부담하는 본인부
담금(이하 “급여대상 본인부담금”이라 한다)과 제3항의 규정에 따라 수급권자가 부담하
는 본인부담금은 의료급여기관의 청구에 의하여 수급권자가 의료급여기관에 지급한다.
<개정 2004.6.29.>
⑤ 제4항의 규정에 따라 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금(별표 1 제1호라목･
마목, 같은 표 제2호마목･바목 및 같은 표 제3호에 따라 의료급여기관에 지급한 급여대
상 본인부담금은 제외한다. 이하 이 조에서 같다)이 매 30일간 다음 각 호의 금액을 초과
한 경우에는 그 초과한 금액의 100분의 50에 해당하는 금액을 보건복지부령이 정하는 바
에 따라 시장･군수･구청장이 수급권자에게 지급한다. 다만, 지급하여야 할 금액이 2천원
미만인 경우에는 이를 지급하지 아니한다. <개정 2004.6.29., 2007.2.28., 2008.2.29.,
2010.3.15., 2012.6.7., 2014.7.16.>
1. 1종수급권자 : 2만원
2. 2종수급권자 : 20만원
⑥ 급여대상 본인부담금에서 제5항에 따라 지급받은 금액을 차감한 금액이 다음 각 호의
금액을 초과한 경우에는 그 초과금액을 기금에서 부담한다. 다만, 초과금액이 2천원 미
만인 경우에는 이를 수급권자가 부담한다. <개정 2004.6.29., 2007.2.28., 2009.3.31.>
1. 1종수급권자 : 매 30일간 5만원
2. 2종수급권자 : 매 6개월간 60만원
⑦ 시장･군수･구청장은 수급권자가 제6항 본문의 규정에 따라 기금에서 부담하여야 하는
초과금액을 의료급여기관에 지급한 경우에는 보건복지부령이 정하는 바에 따라 그 초과
금액을 수급권자에게 지급하여야 한다. <신설 2004.6.29., 2008.2.29., 2010.3.15.>

의료급여법 시행규칙
제6조(의료급여의 적용기준 및 방법) ① 의료급여의 적용기준 및 방법은 ｢국민건강보험 요양
급여의 기준에 관한 규칙｣ 제5조제2항･제3항 및 별표 1(제2호나목은 제외한다)에 따른다.
② ｢국민건강보험법｣ 제5조에 따른 건강보험 가입자 또는 피부양자에서 의료급여 수급
권자로 자격이 변동된 자에 대하여 제1항에 따른 기준을 적용하는 때에는 의료급여의 기
간 또는 인정개수 등을 정하고 있는 행위･약제 및 치료재료에 대한 건강보험의 요양급여
내용과 의료급여의 수급내용을 연계하여 적용한다.
[전문개정 2008.2.28.]
제7조(의료급여비용계산서의 발급 및 보존) ① 의료급여기관이 의료급여를 행한 경우(본인
부담금이 없는 경우를 포함한다)에는 수급권자에게 의료급여비용계산서를 발급하여야
한다.이 경우 의료급여비용계산서의 서식은 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규
칙｣ 제7조제1항의 규정에 의한 계산서에 의한다. <개정 2005.6.29.>
② 의료급여기관은 수급권자가 제1항의 규정에 의한 계산서에 대하여 세부산정내역을
요구하는 경우에는 이를 제공하여야 한다.
제8조(의료급여의 범위 등) ① 법 제7조에 따른 의료급여의 범위(이하 “의료급여대상”이라
한다)는 다음 각 호와 같다. <개정 2007.3.27.>
1. 법 제7조제1항 각 호의 의료급여(약제를 제외한다) : 제9조에 따른 비급여대상을 제외
한 일체의 것
2. 법 제7조제1항제2호의 의료급여(약제에 한한다) : ｢국민건강보험 요양급여의 기준에
관한 규칙｣ 제11조의2, 제12조 및 제13조에 따라 요양급여대상으로 결정 또는 조정되
어 고시된 것
② ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제8조제2항 및 제4항은 의료급여대상
에 관하여 이를 준용한다. <개정 2005.6.29., 2007.12.28.>
제11조(서류의 보존) ① 의료급여기관이 법 제11조의2제1항에 따라 5년간 보존하여야 하는
서류는 다음 각 호와 같다. <개정 2006.4.13.>
1. 제7조제1항의 규정에 의한 의료급여비용계산서부본 또는 별지 제5호서식의 본인부담
금수납대장
2. 제20조의 규정에 의한 의료급여비용심사청구서 및 의료급여비용명세서
3. 약제 및 치료재료 그밖에 의료급여 구성요소의 구입에 관한 서류
4. 개인별 투약기록
5. 그밖에 간호관리등급료의 산정자료 등 급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명
하는 서류
6. 제1호 내지 제5호의 서류를 전산기록장치에 의하여 디스켓･마그네틱 테이프 등 자기
매체에 저장하고 있는 경우에는 동 자료
② 제22조의 규정에 의하여 전자문서교환방식에 의한 경우에는 제1항제2호의 서류에 갈
음하여 전자문서로 이를 보존할 수 있다.
③ 법 제11조의2제2항에서 “보건복지부령이 정하는 의료급여기관”이라 함은 ｢약사법｣에
따라 등록된 약국을 말한다. <신설 2006.4.13., 2008.3.3., 2010.3.19.>
제19조(급여비용의 본인부담) 영 제13조제3항의 규정에 의하여 수급권자가 급여비용을 부
담하는 경우 또는 항목과 부담률은 별표 1의2와 같다. <개정 2007.3.27.>
제19조의2(본인부담금의 일부지급) ① 수급권자는 영 제13조제5항의 규정에 의한 본인부
담금의 초과금액을 지급받고자 하는 때에는 별지 제11호의2서식의 청구서를 시장･군수･
구청장에게 제출하여야 한다. <개정 2014.11.19.>
② 시장･군수･구청장은 제1항의 규정에 의한 지급청구를 받은 때에는 지체없이 지급대
상 여부 및 대상금액을 확인한 후 이를 지급하여야 한다.
③ 시장･군수･구청장은 공단의 의료급여비용에 관한 자료를 확인하여 지급청구를 하지
아니한 수급권자가 있는 경우에는 보건복지부장관이 정하는 절차에 따라 본인부담금의
초과금액을 수급권자에게 지급하고, 계좌불명 등의 사유로 지급이 불가능한 경우에는
해당 수급권자에게 제1항의 규정에 의한 지급청구를 하도록 알려야 한다. <개정
2010.2.26., 2010.3.19.>
[전문개정 2004.7.6.]
제19조의3(본인부담금의 초과금액 지급) ① 수급권자는 영 제13조제7항의 규정에 의한 기
금부담분의 초과금액을 지급받고자 하는 때에는 별지 제11호의3서식의 청구서를 시장･
군수･구청장에게 제출하여야 한다. <개정 2014.11.19.>
② 제19조의2제2항 및 제3항의 규정은 기금부담분의 초과금액 지급에 관하여 이를 준용
한다.
[본조신설 2004.7.6.]
제19조의4(급여비용의 본인부담금 면제대상 등) ① 영 별표 제1호다목(6)에서 “보건복지부령
으로 정하는 자”란 다음 각 호의 자를 말한다. <개정 2008.2.28., 2008.3.3., 2008.11.26.,
2010.3.19., 2012.11.21.>
1. ｢의료법｣ 제33조제1항제4호에 따라 가정간호를 받고 있는 자
2. 삭제 <2013.9.13.>
3. 제8조의3제3항 및 제5항에 따라 선택의료급여기관을 이용하는 자로서 별표 1에 따라
선택의료급여기관에서 외래진료를 받고 있는 자 및 그 선택의료급여기관에서 교부한
처방전에 따라 의약품을 조제받은 자
② 제1항에 불구하고 제1항제3호에 따라 선택의료급여기관을 이용하는 자가 다음 각 호
의 어느 하나에 해당하는 경우에는 영 별표 제1호다목 단서에 따라 기금에서 부담하는
급여비용을 제외한 비용을 본인이 부담한다.
1. 별표 1 제1호다목에 따라 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관에서 외래진료를 받거나
그 의료급여기관에서 교부한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우
2. 별표 1 제1호라목에 따라 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관에서 외래진료를 받거나
그 의료급여기관에서 교부한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우
[본조신설 2007.3.27.]