Ⅸ. 질병군 요양급여비용 작성요령

Ⅸ. 질병군 요양급여비용 작성요령

 

[ 청구시 유의사항 ]

 

1. 질병군 진료 요양기관은 7개 질병군에 대하여 반드시 질병군 요양급여비용 청구방법에 따라 청구한다.

4개 진료과 7개 질병군은 다음과 같다.

o 안과 : 수정체수술

o 이비인후과 : 편도 및 아데노이드수술

o 외과 : 항문 및 항문주위수술, 서혜 및 대퇴부탈장수술, 충수절제술

o 산부인과 : 자궁 및 자궁부속기수술(악성종양제외), 제왕절개분만

 

2. 심사청구서 및 명세서는 당해 요양기관 종사자가 직접 작성한다.

 

3. 심사청구서 등 전자서명이 필요한 전자문서는 요양기관 대표자(청구인)가 청구내용 및 금액을 확인한 후 지정된 전송항목에 전자서명을 한다.

 

4. 디스켓으로 청구하는 경우에는 입원진료가 종료된 날 또는 내원당일 퇴원한 날(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)이 속한 날의 다음달 초일부터 월별로 청구하며, 정보통신망으로 청구하는 경우에는 입원진료가 종료된 날 또는 내원당일 퇴원한 날(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)이 속한 날의 다음주 월요일부터 주 1회 청구할 수 있다.

 

5. 보훈위탁진료 요양기관은 보훈국비환자 지원범위에 따라 국비질환 진료분과 국비질환 이외의 타 질환 진료분의 명세서를 구분하여 청구서를 각각 작성한다.

질환유형	보험자구분
․국비질환(상이처 또는 해당 질병) ․무자격자의 모든 질환	‘7’(보훈(상이처, 무자격자))
․국비질환 이외의 타 질환	‘4’(건강보험)

 

6. 동일인에 대한 입원일부터 퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)까지의 질병군 요양급여비용명세서는 1건으로 청구하되, 30일을 초과하여 입원진료를 받은 경우 그 초과분과 질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 입원일수가 6일을 초과한 시점에 질병군 수술이 이루어진 경우 입원일로부터 수술시행 전일까지의 진료분은 행위별 수가방식으로 청구한다.

[ 세부작성요령 ]

 

Ⅰ. 명세서 일반사항

 

1. 수진자 인적사항 등

제 1 편 참조

 

2. 진료과목

실제 진료를 받은 진료과목(병원급 이상) 또는 주진단에 해당되는 진료과목(의원급)의 코드를 기재한다.

01: 내과 02: 신경과 03: 정신건강의학과 04: 외과 05: 정형외과 06: 신경외과 07: 흉부외과 08: 성형외과 09: 마취통증의학과 10: 산부인과 11: 소아청소년과 12: 안과 13: 이비인후과 14: 피부과 15: 비뇨기과 16: 영상의학과 17: 방사선종양학과 18: 병리과 19: 진단검사의학과 20: 결핵과 21: 재활의학과 22: 핵의학과 23: 가정의학과 24: 응급의학과 25: 직업환경의학과 26: 예방의학과

 

3. 요양개시일

질병군 진료를 위하여 입원(또는 내원)한 날(년, 월, 일)을 기재한다.

 

4. 입원일수

입원한 날부터 퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)까지의 실 일수를 기재하고, 질병군 진료 이외의 목적으로 7일 이상 입원 중 예상치 못하게 질병군 수술을 시행한 경우에는 수술적용일부터 퇴원일까지의 실 일수를 기재한다. (내원당일 퇴원하는 경우는 1일로 기재한다)

 

5. 입원경로

도착경로와 입원경로를 조합하여 기재한다.

․도착경로 ․입원경로

1	2	3		1	2
타요양기관 경유	응급구조대 후송	기타		응급실	외래

 

(예시)

다른 요양기관으로부터 이송되어 응급실을 경유 입원한 경우

입원경로

1

1

 

6. 요양일수

해당 질병군으로 진료를 받은 실 일수를 기재하되, 입원(또는 내원)일수에 투약일수를 포함하여 산정한다. 이때 입원일수와 투약일수가 중복될 때에는 1일로 계산한다.

 

7. 진료결과

명세서상 최종 진료일의 환자상태를 구분하여 기재한다.

1 : 계속, 2 : 이송, 3 : 회송, 4 : 사망, 9 : 퇴원 또는 외래 치료종결

 

8. 공상 등 구분

유 형		공상등 구분	비 고
보훈위탁진료 요양기관인 경우	․국비질환(상이처 또는 해당 질병) ․무자격자의 모든 질환	7	보험자구분: 7
	․국비질환 이외의 타질환	4	보험자구분: 4
보훈병원 국비보험 1차		B	보험자구분: 4
희귀난치성질환 지원대상자		H	보험자구분: 4
긴급복지 의료지원대상자		G	보험자구분: 4
차상위 희귀질환 본인부담경감대상자		C	보험자구분: 4
차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자		E	보험자구분: 4
차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자		F	보험자구분: 4

 

Ⅱ. 진료내역사항

 

1. 주진단 및 기타진단 분류기호

주진단 및 기타진단 분류기호는 “한국표준질병․사인분류”에 따라 기재하되, 분류기호가 6단위로 분류되어 있는 경우 6단 분류기호까지 기재하고, 분류기호가 3단위, 4단위 또는 5단위까지만 분류된 경우는 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재하며, 분류기호란의 앞자리부터 기재한다. 다만, 분류기호에 ․, *, †등 특수기호는 기재하지 않는다.

 

(예시)

구 분	상병명 또는 분만	분류기호
3단위	담낭의 악성신생물	C23
4단위	십이지장염	K298
5단위	결핵 관절염, 아래다리	M0116
6단위	형질모세포성 림프종, 복강내 림프절	C83312
6단위	급성 폐쇄우각녹내장, 오른쪽	H40200

 

가. 주진단

입원하게 된 주원인이 되는 병태로서 검사 후 최종적으로 밝혀진 진단을 기재하되 정확한 진단이 곤란한 경우에는 추정 진단을 기재한다. 단, 진료 개시 후 의료시설을 방문하게 만든 병태와는 관련이 없는 새로운 병태가 발견되고, 이로 인한 자원 소모가 더 클 때에는 새로운 병태를 주된 병태로 선정한다.

 

(예시) 복통을 주증상으로 내원하여 충수염 및 난소의 난포 낭이 의심되어 수술을 시행한 경우

구 분		전신 복막염을 동반한 급성충수염으로 확진되어 충수절제술이 이루어진 경우	난소의 난포낭으로 확진되어 낭종절제술이 이루어진 경우	전신 복막염을 동반한 급성충수염 및 난소의 난포 낭이 같이 있어 각각의 해당 수술이 이루어진 경우
주 진 단	명칭	범복막염을 동반한 급성 충수염	난소의 난포 낭	범복막염을 동반한 급성충수염 또는 난소의 난포낭
	분류기호	K352	N830	K352 또는 N830

 

나. 기타진단

입원기간 중 발생했거나, 입원 당시부터 주진단과 함께 가지고 있던 병태로서 다음과 같은 측면에서 환자 진료에 영향을 준 주진단 이외의 추가진단을 말한다.

- 임상적 평가(Clinical evaluation),

- 치료적 요법(Therapeutic treatment),

- 진단적 처치(Further evaluation by diagnostic studies, procedure, or consultation)

- 재원기간의 연장(Extended length of hospital stay)

- 간호 및 관찰의 증가(Increased nursing care and/or other monitoring)

다. 중증질환 산정특례 대상환자(등록 암환자 등)로서 본인부담이 경감되는 경우에는 관련 진단코드(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48 등) 및 특정내역란의 특정기호(MT002) ‘V193 등', 중증환자 등록번호(MT014)를 기재한다.

 

라. 희귀난치성질환 산정특례 대상환자(등록 희귀난치성질환자)로서 본인부담이 경감되는 경우에는 관련 진단코드(U88.0~U88.1, A18.3, K93.0 등) 및 특정내역란의 특정기호(MT002) 'V206 등‘, 산정특례 대상자 등록번호(MT014)를 기재한다.

 

2. 수술처치

가.｢건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여상대가치점수｣ 제1편 행위급여ㆍ비급여 목록 및 급여상대가치점수(이하 “상대가치점수표”라 한다) 중 제9장 및 10장에 분류된 해당코드 5자리를 단가가 높은 순으로 기재한다.

 

나. 원형자동문합기 치핵절제술을 실시한 경우는 수술코드 ‘Q3017’을 기재한다.

 

3. 주사 및 혈액제제

상대가치점수표 제5장 주사료, 제16장 전혈 및 혈액성분제제료의 경우 단가가 높은 순으로 해당코드 5자리를 기재한다.

 

4. 마취 및 호흡치료

상대가치점수표 제6장 제3절 신경차단술료, 제4절 신경파괴술료 및 제7장 제4절 기타 이학요법료를 실시한 경우 단가가 높은 순으로 해당코드 5자리를 기재한다.

 

5. 검사

상대가치점수표 제2장 제3절 기능검사료, 제4절 내시경, 천자 및 생검료를 실시한 경우 단가가 높은 순으로 해당코드 5자리를 기재한다.

 

6. 방사선

상대가치점수표 제3장 제2절 방사선특수영상진단료, 제4절 방사선치료료를 실시한 경우 단가가 높은 순으로 해당코드 5자리를 기재한다.

 

7. 질병군 부가코드

질병군을 세분화하는 단․양측 여부와 수술방법 등의 구분을 위해 사용하며, 세부내역은 다음과 같다.

가. 수정체수술

소절개수술과 대절개수술, 양안과 단안으로 구분되며 소절개수술의 경우 “ADC05”코드를, 양안의 경우 “ADC04”코드를 기재한다.

 

(예시)

․수정체 소절개수술, 양안 ․수정체 대절개술, 양안

ADC05 (ADC04)

ADC04 (ADC05)

ADC04

․수정체 소절개수술, 단안 ․수정체 대절개술, 단안

ADC05

 

나. 서혜 및 대퇴부 탈장수술

단측과 양측, 복강경 사용 유무로 구분되며 양측의 경우 “ADC04

코드를, 복강경을 이용한 경우에는 “ADC03”코드를 기재한다.

 

(예시)

․서혜 및 대퇴부 탈장수술, 양측 ․복강경 이용한 경우, 양측

ADC04

ADC03

ADC04

 

다. 자궁 및 자궁부속기 수술

복강경을 이용하지 아니한 자궁적출술․기타 자궁 및 자궁부속기수술과 복강경을 이용한 자궁적출술․기타 자궁 및 자궁부속기수술로 구분되며 복강경을 이용한 경우에는 “ADC03”코드를 기재한다.

 

(예시)

․복강경을 이용한 경우 ․복강경을 이용하지 아니한 경우

ADC03

 

라. 충수절제술

복강경을 이용한 경우에는 “ADC03”코드를 기재한다.

 

(예시)

․복강경을 이용한 경우 ․복강경을 이용하지 아니한 경우

ADC03

8. 행위별 진료비총액

실제 발생한 행위별 진료비와 질병군 요양급여비용 산정방식에 따른 진료비의 차이가 일정 금액(100만원)을 초과하는 경우 요양급여비용열외군 환자로 규정하고 있으며, 작성방법은 다음과 같다.

 

가. 행위별수가제의 급여와 건강보험 100분의 100본인부담 및 비급여 사항을 포함하되, 질병군에서 환자에게 별도 징수가 가능하도록 정한 이송처치료, PCA(통증자가조절법)와 비급여대상은 제외한다.

나. 행위는 상대가치점수표에서 정한 기준에 의해 산정하고, 약제 및 치료재료는 ｢약제급여목록 및 급여상한금액표｣ 또는 ｢치료재료급여․비급여목록 및 급여상한금액표｣에서 정한 상한금액을 초과하지 않는 범위내에서 실구입가로 산정한다.

다. 질병군에서는 급여이나 행위별에서는 비급여대상에 해당하는 행위 및 약제 · 치료재료는 해당 요양기관의 수가를 적용하여 산정한다.

라. 위 가~라에 의거 계산된 금액을 행위별 진료비총액(10원미만 절사)에 기재한다.

 

9. 질병군 분류번호

질병군 분류번호는 총 6자리이며, 첫 4자리는 질병군범주, 5번째 자리는 연령구분, 6번째 자리는 합병증 및 동반상병분류를 기재하며, 세부내역은 보건복지부 고시 “건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2편 질병군 급여 ․비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제3부 질병군분류번호결정요령”을 참조하여 주진단 및 기타진단, 수술, 연령, 진료결과 등에 의해 결정된 질병군 분류번호를 기재한다.

정확한 질병군 분류는 진단명, 수술, 연령, 부가코드 등에 의해 결정되며, 수작업에 의해서는 정확한 질병군 분류가 어려운 점을 감안하여 관련 프로그램을 심사평가원 요양기관 업무포털 서비스 (http://biz.hira.or.kr/index.jsp → 심사정보 → 자료방 → 자료실 → 질병군별포괄수가(DRG))에 게재하고 있음

10. 요양급여비용총액 1

가. 요양급여비용총액 1은 질병군별 점수산정요령에 따라 산정된 점수 총합에 ｢국민건강보험법｣ 제45조제3항과 영 제21조제1항에 따른 점수당 단가를 곱하여 10원 미만을 절사한 금액을 요양급여비용 총액으로 산출한다.

이 경우 질병군별 포괄수가외에 별도로 산정하는 비용(식대, 외과전문의 가산 등)이 있는 경우에는 위 산출비용(10원미만 미절사 금액)에 별도 산정된 비용(원미만 4사5입)을 합산한 후 최종적으로 10원미만을 절사하여 요양급여비용총액 1로 기재한다.

 

나. 질병군별 금액과 상대가치 점수의 산정은 아래 계산식으로 한다.

○ 질병군별 금액 산정

질병군별 금액={질병군별 행위 점수+(약제․치료재료 금액÷점수당 단가)} × 점수당 단가

 

○ 질병군별 점수 산정요령

정상군	【{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)×가입자등의 입원일수/질병군별 평균입원일수}】× 20/100 ＋【질병군별 점수】× 80/100
하단 열외군	【{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)× 가입자등의 입원일수/질병군별 평균입원일수}】× 20/100 ＋【질병군별 점수×고정비율} ＋ {질병군별 점수×(1-고정비율)× 가입자등의 입원일수/질병군별 정상군 하한 입원일수}】× 80/100
상단 열외군	【{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)× 가입자등의 입원일수/질병군별 평균입원일수}】× 20/100 ＋【질병군별 점수}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)×(가입자등의 입원일수-질병군별 정상군 상한 입원일수)/질병군별 평균입원일수×적용율}】× 80/100

비고 1. 정상군은 입원일수가 정상군 하한과 정상군 상한 사이인 경우를 말한다.

2. 하단열외군은 입원일수가 정상군 하한 미만인 경우를 말한다.

3. 상단열외군은 입원일수가 정상군 상한을 초과하는 경우를 말한다.

4. 고정비율은 요양급여비용총액 1 중 입원일수와는 관계없이 평균적으로 발생하는 비용이 차지하는 비율을 말한다.

5. 질병군별 평균 입원일수는 해당 질병군의 요양급여에 평균적으로 소요되는 입원일수를 말한다.

6. 적용률은 상단열외군의 경우 그 초과한 입원일수에 대한 비용을 보상하는 비율로서 “1”로 한다.

7. 상대가치점수의 총합은 소수점 이하 둘째 자리까지로 한다.(산식 중 곱셈과 나눗셈이 있는 경우는 계산 과정마다 소수점 이하 셋째 자리에서 4사5입)

다. 요양급여비용열외군은 질병군 요양급여비용총액 1(질병군별 점수 × 점수당단가 ＋ 별도산정금액)이 행위별 진료비총액 보다 적고 그 차액이 100만원을 초과하는 경우이며, 열외군 요양급여비용총액 1은 다음 산정기준에 의거 결정된 금액에 10원미만을 절사한 금액을 기재한다.

열외군 요양급여비용총액 1 = 질병군 요양급여비용총액 1 ＋ (행위별진료비총액 － 질병군 요양급여비용총액 1－ 1백만원)

 

(질병군 상대가치점수 총합 및 요양급여비용총액 1 산정 예시)

o 질병군번호: G08100(복잡한 주진단에 따른 충수절제술, 심각한 혹은 중증의 합병증 및 동반상병 미동반)

o 입원일수: 6일

o 질병군 상대가치점수: 22,324.31(G08100, 의원의 경우)

o 야간 및 공휴 가산점수 = 2767.56

o 고정비율 = 0.5

o 정상군 입원일수 = 4~17일, 평균입원일수 = 7.65, 적용율 = 1

o 점수당 단가 = 68.5 (제42조제3항과 영 제24조제1항에 따른 2012년 의원의 점수당 단가)

 

✍ 질병군 상대가치점수 총합 및 금액

【{질병군별 점수× 고정비율}＋{질병군별 점수× (1-고정비율)× 가입자등의 입원일수/질병군별 평균입원일수}】× 20/100 ＋【질병군별 점수】× 80/100

 

= [{22,324.31× 0.5} + {22,324.31× (1-0.5) × 6/7.65}] × 20/100 + [22,324.31 × 80/100]

= 3,983.36 + 17,859.45

= 21,842.81 × 68.5

= 1,496,230원

 

✍ 야간 및 공휴 수술의 경우

【[{질병군별 점수× 고정비율}＋{질병군별 점수× (1-고정비율)× 가입자 등의 입원일수/질병군별 평균 입원일수}]+{질병군별 야간ㆍ공휴 점수}】× 20/100 ＋【{질병군별 점수 + 질병군별 야간ㆍ공휴 점수}】× 80/100

 

= 【[{22,324.31× 0.5} + {22,324.31× (1-0.5) × 6/7.65}] + 2767.56】× 20/100 +【{22,324.31 + 2767.56}】× 80/100

= 24,610.37 × 68.5

= 1,685,810원

 

11. 본인일부부담금

가. 본인일부부담금은 다음 산정기준에 의해 결정된 점수에 점수당단가를 곱한 금액의 100분에 20에 해당하는 금액(10원미만 절사)을 기재한다.

이 경우 질병군별 포괄수가외에 별도로 산정하는 비용(식대, 외과전문의 가산 등)이 있는 경우에는 아래 계산에 따른 본인일부부담금(10원미만 미절사 금액)에 별도 산정된 비용의 본인일부부담금을 합산한 후 최종적으로 10원미만을 절사하여 본인일부부담금으로 기재한다.

 

정상군, 상․하단 열외군	【{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수 ×(1-고정비율) × 가입자등의 입원일수/질병군별 평균입원일수}】
정상군, 상․하단 열외군의 야간 및 공휴 수술의 경우	【{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수 × (1-고정비율) × 가입자등의 입원일수/질병군별 평균입원일수}】+ {질병군별 야간ㆍ공휴 점수}

주) 위 기준의 점수산출은 소수점이하 둘째자리까지 구함

(산식중 곱셈과 나눗셈이 있는 경우는 계산과정마다 소숫점이하 셋째자리에서 4사5입)

 

<본인일부부담금>

정상군, 상․하단 열외군

위 산정기준에 의해 결정된 점수 × 점수당단가 × 20/100

주) 위 산식에 의거 계산된 최종금액에서 10원미만을 절사함

 

나. 요양급여비용열외군환자의 본인일부부담금은 다음 산정기준에 의해 결정된 금액에 10원미만을 절사한 금액을 기재한다.

이 경우 질병군별 포괄수가외에 별도로 산정하는 비용(식대, 외과전문의 가산)이 있는 경우에는 질병군별 점수 × 점수당단가에 따른 본인일부부담금(10원미만 미절사 금액)에 별도 산정된 비용의 본인일부부담금을 합산한 후 최종적으로 10원미만을 절사하여 본인일부부담금으로 기재한다.

 

질병군 요양급여비용의 본인일부부담금 ＋ (행위별진료비총액－질병군 요양급여비용총액 1－1백만원) × 20/100

 

 

(질병군 요양급여비용열외군 본인일부부담금 산정 예시)

 

o 질병군번호: G08100(복잡한 주진단에 따른 충수절제술, 심각한 혹은 중증의 합병증 및 동반상병 미동반)

o 입원일수: 21일

o 질병군 상대가치점수: 24,767.40(G08100, 병원의 경우)

o 행위별진료비총액 = 5,078,770원

o 고정비율 = 0.5

o 정상군 입원일수 = 4 ~ 17일, 평균입원일수 = 7.65, 적용율 = 1

o 점수당 단가 = 66.0 (제42조제3항과 영 제24조제1항에 따른 2012년 의원의 점수당 단가)

o 식대 : 3,390 × 3 × 13 = 132,210원

 

요양급여비용 열외군 본인일부부담금 =

질병군 요양급여비용의 본인일부부담금 ＋ (행위별 진료비 총액－질병군 요양급여비용총액 1－1백만원) × 20/100

= [678,290 + {(5,078,770 - 2,394,000 - 1,000,000) × 20/100}]

= 678,290(질병군 요양급여비용의 본인일부부담금) + 336,950(10원미만 절사)

= 1,015,240

※ 질병군 요양급여비용의 본인일부부담금 678,290

= 612,191.844(G08100 21일 미절사 본인일부부담금) + 66,105(식대 본인일부부담금)

= 678,296.844

= 678,290(10원미만 절사)

 

다.단, 입원한 환자가 ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호 가목2)에 따른 신생아(｢모자보건법｣ 제2조제4호에 따른 신생아, 보건복지부장관이 정하는 기준에 해당하는 영유아)인 경우, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분(공상구분 ‘4’, ‘7’ 모두 해당)인 경우 및 ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호 라목1)에 따른 차상위 희귀질환 본인부담경감대상자인 경우 ‘0’을 기재하며,

 

라.｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호 마목에 따른 등록 암환자, 뇌혈관질환 및 심장질환으로 ‘본인부담 산정특례 기준’[별첨]의 해당 수술을 받은 환자의 경우 본인부담률 100분의 5를 적용한 금액(10원미만 절사)으로 기재하며,

 

마.｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호 나목1)에 따른 6세 미만의 자(｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호 가목2)에 따른 신생아를 제외한다)가 질병군 상병에 해당하는 수술을 위해 입원한 경우 및 ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호 나목2)에 따른 등록 희귀난치성질환자에는 본인부담률을 100분의 10을 적용한 금액(10원미만 절사)으로 기재하고,

 

바.｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호 라목2)에 따른 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자와 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우 본인부담률을 100분의 14를 적용한 금액(10원미만 절사)으로 기재하되, 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 ‘장애인의료비’란에 기재한다.

 

12. 지원금

‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’ 및 ‘긴급지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재한다.

 

13. 본인부담상한액초과금

건강보험법시행령 제19조제2항 및 제4항에 따른 입원기간내 본인일부부담금이 연간 400만원을 넘는 때에는 그 넘는 금액(본인부담상한액을 확인 할 수 있는 경우에는 그 넘는 금액)을 기재하며, 입원건의 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재한다.

 

(예시) 본인부담상한액을 확인할 수 없는 경우(연간 400만원)

구 분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	청구액	본인부담 상한액초과금	실제본인 부담금
원청구	2,500만원	2,500만원	500만원	2,000만원	100만원	400만원
추가청구	500만원	500만원	100만원	400만원	100만원	없음

 

14. 청구액(보험자부담금)

보험자부담금은 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금을 공제한 금액을 기재한다.

보험자부담금(원) = 요양급여비용총액 1(원) - 본인일부부담금(원)

단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분(공상구분 ‘7’)인 경우에는 ‘0’을 기재한다.

 

15. 건강보험 100분의100본인부담금총액

건강보험 100분의100본인부담금을 합하여 기재한다. 다만, 보훈병원 국비보험 1차명세서의 경우 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 금액을 기재한다.(10원미만 절사)

 

16. 보훈 100분의100본인부담금총액

보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우에 한하여 기재하며, ‘작성요령 별표8’의 특정내역 구분코드 ‘DRG세부내역(MT007)’의 보훈국비환자 100분의100본인부담액의 총 합산금액(요양기관종별 가산율 적용)을 기재한다.(원미만 4사5입)

 

17. 보훈국비환자 비급여총액

보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우에 한하여 기재하며, ‘작성요령 별표8’의 특정내역 구분코드 ‘DRG세부내역(MT007)'의 보훈국비환자 비급여내역의 총 합산금액(요양기관종별 가산율 적용)을 기재한다.(원미만 4사5입)

 

18. 요양급여비용총액 2, 진료비총액

가. 요양급여비용총액 2 : 외과전문의 가산, 식대를 포함한 질병군 요양급여비용총액 1과 건강보험 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재한다. (10원미만 절사)

나. 진료비총액 : 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우, 보훈국비환자 100분의100본인부담총액, 보훈국비환자 비급여총액, 요양급여비용총액 1(외과전문의 가산, 식대 등 포함)을 모두 합한 총 금액을 기재한다.(10원미만 절사)

 

19. 보훈본인일부부담금

보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우에 한하여 기재하며, ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 100분의 100본인부담액과 보훈국비환자 비급여를 합한 금액의 해당 본인일부부담금을 10원미만 절사한 금액으로 기재

 

예시 1) 보훈병원(종합병원)에서 국비보험환자(2012년 7월1일 이후에 등록 신청하여 등록된 상이등급 7등급 경상이자)가 입원하여 치핵근치술(상이처외 질병 진료) 질병군 진료를 받은 경우

o 질병군 분류번호: G10600 주요항문수술, 심각한 혹은 중증의 합병증 및 동반상병 미동반 o 요양개시일: 2012.08.01. o 입원일수: 5일 - 일반식: 1일 3식 3일, 1일 1식 2일 o 주진단 및 기타진단 분류기호: I842 합병증 없는 내치핵 o 수술처치: Q3013 치핵근치술

 

○ 특정내역 기재

구분 코드	특정내역		특정내역기재
MT038	보훈본인부담 구분코드		2
MT007	DRG 세부내역	식대	EAT/20120801/1/Y0000 /0000003390/00001.00/002/0000006780/일반식기본 EAT/20120801/1/Y1010 /0000001170/00001.00/002/0000002340/일반식가산 EAT/20120802/1/Y0000 /0000003390/00003.00/003/0000030510/일반식기본 EAT/20120802/1/Y1010 /0000001170/00003.00/003/0000010530/일반식가산
		외과 전문의가산	SUR/20120801/1/Q3013100 /0000087100/00001.00/001/0000087100/치핵근치술
		건강보험 100분의 100	ALL/20120801/8/J4306335 /0000015999/00001.00/001/0000015999/AUTO FUSER BOLUS PCA/에이스메디칼 ALL/20120801/3/657802280/0000008734/00002.00/001/0000017468/구연산펜타닐 주사10ml ALL/20120801/3/640001070/0000000769/00001.00/001/0000000769/0.9%생리식염주사액 100ml ALL/20120801/1/KK054 /0000000920/00001.00/001/0000000920/마5-1 ALL/20120801/1/LA227 /0000005450/00000.50/002/0000005450/바22나(3) (나)×50%

 

 

○ 본인일부부담금 등 질병군 명세서 기재(보험자 종별: 4, 공상 등 구분: B)

항목 구분	항목설명	기재 내용	설 명
공상 등 구분	B: 보훈병원 국비보험 1차	B
요양급여 비용총액 1	상대가치점수표 제2편 제1부 1. 일반원칙에 따라 산정된 금액을 기재. 단, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재	1,001,070	863,813.94원(질병군 요양급여비용) + 50,160원(식대) + 87,100원(외과전문의) = 1,001,070원(10원미만 절사)
본인일부부담금	｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외)에서 10원미만 절사한 금액으로 기재	45,150	▪｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금(건강보험 본인일부부담금 X 20% 금액) ▪183,292.824원(질병군 본인일부부담금) + 25,080원(식대 본인부담, 50%) + 17,420원(외과전문의 본인부담, 20%) = 225,790원(10원미만 절사) ▪225,790원 × 20% = 45,150원(건강보험 본인일부부담금의 20% 금액, 10원미만 절사)
청구액	요양급여비용총액 1에서 ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재	775,280	1,001,070원(요양급여비용 총액 1) - 225,790원(본인일부부담금) = 775,280원
건강보험 100분의 100 본인부담금총액	건강보험 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈병원 국비보험 1차명세서의 경우 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 금액을 기재	8,430	42,190원(건강보험 100분의 100 본인부담총액) × 20%(보훈 본인일부부담율) = 8,430원(10원미만 절사)
요양급여 비용총액 2	요양급여비용총액 1과 건강보험 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재	1,009,500	1,001,070원(요양급여비용총액 1) + 8,430원(건강보험 100분의 100 본인부담금총액) = 1,009,500원(10원미만 절사)

 

예시 2) 보훈위탁병원(종합병원)에서 보훈국비환자(2012년 7월 1일 이후에 등록 신청하여 등록된 상이등급 7등급 경상이자)가 입원하여 원형자동문합기를 이용한 치핵절제술(상이처외 질병 진료) 질병군 진료를 받은 경우

o 질병군 분류번호: G10500 원형자동문합기를 이용한 치핵절제술, 심각하거나 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 미동반 o 요양개시일: 2012.08.01. o 입원일수: 4일 - 일반식: 1일 3식 2일, 1일 1식 2일 o 주진단 및 기타진단 분류기호: I842 합병증 없는 내치핵 o 수술처치: Q3017 치핵근치술-원형자동문합기를 이용하여 치핵절제술을 실시 o 초음파 실시

 

○ 특정내역 기재

구분 코드	특정내역		특정내역기재
MT038	보훈본인부담 구분코드		2
MT007	DRG 세부내역	식대	EAT/20120801/1/Y0000 /0000003390/00001.00/002/0000006780/일반식기본 EAT/20120801/1/Y1010 /0000001170/00001.00/002/0000002340/일반식가산 EAT/20120802/1/Y0000 /0000003390/00003.00/002/0000020340/일반식기본 EAT/20120802/1/Y1010 /0000001170/00003.00/002/0000007020/일반식가산
		외과전문의 가산	SUR/20120801/1/Q3017100 /0000083825/00001.00/001/0000083825/치핵 근치술-원형자동문합기이용
		보훈 100분의 100	100/20120801/8/J4306335 /0000015999/00001.00/001/0000015999/AUTO FUSER BOLUS PCA 100/20120801/3/657802280/0000008734/00002.00/001/0000017468/구연산펜타닐주사10ml 100/20120801/3/640001070/0000000769/00001.00/001/0000000769/0.9%생리식염주사액 100ml 100/20120801/1/KK054 /0000000920/00001.00/001/0000000920/마5-1 100/20120801/1/LA227 /0000005450/00000.50/002/0000005450/바22나(3)(나)×50%
		보훈비급여	NOP/20120803/1/60042 /0000041690/00001.00/001/0000041690/초음파검사

 

○ 보훈국비환자의 경우 (보험자 종별: 4, 공상 등 구분: 4)

항목 구분	항목 설명	기재 내용	설 명
공상 등 구분	4: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(건강보험)	4
요양급여 비용총액 1	상대가치점수표 제2편 제1부 1. 일반원칙에 따라 산정된 금액을 기재. 단, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재	1,369,580	1,249,279.02원(질병군 요양급여비용) + 36,480원(식대) + 83,825원(외과전문의가산) = 1,369,580원(10원미만 절사)
본인일부부담금	｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외)에서 10원미만 절사한 금액으로 기재 ․보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재	57,430	▪｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금(건강보험 본인일부부담금 X 20% 금액) ▪252,186.66원(질병군 본인일부부담금) + 18,240원 (식대 본인부담, 50%)) + 16,765원(외과전문의 본인부담, 20%) = 287,190원(10원미만 절사) ▪287,190원 × 20% = 57,430원(건강보험 본인일부부담금의 20% 금액, 10원미만 절사)
청구액	요양급여비용총액 1에서 ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재	1,082,390	1,369,580원(요양급여비용총액 1) - 287,190원(질병군 본인부담금) = 1,082,390원
진료비총액	다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재 ․보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(보훈 100분의100 본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재	1,453,460	1,369,580원(요양급여비용총액 1) + 42,199원(보훈 100분의100본인부담) + 41,690원(보훈비급여) = 1,453,460원(10원미만 절사)
보훈청구액	보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 보훈 본인일부부담금을 제외한 금액 기재	296,870	1,453,460원(진료비총액) - ｛57,430원(본인일부부담금) + 1,082,390원(청구액) + 16,770원(보훈본인일부부담금)｝ = 296,870 원
보훈 본인일부부담금	다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재 ․보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자의 경우 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 100분의 100본인부담액과 비급여를 합한 금액의 해당 본인일부부담금을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재	16,770	▪ ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 본인일부부담금{(보훈100/100본인부담 + 보훈비급여)x 20%} 42,199원(보훈 100분의 100본인부담)) + 41,690원(보훈비급여) = 83,889원 x 20%(보훈 본인일부부담율) = 16,770원 (10원미만 절사)

○ 보훈국비환자의 경우 (보험자 종별: 7, 공상 등 구분: 7)

항목 구분	항목 설명	기재 내용	설 명
공상 등 구분	7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(상이처, 무자격자)	7
요양급여 비용총액 1	상대가치점수표 제2편 제1부 1. 일반원칙에 따라 산정된 금액을 기재. 단, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재	1,369,580	1,249,279.02원(질병군 요양급여비용) + 36,480원(식대) + 83,825원(외과전문의가산) = 1,369,580원(10원미만 절사)
본인일부부담금	국민건강보험법 시행령｣ 별표 2에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외)에서 10원미만 절사한 금액으로 기재 ․보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재	273,910	▪ ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금(요양급여비용총액 1 X 20% 금액) ▪1,369,580(요양급여비용총액 1) X 20% = 273,910원(10원미만 절사)
청구액	요양급여비용총액 1에서 ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재	0	‘0’으로 기재(해당사항 없음)
진료비총액	다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재 ․보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(보훈 100분의100 본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재	1,453,460	1,369,580원(요양급여비용총액 1) + 42,199원(보훈 100분의100본인부담) + 41,690원(보훈비급여) = 1,453,460원(10원미만 절사)
보훈청구액	보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 보훈 본인일부부담금을 제외한 금액 기재	1,162,780	1,453,460원(진료비총액) - ｛273,910원(본일일부부담금) + 0원(청구액) + 16,770원(보훈본인일부부담금)｝ = 1,162,780원
보훈 본인일부부담금	다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재 ․보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자의 경우 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 100분의 100본인부담액과 비급여를 합한 금액의 해당 본인일부부담금을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재	16,770	▪｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 본인일부부담금{(보훈100/100본인부담 + 보훈비급여) x 20%} ▪42,199원(보훈 100분의 100본인부담)) + 41,690원(보훈비급여) = 83,889원 x 20%(보훈 본인일부부담율) = 16,770원 (10원미만 절사

 

20. 보훈청구액

보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우에 한하여 기재하며, 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 보훈 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재한다.

 

21. 행위별진료내역

질병군 진료환자의 진료내역을 행위별 수가코드를 이용하여 ‘진찰료’부터 ‘비급여’항까지 15개 항에 맞추어 기재한다. 단 15개 항 중 V: 보훈 100분의 100본인부담과 W: 비급여항은 보훈국비환자에 한하여 기재한다.

 

22. 특정내역(기재)

가. 신생아체중, 영아체중, 인공호흡시간, 상해외인, 특정기호, 분만, 인공수정체, DRG세부내역(식대, 외과전문의 가산 등), 전액환자부담진료내역 등 ‘작성요령 별표8 특정내역 구분코드’에 해당되는 항목의 특정내역 구분코드별 기재요령에 따라 작성한다.

 

나. 특정내역은 명세서단위로 작성하며, 동일 명세서에 동일한 특정내역 또는 서로 다른 특정내역을 여러개 기재하여야 할 경우에는 특정내역을 각각 작성한다.

 

다. 항목의 특정내역 기재형식 중 숫자형은 9로, 문자형은 X로, 소숫점은 V로, 연월일은 CCYYMMDD로, 시간의 시ㆍ분은 HHMM으로 표기하며, 괄호( )는 크기를 나타낸다.

 

라. 특정내역은 특정내역별 기재형식에 따라 기재하되, 내역(검사결과 등)이 없는 경우에는 공란(Space)없이, “/”한 후 다음 해당내역을 기재한다.

“/”로 구분된 2개 이상의 항목 중 첫번째 항목에만 내역을 기재하는 경우에는 첫번째 항목 내역 다음에 반드시 “/”를 표기하고, 두번째 항목에만 내역을 기재하는 경우에는 반드시 “/” 다음에 기재하여야 한다.

 

마. 작성요령

- 발생단위구분 : 명세서단위 특정내역 ‘1’

- 확장번호 : 002부터 발생되는 건 단위로 1씩 증가(디스켓만 해당)

- 줄번호 : ‘0000’

- 특정내역구분 : ‘작성요령 별표8 특정내역 구분코드’에 해당되는 항목의 명일련단위 구분코드

- 특정내역 : 해당 명세서단위 기술사항을 특정내역 구분코드별 기재형식에 따라 기재

 

(예시1) 임신 38주에 체중이 3.5Kg(3,500gram)인 신생아를 출산한 경우

특정내역
발생단위구분	확장번호(디스켓)	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	002	0000	MS004	3500
1	003	0000	MT006	38

주) MS004 : ‘신생아체중’을 표시하는 특정내역 구분코드

MT006 : ‘제왕절개만출술의 경우 임신주수’를 표시하는 특정내역 구분코드

(예시2) 3개월된 영아의 입원당시의 체중이 2.4Kg(2400gram)인 경우

특정내역
발생단위구분	확장번호(디스켓)	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	002	0000	MT027	2400

주) MT027 : ‘영아체중’을 표시하는 특정내역 구분코드

 

(예시3) 8개월된 영아가 10일간 입원(2011.12.1 ~ 12.10)하여 인공호흡을 12월 2일 50분, 12월 3일 4시간40분, 12월 5일 3시간 실시한 경우(총 합산시간 8시간 30분)

특정내역
발생단위구분	확장번호(디스켓)	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	002	0000	MT026	00009

주) MT026 : ‘인공호흡시간’을 표시하는 특정내역 구분코드

 

(예시4) DRG입원기간 중 추락으로 인한 요추골의 골절일 경우

특정내역
발생단위구분	확장번호(디스켓)	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	002	0000	MT001	W

주) MT001 : ‘상해외인’을 표시하는 특정내역 구분코드

 

(예시5) 만성신부전증환자가 인공신장투석을 실시한 경우

특정내역
발생단위구분	확장번호(디스켓)	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	002	0000	MT002	V001

주) MT002 : ‘특정기호’를 표시하는 특정내역 구분코드

 

(예시6) 타기관(요양기호:11111111)으로부터 의뢰를 받아 개방병원에서 진료를 한 경우

특정내역
발생단위구분	확장번호(디스켓)	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	002	0000	MT003	11111111

주) MT003 : ‘개방병원진료시 의뢰기관기호’를 표시하는 특정내역 구분코드

(예시7) 질병군 입원기간 4일 동안 일반식 1일, 치료식 3일 한 경우(직영)

특정내역
발생단위구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1   1   1   1	002   003   004   005	0000   0000   0000   0000	MT007   MT007   MT007   MT007	EAT/20111201/1/Y0000 /0000003390/00003.00/001/0000010170 EAT/20111201/1/Y0001 /0000000620/00003.00/001/0000001860 EAT/20111201/1/Z0000 /0000004030/00003.00/003/0000036270 EAT/20111201/1/Z0001 /0000000620/00003.00/003/0000005580

주1) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

주2) 세부내역은 식대(EAT)로 기재하고 입원 환자에게 식사를 제공한 경우 산정하며 영양사 및 조리사 등 식사가산은 해당하는 경우만 산정(식대 본인부담률 50%)

 

(예시8) 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우

- 비급여내역(MRI, 초음파), 식대(급여), 100/100본인부담(PCA)이 발생하여 청구하는 경우 세부 진료내역(병원급 이상)

특정내역
발생단위구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내 역구분	특정내역	비고
1   1   1   1   1   1   1   1	002   003   004   005   006   007   008   009	0000   0000   0000   0000   0000   0000   0000   0000	MT007   MT007   MT007   MT007   MT007   MT007   MT007   MT007	100/20111201/1/LA227 /0000005420 /00000.50/003/0000008130/바22나(3)(나)×50% 100/20111201/1/KK054 /0000000920 /00001.00/001/0000000920/마5-1 100/20111201/3/649800800/0000002071 /00002.00/001/0000004142/구연산펜타닐주 100/20111201/8/J4303034 /0000029570 /00001.00/001/0000029570/VESSEL FUSER NOP/20111201/1/HE101 /0000169050 /00001.00/001/0000169050/다246가(1)(가)1) NOP/20111201/3/650100790/0000023762 /00001.00/001/0000023762/MRI조영제 NOP/20111201/1/60032 /0000053160 /00001.00/001/0000053160/거4흉복부 EAT/20111201/1/Y0000 /0000003390/00003.00/003/0000030510/식대 EAT/20111201/1/Y0101 /0000001120/00003.00/003/0000010080/식대	PCA (100)             MRI (비급여)     초음파 (비급여) 식대 (급여)

(예시9) 제왕절개분만시 통증자가조절법(IV-PCA)을 3일 유치한 경우

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1   1   1   1	002   003   004   005	0000   0000   0000   0000	MT007   MT007   MT007   MT007	ALL/20120401/1/KK054 /0000000920 /00001.00/001/0000000920/마5-1 ALL/20120401/1/LA227 /0000004910 /00000.50/003/0000007365/바22나(3)(나)×50% ALL/20120401/3/649800800/0000002958 /00002.00/001/0000005916/구연산펜타닐주 ALL/20120401/8/J4303034 /0000029570 /00001.00/001/0000029570/VESSEL FUSER

주1) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

주2) 세부내역은 건강보험 100분의 100(ALL)로 기재하고 PCA 방법에 따른 행위 및 사용된 약제·치료재료를 산정

 

(예시10) 종합병원에서 외과전문의가 충수절제술(단순)을 실시한 경우(G08200)

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MT007	SUR/20111201/1/Q2861100 /0000084963/00001.00/001/0000084963/충수절제술(단순)외과가산

주1) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

주2) 세부내역은 외과전문의가산(SUR)로 기재하고 해당 항목의 행위별 상대가치점수의 30%에 대해 종별가산율을 적용한 금액을 산정

 

(예시11) 종합병원에서 외과전문의가 서혜부허니아근본수술(기타의것, 고위결찰만하는 경우)(Q2755)을 양측으로 실시한 경우

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MT007	SUR/20111201/1/Q2755100 /0000078438/00002.00/001/0000156876/서혜부허니아근본수술

주) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

(예시12) 종합병원에서 외과전문의가 주수술로 충수절제술(천공성)(Q2862)과 부수술로 서혜부허니아근본수술(기타의것,고위결찰만하는 경우)(Q2755)을 실시한 경우

주1) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

주2) 세부내역은 외과전문의가산(SUR)로 기재하고 주수술은 해당 항목의 행위별 상대가치점수의 30%, 부수술은 해당 항목의 행위별 상대가치점수의 15%에 대해 종별가산율을 적용한 금액을 산정

 

(예시13) 종합병원에서 131,350원이 실구입가인 특수렌즈(I1101417)를 사용하여 ‘수정체 소절개수술, 단안’을 시행한 경우(C05100)

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MT031	20111201/8/I1101417 /0000131350/00001.00/001/0000131350

주) MT031 : ‘인공수정체재료대’를 표시하는 특정내역 구분코드

 

(예시14) 2012년 7월 1일 오후 4시경 복막염을 동반한 충수염으로 내원한 환자의 충수절제술을 불가피하게 당일 오후 8시 20분에 시행한 경우

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MS011	201207012020

주) MS011 : ‘야간 및 공휴일 수술’를 표시하는 특정내역 구분코드

 

 

 

(예시15) 상세불명의 편도 및 아데노이드의 만성질환(J359)와 세균학적 및 조직학적으로 음성인 폐결핵(A160)으로 입원하여 편도전적출술 수술을 받은 환자의 입원시 상병유무의 기재

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MT035	J359/Y/A160/Y////////////////

주) MT035 : ‘입원시 상병 유무(POA, Present on admission)'를 표시하는 특정내역 구분코드

 

(예시16) 2012년 7월 10일 복막염을 동반한 충수염(K353)으로 내원한 환자의 충수절제술을 당일 시행하였으나 수술 상처의 파열의 합병증(T813)이 발생하여 합병증 치료의 처치 후 퇴원한 경우(<예시 16의 의료의 질 향상을 위한 점검 내용> 참조)

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MT036	20120710/Y/1/N/N/N/N//N/Y/32/Y/Y//N/N/N/N/N/N

(예시17) 보훈대상자의 경우 2012년 7월 1일부터 등록 신청하여 전상군경 등으로 등록된 자 중 7급 경상이자의 상이처 외 질병 진료 또는 조제하는 경우

특정내역
발생단위구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MT038	2

주) MT038 : ‘보훈 본인부담 구분코드’를 표시하는 특정내역 구분코드