자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 고시 제정 재안내

자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 고시 제정 재안내

2013-05-21    우영하 (보험국)     조회: 436

1. 관련근거 : 국토교통부 고시 제2013-224호(2013.5.8) 2. 상기 대호와 관련, 국토교통부에서는  자동차손해배상보장법 개정으로 보험회사등이 자동차보험 진료수가의 심사, 조정업무를 건강보험심사평가원에 위탁근거를 마련함에따라(자동차손해배상보장법 개정, 12.2.22, 시행령 12.8.22, 시행규칙, 12.9.4 개정) 자동차보험진료수가 심사업무 위탁처리를 위해 청구, 심사, 지급 및 이의제기 등에 관한 절차, 방법, 서식과 작성요령 마련을 위하여 「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정(보건복지부 고시 제2013-224호, 2013.5.8.)」이 붙임과 같이 제정 고시되어 안내하오니 자동차보험 진료수가의 위탁으로 인한 혼선이 발생하지 않도록 준비를 하여 주시기 바랍니다.                                                                     - 다 음- 가. 주요내용 : 건강보험심사평가원에 위탁된 자동차보험진료수가의 청구ㆍ심사ㆍ지급 및 이의제기 등에 관한 절차와 방법, 서식 및 작성요령 등의 「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」을 마련함 나. 세부내용 1) 자동차보험진료수가의 청구(제6조, 제7조, 제22조) : 의료기관은 교통사고 환자에 대한 진료수가를 보험회사와 공제조합이 아닌 건강보험심사평가원에 정보통신망(EDI, 포털)을 이용하여 청구함 2) 진료수가 청구 시기(제8조) : 주 1회 청구. 다만 월의 말일과 초일이 포함된 주의 청구는 월별로 구분 3) 목록표 등의 제출(제9조) : 진료수가를 최초로 청구할 때 목록표 제출 - 원료약 구입목록표, 치료재료 및 비급여약제 구입목록표, 자체 조제(제제)약 목록표, 비용산정목록표 4) 진료수가의 심사(제23조) : 심평원은 의료기관이 청구한 진료수가가 「자동차보험진료수가에 관한 기준」에 적법한지 심사 - 전문가로 구성된 자문단 운영할 수 있으며, 「국민건강보험법」 제66조에 따른 진료심사평가위원회에 자문 받을 수 있음 - 약제및 치료재료의 금액, 기타 심평원장이 심사내역의 확인이 필요하다고 인정되면 진료수가 지급 후 심사내역에 대하여 확인ㆍ조정할 수 있음 5) 심사관련 보완자료의 요청(제24조) - 진료기록부, 환자에게 발행된 진료비계산서 사본 등 진료수가 심사에 필요한 보완자료의 제출을 요청할 수 있으며, 요청시 10일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 의료기관은 동 기간내에 제출해야 함 6) 진료수가 내역의 현지확인(제25조) : 심평원의 소속직원이 현지 방문할 경우 진료수가 현지확인 통보서와 심평원 소속 신분증을 의료기관장에 제시 7) 진료수가의 지급(제27조) : 보험회사등은 심사결과에 따라 지체없이 지급해야 함 - 보험회사등은 의료기관이 청구하지 아니한 경우 환자납부금액을 의료기관에 지급할 진료비 금액 중에서 공제하거나 정산할 수 있음 8) 심사결과에 대한 이의제기(제28조) : 의료기관, 보험회사등은 심평원 심사결과에 이의가 있을 경우 심사결과를 통보받은 날부터 10일 이내에 심평원에 이의제기하며, 심평원은 이의제기 사항에 대한 결과를 10일 이내에 이의제기 기관에 통보 9) 제정안 적용일(부칙②) : 2013년 7월 1일 진료분 부터 10) 정보통신망을 이용한 진료수가 청구에 관한 적용례(부칙③) : 제6조제1항에도 불구하고 보건복지부장관이 고시한 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서식ㆍ명세서서식 및 작성요령」 제5조제2항에 따라 전산청구 프로그램을 자체개발하여 사용하는 것으로 심사평가원에 신청한 의료기관은 2013년 9월 30일까지 서면으로 진료수가를 청구할 수 있음

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