심사평가원 심의사례2011.8.31

1. 진료내역 비교, 심실상 빈맥, 동기능부전증후군 상병에 부정맥 고주파절제술과
동시에 시행한 심박기 거치술에 대하여
■ 청구내역 (남/65세)
○ 상병: 심실상 빈맥, 동기능부전증후군, 상세불명의 갑상선의 장애
○ 입원기간(9일): 2011.2.16. ~ 2.24.
○ 주요청구내역
자654가 부정맥의 고주파절제술(상심실성 부정맥) (M6541)   1*1
CELSIUS BI-DIRECTIONAL DEFLECTABLE ABLATION CATHETER 전규격 (J4610113)   1*1
자200나(1)가2) 경정맥 체내용 심박기 거치술-심박기거치술(심방&심실 전극삽입)(O0204) 1*1
CAPSURE LEAD 전규격 (G8101003)   1*2
ADAPTA DDD 전규격 (G8204303)     1*1
나725-1나 임상전기생리학적검사:종합적(히스속전기도검사포함) (E7252) 1*1
WOVEN CATHETER 10극이하 (J4601268)   1*1
STEERABLE ELECTROPHYSIOLOGY CATHETER 11~20극 (J4602066)    1*1
VIKING DIAGNOSTIC ELECTRODE CATHETER 10극이하 (J4601030)   1*1
■ 심의내용
- 동 건(남/65세)은 평소 부정맥으로 약물치료(isoptin 등) 하던 중 심계항진을 주소로
타 병원 내원하여 ‘11.1.16. 실시한 심전도 검사 상 발작성심실상성빈맥 소견 보여
해당요양기관으로 전원 후 방실회귀성빈맥에 대하여 ‘11.2.17. 부정맥 고주파절제술을
 시행하였으며 부정맥 고주파절제술 시행 중 방실회귀성빈맥에 의한 long pause가 있어
 동기능부전증후군(sick sinus syndrome) 진단 하 동일 날 심장박동조율기(pacemaker:DDD type)
 삽입술을 시행한 사례임.
- 진료내역 상, 동 건은 수십 년 전부터 간간히 심계항진 및 어지럼증이 있었다 하며 최근
 빈도 증가하여 타 병원 내원 하 ‘11.1.16. 실시한 심전도 결과 상 발작성심실상성빈맥
(HR:191회) 증명되었으며, 해당요양기관 전원 후‘11.2.17. 시행한 임상전기생리학적검사 및
 부정맥 고주파절제술 시술기록지 상 지속성 방실회귀성빈맥이 15초 이상 secondary long pause
와 함께 반복적으로 유도 되고 동방결절기능장애(동결절 회복 시간: 2000msec) 있어
 동일 날 심장박동조율기를 삽입하였다고 함.
- 발작성심실상성빈맥은 증상이 있고 증명된 심전도, 임상전기생리학적검사상 유발되어
자654가 부정맥의 고주파절제술(M6541) 및 재료대는 인정함.
그러나, 제출된 진료기록 및 임상전기생리학적검사 등 참조 결과,
동 건은 시술 전 빈맥-서맥 증후군에 의한 증상이나 증후가 없었고
심전도에서 증후성 서맥이 증명되지 않았으며,
동 환자의 동기능부전(tachy-bradycardia syndrome)은 원인으로 판단되는
방실회귀성빈맥 치료 후 회복될 가능성이 높은 상황임에도 불구하고
동일 날 인공 심장박동조율기 삽입술을 실시하는 것은 적절하지 않는 시술로 판단되므로,
동 건에 산정된 자200나(1)가2) 경정맥 체내용 심박기 거치술(O0204) 및 재료대는 인정하지 아니함.
[2011.7.18. 진료심사평가위원회]
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2. 진료내역 비교, 비대성 심근병증, 동기능부전증후군, 심방세동에 심박기거치술(DDDR type)
 시행 후 동일 날 실시한 부정맥 고주파절제술(His bundle ablation)에 대하여
■ 청구내역(남/64세)
○ 상병: 동기능부전증후군, 심방세동, 두근거림
○ 입원기간 : 7일 (2011.2.8. ~ 2.14.)
○ 주요 청구 내역
자200나(1)(가)2) 경정맥 체내용 심박기 거치술(O0204)     1*1
ADAPTA DDDR 전규격 (G8205303)     1*1
CAPSURE  LEAD 전규격 (G8101003)   1*2
자654가 부정맥의 고주파절제술(상심실성 부정맥)(M6541002)   1*1
나725-1나 임상전기생리학적검사:종합적(히스속전기도검사포함) (E7252)       1*1
FIXED CURVE ELECTROPHYSIOLOGY CATHETER 10극이하 (J4601066) (J4601066)     1*2
■ 심의내용
- 동 건(남/64세)은 ‘00년 타병원에서 비대심근병증(hypertrophic cardiomyopathy)으로
진단 받은 후 약물치료(tenormin, rytmonorm 등) 하던 중 2010.9월경 반복적 실신이 있어
 심전도 검사 등 실시 결과 발작성 심방세동 및 동정지가 동반된 동기능부전에 의한 실신이
 의심되어 해당 요양기관으로 전원 이후 동기능부전증후군, 발작성 심방세동, 폐쇄비대심근병증
 진단 하 2011.2.10. 심장박동조율기(pacemaker:DDDR type)를 삽입하고
동일 날 좌심실 유출로 압력 감소를 위해 히스속 절제술(His bundle ablation)를 시행한 사례임.

- 진료내역 상, 동 건은 타병원에서‘00년부터 비대심근병증으로 약물치료(tenormin, verapamil)
 하던 중 2001.3.26. 호흡곤란, 서맥, 실신 있어 tenormin 중단하고 ‘05.2월 호흡곤란을 주소로
 입원 하 접합부율동(junctional rhythm: 20회) 소견 있어 verapamil만 처방한 이후
‘05.3월 운동 중 가슴 통증 호소하여 tenormin, propafenone 처방하고
‘08.3월 Holter에서 type 2 방실차단 있어 propafenone stop 하고 tenormin만 처방함.
이후‘10.9월부터 4~5회 반복적 실신이 있고 ‘11.1월 어지럼증 및 실신을 주소로 응급실 통해
 입원하여 발작성 심방세동, 동휴지(sinus pause) 소견과 ‘11.2.4. 호흡곤란 및 흉부 불편감
주소로 입원 시 Holter 검사 상 최대 동휴지 3.4 sec로 해당요양기관으로 전원됨.

전원 이후 실시한 심초음파(‘11.2.8.)상 좌심실 유출로 폐쇄를 동반한 비대심근병증
(flow acceleration of LVOT- baseline: peak V=2.76 m/sec, peak PG=30.4 mmHg,
valsalva: peak V=4.46 m/sec, peak PG=79 mmHg)소견과 임상전기생리학적검사(‘11.2.9.) 상
동방결절기능장애, no inducible tachycardia 소견으로 ‘11.2.10. 동기능부전증후군
(sick sinus syndrome) 진단 하 심장박동조율기를 삽입하고
동일 날 좌심실 유출로 압력 감소를 위해 히스속 절제술을 시행함.

- 제출된 진료기록 및 심초음파, 운동부하심전도 검사, 약제 투여 내역 등 관련 자료 참조 결과,
 동 환자는 심방세동과 함께 이로 인한 빈맥-서맥 증후군이 동반된 상태에서 항부정맥약제 및
 심박동수 조절 약물을 중단할 수 없는 상태로 자200나(1)(가)2) 경정맥 체내용 심박기 거치술
및 재료대는 인정함.

그러나, 좌심실 유출로 압력 감소를 위한 히스속 절제술은 우심실 pacing을 증가시켜
 심실 재형성을 통하여 압력 감소를 유도하는 시술로
최근에는 치료 효과가 의문시되어 시행하지 않고 있는 시술인 바,
동 건에 심박기 거치술 실시 후 시행한 히스속 절제술은 현행 인정기준(고시 제2008-57호,
 ‘08.7.1. 시행)에 합당하지 않으므로 청구된 자654가 부정맥의 고주파절제술 및 재료대는
 인정하지 아니함.
[2011.7.18. 진료심사평가위원회]
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3. 진료내역 비교, 심방빈맥, 심방조동에 실시한 부정맥 고주파 절제술에 대하여
■ 청구내역 (남/54세)
○ 상병: 심방 잔떨림 및 된떨림, 심장막 삼출액(비염증성), 상세불명의 가슴통증, 본태성 고혈압
○ 입원기간(7일):‘10.1.12.~ 1.18.
○ 주요청구내역
자654가 부정맥의 고주파절제술(상심실성 부정맥) (M6541)                 1*1
자654가주2 부정맥의 고주파절제술(상심실성 부정맥)-중격천자 (M6544)     1*1
CELSIUS ABLATION CATHETER 전규격 (J4610013)                            1*1
나725-1나 임상전기생리학적검사:종합적(히스속전기도검사포함) (E7252)    1*1
LASSO VARIABLE CIRCULAR MAPPING CATHETER CIRCULAR/11~20극 (J4604013)   1*1
STEERABLE ELECTROPHYSIOLOGY (H4602066)                                 1*1
TRANSSEPTAL NEEDLE BRK SERIES 전규격 (J5020066)                        1*1
■ 심의내용
- 동 건(남/54세)은 ‘08년 타병원에서 발작성 심방세동, 고혈압으로 진단 하 약물치료(rytmonorm 등)
를 하다가 심계항진 증상 지속되어 ‘09.5월 연고지 관계로 해당요양기관 전원 후 심전도상
 short run 심방빈맥 소견만 있어 관찰 및 심전도 documentation 권유 하였으나 환자 원하여
‘10.1.13. 부정맥 고주파절제술을 시행한 사례임.

- 진료내역 상, 동 건은 타병원에서 심방세동으로 진단되어 부정맥 고주파절제술 시행 위해
본원으로 전원 되었으나 증상만 severe 하고 심전도 상 심방빈맥만 확인되어 ‘증상이 있거나
 지속성의 심방빈맥 또는 심방조동’진단 하 부정맥 고주파절제술을 시행하고
 자654가 부정맥의 고주파절제술(M6541)로 청구하였음.

- 제출된 진료기록 및 부정맥 고주파절제술 시술기록지 등 관련 자료 참조 결과,
동 건은 심방조동으로 고주파절제술을 시행하였다고 하나
‘10.1.13. 시술 기록지 상 심방세동에 대한 부정맥의 고주파절제술을 시행하고
심방빈맥에 대한 부정맥고주파절제술(자654가,M6541)로 청구한 바,
 시술 관련 의무기록과 청구된 시술이 일치하지 않으므로
동 건에 산정된 자654가 부정맥의 고주파절제술(M6541) 및 재료대는 인정하지 아니함.
[2011.7.18. 진료심사평가위원회]
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4. 기관지의 협착 상병에 경성기관지경을 이용하여 스텐트 제거 및
내시경적 기관 또는 기관지협착 확장술 시행시 수가 산정방법에 대하여
■ 청구내역 (여/62세)
  ○ 상병명: 기관지의 협착
  ○ 주요청구내역
   【처치 및 수술료】
     4.12. 자134-1가  내시경적기관 또는 기관지협착확장술-풍선카테터에 의한 것  1*1
     4.13. 나759가   기관지경검사(기본)    1*1
     4.14. 자134-1가  내시경적기관 또는 기관지협착확장술-풍선카테터에 의한 것  1*1

■ 진료내역
  ○ 최종 진단명
     주진단  stenosis bronchus
  ○ 치료 및 경과 요약
     ‘11.4.12. Rigid bronchoscopy: stent removal done
          4.13. Stent removal후 dypsnea 악화되어 bronchoscopy 시행
                 : upper trachea was 6㎜ narrowed by fibrosis
                   fibrotic tissue removal 시도하였으나 fail
          4.14. Rigid bronchoscopy: stent insertion done
■ 심의내용
  ○ 동 건(여/62세)은 기관지의 협착 상병에 경성기관지경을 이용하여 기관 스텐트 제거
 2일 후 스텐트를 이용하여 내시경적 기관지협착 확장술을 시행하고
내시경적 기관지협착 확장술-풍선카테터에 의한 것(자134-1가) 소정점수의 200％로 청구한
사례로, 이의 수가산정방법 등에 대하여 심의함.
 - 관련 교과서 및 임상문헌 등에서는 양성 기관지 협착 질환은
장기간 기관 삽관 후 협착이 있거나, 기관기관지연화증 등에서 일시적 스텐트설치술을 시행하고,
 보편적으로 6개월간 스텐트를 유치하고 제거하는 것이 재발의 빈도를 줄일 수 있다고 언급하고 있음.
- 시술기록지 등 진료내역을 검토한 결과,
기관지 협착 진단하에 2011.4.12.에 기존에 삽입된 기관 스텐트 및 육아조직을 제거
하였으나 4.13. 호흡곤란이 지속되어 시행된 기관지경검사에서 upper trachea가 6㎜로 좁아져서
섬유조직 제거를 시도하였으나 실패하여 4.14.에 스텐트를 삽입한 것으로 확인됨.
 - 따라서, 동 건은 4.12.에 시행된 경성기관지경을 이용한 기관 스텐트 제거술은
내시경적 기관 또는 기관지이물제거술-경성기관지경(자133나)의 소정점수로 준용하여 인정하고,
 4.14.에 시행한 스텐트 삽입술은 내시경적 기관지협착 확장술-스텐트 삽입술에 의한 것(자134-1나)의 소정점수로 인정키로 함.
[2011. 7.18. 진료심사평가위원회]
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5. 진료내역 참조, 간세포암종 및 간신증후군 상병에 투여한 글라이프레신주 인정여부
■ 청구내역 (남/66세)
  ○ 상병명: 간세포 암종, 간신 증후군, 출혈이 있는 식도정맥류
  ○ 주요 청구내역
     [주사료]
241 글라이프레신1밀리그람(초산테를리프레신)(terlipressin acetate) 4*13, 1*1
■ 심의내용
  - 동 건은 간세포암이 있는 간신증후군(Hepatorenal syndrome)으로 글라이프레신주
(Terlipressin acetate)를 투여했다고 하나 혈청 크레아티닌 수치가 2.5㎎/㎗를 넘지 않는
 간신증후군에 투여한 건임.

- 식약청 허가사항 및 현행 인정기준(고시 제2009-115호,2009.07.1일 시행)에 글라이프레신주는
내시경적 치료가 불가능한 위정맥류 출혈이나 제1형 간신증후군 환자에게 인정토록 되어 있음.
제 1형 간신증후군은
발생 2주 이내에 혈청 크레아티닌이 기저치의 2배 이상 상승하여 2.5㎎/㎗를 넘거나
24시간 크레아티닌 청소율이 50%이상 감소하여 20㎖/min미만으로 되는 경우로 정의됨.

- 따라서 동 건에 투여한 글라이프레신주는 소견서상
혈청 크레아티닌이 2.5mg/㎗미만이지만 발생 2주 이내에 기저치의 2배 이상 급격히 상승하여
 1형 간신 증후군 진단하여 투여했다고 하나
제1형 간신증후군의 기준에 맞지 않아 인정하지 아니함.
[2011.8.16. 진료심사평가위원회]
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6. 헵세라 내성으로 변경 투여된 헵세라와 바라크루드 0.5mg 병용투여에 대하여
■ 청구내역(남/33세)
   ○ 상병명: 델타 병원체가 없는 만성 바이러스 B형 간염
   ○ 주요 청구내역
[외래처방전] (2010.10.7.)
  391 헵세라정10밀리그램(아데포비어디피복실))    1*90
■ 심의내용
- 동 건(남/33세)은 만성 바이러스 B형 간염에 제픽스(‘04.9월 ~‘05.5월) 투여 중
제픽스 내성 소견 보여 헵세라(‘05.5월 ~‘08.4월)로 교체 투여하였으나
 헵세라 내성(‘08.4월,‘08.8월)발현되어 헵세라정은 요양급여로 투여하고
바라크루드 0.5mg은 전액본인부담으로 병용 투여한 사례임.

- 대한간학회 및 미국간학회의 가이드라인에 의하면 라미부딘 내성이 생겨
아데포비어 단독요법으로 대체 후 아데포비어 내성이 발생한 경우에는 라미부딘을 추가하거나,
 엔테카비어로 대체 혹은 추가하는 치료를 고려하도록 명시하고 있음.
이때 엔테카비어로 대체 혹은 추가하는 경우에는
엔테카비어 1mg을 사용하는 것이 의학적으로 타당한 바
제픽스 내성 소견으로 헵세라 교체 투여 후 다시 헵세라 내성 발현한 환자에게
헵세라와 바라크루드 0.5mg을 병용 투여함은 적절한 투여로 보기 어려워

요양급여로 인정하지 아니함.
[2011.8.16. 진료심사평가위원회]
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7. 동시 시행한 나599-1가 B형간염바이러스약제내성유발돌연변이[염기서열검사]와
 너562-더 중합효소연쇄반응-제한효소절편길이다형법[B형간염바이러스약제내성유발
돌연변이(라미부딘)]검사 인정여부
■ 심의배경
    만성 바이러스 B형 간염으로 항바이러스제 치료 중 내성바이러스 모니터링을 위해
 나599-1가 B형간염바이러스약제내성유발돌연변이[염기서열검사]와
동시 시행한 너562-더 중합효소연쇄반응-제한효소절편길이다형법[B형간염바이러스
약제내성유발돌연변이(라미부딘)](PCR-RFMP법으로 시행)검사 인정여부에 대하여 심의함.
■ 심의내용
- 유전자 돌연변이 염기서열검사(Gene Mutation Sequencing Test)는
B형 간염 바이러스의 약제별 내성을 갖는 돌연변이형을 측정하는 검사로
mutation이 30% 이상일 때 진단이 가능한 반면
중합효소연쇄반응-제한효소절편질량다형법은 HBV DNA를 PCR로 증폭시킨 후
제한효소로 처리하여 유전자가 변이된 부위의 염기의 질량을 측정하여 검출하는 방법으로
 3~5%의 소량의 돌연변이로도 진단이 가능한 검사임.

- 진료내역 확인결과 동 요양기관은 만성 바이러스 B형 간염으로 항바이러스제 치료 중
 내성바이러스가 확인된 후에도 너562-더 중합효소연쇄반응-제한효소절편길이다형법
[B형간염바이러스약제내성유발돌연변이(라미부딘)] 내성 검사를 3~4개월 간격으로
반복적으로 시행하고
해당 진료월에는 제픽스 약제의 내성 여부 확인코자 너562-더 검사와
 바라크루드 약제 내성 여부 확인위해 나559-1가 검사를 동시 시행하였음.

- YMDD 변이종은 검사 시점이 오래 되었다고 변화하는 것은 아니며
치료를 종료한 경우라 하더라도 바이러스 집단에 변이종이 남아있으므로
 너562-더(PCR-RFMP법) 검사를 수차례 반복 시행함은 납득하기 곤란하며,
또한 나559-1가(염기서열검사)는 바이러스 약제별로 내성을 갖는 돌연변이형을
모두 확인 가능한 검사이므로 나559-1가 검사와 동시 시행한 너562-더 검사는
중복검사로 판단되어 인정하지 아니함.
[2011.8.16. 진료심사평가위원회]
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8. A형간염 상병에 산정한 격리실입원료에 대하여
■ 청구내역(여/11세)
  ○ 상병명: 간혼수가 없는 A형간염
  ○ 주요 청구내역
      입원료          1*2
      격리실 입원료   1*2

■ 진료내역
   HD#1(1/17): 복통으로 입원
   HD#2(1/18): HAV IgM Ab(+)
   HD#3(1/19): 격리병실로 옮김
   HD#5(1/21): 퇴원

■ 심의내용
  - 격리실입원료는 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(고시 제2008-168호)」
제2부 제1장 기본진료료【산정지침】2.나(5)격리실 입원료(나)항에 의거
“일반 환자를 보호하기 위하여 전염력이 강한 전염성 환자를 입원환자와 격리하여 치료한 경우
 ”에 산정토록 규정되어 있음.
  - 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」(이하 “법”이라 한다.)에 의거
‘제1군 감염병’으로 지정되었고(2010.12.30.시행) 법 제41조, 동 법 시행령[별표2] 및
관련 고시(보건복지부 고시 제2010-125호, 2010.12.30.시행)에 따르면
A형간염을 입원치료 대상으로 명시하고,
세면대와 화장실을 갖춘 1인실 또는 같은 질환을 앓는 사람이나 재감염의 우려가 적은 환자와
공동 격리하도록 하고 있으며,
    질병관리본부의 감염병관리사업지침(2011.3.24.)에 따르면
 A형간염 입원치료대상은 확진환자 중 식품접객업 종사자 및 집단급식소 종사자에 한하며
 이의 격리기간중의 치료비용의 일부를 국가와 시도가 공동 부담하고 있음.
  - 또한 교과서 및 임상진료지침 등 참조 시 일부에서는 A형간염 환자의 격리를 추천하지 않는
 경우가 있으나, 대부분에서는 A형간염 전파방지를 위한 격리치료를 권장하고 있음.
  - 한편 A형 간염은 주로 환자의 대변을 통한 경구감염(fecal-oral transmission)으로
전파되는 질환으로 우리나라의 경우 1995년 이후 10~30세 사이의 A형간염 유병률이 급증하고
 있는 추세로, 집단발생의 우려가 커서 발생ㆍ유행 즉시 방역대책을 수립하여야 하는
 ‘제1군 감염병’으로 지정된 점 등을 고려하여
    동 법 시행일(2010.12.30.) 이후부터 A형간염(IgM anti-HAV 양성 또는
 RT-PCR 검사법으로 HAV 유전자 검출된 경우)의 격리실입원료를 인정하되
 전염력을 고려하여 황달 발생 후 7일(황달 증상 없는 경우 입원 후 7일)까지 인정키로 함.
  - 아울러 동 건은 A형 감염으로 5일 입원기간 중 HAV IgM Ab(+) 확인 후
 2일간 격리실입원료를 청구한 사례로 임상증상 및 검사 결과 등을 참조하여 격리실입원료를 인정함.
[2011.6.27. 진료심사평가위원회]