(질병군) 고시 제2016-101호 개정고시 안내_비급여목록 추가

(질병군) 고시 제2016-101호 개정고시 안내_비급여목록 추가
담당부서 DRG개발부 작성일 2016.06.24 조회수 
□ 관련근거
　- 보건복지부 고시 제2016-101호(2016.6.23.)「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」

□ 개정내용
　- 질병군 응급의료수가 별도 산정
　- 질병군 전문병원 관리료 및 전문병원 의료질지원금 별도 산정
　- 제왕절개분만 질병군 통증자가조절법(PCA) 별도 산정
　- 질병군 급여 항목 개정
　- 비급여 목록 기타 항목 개정

□ 시행일: 2016년 7월 1일

※ 첨부파일 참조

　문의전화 : 033-739-1222, 1226~1229, 1231, 1232

*질병군 비급여 목록 중 행위 1항목 추가되었습니다.
 
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포괄수가 고시 개정 관련 질의·응답

(보건복지부 고시 제2016-102호 관련, 2016.7.1.적용),  DRG개발부

Q1 질병군 포괄수가제 대상자가 응급의료를 받은 경우 포괄수가 진료비 산정 방법은?

A1: 응급환자의 중증도 분류에 따른 중증응급환자 또는 중증응급의심환자 (KTAS 1~3 해당)가 응급의료를 받는 경우 행위별수가 산정방법을 따르되, 기 포괄수가에 포함된 항목을 제외한 (별표2), (별표3)만 산정하고, 이때 제1편에서 정하고 있는 해당 소정점수 100%는 이미 포괄수가에 포함되어 있으므로 응급가산 50%만 추가 산정합니다.
    ※ 질병군 포괄수가에서 산정 가능한 응급의료가산 대상 (별첨) 참조
    ☞ 2016년 7월 1일 이후 입원하는 환자부터 적용

Q2 제왕절개 분만의 통증자가조절법(PCA)를 실시한 경우 포괄수가 적용 방법은?

A2: 제왕절개 분만의 통증자가조절법(PCA)를 행위별수가로 보상하도록 함에 따라 행위(수기)료는 ⌜건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수⌟ 제1편 제2부의 상대가치 점수를 추가 산정하고, 약제 및 치료재료는 상한금액 이내 실거래가를 적용하여 산정합니다.
    ※ 제왕절개 분만 시 경막외 마취를 실시한 경우 해당 마취료는 포괄수가에 포함되어 있으므로 ‘확보된 주입로에 Infusor만 연결하는 경우’로 산정
    ☞ 2016년 7월 1일 이후 입원하는 환자부터 적용

Q3 질병군 포괄수가제에서 전문병원 수가 산정방법은?

A3: 질병군 포괄수가제에서도 전문병원 관련 산정 가능한 전문병원 입원관리료, 전문병원 의료질지원금에 대해 행위별 수가를 환자별로 질병군 입원일수 만큼 추가 산정합니다.
    ☞ 2016년 7월 1일 이후 입원하는 환자부터 적용
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(별첨)        
      
   (질병군) 응급의료행위 가산항목 및 금액     
        
        
◎ 관련근거        
 : 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」        
  [보건복지부 고시 제2016-101호 (2016. 6. 23.)]        
        
◎ 시행일자        
 : 2016. 7. 1. 입원한 질병군 대상 환자부터 적용        
        
◎ 내용        
"질병군 대상환자에게 응급의료행위를 실시하는 경우, 질병군 포괄수가 상대가치점수 외 해당 소정점수의 50%만 추가 산정
"        
 - 중앙·권역·전문·지역응급의료센터, 권역외상센터에서 중증응급환자 또는 중증응급 의심환자에 대해 응급실 내원 후 응급실에서         
   24시간 이내 (별표2)의 행위를 실시하는 경우        
 - 중앙·권역·전문응급의료센터, 권역외상센터에서 중증응급환자 또는 중증응급 의심환자에 대해 응급실 내원 후 24시간 이내        
   (별표3)의 행위를 실시하는 경우        
 - 다만, 권역외상센터의 경우 중증외상환자에게 (별표2), (별표3)의 행위를 응급실 내원 후 24시간을 초과하여 실시한 경우에도 해당        
        
◎ 비고        
질병군 금액은 요양기관종별가산율이 적용되지 아니함        
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보건복지부 고시 제2016 - 101호

「국민건강보험법 시행령」제21조제2항․제3항 및「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제8조제2항부터 제5항까지, 제9조제1항, 제11조제1항, 제12조제2항 및 제13조 제1항․제3항에 의한「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2016-90호, 2016.6.14.)를 다음과 같이 개정․발령합니다.

                                     2016년  6월 23일
                                    보건복지부장관

「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」일부개정

건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 고시 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1부 질병군 급여 일반원칙, 제2부 질병군 급여 목록․상대가치점수표 및 적용지침 및 제4부 질병군 비급여 일반원칙 및 비급여 목록 중 일부를 [별지]와 같이 개정하고 제3부 질병군 분류번호 결정요령 관련 (별표 4)와 (별표 5)를 별첨과 같이 개정한다.

부    칙

이 고시는 2016년 7월 1일부터 시행한다.
[별지]

제2편 질병군 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수
제1부 질병군 급여 일반원칙에 제21호 및 제22호를 다음과 같이 신설한다.
21. 질병군 진료 시 제1편제2부제19장제2절에 따른 (별표 2) 및 (별표 3)의 응급의료행위를 실시하는 경우에는 제1편에서 정하고 있는 해당 소정점수의 50%를 추가 산정하고, 제1편제2부제19장제2절의 산정지침 3. 내지 5. 및 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 적용한다.
22.「의료법」제3조의5에 따라 전문병원으로 지정받은 의료기관에서 질병군 진료 시 제1편제2부제1장 산정지침 6.에 따른 전문병원 관리료 등은 가-24-가 전문병원 입원관리료와 가-24-1 전문병원 의료질지원금의 해당 소정점수를 질병군 입원일수에 따라 추가 산정한다.
제1부 질병군 급여 일반원칙 (별표 2의4) 질병군 급여 항목에 ‘다337   HC371’을 신설한다.
제2부 질병군 급여 목록․상대가치점수표 및 적용지침 제4장 산부인과 적용지침에 제8호를 다음과 같이 신설한다.
8. 제왕절개 분만 후 통증관리를 위한 통증자가조절법(PCA)를 실시한 경우 제1편 제2부 행위 급여 상대가치점수와 「약제 및 치료재료의 비용에 관한 결정기준」에 의한 금액을 추가 산정하고 「요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 적용한다.

제4부 질병군 비급여 일반원칙 및 비급여 목록 제3장 영상진단 및 방사선치료료 제3절 핵의학영상진단 및 골밀도검사료에 ‘(4) F-18 플로르베타벤 뇌 양전자방출단층촬영’을 신설하고, 기타에 ‘(4) 조절성 인공수정체인 THINOPTX PHOO1 LENS’를 삭제하며 ‘(58) 조절성 인공수정체인 ARTISAN’ 및 ‘(59) 조절성 인공수정체인 TETRAFLEX HD’를 신설한다.
「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 신구조문 대비표

현 행	개 정
제2편 질병군 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수	제2편 질병군 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수
제1부 질병군 급여 일반원칙	제1부 질병군 급여 일반원칙
1. ～ 20. (생략)   <신 설>               <신 설>	1. ～ 20. (현행과 같음)   21. 질병군 진료 시 제1편제2부제19장제2절에 따른 (별표2), (별표3)의 응급의료행위를 실시하는 경우에는 제1편에서 정하고 있는 해당 소정점수의 50%를 추가 산정하고, 제1편제2부제19장제2절의 산정지침 3. 내지 5. 및 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 적용한다.   22.「의료법」 제3조의5에 따라 전문병원으로 지정받은 의료기관에서 질병군 진료 시 제1편제2부제1장 산정지침 6.에 따른 전문병원 관리료 등은 가-24-가 전문병원 입원관리료와 가-24-1 전문병원 의료질지원금의 해당 소정점수를 질병군 입원일수에 따라 추가 산정한다.
제2부 질병군 급여 목록․상대가치점수표 및 적용지침	제2부 질병군 급여 목록․상대가치점수표 및 적용지침
제4장 산부인과	제4장 산부인과
1. ~ 7. (생략)	1. ~ 7. (현행과 같음)
<신 설>	8. 제왕절개 분만 후 통증관리를 위한 통증자가조절법(PCA)를 실시한 경우 제1편 제2부 행위 급여 상대가치점수와 「약제 및 치료재료의 비용에 관한 결정기준」에 의한 금액을 추가 산정하고 「요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 적용한다.
(별표 2의4) 【질병군 급여 항목】	(별표 2의4) 【질병군 급여 항목】
구분 분류번호 및 코드 행위 나-765 E7651, E7652 자-778 Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789 나-580다(2) C5807166 나-580다(3) C5808036 <신 설>	구분 분류번호 및 코드 행위 나-765 E7651, E7652 자-778 Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789 나-580다(2) C5807166 나-580다(3) C5808036 다-337 HC371
제4부 질병군 비급여 일반원칙 및 비급여 목록	제4부 질병군 비급여 일반원칙 및 비급여 목록
【비급여 목록】 1. 비급여   제3장 영상진단 및 방사선치료료 제3절 핵의학영상진단 및 골밀도검사료 (1) ~ (3) (생 략)   <신 설>	【비급여 목록】 1. 비급여   제3장 영상진단 및 방사선치료료 제3절 핵의학영상진단 및 골밀도검사료 (1) ~ (3) (현행과 같음)   (4) F-18 플로르베타벤 뇌 양전자방출단층촬영
기 타   (1) ~ (3) (생 략)   (4) 조절성 인공수정체인 THINOPTX PHOO1 LENS   (5) ~ (57) (생 략)     <신 설> <신 설>	기 타   (1) ~ (3) (현행과 같음) (4) <삭 제>     (5) ~ (57) (현행과 같음)   (58) 조절성 인공수정체인 ARTISAN (59) 조절성 인공수정체인 TETRAFLEX HD