2013년 결핵환자 의료비지원사업 개선사항 안내

2013년 결핵환자 의료비지원사업 개선사항 안내

2013-02-21    최명희 (기획정책실)     조회: 345

1. 관련근거 : 질병관리본부 에이즈·결핵관리과-823(2013.2.20) 2. 위와 관련하여, 질병관리본부가 수행하고 있는 「결핵환자 의료비지원사업」과 관련하여 아래와 같이 변경되어 안내하니, 해당 의료기관에서는 업무에 참고하시기 바랍니다. 3. 관련문의사항은 질병관리본부 에이즈 결핵관리과(043-719-7316)로 문의하시기바랍니다. 붙임: 사업 지침1부.

기획정책_제2013-57_1_2013년_결핵환자_의료비지원사업_개선사항_안내_.pdf   (2013.02.20)(지침2)5_제5편 결핵환자 의료비 지원사업_130214.hwp   [결핵환자 의료비 지원사업 주요변경내용] 2012년 2013년 비 고 •질병보건통합관리시스템(is.cdc.go.kr) 신고 여부와 상관없이 요양기관이 청구한 진료비 지급   • 질병보건통합관리시스템(is.cdc.go.kr)에 미신고된 경우 요양기관이 청구한 진료비 지급 불능 처리 하며, 차후 신고시 소급되어 지급 2013년 4월 1일 청구분부터 적용 •건강보험심사평가원은 요양기관으로부터 청구받은 진료비 내역을 즉시 국민건강보험공단으로 통보(심사전 지급) • 건강보험심사평가원은 결핵환자 의료비 지원사업 대상자 확인 및 심사결정 후 심사결과를 국민건강보험공단에 통보(심사후 지급) [사업내용] 가. 지원대상   ■ 지원대상자 • 건강보험가입자 중 산정특례에 등록된 결핵환자   ■ 지원 제외 대상자 • 다음에 해당하는 자는 지원대상자 선정에서 제외함 - 외국 국적자 - 국적을 상실하거나 국외에 이주한 자 - 타 사업의 지원을 받는 환자 ∙ 국민건강보험 또는 의료급여 본인부담금의 부과가 제외된 무료치료 환자 ∙ 민간단체 등으로부터 정기적인 의료비 지원을 받고 있는 자(다만, 정부지원금액과 차액이 발생하는 경우 관련 증빙자료를 제출할 수 있는 때에는 차액만큼 지원 가능) ∙ 기타 다른 법령에 의하여 의료비 등을 지원받고 있는 자 (다만, 차액이 발생하는 경우에는 차액만큼 지원 가능)       나. 지원범위 ■ 지원 대상 의료비 • 결핵 및 그 합병증으로 인한 진료의 요양급여비용 중 본인부담금(이하 “본인부담금”이라 함)의 1/2 지원 - 지원대상 범위는 입원 시 동일과목 진료, 외래는 같은 날 동일의사가 진료한 범주까지 본인부담금 지원함. 다만, 대상 질환과 관련된 합병증으로 타과 전과시에도 지원가능하며, 이 경우 입원과 외래의 구분 없이 지원함 - 지원 대상 의료비는 원칙적으로 국민건강보험법에 의한 본인일부부담금 산정특례대상 요양급여로, 당일 발행한 처방전으로 약국 등 요양기관에서 의약품을 조제 받는 경우도 포함됨 ※ 단, 한방진료 의료비(항결핵제가 없음), 보건기관(보건의료원 제외) 진료 의료비 및 비급여 의료비는 지원제외 ------------------------------------------ [요양급여비용 청구] (기본) • 대상 보험자종별：건강보험만 해당 ※ 의료급여, 보훈은 제외 • 대상명세서：산정특례로 등록된 결핵환자의 결핵진료 명세서(입원･외래) ※ 단, 한방, 보건소, 보건지소, 보건진료소는 제외 • 대상 특정기호：V 2 0 6, V 2 4 6, V 2 3 1(상해외인 구분자 ‘L’인 경우만 해당) • 대상매체：전산청구(정보통신망, 디스켓) 및 서면청구 • 지원대상 의료비 범위 : 요양급여비용으로 발생한 본인부담액의 1/2만 해당 ※ 비급여 및 전액본인부담(100/100)은 제외 • 지원대상 진료 범위 : 등록희귀난치성질환자(결핵환자 포함) 진료 적용범주와 동일 (명세서 작성방법) • 제도 시행일 전･후 계속 입원중인 경우 분리청구 필요 • 결핵진료(합병증 포함)중 타상병 진료분 또는 타상병 진료중 결핵진료분(합병증 포함)인 경우 분리청구 필요 - 명세서 ｢구분자｣기재：특정내역 MT001(상해외인) “F” ※ 입원 중 동일과목진료의사(외래의 경우 동일진료의사)에게 결핵진료와 동시에 진료받은 타상병은 산정특례 대상으로 분리청구 불필요   • 본인일부부담금 : 국민건강보험법 시행령 별표 2 및 같은법 시행규칙 별표 3에 따라 본인일부부담금 기재 본인일부부담금 = 실제 본인이 부담하는 금액 + ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금 + 본인부담상한액초과금 (본인부담상한액초과금이 발생한 경우에만 해당)   - 지원금 본인일부부담금(본인일부부담금―본인부담상한액초과금) × 50/100 금액(10원미만 절상) - 해당 특정기호 기재：명일련단위 특정내역 ‘MT002(특정기호)’해당 특정기호：V206, V246, V231(가정간호) - 해당 등록번호 기재：명일련단위 특정내역 ‘MT014(산정특례대상자 등록번호)’ - 가정간호를 실시한 경우 특정기호(V231)와 함께 구분자 기재： 명일련단위 특정내역 ‘MT001(상해외인)’란에 “L” ■ 지급대상자 및 지급기간 • 지급대상자 - 건강보험 가입자 중 산정특례에 등록된 자(V206, V246) - 가정간호를 받은 자(V231) • 지급기간 - 건강보험 가입자 중 산정특례에 등록된 날부터 산정특례 자격에서 제외된 날까지의 요양급여 본인부담금(50%) ※ 단, 결핵 치료를 위한 입원(진단 목적만을 위한 입원 제외)기간 중에 확진되어 산정특례 등록 신청한 경우, 입원 초일부터 지급   ■ 지급범위 및 지급절차 • 지급범위 - 결핵 진료와 결핵으로 인한 합병증의 진료에 소요된 의료비 중 요양급여분의 본인부담금(50%) ※ 지원 대상 범위는 입원 시 동일과목 진료, 외래는 같은 날 동일의사가 진료한 범주까지 본인부담금(50%)을 지원함. 다만, 대상 질환과 관련된 합병증으로 타과 전과시에도 지원가능하며, 이 경우 합병증을 증명하는 의사소견서(또는 진단서)첨부 시 입원과 외래의 구분 없이 지원함 ※ 지원 대상 의료비는 원칙적으로 국민건강보험법에 의한 본인일부부담금 산정특례대상(결핵상병) 요양급여로, 당일 발행한 처방전으로 약국 등 요양기관에서 의약품을 조제 받는 경우도 포함됨   • 지급절차 1) 결핵상병으로 산정특례에 등록된 자가 요양기관을 방문하여 해당 상병에 대한 진료를 받은 경우, 요양기관은 질병보건통합관리시스템(is.cdc.go.kr)에 환자를 신고하고 ｢4. 사업추진방법 → 가. 요양급여비용청구｣에 따라 요양급여비용 청구 ※ 질병보건통합관리시스템(is.cdc.go.kr)에 미신고된 경우 의료비 미지급되며, 차후 신고시 소급되어 지급 2) 건강보험심사평가원은 결핵환자 의료비 지원사업 대상자 확인 및 심사결정 후 심사결과를 국민건강보험공단에 통보 3) 국민건강보험공단은 건강보험심사평가원으로 심사 청구한 요양기관에 지원금을 포함한 심사결정금액을 집행   ■ 지원금 환수 관리 • 요양기관 과다청구 등의 사유로 지급된 지원금은 국민건강보험공단에서 환수 (환수계좌 : 00은행 000-00000-00-000/ 예금주: 국민건강보험공단) ----------------------- [Q&A] 연번 질 문 응 답 1 • 결핵환자 의료비지원대상 여부 확인 방법은? - 현행과 동일하게 건보공단 자격조회시 “V”만 표기 2 • 결핵환자 의료비지원대상의 지원금 청구시 지급시기는? - 접수 후 심사전 단계에서 건강보험공단에 통보･사전 지급함(청구매체 불문) 3 • 결핵환자 의료비지원대상의 지원금 기재방법은? - 본인일부부담금(본인일부부담금-본인부담 상한액 초과금) × 1/2금액(10원미만 절상한 금액) 4 • 결핵환자 의료비지원대상에게 요양기관에서 본인부담액을 일부 감면해주는 경우 지원금 기재방법은? - 법정본인부담액의 1/2금액을 먼저 결핵환자 의료비 지원금액으로 지원해주고 그 나머지 금액에서 감면해주도록 함 5 • 한방이나 보건기관(보건의료원 제외)에서 결핵환자를 진료한 경우 지원 여부는? - 해당되지 않음 ･ 한방：표준진료지침에 위배됨 ･ 보건기관(보건의료원 제외)：무료진료에 해당됨 • 비급여 및 전액본인부담금(100/100) 지원여부 - 해당되지 않음 6 • 등록 희귀난치성질환자(결핵환자 제외) 가정간호와 결핵환자 가정간호가 동일월에 함께 발생한 경우 청구방법(월통합 작성기관)은? - 명세서를 구분하여 각각 작성함 7 • 6세미만 아동(신생아 제외)이 결핵상병으로 입원진료한 경우 특정기호 기재방법은? - 특정기호를 모두 기재하되, 결핵 상병 관련 특정기호를 우선 기재함 ① V206(또는 V246)：결핵상병 진료 ② F004：6세미만 입원진료 8 • 신생아가 결핵상병으로 입원진료한 경우 특정기호 기재방법은? -특정기호를 모두 기재하되, 신생아 입원진료 관련 특정기호를 우선 기재함 ① F005：신생아 입원진료 ② V206(또는 V246)：결핵상병 진료 9 • 긴급복지 의료지원대상자 지원금과 결핵환자 의료비지원대상의 지원금이 동시에 발생한 경우는? - 결핵환자 의료비지원대상의 지원금액을 우선 기재함 10 • 차상위 장애인 만성질환･18세미만본인부담경감대상자(구분자：F)로써 식대에 대한 본인부담액만 발생된 경우에도 지원 여부 - 지원대상임 11 • 차상위 장애인 만성질환･18세미만 본인부담 경감대상자(구분자: F)가 의원급 외래 진료시 정액본인부담액 250원(또는 750원)만 발생된 경우에도 지원 여부 - 지원대상임 12 • 질병보건통합관리시스템에 미신고되어 지급 불능 처리된 경우, 신고 후 다시 진료비 청구할 경우 소급하여 진료비 지급이 가능한 지 여부 - 신고 후 다시 진료비 청구할 경우 소급하여 지급