(별첨 2) 진료수가 심사(조정)내역 사유별 코드

(별첨 2)

자동차보험 진료수가 심사(조정)내역 사유별 코드

코 드	내 역
4	미신청된 신의료기술 등(행위, 치료재료)의 청구비용 조정
A	금액 산정착오 조정(행위, 약제, 치료재료)
B	자동차보험진료수가기준 적용착오 비용 조정
C	자동차보험진료수가기준 범위초과비용 조정
D	계산착오금액 조정
F	구입증빙자료 또는 비용산정목록표 미제출분 조정
G	중복청구비용 조정
H	소멸시효기간이 경과된 진료수가 조정
K	산정코드 및 코드구분 착오 또는 누락 조정
M	증빙자료상 확인되지 아니한 진료수가 조정
N	항산균 의료기관착오
O	허위청구비용 조정
P	정보통신망 청구관련 2이상의 줄번호를 상호 연계조정
Q	재심사후 전액 환수
R	의료장비 미신고 행위료 조정
U	의약분업관련 의사, 치과의사의 허용범위외 직접조제
AK	코드 산정착오 조정
BD	약제상한차액 산정착오 조정
BR	물리치료 1일 산정횟수 초과분 조정
BZ	I, II란 적용착오분 조정
CP	임부금기 의약품 청구비용 조정
CR	연령금기 의약품 청구비용 조정
CU	병용금기 의약품 청구비용 조정
DD	약제상한차액총액 계산착오 조정
RB	부적합 의료장비 사용 행위료 조정
TB	요양병원 입원 불인정 진료비
TD	진료비총액(청구액) 계산착오
TG	중복청구(진료비총액 해당)
TH	소멸시효기간이 경과된 진료수가 청구(진료비총액 해당)
JA	자동차사고와 인과관계 없는 진료비, 기왕증 진료비 조정
JB	자동차보험 진료수가 인정제외 대상 진료비 조정
SD	환자납부총액 계산착오

(별첨 3)

 

 

심사조정 상세사유 코드

코 드	내 역
R	연령금기
U	병용금기
F	저함량 배수처방
G	중복처방
P	임부금기

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(별첨 4)

진료수가 심사보류, 불능 및 반송 사유별 코드

가. 반송

코 드	세부코드	내 역
01		청구서의 서식번호, 진료구분, 보험자종별, 진료형태 기재누락 또는 기재착오 등
	00	청구서 기재착오 또는 ic File 누락
	01	명세서 작성시 개정전 서식 사용
	02	청구서 서식번호 기재착오 또는 보험자종별과 상이한 청구서 서식으로 청구
	03	보험자종별 기재누락 또는 기재착오
	04	의료급여 정신과정액 진료분을 자동차보험으로 청구
	05	청구서 진료구분(의과, 치과) 기재착오
	07	청구서 진료구분(보건) 기재착오
	08	청구서 진료구분(약국) 기재착오
	09	청구서 진료구분(한방) 기재착오
	10	청구서 진료구분 기재착오
	11	청구서 진료구분과 명세서 서식 불일치
	13	장기요양병상수가 보험자종별(8) 기재착오
	14	청구서 진료형태와 명세서 서식번호 상이(요양병원)
	19	청구서 진료구분(의과/치과) 기재착오
	21	보험회사등 코드 기재누락 또는 기재착오
05		‘청구단위구분’ 기재누락 또는 기재착오 등
	01	‘청구단위구분’ 기재누락 또는 기재착오
	04	동일월 진료분을 주단위, 월단위로 혼용하여 청구
07		청구서의 진료년월, 청구일자 기재착오 또는 기재누락 등
	01	진료년월 기재누락
	02	진료년월이 접수년월보다 큰 경우
	06	청구일자 기재누락
	07	청구일자 기재착오
	08	진료년월이 청구일자(년월)보다 큰 경우
	09	청구일자가 접수일자보다 큰 경우
	12	진료년월과 접수년월이 같은 경우
	15	요양병원 장기환자 입원 (진료형태“A")를 요양병원(종별코드 28 & 종별 세부코드 01, 02, 03) 이외의 기관에서 청구
	16	진료년월과 접수년월이 같은 경우(요양병원장기환자)
09		청구서 건수(금액)와 명세서 건수(금액)의 합 불일치, 청구서 건수 또는 진료비총액 중에서 ‘0’이 발생한 경우 등
	01	청구서 건수 또는 진료비총액에서 ‘0’이 발생한 경우
	02	건수, 금액란의 허용 자리수를 초과하여 기재한 경우
	03	청구서 건수(금액)와 명세서 건수(금액)의 합 불일치
	04	청구서와 명세서 건수, 금액 불일치(입원)
	05	청구서와 명세서 건수, 금액 불일치(외래)
	06	청구건수와 마지막 명세서 일련번호 불일치
	07	입원, 외래 진료분 미분리 청구
21		청구서의 청구구분, 진료분야 기재착오 또는 기재누락 등
	01	청구구분 기재누락
	02	청구구분 기재착오
27		의료기관기호 미확정 접수분
	05	의료기관기호 미확정 접수분
29		정보통신망 청구에 의한 입원진료분 주 1회 초과 청구
	01	정보통신망 청구에 의한 입원진료분 주 1회 초과 청구
57		대행청구단체기호, 대행청구 작성자 생년월일 기재착오 또는 기재누락
	01	대행청구단체기호 기재착오
	02	대행청구단체기호 기재누락
	03	대행청구기관이 아니면서 대행청구단체기호 기재
	04	작성자 생년월일 기재착오 또는 기재누락
75		기타 반송(‘청구서·명세서 등 반송증’의 반송사유 참조)
	00	기타 반송(‘청구서·명세서 등 반송증’의 반송사유 참조)
	02	의료기관 요청에 의한 청구 반송
81		심사불능 30% 이상
	01	명세서 00건 중 00건이 심사불능(30% 이상)되어 반송

 

 

 

 

나. 심사불능

 

코 드	세부 코드	내 역
02		보험자종별 기재착오 등
	06	보험자종별 기재착오
	07	청구서와 명세서의 보험자종별 불일치
04		상병분류기호 기재착오 또는 기재누락, 치과의 치식 기재착오 또는 기재누락 등
	00	치식 기재착오 또는 기재누락
	01	가정간호 미지정 의료기관에서 가정간호 진료수가 청구
	04	상병분류기호 기재착오 또는 기재누락
	05	질병이환 및 사망의 외인('V','W','X','Y')에 해당되는 상병을 주상병으로 청구
	11	상병분류구분란의 구분코드 기재누락 또는 기재착오
	12	상병분류구분란의 주상병 구분코드 ‘1’ 기재누락 또는 2개 이상인 경우
08		진료개시일, 내원일자 기재누락 또는 기재착오, 명세서 접수일 이후의 진료분 청구 등
	01	진료개시일, 내원일자 기재누락 또는 기재착오
	02	명세서 접수일 이후의 진료분 청구(접수일자가 진료개시일(내원일자)보다 빠른 경우)
	03	명세서 접수일 이후의 진료분 청구(접수일자가 퇴원일보다 빠른 경우)
	05	상병별 진료개시일 누락 또는 착오
10		출생일 이전 진료분, 환자 주민등록번호 착오, 환자 성명 누락 등
	01	출생일 이전 진료분 청구(진료개시일, 내원일자가 출생일보다 빠른 경우)
	02	환자 주민등록번호 기재착오 또는 기재누락
	06	환자 성명 기재누락
12		의료기관 개설일 이전, 폐업일 이후 또는 전ㆍ후 진료분 미분리 청구, 휴업기간 중 진료분 청구, 근무 의사 없는 기간 중 진료분 청구, 소멸시효기간 만료일 전·후 진료분 등
	00	소멸시효기간 만료일 전·후 진료분
	01	휴업기간 중 진료분 청구
	03	의료기관 개설일 전, 폐업일 이후 또는 전ㆍ후 진료분 미분리 청구
	07	근무 의사 없는 기간 중 진료분 청구
	08	의료인력 출입국 내역 비교, 근무 의사 없는 기간 중 진료분 청구
	10	타 면허 근무의사 없는 기간 중의 진료분 청구
	11	개방병원 계약기간 또는 계약기간외 진료분 청구
16		내원(입원)일수가 진료일수보다 큰 경우, 해당 명세서의 최초 내원일자와 진료개시일자 상이, 초·재진 가산횟수 기재착오 또는 기재누락, 내원일수 또는 진료일수 기재착오 또는 기재누락 등
	00	초·재진 가산횟수 기재착오 또는 기재누락, 내원(입원)일수, 진료일수, 투약일수 기재착오
	01	내원(입원)일수 기재누락
	02	진료일수 기재누락
	03	내원(입원)일수가 진료일수보다 큰 경우
	09	내원일자 기재착오
	10	해당 명세서의 최초 내원일자와 진료개시일자 상이
	11	‘내원일'란에 표기된 내원일자의 합과 내원일수 상이
	18	내원일수 ‘1’ 초과 청구
18		진료비총액보다 조정액이 많은 경우
	01	진료비총액보다 조정액이 많은 경우
19		처방전 내역 및 조제내역 관련 착오사항, 처방내역 누락, 처방전교부번호 기재누락, 처방내역 미기재 등
	00	처방전 내역 및 조제내역 관련 착오사항, 처방내역 누락, 처방전교부번호 기재누락
	01	처방내역 미기재, 처방전 횟수와 처방전 교부번호 개수 상이
22		진료비총액 및 소계 Ⅰ, Ⅱ 누락 청구
	00	진료비총액 및 소계 Ⅰ, Ⅱ 누락 청구
24		성별과 다른 진료
	01	성별과 다른 진료(남자에게만 발생하는 상병 기재)
	02	성별과 다른 진료(여자에게만 발생하는 상병 기재)
28		입원 명세서 분리청구분 최초입원개시일 기재누락 또는 착오기재, 정보통신망 청구 관련 추가청구, 보완청구, 분리청구분 당초 명세서 접수번호 또는 명세서 일련번호 기재누락
	01	추가청구, 보완청구, 분리청구분의 당초 명세서 접수번호 또는 명세서 일련번호 기재누락
	02	입원 명세서 분리청구분의 최초입원개시일 기재누락 또는 착오기재
	03	보완청구건의 심사불능 사유코드 기재누락 또는 기재착오
30		정보통신망 청구 관련, 청구서와 명세서의 청구구분 불일치
	02	청구서와 명세서의 청구구분 불일치
34		청구서 진료년월과 명세서 진료개시년월 불일치, 청구서의 진료년월·청구단위구분과 명세서의 내원일 불일치(방문일자별 작성기관) 등
	02	청구서 진료년월과 명세서 진료개시년월 불일치
	04	청구서 진료년월ㆍ청구단위구분과 명세서의 내원일 불일치
	05	청구서의 진료년월과 명세서 진료개시년월 불일치
38		연령비교 납득 곤란한 상병
	01	연령비교 납득 곤란한 상병
40		부정확한 상병명 기재
	00	부정확한 상병명 기재
42		진료내역(약제, 처치 및 수술, 검사 등) 기재누락 등
	00	진료내역(약제, 처치 및 수술, 검사 등) 기재누락
	04	진료결과 기재누락 또는 기재착오
44		재료대 내역 기재누락 및 특정 치료재료대 정형화 청구
	00	재료대 내역 기재누락 및 특정 치료재료대 정형화 청구
46		상병명과 진료내역 불일치
	00	상병명과 진료내역 불일치
49		명세서의 ‘1회투약량’ 기재착오
	00	명세서의 ‘1회투약량’ 기재착오
	01	한방명세서의 ‘1회투약량’ 기재착오
50		처방전 교부일자와 내원일자 상이 등
	01	처방전 교부일자와 내원일자 상이
58		입원, 외래 진료분 합산청구
	00	입원, 외래 진료분 합산청구
60		계산착오, 진료비총액이 10원 미만인 경우 등
	00	계산착오
	01	진료비총액이 10원 미만인 경우
	04	진료비총액이 특수장비총액보다 적은 경우
	06	명세서 서식 착오
	07	청구 진료비총액이 심사결정 진료비총액보다 적은 경우
	15	진료비총액이 청구액과 환자납부총액의 합과 불일치 하는 경우
63		요양병원 코드 누락 또는 청구착오 등
	02	정액수가코드 누락 또는 환자평가표와 명세서의 정액수가코드 상이 (요양병원장기환자)
	03	동일월 내 정액수가코드 상이(요양병원장기환자)
	04	장기환자명세서 L항 이외에 신체기능저하군이 청구된 경우
64		기타 사유(‘심사내역통보문’ 참조)
	00	기타 사유(‘심사내역통보문’ 참조)
	03	특정내역 JT007 기재착오(숫자 이외값 기재), 특정내역 MT010/MT011 기재착오(Y,N 이외 값 기재)
	04	의료기관 요청에 의한 심사불능
65		요양병원 서식 착오 청구 등
	02	요양병원 장기환자 입원명세서 등 정액수가․행위별수가 구분 착오
	05	장기환자 특정기간 대상자가 제외환자 서식에 청구된 경우
	06	요양병원 낮병동입원환자가 장기환자 서식에 청구된 경우
71		요양병원 환자평가표 누락, 기재착오 등
	08	폐렴/패혈증 점검표 누락 또는 폐렴/패혈증 상병 누락(요양병원장기환자)
	09	폐렴/패혈증 점검표 내역 기재착오 또는 누락(요양병원장기환자)
	10	폐렴/패혈증 진단일 착오(요양병원장기환자)
	11	환자평가표(전체) 누락(요양병원장기환자)
	12	환자평가표 내역 기재착오 또는 항목 누락(요양병원장기환자)
	13	환자평가표 작성일 착오, 측정월이 진료 당월 또는 익월 또는 이전 3개월이 아님(요양병원장기환자)
79		의약품 시장형 실거래가제도 시행 관련 착오
	01	약제상한차액 산정 불가 진료분에서 산정
	03	청구 약제상한차액 총액이 조정 약제상한차액 총액 보다 적은 경우
	04	약제상한차액 추가청구 착오
	07	약가상한차액 청구 착오
	08	2012.2.1일 이후 진료분 약제상한차액 청구
	09	2012.2.1일 이후 진료분 청구구분 8(약제상한차액 추가청구) 청구
80		보완자료 요청으로 심사보류중인 명세서
82		진료심사평가위원회 회부로 심사보류중인 명세서
84		80, 82 및 기타사유로 심사보류중인 명세서
86		관련부처 질의 관련으로 심사보류중인 명세서
93		동일 환자 중복청구 (내원일자 중복 등)
	01	동일 환자 중복청구 (내원일자 중복 등)
J1		보험회사등 요청에 의한 지급불능건
	01	보험회사등이 알린 한도초과
	02	합의 이후 발생된 진료비
	03	지급보증 중지 또는 사망일 이후 진료분
	04	보험회사등 코드 기재착오, 타보험사 대상건
	05	자동차보험 환자성명, 주민등록번호 기재착오 또는 확인불가
	06	사고접수번호, 지급보증번호 기재착오 또는 확인불가
	07	기타 사유
J2		자동차사고와 관련 없는 진료분 청구
	01	자동차사고와 인과관계 없는 진료비 또는 기왕증 진료비 청구
	02	이전 자동차사고와 관련된 진료비 청구
	03	기타 사유
J3		사고접수번호 등 기재누락, 자동차보험 심사위탁 진료분 착오청구 등
	01	사고접수번호 기재누락
	02	지급보증번호 기재누락
	03	자동차보험 심사 위탁 적용 이전(2013년 7월 이전) 진료분 청구