[대병협 2013-33호] 종합병원 이상 7개 질병군 포괄수가 급여적정성 예비평가 지표 관련 의견 요청

[대병협 2013-33호] 종합병원 이상 7개 질병군 포괄수가 급여적정성 예비평가 지표 관련 의견 요청

2013-01-28    신경원 (보험국)     조회: 536

-------------------------------------------------------------------------------- 1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 평가개발부-5(2013.01.17) 2. 건강보험심사평가원에서는 '13년 7월부터 7개 질병군 포괄수가 당연적용 대상이 되는 종합병원 이상에 대한 「7개 질병군 포괄수가 급여 적정성 평가지표 및 세부기준」을 마련하고자 붙임과 같이 평가지표(안)에 대한 의견을 요청하여 온바, 의견이 있으시면 병원협회 보험국(skw@kha.or.kr/ fax) 02-705-9259)로 1.30(수)12:00까지 회신하여 주시기 바랍니다. 붙임 : 평가지표 및 세부기준(안) 1부.  ※ 붙임자료는 본회 홈페이지(www.kha.or.kr) 협회업무→보험국에서 내려받으시기 바랍니다.  끝.

보험_제2013-33_1_종합병원_이상_7개_질병군_포괄수가_급여적정성_예비평가_지표_관련_의견_요청_.pdf   붙임1)평가지표 및 세부기준(안).hwp

<붙임1>

<7개 질병군 포괄수가 급여적정성 평가지표>

구분			지표명
의료의 질 (13)	과정 (5)	지표1	퇴원시 환자상태 이상소견율
		지표2	재원일수비
		지표3	기본의료서비스 실시율
		지표4	행위별 서비스 제공비
		지표5	수술의예방적항생제 사용평가
	결과 (8)	지표6	입원중 사고율
		지표7	입원중 감염률
		지표8	수술합병증 및 부작용 발생률
		지표9	재입원율
		지표10	입원기간 중 합병증치료를 위한 수술 및 처치율
		지표11	퇴원 후 응급실 이용률
		지표12	입원기간 중 중환자실 이용률
		지표13	사망률
청구 및 진료행태 (4)		지표14	중증도‘1’이상 비율
		지표15	기관별 환자구성지수
		지표16	입원전 또는 퇴원후 외래 방문횟수
		지표17	입원전 또는 퇴원후 외래 진료비
자료제출충실도 (1)		지표18	의무기록자료 일치율

○ 지표개요

지표1

퇴원시 환자상태 이상 소견율

정의	○ 퇴원 전 24시간 이내 혈압, 맥박, 체온, 통증, 수술부위의 문제 등 환자상태 이상소견율
출처	○ 의료의 질 향상을 위한 점검표
산출식	6개 항목 중 1개 이상 항목이 ‘있음’에 해당하는 건수 × 100 전체 퇴원건수
선정사유	○ DRG 지불제도는 부적절한 조기퇴원 가능성이 있기 때문에 퇴원시 의학적인 측면에서 환자 상태의 안정성 평가 필요
제외기준	○ 사망으로 인한 퇴원 건 ○ 입원 중 타 의료기관으로 응급 전원한 경우 ○ 당일 수술의 경우
세부기준	◈ 퇴원시 환자 상태의 이상소견 (퇴원 전 24시간 이내) 1. 혈압: SBP(<85 or >180), DBP(<50 or >110) (단위 : mmHg) - 상기 상태에서 퇴원이 이루어졌을시 타당한 이유가 명기되어야 함 2. 체온: 측정방법 불문하고 38.3℃ 이상 3. 맥박: 50회/분 이하(β-blocker 투여시 45회) -상기 상태 또는 120회/분 이상인 경우 퇴원이 이루어졌을시 타당한 이유가 명기 필요 4. 통증: 통증평가도구를 이용하여 통증정도가 severe 이상 (통증평가도구: VAS, NRS, FRG 등) 5. 수술부위 출혈 6. 수술부위 감염(창상감염) ※ 이상소견을 보이는 혈압 및 맥박은 ‘고혈압 등 심혈관계 질환’을 동반한 환자의 경우 입원시 측정치와 퇴원전 24시간 이내 측정치를 비교하여 변화율이 20% 이내인 경우는 혈압 및 맥박의 이상 항목에서 제외

지표2

재원일수비

정의	○ 요양기관의 환자구성을 감안한 전체 기관 대비 해당 기관의 재원일수 수준
출처	○ 「7개 질병군 급여 적정성 평가방안 연구」(2012.3월)
산출식	∑(해당기관의 질병군별 건당 재원일수×해당기관의 질병군별 퇴원건수) ∑(전체기관의 질병군별 건당 재원일수×해당기관의 질병군별 퇴원건수)
선정사유	○ 부적절한 조기퇴원 등 과소진료로 인한 의료의 질 저하를 방지하기 위함
제외기준	○ 사망으로 인한 퇴원 건 ○ 외래 수술건

 

지표3

기본의료서비스 실시율

정의	○ 수술전 기본 의료서비스 실시율
출처	○ 「7개 질병군(DRG) 포괄수가제도 발전방안 연구」(2009년)
산출식	기본의료서비스 실시건수 ×100 전체 DRG 퇴원건수   ※ 분모 : 외래 수술건 포함
선정사유	○ 과소진료로 인한 의료의 질 저하를 막기 위해 적정의료서비스 제공 여부 평가 필요
제외기준	○ 사망으로 인한 퇴원 건
세부기준	○ 입원기간 및 외래 서비스제공 내용 포함 (외래서비스제공 시기는 예비평가 후 결정) *수술전 검사항목 1) 척추마취 및 전신마취의 경우 -7개 질병군 공통 :CBC(일반혈액검사), U/A(요검사), LFT(간기능검사), Electrolyte(전해질검사), Chest PA(흉부방사선촬영), EKG(심전도), BUN(요소질소), Creatinine(크레아티닌), Coagulation(응고검사), ABO/Rh(혈액형검사)   -안과 수술 Fundoscopy(안저검사), Keratometry(각막곡율측정), Slit lamp exam(세극등검사), Tonometry(안압검사), 점안항생제, 점안소염제, 점안산동제, 인공수정체, 안구길이측정검사(A-scan 등) ※ 인공수정체, 안구길이 측정검사(A-scan 등)는 인공수정체 삽입시에만 해당   -이비인후과 수술 :중이염 동반시 Impedance Audiometry(청력검사)   2) 국소마취의 경우 -안과 수술 Fundoscopy(안저검사), Keratometry(각막곡율측정), Slit lamp exam(세극등검사), Tonometry(안압검사), 점안항생제, 점안소염제, 점안산동제, 인공수정체, 안구길이측정검사(A-scan 등) ※ 인공수정체, 안구길이 측정검사(A-scan 등)는 인공수정체 삽입시에만 해당   -이비인후과 수술 :CBC(혈액검사), Coagulation(응고검사), EKG(,심전도), 중이염 동반시 Impedance Audiometry(청력검사)   *CBC: RBC, WBC, Hb, Plt, Hct LFT: OT, PT, Pro, Alb, Bilirubin Electrolyte: Na, K, Cl 응고검사: BT/CT 또는 PT/PTT

 

지표4

행위별 서비스 제공비

 

정의	○ 요양기관의 환자구성을 감안한 전체 기관 대비 해당기관의 행위별로 환산한 서비스 제공량 수준
출처	○ 「7개 질병군 급여적정성 평가 방안연구」(2012.3월)
산출식	∑(해당기관의 질병군별 건당 행위별 평균 진료비×해당기관의 질병군별 퇴원건수) ∑(전체기관의 질병군별 건당 행위별 평균 진료비×해당기관의 질병군별 퇴원건수)   ※ 분모 : 외래수술건 포함
선정사유	○ 서비스 제공량 감소로 의료의 질 저하 가능성
제외기준	○ 사망으로 인한 퇴원 건

 

 

지표5

수술의 예방적 항생제 사용 평가

정의	○ 수술의 예방적 항생제 적정 사용
출처	○ 「7개 질병군 급여 적정성 평가방안 연구」(2012.3월)
산출식	○ 수술의 예방적 항생제 사용 평가 결과 적용
선정사유	○ 청결 또는 청결오염수술에서 예방적 항생제 적정사용 개선을 통한 수술부위감염 예방 및 항생제 오남용 개선(‘07년 부터 평가시작)
제외기준
세부기준

 

지표6

입원중 사고율

정의	○ 입원 기간 중 사고가 발생한 경우
출처	○ 「포괄수가제도하에서 의료의 질 관리방안연구」(2012.2월)
산출식	입원기간 중 사고 발생 건수 ×100 전체 퇴원건수 ※ 분모 : 외래수술건 포함
선정사유	○ 의료서비스의 질을 반영하는 진료결과
제외기준	○ 사망으로 인한 퇴원 건수
세부기준	○ 불의의 병원 내 물리적 사고(낙상 등) ○ 수혈사고 혹은 수혈부작용 ○ 투약실수 혹은 약물부작용 ○ 마취사고 혹은 마취부작용

 

지표7

입원중 감염률

정의	○ 입원 기간 중 감염이 발생한 경우(창상감염 제외)
출처	○ 「포괄수가제도하에서 의료의 질 관리방안연구」(2012.2월)
산출식	입원기간중 감염 발생 건수 ×100 전체 퇴원건수   ※ 분모 : 외래수술건 포함
선정사유	○ 의료서비스의 질을 반영하는 진료결과
제외기준	○ 사망으로 인한 퇴원 건수
세부기준	○ 병원내 감염으로 “입원당시 나타나지 않았음은 물론 잠복상태도 아니었던 감염이 입원 기간중 발생한 경우”로 정의함(창상감염은 제외) ○ 입원 후 72시간 이후 다음중 하나라도 해당되면 병원감염으로 간주 -체온 38.3℃ 이상, 고름 등 화농성 유출(purulent discharge), 농뇨, 미생물 배양검사 양성

지표8

수술합병증 및 부작용 발생률

정의	○ 입원 기간 중(또는 퇴원후 7일이내) 수술합병증 및 부작용 발생한 경우
출처	○ 「포괄수가제도하에서 의료의 질 관리방안연구」(2012.2월)
산출식	입원 기간 중또는 퇴원후 7일이내 수술합병증 및 부작용 발생 건수 ×100 전체 퇴원건수   ※ 분모 : 외래수술건 포함
선정사유	○ 의료서비스의 질을 반영하는 진료결과
제외기준	○ 사망으로 인한 퇴원 건수
세부기준	○급성 합병증으로 퇴원 후 7일 이내 발생한 경우. 단, 입원기간이 7일을 초과하는 경우는 입원기간 중 발생된 경우 ○질병군별 급성 합병증포함 1. 수정체수술 출혈(전방출혈, 초자체출혈), 급성안내염, 초자체 탈출, 안압상승, 시력장애 2. 편도와 아데노이드 수술 출혈, 감염(증)(인후염, 중이염 등), 기도폐쇄 3. 충수절제술 출혈, 창상감염, 분루(fecal fistula) 4. 서혜 및 대퇴부탈장수술 출혈, 창상감염 5. 항문또는항문주위 수술 출혈, 창상감염 6. 자궁또는자궁부속기수술 출혈, 창상감염, 요루 7. 제왕절개술 출혈, 창상감염, 신생아 합병증(수술 중 출산 손상) ○출혈의 정의: 재수술이 필요한 출혈, 지혈을 위한 시술(창상봉합술, 혈관결찰술, 수혈 등) 및 처치가 필요한 출혈(지연일차봉합, 빈혈로 인한 수혈 등은 제외) ○창상감염(수술부위)의 정의: 지표1의 수술부위감염 정의와 동일적용

지표9

재입원율

정의	○ 퇴원 후(또는 외래수술 후) 14일 또는 30일 이내 동일기관에 당초 입원상병 및 합병증 등으로 인한 재입원
출처	○ 「7개 질병군 급여 적정성 평가방안 연구」(2012.3월)
산출식	퇴원(또는 외래수술) 후 14일(또는 30일) 이내 재입원한 건수 ×100 전체 퇴원건수   ※ 분모 : 외래수술건 포함
선정사유	○ 의료서비스의 질을 반영하는 진료결과
제외기준	○ 사망으로 인한 퇴원 건
세부기준	○ 당초 입원상병 또는 감염, 수술합병증으로 재입원한 경우 ☞적정기간에 대해서는 예비평가 후 추후 결정

지표10

입원기간중 합병증 치료를 위한 수술 및 처치율

정의	○ 입원기간중 수술과 관련된 합병증을 치료하기 위한 처치 및 수술
출처	○「7개 질병군 급여 적정성 평가방안 연구」(2012.3월) ○ 의료의 질 향상을 위한 점검표 (세부기준)
산출식	입원중 합병증 치료를 위해 수술 및 처치를 시행한 건수 ×100 전체 퇴원건수
선정사유	○ 의료서비스의 질을 반영하는 진료결과
제외기준	○ 사망으로 인한 퇴원 건 ○ 외래 수술건
세부기준	○ 수술과 관련된 합병증을 치료하기 위한 처치 및 수술

지표11

퇴원 후 응급실 이용률

정의	○ 퇴원 후 또는 외래수술 후 동일기관에 14일 또는 30일 이내 응급실을 방문한 경우
출처	○「7개 질병군 급여 적정성 평가방안 연구」(2012.3월)
산출식	퇴원(또는 외래수술) 후 14일(또는 30일) 이내 응급실 재방문 건수 ×100 전체 퇴원건수   ※ 분모 : 외래수술건 포함
선정사유	○ 의료서비스의 질을 반영하는 진료결과
제외기준	○ 사망으로 인한 퇴원 건 ○ 응급실 내원 후 입원 건
세부기준	○ 당초 입원상병 또는 감염, 수술합병증으로 동일 의료기관의 응급실을 방문한 경우 ☞적정기간에 대해서는 예비평가 후 추후 결정

 

지표12

입원기간 중 중환자실 이용률

정의	○ 입원기간 중 중환자실을 이용한 경우
출처	○「7개 질병군 급여 적정성 평가방안 연구」(2012.3월) ○ 의료의 질 향상을 위한 점검표 (세부기준)
산출식	중환자실 이용 건수 ××100 전체 퇴원건수
선정사유	○ 의료서비스의 질을 반영하는 진료결과
제외기준
세부기준	○ 수술적 혹은 마취과적 합병증, 기타 어떤 원인으로든 중환자실을 이용한 모든 경우

 

지표13

사망률

정의	○ 입원기간 중․입원 후(외래수술 후) 30일 이내 발생한 사망
출처	○「7개 질병군 급여 적정성 평가방안 연구」(2012.3월)
산출식	사망한 건수(입원기간 중․입원후(외래수술후) 30일 이내 사망) ×100 전체 퇴원건수   ※ 분모 : 외래수술건 포함
선정사유	○ 의료서비스의 질을 반영하는 진료결과

지표14

중증도 ‘1’이상 비율

 

정의	○ 전체 대상건 가운데 중증도 ‘1’이상인 건 비율
출처	○「7개 질병군 급여 적정성 평가방안 연구」(2012.3월)
산출식	중증도 ‘1’이상 건수 ×100 전체 퇴원건수   ※ 분모 : 외래수술건 포함
선정사유	○ 동일 질병군내에서 중증도에 따라 진료비 차이기 있기 때문에, 동일 질병군 내에서 진료비가 높은 중증도에 대한 코드를 선택할 가능성이 높음.

 

지표15

기관별 환자구성지수

정의	○ 해당기관의 환자구성의 중증도를 나타냄
출처	○「7개 질병군 급여 적정성 평가방안 연구」(2012.3월)
산출식	(∑(질병군별 표준진료비× 해당기관의질병군별 건수)/∑(해당기관의 질병군별 건수)) (∑(질병군별 표준진료비× 전체기관의 질병군별 건수)/∑(전체기관의 질병군별 건수))
선정사유	○ 질병군별 포괄수가제도의 특성상 중증도가 높은 코드를 선택할 가능성이 높음

지표16 지표17

입원전 14일 또는 퇴원후 14일 이내 외래방문횟수 입원전 14일 또는 퇴원후 14일 이내 외래 진료비

정의	○ 요양기관의 환자구성을 감안한 전체 기관 대비 해당 기관의 입원전 14일 또는 퇴원 후 14일 이내 외래 방문횟수 수준
출처	○「7개 질병군 급여 적정성 평가방안 연구」(2012.3월)
산출식	∑(해당기관의 질병군별 건당 입원 전 14일 외래방문횟수×해당기관의 질병군별 퇴원건수) ∑(전체기관의 질병군별 건당 입원 전 14일 외래방문횟수×해당기관의 질병군별 퇴원건수) ○입원 전 14일
	○퇴원후 14일 이내 ∑(해당기관의 질병군별 건당 퇴원 후 14일 외래방문횟수×해당기관의 질병군별 퇴원건수) ∑(전체기관의 질병군별 건당 퇴원 후 14일 외래방문횟수×해당기관의 질병군별 퇴원건수) ⇒ 지표14 : 외래방문횟수 / 지표15 : 외래진료비
선정사유	○ 질병군별 포괄수가제도의 경우 입원기간을 줄이는 대신 외래서비스를 이용하게 하는 경향이 존재함. 외래로의 전이효과 평가
제외기준	○ 사망으로 인한 퇴원 건
세부기준	○입원 전 14일 이내 - 당초 입원시 주진단 코드 ○퇴원 후 14일 이내 1. 당초 입원시 주진단 코드 2. 합병증 기타 진단명 3. 퇴원후 입원시 주진단 코드와 관련된 외래 내원 관련 합병증이 있는 청구건 ☞ 기간의 적정성은 예비평가후 추후 결정

지표18

의무기록자료 일치율

정의	○ 제출된 자료와 의무기록자료와의 일치 정도
출처	○「7개 질병군 급여 적정성 평가방안 연구」(2012.3월)
산출식	의무기록자료 일치건수 ×100 의무기록자료 점검건수
선정사유	○ 제출자료의 정확도 및 충실도 제고
세부기준