청구오류 사전점검서비스 항목 확대 관련 안내

청구오류 사전점검서비스 항목 확대 관련 안내
부서명	보험국	전화번호	02-705-9255	이메일	kjh@kha.or.kr
작성자	김재현	등록일	2017-07-14	조회수	145
첨    부	대보험2017-344(2017.7.14.) 청구오류 사전점검서비스 항목 확대 관련 안내.pdf  2017년_청구오류 점검서비스 항목 정비내역.hwp
내    용	1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 청구관리부-259(2017.7.5.)   2. 건강보험심사평가원에서는 「청구오류 (접수전) 사전점검서비스」, 「(접수후) 수정보완서비스」와 관련, 2017년 6월 1일부로 적용된 '2차 사전점검서비스' 확대 내역과 2017년 7월 10일 부터 적용되는 '수정보완 서비스' 확대 항목을 대해 알려온 바 붙임과 같이 안내합니다. * 2017년 1차 사전점검서비스 정비 : 기재점검 등 33항목 확대 및 57항목 삭제   가. 점검항목 ○ 사전점검서비스   구분 계 반송 및 심사불능 조정(코드 착오 등) 신규 65 4 61 전체항목 829 429 400   ○ 수정보완서비스   구분 계 반송 및 심사불능 조정(코드 착오 등) 신규 1 1 - 전체항목 51   붙임 : 2017년 청구오류 점검서비스 항목 정비내역끝.

 

 

□ (접수전) 청구오류 사전점검서비스 확대 항목(총 65항목)

연번	단계	대분류	소분류 (세부조정코드)	내용
1	심사불능	26	32	뇌사자장기기증자(공여자)의 진료분 착오청구
2	심사불능	67	11	질병군 보훈병원 감면대상자의 본인일부부담금, 보훈청구액 기재누락 또는 기재착오
3	심사불능	91	09	보훈 감면대상자 미자격자 진료분 청구(보훈병원)
4	심사불능	91	10	보훈 감면대상자 미자격자 진료분 청구(약국)
5	자동점검	80	80B00001	선별급여 항청구 착오점검(B항으로 변경)
6	심사기준전산심사	B	01020102	내원일 비교 공휴가산 조정
7	심사기준전산심사	B	01030301	건강검진 실시 당일 진찰료 산정사유 특정내역 미기재 진찰료 조정
8	심사기준전산심사	B	01030302	건강검진 실시 당일 의사의 처방 및 진료행위 없는 진찰료 조정
9	심사기준전산심사	B	01040501	장기요양기관 촉탁의 원외처방 점검 (건강보험 상해외인’J’ 아님)
10	심사기준전산심사	B	01040503	장기요양기관 촉탁의 원외처방 점검 (약제비 관련 이외의 코드 산정)
11	심사기준전산심사	B	01180104	협의진찰료점검 (입원일수 30일 이하 상급종합병원)
12	심사기준전산심사	B	01180106	협의진찰료점검 (입원일수 30일 이하 종합병원)
13	심사기준전산심사	B	01180112	특정내역 없는 협의진찰료점검 (입원일수 30일 이하)
14	심사기준전산심사	B	01180113	특정내역 없는 협의진찰료점검 (입원일수 60일 이하)
15	심사기준전산심사	B	01180310	등급 미신고 관련 감염예방 관리료 점검
16	심사기준전산심사	B	01190401	건강보험[보훈] 입원 외에서 산정한 입원환자 식대점검
17	심사기준전산심사	YB	01190459	치료식 영양관리료 가산 점검
18	심사기준전산심사	YB	01190461	치료식 영양관리료 인정횟수 초과분 점검
19	심사기준전산심사	YB	01190464	식대 현황 비교 영양사가산 조정
20	심사기준전산심사	YB	01190465	식대 현황 비교 조리사가산 조정
21	심사기준전산심사	YB	01190466	식대 현황 비교 직영가산 조정 (산모식)
22	심사기준전산심사	YB	01190467	식대 현황 비교 직영가산 조정 (산모식 외)
23	심사기준전산심사	B	01220102	만성질환 없이 산정한 만성질환관리료 조정
24	심사기준전산심사	B	01220109	만성질환관리료 재진환자외 조정
25	심사기준전산심사	B	01220111	만성질환관리료 주상병 비교 조정
26	심사기준전산심사	B	01250104	특정내역 없는 입퇴원 시간에 따른 입원료 조정
27	심사기준전산심사	B	01260102	특정내역 비교 진찰료 야간가산 점검
28	심사기준전산심사	B	01300313	집중영양치료팀에 영양치료에 관한 소정의 연수를 수료한 상근하는 간호사 미존재시 조정
29	심사기준전산심사	B	01300409	진찰료 비교 의료질평가지원금 초과분 조정
30	심사기준전산심사	B	01300502	회복관리료 점검
31	심사기준전산심사	B	02070402	검사료 인정횟수(1일당) 점검
32	심사기준전산심사	B	02080201	대칭기관(편측이외)검사 점검
33	심사기준전산심사	B	02220101	위탁대상 제외검사 점검
34	심사기준전산심사	B	02220102	특정내역 미존재 위탁검사 점검
35	심사기준전산심사	B	02240308	면허번호 미존재 초음파 검사 점검
36	심사기준전산심사	B	02240310	요양기관 미존재하는 면허번호 초음파 검사 점검
37	심사기준전산심사	B	03030201	X-RAY 필름기준 촬영료 점검
38	심사기준전산심사	B	03140101	CT, MRI 조영제 주입 유무 점검
39	심사기준전산심사	B	04020119	약제 산정 없는 외래환자 조제·복약지도료 점검
40	심사기준전산심사	B	04030102	약제 산정 없는 입원환자 조제·복약지도료 점검
41	심사기준전산심사	B	05020101	피하근육내 및 정맥내주사료 점검
42	심사기준전산심사	B	05020302	정맥내유지침 점검
43	심사기준전산심사	B	06060201	의사 면허종류, 면허번호 미기재 감시하 전신마취관리 점검
44	심사기준전산심사	B	06100201	신경차단술 야간공휴가산 점검
45	심사기준전산심사	B	07010107	인력, 장비 신고 관련 심층열치료 점검
46	심사기준전산심사	B	07010201	인력, 면허번호 비교 단순재활치료 점검
47	심사기준전산심사	B	07030101	물리치료료 인정횟수(1일1회) 점검
48	심사기준전산심사	B	07050103	동일효과 물리치료료 동시 산정 점검
49	심사기준전산심사	B	07050401	재활저출력레이저치료와 TENS 또는 ICT 병행산정 점검
50	심사기준전산심사	B	07080202	근막동통유발점 주사자극치료 (TPI) 점검
51	심사기준전산심사	B	07110102	상병비교 상기도 증기흡입치료 점검
52	심사기준전산심사	B	09010404	입원중인 처치 및 수술 연령가산 점검
53	심사기준전산심사	B	09010501	상급종합병원 중환자실 외에 산정한 처치료 점검
54	심사기준전산심사	B	09010505	중환자실 입원일수 초과분 처치료 점검
55	심사기준전산심사	B	09010514	입내원일수 초과분 처치료 점검 (신생아·만8세미만 가산)
56	심사기준전산심사	B	09010515	입내원일수 초과분 처치료 점검 (야간·공휴가산 등)
57	심사기준전산심사	B	09020103	특정내역비교 마취료, 처치 및 수술료 야간가산 점검
58	심사기준전산심사	B	09140501	특수봉합사 인정 처치, 수술 미존재 점검
59	심사기준전산심사	B	19010305	면허번호 비교 응급진료 전문의 진찰료 점검
60	심사기준전산심사	B	19090105	특정내역비교 응급행위 가산 점검
61	심사기준전산심사	B	19090107	특정내역비교 응급행위 및 8세 미만 소아가산 점검
62	심사기준전산심사	B	19090201	특정내역비교 야간가산, 응급의료수가 응급가산 점검 (검사료)
63	심사기준전산심사	B	19090202	특정내역비교 야간가산, 응급의료수가 응급가산 점검 (처치료)
64	심사기준전산심사	B	56210304	[치과] 공단시술일자 비교 치석제거(U2233) 적용점검
65	심사기준전산심사	B	56800302	[치과] 국민건강보험공단 등록정보 비교 틀니유지관리 점검

 

 

□ (접수후) 수정보완서비스 확대 항목(총 1항목)

연번	단계	대분류	소분류	내용
1	기재점검	10	17	조산아 등록번호 기재누락 또는 건강보험공단의 등록정보와 상이(건강보험)