호흡질환 환자의 재활이란 교육 및 다양한 기법과 기구를 이용한 포괄적이고 집중적인 치료를 통해 호흡질환의 증상을 완화시키고 조절하며, 호흡장애로 인한 합병증을 예방하는 데 도움을 주는 것입니다.
재활치료를 통해 환자의 운동능력을 증가시키고 심리적인 안정감을 높여 줌으로서 환자가 일상생활에서 최적의 기능수행능력을 발휘하도록 하는 것입니다.
호흡재활에서 호흡질환은 내인성 혹은 폐쇄성 질환 군과 제한성 폐 질환 군의 두 가지로 분류하여 접근합니다.
전자는 산소화 장애가 주 장애인 질환으로 현재 비교적 보편화되어 있는 호흡재활치료는 이 질환 군에 초점이 맞춰져 있습니다.
후자의 경우는 환기 장애로 인한 이산화탄소 축적이 주 장애인 질환 군입니다.
즉 두 질환 군은 근본적인 병태생리가 다르기 때문에 각 질환의 특성을 고려한 적절한 치료가 이루어져야 하며 이 두 군의 대표적인 질환은 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)과 신경근육계 질환(근육병, 루게릭병(ALS), 척수성근위축증(SMA), 척수손상 환자 등)입니다.
호흡재활의 구성 요소로는
환자 교육, 호흡 재교육, 이완 요법, 기도 분비물 관리, 재조건화 운동, 그리고 심리 및 영양 상담 등이 있습니다.
환기 보조가 필요한 환자에게는 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있는 환기 보조 방법을 선택하여 적용하는 것도 호흡재활의 중요한 부분입니다.
따라서 호흡재활에서는 기도절개(기관절개)를 하지 않고 입이나 코로 인공호흡기를 사용하는 비침습적 인공 환기법에 상당한 비중을 두고 있으며 이 방법은 주로 신경근육계 질환자에서 장기 환기 보조에 이용되고 있습니다.
모든 분야의 재활치료에서와 마찬가지로 호흡질환에서도 재활치료 방법을 적극적으로 활용하면 환자의 호흡질환 증상을 좀더 빨리 완화시키고 합병증을 예방하여 환자의 실질 생활 능력을 향상시킬 수 있습니다. 그러나 호흡재활치료는 아주 기본적인 치료 방법 이외에는 많이 이용되고 있지 않습니다.
고가의 기계나 복잡한 기술을 필요로 하는 치료도 있지만 간단한 기구나 방법으로 환자에게 많은 도움을 줄 수 있는 방법들도 있습니다.
그러나 이러한 것들도 적극적으로 활용되지 못하고 있는 것이 현 실정입니다.
특히 안타까운 것은 호흡재활이 가장 필요한 근육병이나 척수성 근위축증 환자들과 같은 신경근육계 환자들이 병을 완치시킬 수 없다는 것을 치료가 없다는 것으로 잘못 인식되어 적절한 치료를 받지 못하고 방치되는 경우가 많다는 것입니다.
신경근육계 환자의 호흡기계 병태생리를 정확히 이해하여 적절한 환자평가를 시행하고, 이를 근거로 환기를 보조해주고 기도 내 분비물 제거를 효율적으로 해준다면 합병증을 최소화 할 수 있으며 이로 인한 사망을 줄일 수 있습니다.
그리고 장기적으로 인공호흡기를 사용해야할 시점이 되더라도 많은 환자들이 기관절개를 하지 않고 마스크나 마우스피스를 이용해 인공호흡기를 사용하는 비침습적 방법이 가능하기 때문에 의학적인 측면에서의 이점뿐만 아니라 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다.
즉 본원의 호흡재활 크리닉에서는 국내에서 유일하게 이러한 신경근육계 질환의 특성을 고려한 호흡기 사용 및 호흡기계 관리를 통해 환자의 생명연장 뿐만 아니라 생존기간 동안 이전보다 더욱 향상된 삶을 영위할 수 있도록 치료하고 있습니다.
만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 환자의 호흡재활
만성 폐쇄성 폐질환 환자 치료에서 내과적 치료가 기본이지만 호흡재활 프로그램을 통해 이러한 치료의 효과를 극대화시킬 수 있으며 환자가 질환으로 인해 유발되는 여러 가지 신체적 및 심리적 문제에 대해 대처해 나갈 수 있는 능력을 향상시킬 수 있습니다.
호흡재활도 다른 재활치료와 마찬가지로 의사뿐만 아니라 물리치료사, 작업치료사, 재활심리사, 사회사업사, 그리고 영양사 등 여러 전문 분야의 전문가들이 협력하여 궁극적으로는 환자의 장애를 최소화하여 가능한 최대한의 독립적 기능을 할 수 있게 하는 것입니다.
호흡재활 프로그램은 물리치료, 운동 치료, 심리치료, 그리고 사회경제적 평가 및 지원 등을 포함하고 있으며 병에 대한 지식을 습득하게 하여 좀 더 적극적으로 병에 대한 자기관리 능력을 향상시키는 교육 프로그램도 포함해야 합니다.
만성 폐쇄성 폐질환 환자의 호흡 재활시 여러 가지 점을 고려해야 하지만 가장 기본적으로는 호흡을 관장하는 호흡근에 발생하는 변화와 일상생활 기능장애를 유발하는 운동 장애의 가장 중요한 원인인 골격근에 어떠한 변화가 일어나는지를 알아보고 이에 대한 보완 방법을 알아보는 것이 호흡재활의 기본 구성이 될 것입니다.
호흡재활 프로그램의 구성
환자의 증상을 완화시키기 위해서는 호흡근에 가해지는 부하를 줄이고 호흡근의 기능을 증진시킬 수 있는 방법과 운동능력을 향상시킬 수 있는 운동처방을 병행해야 합니다.
기관지 확장제나 소염제, 흉부 물리치료를 사용하여 기도 저항, 즉 호흡근의 부하를 줄일 수 있으며 기도 저항이 감소하면 동적 유순도는 증가하고 과대팽창은 감소하게 됩니다.
호흡근의 기능 향상은 산증이나 저마그네슘증과 같은 대사장애가 있을 경우 이를 교정하여 호흡근 손상요인을 제거시키거나 과대팽창을 완화시켜 흡기근의 구조역학적 이득을 취함으로서 얻을 수 있습니다.
공기 포착을 감소시키기 위한 호흡재교육도 과대팽창을 완화시킬 수 있습니다. 흡기근 저항운동을 통해 호흡근의 근력과 지구력을 증가시키는 호흡근 재조건화 운동도 호흡근 기능 향상에 도움을 줄 수 있으며 약물로서는 theophylline이 호흡근 기능 향상에 도움을 줄 수 있는 것으로 알려져 있으나 호흡근에 대한 직접적인 영향에 의한 것인지 기관지 확장에 의한 이차적인 효과인지는 분명하지 않습니다.
이러한 문제점과 해결방안을 기초로 재활치료 프로그램이 구성되며 교육과 흉부 물리치료, 심리사회적 보조, 그리고 운동치료를 기본으로 합니다. 호흡재활에서 가장 중심이 되는 부분은 운동 처방이지만 호흡재교육과 심리사회적 보조 치료가 병행될 때 더 큰 효과를 얻을 수 있습니다.
신경근육계환자(근육병,루게릭,SMA 등)의 호흡재활
신경근육질환에서 호흡장애 기전
신경근육계 질환에서 호흡기계 합병증은 폐실질의 문제가 아니라 호흡근육의 약화로 인한 환기부전과 기도 내 분비물 제거 장애로 인해 발생합니다. 이들 환자에서는 호흡근육 약화로 인해 폐활량을 포함한 폐용적 감소를 동반하는 제한성 폐질환이 발생합니다. 호흡근이 약해져 있는 이와 같은 환자에서 상기도염, 폐렴 등과 같은 합병증이 발생하면 호흡 시 일 량이 증가하게 되어 호흡근의 대상부전(decompensation)이 생길 수 있습니다. 이 경우 pH가 급격히 떨어져 사망할 수도 있으므로 호흡근 피로를 피하기 위해 환기 보조를 시행하게 됩니다. 호흡기계 합병증이 해결된 후 환기 보조 이탈을 시행할 때 호흡근 약화가 상당히 진행된 경우에는 환기보조를 중단한 지 수일이 지나면 호흡근 피로가 발생하게 되는 경우가 많습니다. 이 경우 다시 환기 보조를 하게 되고 이러한 과정을 수차례 반복하게 되면 결국 기관절개를 시행하여 기관절개관을 통한 환기 보조를 시행하게 됩니다. 이러한 환자들에서는 무조건 완전 이탈을 시행하기 보다는 삽관을 제거하거나 기관절개를 봉합한 후 비강이나 구강을 통한 비침습적 환기 보조를 이용해 환자에게 필요한 시간만큼만 환기 보조를 시행하면 호흡근 피로를 예방할 수 있으므로 호흡근 대상부전을 막을 수 있습니다. 환기보조 이탈에 실패하여 의뢰되는 환자들 중 신경근육계 환자의 이러한 근본적인 호흡기계 병태 생리를 충분히 고려하지 못해 실패한 경우가 대부분입니다.
정상인들은 감기 등에 의해 호흡기내 분비물이 발생하면 기침을 하여 이를 외부로 배출시켜 폐렴 등의 합병증을 예방할 수 있습니다. 그러나 호흡근 근력이 약한 신경근육계 질환 환자들은 호기근의 약화에 의해 기침 능력이 감소하게 되고 이로 인해 기도 분비물 제거가 제대로 이루어지지 않기 때문에 폐렴이 쉽게 발생하며 무기폐가 악화될 수 있습니다. 이와 더불어 폐 및 흉곽의 구축을 의미하는 호흡기계 유순도(compliance) 감소는 기침의 흡입단계에 영향을 미쳐 기침 보조가 필요할 때 문제가 될 수 있습니다. 즉 적절한 기침을 유도하기 위해서는 기침 전 충분한 공기의 흡입이 선행되어야 하지만 호흡기계의 구축에 의해 폐의 팽창에 장애가 있으면 보조 기침을 유도한 데에도 한계가 있기 때문에 분비물 제거가 더욱 어려워지게 되는 것입니다. 이와 같은 신경근육계 환자의 호흡기계 병태생리를 정확히 이해하여 적절한 환자평가를 시행하고, 이를 근거로 환기를 보조해주고 기도 내 분비물 제거를 효율적으로 해준다면 합병증을 최소화 할 수 있으며 이로 인한 사망을 줄일 수 있을 것 입니다.
이와 같은 신경근육계 환자의 호흡기계 병태생리를 정확히 이해하여 적절한 환자평가를 시행하고, 이를 근거로 환기를 보조해주고, 기도 내 분비물 제거를 효율적으로 해준다면 합병증을 최소화 할 수 있으며 환기 보조를 시행하더라도 상대적으로 합병증이 적은 비침습적 방법을 적용할 수 있습니다. 이런 호흡재활을 통해 궁극적으로는 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있으며 사망률 또한 감소시킬 수가 있습니다.
비침습적 (Noninvasive ventilation) 인공 환기
신경근육계 환자는 호흡근의 기능이 점차적으로 약해져 궁극적으로는 인공호흡기의 도움을 받아야 생명을 유지할 수 있는 경우가 많습니다. 인공호흡기 사용이 필요할 정도로 호흡 기능이 저하되더라도 알아들을 수 있을 정도의 발음이 가능하고 음식물을 삼킬 수 있을 정도의 연수근(bulbar muscle) 기능이 유지되면 기관절개를 시행하지 않고 비침습적으로 환기를 충분히 보조해 줄 수 있습니다. 비침습적 인공환기 방법으로 예전에는 몸통 호흡기를 많이 사용하였으나 현재는 비침습적 간헐적 양압 환기법(non-invasive intermittent positive pressure ventilation: NIPPV)이 주로 사용되고 있습니다.
신경근육계 환자는 호흡근의 기능이 점차적으로 약해져 호흡근력 약화로 인한 폐포 저환기가 지속되면 고탄산혈증으로 인한 수면장애, 두통, 기면 현상, 악몽, 불안감 등의 증상을 호소하게 됩니다. 이 시점에서는 인공호흡기를 이용하여 환기 보조를 해주어야 증상을 완화시킬 수 있습니다. 기도삽관이나 기관절개를 이용한 고식적인 침습적 방법은 환자나 보호자에게 상당한 심리적 부담감을 줍니다. 따라서 인공호흡기가 필요한 시점임에도 불구하고 환자나 보호자, 의료진 모두 인공호흡기 사용을 망설이게 되고 그로 인해 환자는 고탄산혈증으로 인한 심한 고통을 겪으며 지내는 경우가 많습니다. 이러한 상태를 지속하다가 결국은 폐렴이나 무기폐 같은 합병증이 생긴 이후에 인공호흡기를 사용하게 되고 이 상황에서는 환자의 상태가 위중한 경우가 많기 때문에 대부분 침습적인 방법을 선택할 수밖에 없는 경우가 대부분입니다. 만약 마스크나 마우스피스를 이용한 비침습적 환기 보조 방법으로 쉽게 환자의 증상을 완화시킬 수 있다면 환자나 보호자들이 좀더 쉽게 인공호흡기 사용을 받아들일 수 있을 것입니다. 실제 이러한 비침습적 환기 보조 방법으로도 고탄산혈증과 그 증상을 충분히 해결할 수 있습니다. 비침습적 환기 보조 방법으로는 간헐적 양압 환기법(intermitent positive pressure ventilation)이 주로 사용되고 있으며 이러한 비침습적 환기 보조를 통해 환기부전 초기 환자뿐만 아니라 말기 신경근육계 환자인 경우에도 연수근 기능만 어느 정도 남아 있으며 침습적 기계 환기를 대신하여 환기 상태를 정상화시킬 수 있으며, 침습적 환기보조를 시행하고 있는 경우에는 이를 이탈하고 비침습적 방법으로 전환시켜 환자들의 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다. 또한 완전히 대치하지 못하는 경우라도 고탄산혈증 증상을 완화시키면서 기관절개의 시기를 최대한 연장시키는 역할은 충분히 할 수 있습니다.
척수손상 환자의 호흡재활
척수손상 환자의 전반적인 사망률은 감소하였지만 호흡기계 합병증의 발생률과 이로 인한 사망률은 아직도 높습니다. 척수손상 환자의 사망원인 중 폐렴이 가장 높은 빈도를 차지하고 있으며, 호흡기계 합병중의 발병률은 67% 정도로 보고되고 있습니다. 척수손상 환자 중 호흡기를 사용하고 있는 환자의 숫자는, 미국의 경우 약 3,000명 정도로 파악되고 있습니다. 1973년과 1992년 사이 척수손상 후 호흡기를 사용하고 있었던 환자들을 대상으로 한 연구에서 평균 생존율은 손상 1년 후 25.4%,15년 후는 16.8%였으며, 이들 환자에서 호흡기계 합병증은 사망원인의 49.8%를 차지하며, 심장질환으로 추정되는 24.6%의 사망에도 관여된 것으로 알려져 있습니다. 즉 50% 이상이 호흡기계 합병증으로 사망한 것으로 보고되고 있습니다.
대부분의 호흡기계 합병증은 환기부전과 기도 내 분비물 제거 장애로 인해 발생합니다. 상부 척수손상 당시 무호흡 상태가 발생하여 심폐소생술과 기관내 삽입을 시행 받는 경우도 있지만, 일부 환자에서는 손상 수십 년 후 지연발현성 (late-onset)으로 환기부전이 나타나기도 합니다. 따라서 척수 손상 후의 호흡기계 병태생리를 이해하고 이를 근거로 환기를 보조해주고 기도 내 분비물 제거를 효율적으로 해준다면 합병증을 최소화할 수 있으며 이로 인한 사망을 줄일 수 있을 것입니다.
척수손상 환자에서의 호흡기 사용
횡경막은 제3,4,5번 경수신경에서 기시하는 횡격막 신경의 지배를 받으므로 상부 경수손상 환자의 경우 환기보조를 필요로 하는 경우가 많습니다. 이 경우 횡격막 신경자극기(phrenic nerve pacemaker)를 이식하거나 기관절개술을 시행하여 인공호흡기를 이용한 환기를 보조해 줄 수 있습니다. 횡격막 신경자극기의 경우 시술 비용과 유지비용이 많이 들고 기관절개술을 유지해야 하는 경우가 많습니다. 비침습적 방법은 침습적 환기보조에 비해 호흡기계 합병증의 발생율이 낮으며 그로 인한 의료비용 절감 등의 장점이 있으며 일부 환자를 제외하고는 대부분의 환자에게 적용이 가능하므로 환기보조가 필요한 상부 경수손상 환자에게 적극적으로 적용할 필요가 있습니다.