포괄수가(DRG) 청구 오류 사전점검 시스템

7개 질병군 포괄수가(DRG) 적용 대상 의료기관 청구 오류를 사전에 막는 점검 시스템이 개발.

 이 서비스는 실제 청구분 접수 직전 단계에서 작성해 전송, 점검 등 가상의 절차를 거치기 때문에 단순 청구 오류로 인한 심사불능을 막고 보완 청구를 줄이는 등 행정부담 감소 효과가 있다.

사전점검 대상은 수진자 주민등록번호 입력 오류와 DRG 분류번호 상이, 요양급여비용 착오 산정 등 총 68개 항목으로, 반드시 '사전점검' ID(서버)로 송신해 이용해야 한다.

청구내역(Samfile)과 송신정보 파일을 생성하고 수신처를 '사전점검 서비스' ID로 변경한 뒤 자료를 송신해 결과를 점검 받아 오류가 있으면 다시 재점검을 하고, 오류가 없으면 실제 청구 접수 단계로 가면 된다. 

"실제 청구가 이니기 때문에 오류 내역을 수정한 후 청구하는 방식"이라고 설명하고 사전점검 결과 확인 등 절차 숙지 당부.

< 질병군청구명세 청구오류 사전점검 항목 >

코드	세부코드	점 검 내 역	사전점검 여부
04	04	상병분류기호 기재착오 또는 기재누락	사전점검
08	01	요양개시일, 내원일자, 조제투약일 기재누락 또는 기재착오	사전점검
8	3	명세서 접수일 이후의 진료분 청구(접수일자가 퇴원일보다 빠른 경우)	사전점검
10	2	수진자 주민등록번호 기재착오 또는 기재누락(건강보험)	사전점검
10	6	수진자 성명 기재누락(건강보험)	사전점검
10	9	산정특례대상자(중증암질환, 희귀난치성질환)의 특정내역(MT014)등록번호 누락 및 기재착오(기존 36-03)	사전점검
11	5	보훈위탁진료 미지정 요양기관에서 보훈국비환자 진료분 청구	사전점검
11	6	보훈위탁진료 요양기관 보훈국비환자(상이처, 무자격자)의 청구서 보험자종별과 명세서 공상등구분 불일치	사전점검
11	8	보훈위탁진료 요양기관 보훈국비환자 진료분 EDI MIG 061 이전 Version으로 청구	사전점검
11	11	보훈병원 이외의 요양기관에서 보훈국비환자 진료분(공상등 구분 B, D기재대상자) 청구	사전점검
11	13	보훈병원 보훈국비환자 ‘공상등 구분’ 기재착오 또는 기재누락	사전점검
12	00	소멸시효기간 만료일 전․후 진료분	사전점검
12	01	휴업기간 중 진료분 청구(건강보험)	사전점검
12	07	근무 의(약)사가 없는 기간 중 진료(조제)분 청구	사전점검
12	08	의료인력 출입국내역 비교, 근무 의(약)사 없는 기간 중 진료(조제)분 청구	사전점검
16	01	내원(입원)일수 기재누락	사전점검
16	02	요양급여일수 기재누락	사전점검

 

코드	세부코드	점 검 내 역	사전점검 여부
24	01	성별과 다른 진료(남자에게만 발생하는 상병 기재)	사전점검
24	02	성별과 다른 진료(여자에게만 발생하는 상병 기재)	사전점검
28	01	추가청구, 보완청구, 분리청구분의 당초 명세서 접수번호 또는 명세서 일련번호 기재누락	사전점검
30	02	청구서와 명세서의 청구구분 불일치	사전점검
38	01	연령비교 납득 곤란한 상병	사전점검
38	02	만6세 이상이면서 특정기호 'F004' 기재	사전점검
60	00	계산착오	사전점검
60	03	청구 요양급여총액이 청구 본인일부부담금 또는 청구액보다 적은 경우	사전점검
60	22	질병군(DRG) 식대 기재착오	사전점검
60	25	질병군(DRG) MRI․PET 기재착오	사전점검
60	26	질병군(DRG) 100분의100 기재착오	사전점검
60	27	질병군(DRG) 보훈국비환자 100분의100 기재착오	사전점검
60	28	질병군(DRG) 보훈국비환자 비급여 기재착오	사전점검
60	29	질병군(DRG) 외과전문의 가산 기재착오	사전점검
63	01	질병군(DRG)분류번호 누락 또는 청구 질병군(DRG)분류번호와 심사 결정 질병군(DRG) 분류번호가 상이	사전점검
65	01	질병군(DRG) 청구대상이 아닌 진료분 청구	사전점검
65	07	질병군 진료명세서의 입원일수 30일초과 청구	사전점검
65	08	질병군 진료명세서의 청구구분코드에 “3(분리청구)” 기재건	사전점검
65	09	질병군(DRG) 명세서의 질병군 부가코드 기재착오 또는 누락(2010.7.1)	사전점검
65	10	행위별 진료내역 기재누락	사전점검
65	11	야간 및 공휴가산의 수술일과 시각 기재누락	사전점검

 

코드	세부코드	점 검 내 역		사전점검 여부
65	12	입원시 상병유무 기재누락		사전점검
65	13	분리청구건의 6일 초과 여부		사전점검
65	14	의료의 질 점검 기재여부		사전점검
67	01	질병군 진료명세서의 요양급여비용총액 기재누락 또는 기재착오		사전점검
67	02	질병군 진료명세서의 본인일부부담금, 장애인의료비 및 지원금 기재누락 또는 기재착오		사전점검
67	03	질병군 진료명세서의 청구액 기재누락 또는 기재착오		사전점검
67	04	질병군 진료명세서의 본인부담 상한액초과금 기재누락 또는 기재착오		사전점검
67	05	질병군 진료명세서의 진료비총액, 보훈청구액, 100/100총액, 비급여총액 기재누락 또는 기재착오		사전점검
69	01	2건 이상 발생될 수 없는 질병군(DRG)별 요양급여비용 청구		사전점검
91	00	수진자 주민등록번호 상이		사전점검
91	01	건강보험 미자격자 진료분 청구		사전점검
91	03	보훈국비환자 미자격자 진료분 청구		사전점검
01	01	명세서 작성시 개정전 서식 사용	사전점검
	02	청구서 서식번호 기재착오 또는 보험자종별과 상이한 청구서 서식으로 청구	사전점검
	03	보험자종별 기재누락 또는 기재착오	사전점검
	15	청구서의 한글코드(A) 기재착오	사전점검
	20	질병군 입원명세서의 청구서 진료년월이 2010년7월1일 이후면서 개정전 명세서서식 사용 청구분(2010.7.1청구분부터적용) 질병군 입원명세서의 개정전․후 수가에 대한 청구서 미분리 청구(2010.7.1청구분부터적용)	사전점검

 

코드	세부코드	점 검 내 역		사전점검 여부
07	03	진료년월 기재착오	사전점검
	14	명세서일련번호의 일련번호와 확장번호 상이	사전점검
09	04	청구서와 명세서 건수, 금액 불일치(입원)	사전점검
21	01	청구구분 기재누락	사전점검
	02	청구구분 기재착오	사전점검
27	01	정보통신망 및 전산매체 청구 인정월 전 진료분청구 또는 전ㆍ후 진료분 미분리 청구	사전점검
	02	청구 소프트웨어 검사승인번호 기재누락	사전점검
	03	청구 소프트웨어 검사승인번호 기재착오	사전점검
	04	청구 소프트웨어 검사승인기간 이외(전 또는 후) 요양급여비용 청구	사전점검
57	01	대행청구단체기호 기재착오	사전점검
	02	대행청구단체기호 기재누락	사전점검
	03	대행청구기관이 아니면서 대행청구단체기호 기재	사전점검
	04	작성자 생년월일 기재착오 또는 기재누락	사전점검