병용요법 시 단일제와 복합제의 차이

고혈압 환자에서 수축기 혈압 20mmHg나 이완기 혈압 10 mmHg를 증가하면 심혈관 질환의 사망률이 2배 높아진다. 혈압을 관리하는 데 있어, 목표 혈압에 이르기 위하여 대부분의 환자에서 2-4종류의 항고혈압제가 필요하다. 강압 목표 수치(140/90mmHg미만)보다 수축기 20mmHg 또는 이완기 혈압 10 mmHg 이상 높거나 고위험군 고혈압에서는 초기 치료부터 2개 이상의 항고혈압제 병용요법을 하도록 권장하고 있다. 최근에 다양한 저용량의 “fixed-dose combination” 약물의 개발은 임상에서 더욱 더 병용약물의 처방 빈도가 증가하도록 유도하고 있다.

 

저용량 병용 요법의 장점

1) 효과적인 항고혈압 효과

단일요법을 하는 경우 장점은 개인에게 가장 잘 맞는 약제를 찾아낼 수 있어 필요 없는 약제를 계속 쓰지
않아도 된다. 그러나 적절한 약제를 찾기 위해 약을 교체하는 등 의사와 환자에게 많은 노력과 시간이
필요하고 이에 따라 순응도가 떨어질 수 있다는 단점이 있다. 고혈압은 다양한 기전 (염분 저류, renin-angiotensin-aldosterone기전, 교감 신경계 항진 등)에 의하여 발생하는 것으로 알려져 있다.
병용요법은 이론적으로 다양한 기전에 의한 혈압의 상승을 효과적으로 차단할 수 있다.
예를 들면, 이뇨제는 체액의 양을 줄임으로써 상대적으로 renin-angiotensin-aldosterone기전 (RAAS)을 항진시킨다. 따라서, 이뇨제와 ACE억제제를 사용한다면 angiotensin-II의 형성을 막고 이뇨제에 의한
보상 과정으로 나타나는 RAAS의 항진을 막을 수 있으므로 혈압 강하효과를 증강시킬 수 있다.

2) 부작용을 줄인다

약제를 반 알로 사용할 때 실제 강압효과는 한 알의 80%까지 나타난다. 반면 부작용은 반이하로 줄일 수
있다. 또한 다른 기전의 약제를 병용함으로서 한 약제에서 나타나는 부작용을 줄일 수 있다. 예를 들어
칼슘 채널 차단제의 대표적인 부작용인 말초 부종은 ACE억제제나 ARB제제를 병합한 경우에 부종의
발생을 줄이는 것으로 보고하고 있으며, 이뇨제의 부작용인 저칼륨혈증은 ACE억제제나 ARB제제를
병합한 경우 저칼륨혈증 발생의 빈도를 줄일 수 있다.

3) 추천되는 병용요법

가장 많이 추천되는 것은 레닌-엔지오텐신계 차단제(ACE억제제와 이뇨제, ARB)를 기본으로 이뇨제
또는 칼슘차단제를 조합한 것이다. 이 둘은 상승적인 강압작용을 얻을 수 있는 것으로 알려졌고 강압효과
측면에서는 비슷하다. 그러나 칼슘차단제와의 병용이 대동맥 혈압과 경직도 개선에 더 효과가 있고
장기적 심혈관 질환 예방효과가 더 좋은 것으로 보고되어 최근에는 가장 선호되고 있다.
베타차단제는 칼슘차단제를 제외하고는 거의 1차적 병용요법으로 우선 권고되지 않는다.
이뇨제와 병용 시 혈당상승 등을 가져올 수 있어 대사증후군의 위험이 높은 경우 처방에 조심해야 한다. ACE 억제제와 ARB 조합은 단백뇨가 많은 고혈압 환자에서 일부 고려되고 있지만 일반적인 경우에는
사용하지 말 것을 권고하고 있다.

병용요법 시 단일제와 복합제의 차이

가장 중요한 차이는 순응도이다. 복용하는 약물의 개수가 증가할수록 환자의 복약 순응도는 떨어진다.
실제 고혈압 치료제나 이상지질혈증 치료제를 복용 중인 환자들은 기존에 복용하는 약물의 개수가 많을수록
순응도가 떨어진다는 연구결과가 있다. 순응도 감소는 고혈압 위험인자의 하나로 간주되고 있다. 즉 순응도가
떨어지면 충분한 혈압 조절 효과도 기대하기 어렵다. 따라서 최근에는 두 가지 약물을 한 개의 정제로 제조한
SPC(single-pill combination)제제가 많이 개발되었다. 이러한 SPC는 각각의 약물을 따로 복용하는 것(free
combination)에 비해 환자의 복약 순응도를 일년에 20% 가까이 향상시킬 수 있다. 특히 SPC는 알약의 개수를
줄여 비용이 감소된다. 환자의 경제적 부담도 줄여 장기적인 복약 순응도를 더 높일 수 있다. 이를 반영하여,
2009년 개정된 유럽 고혈압 치료 지침에서는 복약 순응도를 높일 수 있고 치료 효과를 향상 시킬 수 있으므로
가능하다면 SPC를 투여하는 것이 좋다고 권고하고 있다.

저용량 병용요법의 단점

1) 저혈압의 위험이 있다

병용요법은 빠르고 효과적인 강압작용이 오히려 (기립성)저혈압의 가능성이 높은 고령, 당뇨병,
자율 신경계 장애를 동반한 환자, 백의 고혈압 등에서는 심각한 저혈압이 유발될 가능성이 있으므로,
병력 청취 등을 통하여 저혈압의 고위험군에서는 조심스럽게 약물을 선택하여야 한다.

2) SPC에서는 환자 개개인에 맞게 각각의 약물 용량을 조절하기가 불편하다는 단점이 있다.

심부전이나 허혈성 심질환을 가지고 있는 환자의 경우 SPC는 치료에 필요한 용량보다 저용량의 약물이
포함되는 경우가 많다. 예를 들어, 허혈성 심질환의 경우 베타 차단제를 환자의 혈압 상태 맥박수에 따라
목표용량까지 용량을 증가하여야 하는 경우나, 심부전에서 ACE억제제나 ARB약물을 목표용량까지
증가시켜야 하는 경우에 SPC를 사용할 경우 약물의 up-titration에 제약이 많다. 이러한 단점을 극복하기
위해 최근 SPC는 다양한 용량의 제품군을 선보이고 있다.

결론적으로 저용량 병용요법은 약효가 좋고 신속하며 부작용이 적어 순응도가 높아지는 장점이 있다.
RAAS 차단제(ACE억제제, ARB)와 칼슘차단제 조합이 가장 선호되며 이뇨제와 병용도 선호된다.
대사증후군의 위험이 높을 때 베타차단제와 이뇨제와 병용은 삼가며 단백뇨가 많을 때를 제외하고는
ACE억제제+ARB 조합도 사용하지 말아야 한다. 병용요법 중에서도 SPC는 free combination에 비해
경제적이며 복용 약제 수를 줄여 순응도를 향상시키는 장점이 있어 최근 고혈압 치료의 대세로 자리잡고 있다.

< 저용량 병용 요법의 장단점 >

• 저용량 병용 요법의 장점
  1. 효과적인 항고혈압 효과
  2. 부작용을 줄인다
  3. Single-pill combination을 사용시 순응도 증가
  4. Single-pill combination을 사용시 경제적이다
• 저용량 병용 요법의 단점
  1. 초기 치료시 (기립성)저혈압의 빈도가 높다
  2. 용량의 titration이 어렵다