건강보험 거짓청구 요양기관 28개소 명단 공표

건강보험 거짓청구 요양기관 28개소 명단 공표
등록일 2017-01-01 조회수 232
담당자 강차원 담당부서 보험평가과

건강보험 거짓청구 요양기관 28개소 명단 공표
 

- ‘17.1.1.부터 6개월간 보건복지부 홈페이지 등에 공고 -

◈ 거짓청구기관 명단공표: 거짓청구 금액이 1,500만원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액 비율이 20%이상인 요양기관 명칭·대표자 등을 정부 홈페이지 등에 6개월 동안 공고하는 제도

□ 보건복지부(장관 정진엽)는 ‘17.1.1. 보건복지부 홈페이지 등에 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단을 공표하였다.

□ 이번에 공표된 요양기관은 총 28개 기관으로 의원 13개, 한의원 11개, 치과의원 2개, 한방병원 1개, 약국 1개이며, 공표내용은 요양기관 명칭, 주소, 대표자 성명(법인의 경우 의료기관의 장), 위반행위 등이다.

○ 공표방법은 보건복지부(www.mohw.go.kr), 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr), 국민건강보험공단(www.nhis.or.kr), 관할 특별시․광역시․도․특별자치도와 시․군․자치구 및 보건소 홈페이지에 2017.1.1.~2017.6.30.까지 6개월 동안 공고한다.

□ 이들 요양기관은 실제 환자를 진료하지 않고도 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 거짓 청구한 기관으로 거짓청구 금액이 1,500만 원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20% 이상인 기관들이다.

○ 이중 A요양기관은 비급여대상 시술 비용을 전액 환자에게 부담시키고도 다른 상병으로 진료한 것처럼 허위 기재 후 진찰료 등의 명목으로 292백만 원을 청구하였으며, B요양기관은 실시하지 않은 시술료와 해외출국으로 내원할 수 없는 환자에 대한 진찰료 명목 등으로 81백만 원을 청구하여 편취한 경우다.

   ※ ‘16.3월∼‘16.8월말까지 업무정지 또는 과징금처분을 받은 253개 요양기관 중 공표심의위원회의 심의·의결을 거쳐 명단공표가 확정된 28개 기관의 총 거짓청구금액은 약 1,243백만 원임

□ 건강보험 공표제도는 ‘08.3.28. 국민건강보험법 개정에 따라 도입된 제도로서

 ○ 공표 대상기관은 관련 서류 위․변조로 요양급여비용을 거짓청구하여 행정처분을 받은 요양기관 중「건강보험공표심의위원회」의 심의․의결을 거쳐 결정되며,

 ○ 대상자에게 공표 대상임을 사전 통지하여 20일 동안 소명기회를 부여하고, 진술 의견이나 제출된 자료에 대하여 건강보험공표심의위원회의 재심의를 거쳐 최종 확정하였다.

 ※ 건강보험공표심의위원회 구성
   * 소비자단체 1인, 언론인 1인, 변호사 1인, 의·약계 3인, 국민건강보험공단 1인, 건강보험심사평가원 1인, 보건복지부 1인으로 구성(총 9명)

□ 보건복지부는 향후 거짓․부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 더욱 강화하고 적발된 기관에 대해서는 행정처분을 엄격히 집행할 계획이며,

 ○ 특히 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 처분 외에 형사고발 및 별도의 공표처분을 엄중하게 시행해 나가겠다고 밝혔다.

    * 거짓청구기관 공표 횟수 및 주기: 연 2회(상․하반기 각 1회), 6개월

  참고자료(1) 거짓청구 요양기관 공표제도
  참고자료(2) 공표대상 요양기관 현황
  참고자료(3) 거짓청구 사례
  참고자료(4) 거짓․부당청구 요양기관 행정처분 제도
  참고자료(5) 2016년 요양기관 현지조사·처분 추진 실적
  별첨자료   2017년 상반기 공표대상 요양기관 명단(28개소)

=====================================================

[참고자료 1] 거짓청구 요양기관 공표제도

 

□ 제도개요

주요사항	내 용
법제정	국민건강보험법 제100조(위반사실의 공표) 국민건강보험법 시행령 제72조~74조
공표기준	거짓청구금액 1,500만원 이상 (또는) 거짓청구금액비율 20% 이상 * 공표여부 결정시 건강보험공표심의위원회에서는 그 위반행위의 동기․정도․횟수․결과 등을 고려하여 심의․의결
공표사항	요양기관 명칭․주소․대표자 성명, 위반행위, 행정처분 내용 등
공표방법	복지부․심평원․공단․관할지자체․보건소 홈페이지 또는 게시판에 6개월간 공고   * 거짓 청구를 반복적으로 행하거나 거짓청구가 중대한 위반 행위에 해당하는 경우 신문, 방송 등에 추가 공표 가능
공표 심의위원회	보건복지부장관 임명(위촉) : 총 9명 - 소비자대표, 언론인, 변호사, 의약계(3인), 공단, 심평원, 복지부
공표절차	① 1차 심의 ⇒ ② 공표대상자에게 사전 통보 ⇒ ③ 20일간 소명자료 제출 및 출석하여 의견진술 기회부여 ⇒ ④ 2차 심의(재심의) ⇒ ⑤ 대상자 최종확정 및 공표

 

□ 보건복지부 홈페이지 접근경로

․홈페이지 초기화면 → 알림 → 명단공표 → 거짓청구 요양기관 명단 공표

[참고자료 2] 공표대상 요양기관 현황

 

 

 

□ 요양기관 종별현황

(단위: 개소)

계	의 원	한의원	치과의원	한방병원	약국
28	13	11	2	1	1

 

□ 거짓청구 금액별 현황

(단위: 개소)

계	3천만원 미만	3천만원～ 5천만원 미만	5천만원～ 1억원 미만	1억원 이상
28	14	8	5	1

※ 최고 거짓청구금액 2억 9천만원

※ 기관당 평균 거짓청구기간 26개월, 평균 거짓청구금액 44,389천원

 

□ 거짓청구금액 비율별 현황

(단위: 개소)

계	10% 미만	10% 이상 ～ 20% 미만	20% 이상 ～ 30% 미만	30% 이상 ～ 40% 미만	40% 이상
28	17	7	2	1	1

※ 최고 거짓청구금액 비율 62.25%

- 거짓청구금액 비율(%) = (총 거짓청구금액/요양급여비용 총액)×100

==========

 [참고자료 3] 거짓청구 사례

 

□ A요양기관

【비급여 진료 후 요양급여비용으로 이중 청구】

 ○ 비급여대상인 미용목적의 유방확대 시술(자흉침)을 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 전액 징수하였음에도 “근육긴장, 어깨부분” 등의 상병으로 진료한 것처럼 전자챠트에 기록한 후, 진찰료 및 경혈침술료 등의 명목으로 요양급여비용 292,109천원 청구

 (조치사항) 36개월간 총 292,109천원의 요양급여비용 거짓청구로 부당이득을 취한 A한의원에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 244일,  명단공표 및 형법상 사기죄로 고발조치

□ B요양기관

【실시하지 않은 진료행위 거짓청구】

 ○ 일부 수진자에 대하여 실제 신경차단술*을 시행하지 않았음에도 실시한 것처럼 진료기록부에 기록하고, 요양급여비용으로 79,083천원 청구

 * 신경차단술 : 신경을 싸고 있는 막(경막) 사이 신경주위에 약을 도포함으로써 염증을 가라앉히고, 자율신경계의 정상적인 반응을 유도하는 시술법

【내원 거짓청구】

 ○ 해외출국으로 실제 내원할 수 없는 일부 수진자에 대해 진료한 것으로 진료기록부 및 일일수납대장에 기재하고, 요양급여비용으로 2,243천원 청구

 (조치사항) 31개월간 총 81,326천원의 요양급여비용 거짓청구로 부당이득을 취한 B의원에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 79일,  명단공표 및 형법상 사기죄로 고발조치

 [참고자료 4] 거짓․부당청구 요양기관 행정처분 제도

 

 ◇ 요양기관의 거짓․부당청구에 대해서는 국민건강보험법상 부당이득 환수, 업무정지(또는 과징금) 행정처분

 ◇ 거짓청구에 대해서는 추가적으로 국민건강보험법상 명단공표, 의료법 및 약사법상 면허자격․정지처분, 형법상 형사고발 제재

? 거짓․부당청구행위에 대한 행정처분

 ㅇ (부당이득 환수) 요양기관이 거짓․부당하게 청구한 부당이득금 전액 환수

 ㅇ (업무정지) 월평균 부당금액과 부당 비율에 의거 최고 1년 이내 업무정지

 ㅇ (과 징 금) 100일 이하의 업무정지처분 대상기관 등은 업무정지에 갈음하여 과징금(부당금액의 2～5배 이내) 신청 가능

? 거짓청구행위에 대한 추가 제재

 ㅇ (자격정지) 의료관계 행정처분 규칙에 의거 10개월 이내의 면허자격정지

 ㅇ (형사고발) 거짓으로 요양급여비용을 편취한 자에 대해, 보건복지부장관 명의로 형사고발(형법 제347조 사기죄)

   - 조사거부, 서류제출명령 위반, 거짓보고의 경우 1년이내의 업무정지 및 형사고발 조치

 ㅇ (명단공표) 거짓청구금액이 1,500만원 이상 또는 거짓청구금액 비율이 20% 이상일 경우 복지부, 심평원, 공단 및 해당 지자체 홈페이지 등에 요양기관 명단 공표

 [참고자료 5] 2016년 요양기관 현지조사·처분 추진실적

? 현지조사 실적

 ㅇ (조사대상) 2016.12월말 현재 723개 요양기관에 대한 현지조사 실시
   - 종합병원 27개(3.7%), 병원급 204개(28.2%), 의원급 453개(62.7%), 약국 39개(5.4%)

   * 조사대상은 감사원 등 외부의뢰기관, 내부공익신고, 민원제보기관, 공단이나 심평원 의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높은 기관 위주로 선정

 ㅇ (조사결과) 조사 실시기관 723개 기관 중 666개 기관에서 412억원의 부당내역 확인

? 행정처분 등 실적

 ㅇ (업무정지 등) ’16.12월말 현재 709개소에 대해 업무정지 등 행정처분
   - 업무정지 252개소, 과징금 부과 185개소, 부당이득금만 환수 272개소
(단위: 개소수, ‘16. 12월말 기준)

행정처분/계/업무정지/과징금/부당이득금만 환수
 행정처분 기관수/709/252/185/272

 ㅇ (형사고발) ‘16.12월말 현재 거짓청구금액이 과다한 요양기관, 조사거부․자료제출 거부 요양기관 111개소에 대해서 형사고발 조치

 ㅇ (명단공표) ‘16.12월말 현재 거짓청구 요양기관 42개소에 대해 명단공표 조치

===============================

국민건강보험법 제100조 및 같은 법 시행령 제74조에 의거 요양급여비용 거짓청구 요양기관의 명단을 아래와 같이 공고합니다.

 

공고기간: 2017.1.1.~2017.6.30.

2017.1.1.

보건복지부장관

 

(요양기관명: 시도별 가나다 순)

요양기관명	요양기관 주소	대표자명	종별	성별	면허번호	위반내용	처분내용
강남한의원	서울특별시 종로구 종로 252-3(종로5가)	김정원	한의원	남성	1854	입·내원(내방) 거짓 및 증일청구	업무정지 135일
경희예담한의원	서울특별시 강서구 양천로 87(방화동)	서인수	한의원	남성	17843	입·내원(내방) 거짓 및 증일청구, 실시하지 않은 진료(투약)행위를 요양급여비용으로 청구	업무정지 63일
김병로한의원	서울특별시 중랑구 동일로 129길 16(중화동)	김병로	한의원	남성	4878	입·내원(내방) 거짓 및 증일청구	업무정지 75일
김병옥치과의원	서울특별시 도봉구 해등로 111(창동)	김병옥	치과의원	남성	2348	입·내원(내방) 거짓 및 증일청구	업무정지 102일
미형한의원	서울특별시 강남구 압구정로 36길 12, 7층(신사동)	한주원	한의원	남성	14557	비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 이중청구	업무정지 244일
서울한방병원	서울특별시 강서구 곰달래로 54(화곡동)	문형권	한방병원	남성	5041	입·내원(내방) 거짓 및 증일청구	업무정지 75일
소명한의원	서울특별시 강남구 논현로 38길 46-9, 1층(도곡동)	이일웅	한의원	남성	16663	실시하지 않은 진료(투약)행위를 요양급여비용으로 청구	업무정지 56일
유은정의좋은의원	서울특별시 서초구 서초중앙로 238, 306호(반포동, 삼호가든상가)	유은정	의원	여성	59741	입·내원(내방) 거짓 및 증일청구, 실시하지 않은 진료(투약)행위를 요양급여비용으로 청구	업무정지 69일
행남한의원	서울특별시 강서구 월정로 130(화곡동)	김중완	한의원	남성	4126	입·내원(내방) 거짓 및 증일청구, 비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 이중청구	업무정지 69일
뷰티엔의원	부산광역시 사하구 낙동대로 216(괴정동)	최지영	의원	여성	81062	비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 이중청구	업무정지 90일
지원한의원	부산광역시 연제구 월드컵대로 46번길 23(연산동)	김지원	한의원	남성	12367	비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 이중청구	업무정지 72일
대구명안과의원	대구광역시 달서구 달구벌대로 1542, 6층(감삼동)	백승호	의원	남성	42015	실시하지 않은 진료(투약)행위를 요양급여비용으로 청구	업무정지 85일
세종약국	대구광역시 동구 율하동로 46, 1층(율하동1479)	하현동	약국	남성	17895	입·내원(내방) 거짓 및 증일청구	업무정지 99일
칠성우리제통의원	대구광역시 북구 신암로 33, 2층(칠성동1가)	김채선	의원	여성	85586	입·내원(내방) 거짓 및 증일청구	업무정지 79일
쿨맨남성의원	대구광역시 동구 동대구로 413, 9층(신천동)	김제희	의원	남성	51451	비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 이중청구	업무정지 129일
혜인내과의원	대구광역시 수성구 달구벌대로 2469(범어동)	권진경	의원	여성	48305	입·내원(내방) 거짓 및 증일청구	업무정지 40일
용운한의원	대전광역시 동구 새울로 103-1, 2층(용운동)	제윤모	한의원	남성	16814	입·내원(내방) 거짓 및 증일청구	업무정지 93일
유성케임씨잉안과의원	대전광역시 유성구 계룡로 105, 3-4층(봉명동)	김형근	의원	남성	55088	실시하지 않은 진료(투약)행위를 요양급여비용으로 청구	업무정지 60일
토마토의원	인천광역시 중구 흰바위로 31, 401호(운서동, 에어로시티)	김승태	의원	남성	66953	비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 이중청구	업무정지 105일
미앤지의원	경기도 고양시 일산동구 중앙로 1080, 702호(백석동, 남정골드프라자)	김철성	의원	남성	12049	비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 이중청구	업무정지 138일
역곡열린치과의원	경기도 부천시 경인로 517, 3층(괴안동, 광장빌딩)	하충식	치과의원	남성	7473	비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 이중청구	업무정지 87일
미당의료소비자생활협동조합소망마취통증의학과의원	강원도 원주시 평원로 77(중앙동)	정태준	의원	남성	23071	입·내원(내방) 거짓 및 증일청구	업무정지 76일
미당의료소비자생활협동조합소망의원	강원도 원주시 평원로 77(중앙동)	정태준	의원	남성	23071	입·내원(내방) 거짓 및 증일청구	업무정지 72일
나래한의원	충청남도 천안시 동남구 충절로 12,3층(신부동)	김성진	한의원	남성	12162	입·내원(내방) 거짓 및 증일청구	업무정지 96일
송탁호의원	충청남도 천안시 동남구 버들로 12,2층(대흥동)	송탁호	의원	남성	76828	비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 이중청구	업무정지 63일
동아의원	경상북도 청송군 진보면 진보로 108-1	권기팔	의원	남성	13881	실시하지 않은 진료(투약)행위를 요양급여비용으로 청구	업무정지 84일
진량한의원	경상북도 경산시 진량읍 대학로 1075, 1층	김상길	한의원	남성	8335	입·내원(내방) 거짓 및 증일청구, 비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 이중청구	업무정지 75일
함양한의원	경상남도 함양군 함양읍 고운로 85	남정훈	한의원	남성	15167	입·내원(내방) 거짓 및 증일청구	업무정지 106일